Slide SRH062016
Curriculum Vitae Prof Dr dr Sri Rezeki S Hadinegoro Sp.A(K) Departemen Ilmu Kes Anak FKUI/RSCM Jakarta
• Pendidikan – – – –
Dokter umum – FK.UNPAD 1972 Spesialis anak – FK.UI 1983 Doktor – FK.UI 1996 Guru Besar – FK.UI 2000
• Organisasi – – – – – – –
Ketua Indonesian Immunization of Technical Advisory Group (ITAGI) Anggota Satuan Tugas Imunisasi IDAI Anggota KOMNAS PP KIPI – DEPKES Board member of Asian Society of Pediatric Infectious Disease (ASPID) Member of Asia-Pacific Dengue Prevention Board (APDPB) Member of Asia Dengue Vaccine Advocacy (ADVA) President Elect of International Society of Tropical Pediatrics (ISTP)
WASPADA VIRUS DENGUE & VIRUS ZIKA Kenalilah penyakit dan pencegahannya
Sri Rezeki S Hadinegoro Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pokok bahasan Family virus Flaviviridae Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti Infeksi virus Dengue Perjalanan penyakit dan gejala
Pencegahan
Infeksi virus Zika Gejala penyakit Perhatian khusus untuk ibu hamil Pencegahan
Family virus Flaviviridae • Virus ditularkan oleh nyamuk • Yellow fever, dengue, Japanese encephalitis,
West Nile viruses, Zika virus (Vektor infeksi dengue & zika: nyamuk Aedes aegypti)
• Virus ditularkan oleh tungau (ticks) • Tick-borne encephalitis, Kyasanur forest
disease, Murray valley encephalitis, St Louis encephalitis, Omsk hemorrhagic fever
Family Flaviviridae Penyebab morbiditas & mortalitas Genus
Virus
Penyakit
Pejamu
Flavivirus
Yellow fever
Yellow fever
Nyamuk
Demam, perdarahan, ikterus
Flavivirus
Dengue
Demam dengue
Nyamuk
Demam, perdarahan, syok
Flavivirus
West Nile
WN fever, WN encephalitis
Nyamuk
Demam, nyeri kepala, sendi, berkeringat, pembesaran kelenjar
Flavivirus
Zika
Infeksi Zika
Nyamuk
Demam, nyeri kepala, sendi, konjungtivitis
Flavivirus
Japanese encephalitis
Japanese encephalitis
Nyamuk
Demam, nyeri kepala, lesu, kaku kuduk, kejang
Flavivirus
Tick-borne encephalitis
Tick-borne encephalitis
Tungau
Demam, nyeri kepala, muntah, sesak nafas, lesu, kejang
Hepavirus Hepatitis C Hepatitis C Manusia http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/Ictv/fs_flavi.htm
Gejala
Nyeri perut, nafsu makan turun, ikterus
Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti
Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat penampungan air, sedikit di bawah permukaan air
Penularan virus Dengue
Penularan virus dengue melalui gigitan nyamuk Ae.aegypti Nyamuk menggigit/ terbawa virus
Nyamuk menggigit/ menularkan virus
Masa inkubasi ekstrinsik
Masa inkubasi intrinsik
Viremia
Viremia 0
5
8
12
16
20
24
Hari Sakit
Orang 1
Sakit
Orang 2
28
Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat penampungan air
Umur nyamuk betina 2-3 bulan
Nyamuk bersifat antropophilic
Daur hidup nyamuk
Perkembangan dari telur menjadi nyamuk 7-10 hari
Tiap 2 hari nyamuk betina menghisap darah manusia untuk bertelur
4 Serotipe virus dengue: den-1, den-2, den-3, den-4
Slide with permission from Tedjo Sasmono., Eijkman Institute for Molecular Biology Laboratory, Jakarta
feksi dengue yang kedua oleh serotipe berbed Gangguan jumlah & fungsi sel trombosit
Gangguan pembekuan darah
Perdarahan
Kompleks
Aktivasi sistem virus-antibodi komplemen
Gangguan sel endotel pembuluh darah
Gangguan asupan oksigen
Kematian
Dihasilkan zat anafilatoxin
Kebocoran plasma darah
Syok (darah mengental, aliran lambat)
Klinis Infeksi Dengue
Infeksi virus dengue
Demam berdarah dengue (DBD)
Demam dengue
Tanpa syok Dengan syok (Sindrom syok dengue)
Ringan
Infeksi dengue merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara sekitar khatulistiwa Distribusi dengue di Asia, Oceania, Africa & Middle East
Insidens meningkat 30-kali lipat selama 50 th terakhir Terdapat lebih dari 100 negara endemis dengue Terdapat 2.5 miliar penduduk berdomisili di daerah endemis dengue Penyebaran infeksi dengue selaras dengan berkembangbiakan nyamuk sebagai penular Tomashek KM, Margolis HS. CDC Dengue sheet. CDC website: www.cdc.gov/dengue
Kejadian infeksi dengue per tahun Laporan WHO, negara endemis 2004 - 2010 Sepuluh negara tertinggi melaporkan kasus dengue, Brazil Indonesia, Vietnam, Mexico, Venezuela Thailand, Philippines, Columbia, Malaysia, Honduras
WHO 2012. Global Strategy for Dengue Prevention and Control 2012 - 2020. Geneva: World Health Organization.
Estimasi beban penyakit 21,000 kematian DSS
DBD Demam dengue Infeksi dengue Populasi berisiko
Bhatt, S. et al. Nature (2013), 496(7446), 504–7.
2 juta 96 juta
390 juta 3.6 miliar
Distribusi infeksi dengue menurut kelompok umur, Indonesia, 1993-2012 70
60
DHF incidence (%)
50
40
30
20
10
0 Year <1 year
1-4 years
5-14 years
Karyanti et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:412 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/14/412
>15 years
Dengue sero-prevalens (DNG26) Divisi Infeksi Dep IKA FKUI-RSCM Jakarta, Sept 2014-January 2015
Data dari 30 kabupaten • Jumlah subjek 3210, umur 1-18 tahun • Diperiksa IgG anti dengue di Laboratorium Eijkman Jakarta
Ari Prayitno, dkk. Dipresentasikan pada ICID, Hyderabad, India 3-4 Maret 2016
Studi Dengue Sero-prevalens Distribusi menurut kelompok umur Oktober 2014- Juli 2015 Rata-rata sero-prevalens: 69,1% (34,6-87,9%) Melalui interview: 11,3% pernah mengalami infeksi dengue
Ari Prayitno, dkk. Dipresentasikan pada ICID, Hyderabad, India 3-4 Maret 2016
Strategi penanggulangan infeksi dengue Riset Partisipasi masyarakat
Vaksin dengue Vector control
Manajemen kasus
Target (WHO 2012) Mengurangi mortalitas ≥50% dan morbiditas ≥20% pada tahun 2020
Perjalanan penyakit infeksi dengue Warning signs
Gejala Infeksi Virus Dengue • Demam tinggi (>38.5C) kurang dari 7 hari Ruam kulit Nyeri kepala, nyeri belakang mata, nyeri otot,
nyeri sendi • Perdarahan: mimisan, muntah kehitaman, b.a.b hitam, menstruasi >> (anak perempuan) • Pada anak: mual, muntah, nyeri perut, diare Terdapat kasus dengue di sekitar lingkungannya
Tanda Bahaya (warning signs) Tidak ada perbaikan klinis setelah suhu turun Menolak makan dan minum Muntah terus menerus Nyeri perut hebat Lemah, lesu, ingin tidur terus, perubahan
perilaku Pucat, tangan dan kaki dingin Perdarahan (b.a.b berwarna hitam, muntah hitam, menstruasi >>) Tidak buang air kecil lebih dari 4 – 6 jam
Tata laksana Tersangka Infeksi Dengue • Demam <7 hari • Ruam kulit • Manifestasi perdarahan “Tanda • • • •
• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , nyeri otot, nyeri sendi • Leukopenia (4000/mL) • Terdapat kasus dengue di lingkungannya bahaya”
Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • • Menolak makan/minum Muntah berulang • Nyeri perut hebat •
Tidak
Rewel (anak) Perdarahan: mimisan, bab hitam, hematemesis, menstruasi >>, urin coklat Pucat, ekstrimitas dingin Jumlah urin menurun dalam 4-6 jam
Ya
• Menderita penyakit
lain (ko-morbiditas) • Indikasi sosial
Rawat inap Pemantauan klinis + lab
Pulang, rawat jalan
“Tanda
Pemantauan ketat
bahaya”
Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan Cukup minum: air putih, susu, jus buah, elektrolit, air tajin. Hitung frekuensi b.a.k setiap 4-6 jam
Parasetamol 10mg/kgBB/kali apabila suhu > 38oC interval 4-6 jam
Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofe n
Berikan kompres hangat Istitahat
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien DBD rawat jalan Sangat penting mendeteksi perembesan plasma untuk mencegah terjadinya syok
Perembesan plasma terjadi saat suhu tubuh turun (time of fever defervescence)
Penurunan trombosit merupakan indikator interaksi Ag-Ab masih berlangsung
Syok yang berkepanjangan tanda terjadi perdarahan masif
Pengobatan DBD simtomatis dan suportif
Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit Saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, Muntah terus menerus, Tangan dan kaki/dingin dan lembab, Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas, Perdarahan, sesak nafas, Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam, Kejang
Sindrom Syok Dengue (DSS) Beberapa menit
Beberapa jam
Syok terkom pensasi
Tubuh masih dapat mengadaka n kompensasi sistolik
Syok dekom pensasi
Asupan oksigen tidak mencukupi
Gagal sirkulasi darah
Profound shock
Gagal fungsi organ
Gangguan pembekuan darah Trombositipenia Perdarahan hebat
Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat (“tsunami storm”)
Fase kritis Suhu mendadak turun Gelisah Tangan/kaki dingin Nadi lemah Tekanan darah turun
Segera rawat Jangan terlambat!
Integrasi antara Penanggulangan vektor & Partisipasi masyarakat
Perlu digalak kan kembali
Sumber: CYD14 team study
Communication on Behavior Impact
COMBI program
Observasi larva
Monitor larva berkala
Monitor vector resistance
Penelitian efikasi vaksin dengue di sepuluh negara endemis di Asia dan America Latin Thailand
Puerto Rico
Vietnam
Mexico Philippines
Honduras
Malaysia Colombia Brazil
Indonesia
CYD14 efficacy study in Asia N=10,275 Subject 2-14 year of age
CYD15 efficacy study in Latin America and the Caribbean N=20,869 Subject 9-18 year of age
Indonesia (2011-2017) Jakarta, Bandung, and Denpasar-Bali PI: Prof Kusnandi
PI: Prof Wirawan
PI: Prof Sri Rezeki
Jumlah subjek: 1870, umur 2-14 tahun (Jakarta 748, Bandung 748, Denpasar 374) Dosis vaksin: 0-6-12 bulan
Vaccine Efficacy according to age group Hadinegoro SR. et al. New England J Medicine 27 July 2015 A. Participants 9 year of age or older
B. Participants under 9 year of age
CONSISTENT EFFICACY PROFILE IN SUBJECTS 9–16 YEARS OF AGE DURING THE EFFICACY PHASE Key Efficacy Results
25-month active phase* Pooled efficacy analyses‡1 Reduction in symptomatic dengue
Reduction in hospitalized dengue
Reduction in severe dengue †
65.6%
80.8%
92.9%
(95% CI: 60.7–69.9)
(95% CI: 70.1–87.7)
(95% CI: 76.1–97.9)
For each serotype: DENV-1: 58.4% (95% CI: 47.7–66.9) DENV-2: 47.1% (95% CI: 31.3–59.2) DENV-3: 73.6% (95% CI: 64.4–80.4) DENV-4: 83.2% (95% CI: 76.2–88.2) By dengue serostatus: Seropositive: 81.9% (95% CI: 67.2–90.0) Seronegative: 52.5% (95% CI: 5.9–76.1)
*Data come from the 2 pivotal, phase III, large-scale efficacy trials CYD14 and CYD15, which were designed to fully assess efficacy; postdose 1; 1Full Analysis Set for Efficacy (FASE): all subjects who received at least one injection. †dengue hemorrhagic fever, World Health Organization 1997 criteria. CI=confidence interval; DENV=dengue virus.
1.Hadinegoro, 2015, N Engl J Med.
| 36
ITS March 2015
Efikasi Vaksin Dengue pada Pemantauan 25 bulan The efficacy profile documented in these two studies has the potential to address the critical unmet public health need in dengue Key Study Results 3.9b people live in dengue-endemic countries (about 50% of the world’s population)1
390 million people infected / year 1
96 million symptomatic infections / year1 500,000 people with severe dengue require hospitalization each year1
2.5% of people with severe dengue die1
CYD 14, Asia(2)
CYD 15, LatAm(3)
56.5%
60.8%
Reduction in symptomatic dengue(4)
Reduction in symptomatic dengue(4)
80.0%*
95.0%†
Reduction in severe disease(5)
Reduction in severe disease(5)
67.2%‡
80.3%§
Reduction in hospitalized cases(6)
Reduction in hospitalized cases(6)
*95% CI:52.7–92.4. †95%CI:64.9–99.9. ‡95%CI:50.3–78.6 §95%CI:64.7–89.5. (1) World Health Organization, 2014, Dengue fact sheet (2) Capeding, 2014, Lancet (3) Villar and al., 2014, NEJM
(4) Per protocol, 12m post dose 3 (5) DHF, WHO 1997 criteria, intent to treat (6) Intent To Treat, 25m post dose 1
Virus Zika • Termasuk famili Flaviviridae • Ditemukan tahun 1948 pada monyet di hutan Zika di Uganda Afrika • Ditularkan ke manusia melalui nyamuk Aedes aegypti
Transmission of yellow fever virus from jungle cycle to urban cycle
Yan-Jang S. Huang et.al. Viruses 2014; 6:4703-30; doi:10.3390/v6114703
Berita Kejadian Luar Biasa 22 December 2015 • 14 Desember 2015 • National IHR Focal Point of Panama melaporkan pada PAHO/WHO bahwa dijumpai kasus Zika yang telah positif dikonfirmasi secara laboratorium • 17 Desember 2015 • 4 kasusf Zika virus dikonfirmasi dengan pemeriksaan RTPCR • Semua kasus adalah perempuan berusia antara 25-59 tahun dengan gejala klinis ringan Zika virus infection – Panama. National IHR Focal Point (NFP) of Panama, 2016.
Negara Amerika Latin yang melaporkan Kasus Zika • Honduras
• Ecuador
• Guatemala
• Venezuela
• El Salvador
• Panama
• Haiti
• Columbia
• Puerto Rico
• Guyana
• Martinique
• Brazil
• Venezuela
• Bolivia
• Columbia
• Paraguay
Zika virus infection – Panama. National IHR Focal Point (NFP) of Panama, 2016.
Laporan Kasus Zika • 95 kasus tersangka infeksi Zika • 4 positif, dideteksi dengan by RT-PCR • Kasus dengue pertama terdeteksi 2 minggu sebelum ditemukan infeksi Zika yang dikonfirmasi laboratorium Diduga antara kedua virus tersebut bersirkulasi bersama dalam populasi yang sama • 91 kasus tersangka infeksi Zika • 30 negatif laboratorium terhadap dengue dan chikungunya. • Kasus dilaporkan pada semua umur, tertunggi umur 25-34 th • Mayoritas kasus adalah perempuan (66%) Jernej Mlakar. Zika virus associated with microcephaly. NEJM.org. February 10, 2016
• Muscle pain • Headache The incubation period is not known, but is likely to be a few days to a week
Diagnosis Gejala infeksi virus Zika sangat mirip dengan infeksi dengue & chikungunya Penyakit disebarkan oleh nyamuk yang sama
Untuk membedakan apakah infeksi Zika atau dengue atau chikungunya perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium
Tersangka infeksi virus Zika Demam 1-5 hari Demam ≥ Lab terhadap dengue Positif
Lab terhadap dengue
6 hari
Lab terhadap chikungunya
Negatif Positif Lab terhadap chikungunya Positif
Negatif
Positif
Lab terhadap zika
Negatif
Lab terhadap zika Rekomendasi CDC Atlanta 2016
Pengobatan • Tidak ada obat untuk mencegah infeksi virus Zika • Pengobatan ditujukan mengurangi gejala
• Istirahat yang cukup • Banyak minum untuk mencegah dehidrasi • Untuk mengurangi demam dan nyari minum
parasetamol • Jangan minum asetosal atau ibuprofen http://www.cdc.gov/zika/ http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infec‐ tion/Pages/index.aspx http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_‐ topics&view=article&id=427&Itemid=41484
Zika & Kehamilan Ibu hamil yang mengalami demam, ruam kulit, nyeri sendi, mata merah setelah berkunjung ke daerah yang melaporkan kasus Zika harus segera melapor ke fasilitas kesehatan
Segera lapor!
Infeksi Zika & Kehamilan
Pencegahan infeksi virus Zika pada ibu hamil
Apakah benar infeksi Zika pada ibu hamil menyebabkan kelainan bawaan pada bayi yang dikandung? • Brazil • Mei 2015 terjadi wabah virus Zika. • Terjadi peningkatan bayi dengan kelainan bawaan mikrosefali (ukuran kepala kecil dari normal) • Departemen Kesehatan Brazil, PAHO, CDC, • Sedang melakukan penelitian adakah hubungan antara infeksi virus Zika dengan mikrosefali
Microsefal Ukuran kepala lebih kecil dari normal
Mikrosefal dilaporkan147 kasus selama tahun 2014 • Mikrosefal banyak penyebabnya • genetik, infeksi pada ibu, keracunan saat hamil
• Studi epidemiologi & laboratorium di Brazil • Sangat kuat menduga terdapat hubungan antara kehamilan dengan mikrosefal pada byi yang dikandungnya walaupun belum dapat dipastikan •
• Jurnal MMWR, 10 Februari 2016 • Pemeriksaan patologi ditemukan virus Zika pada
plasenta bayi yang lahir meninggal dengan mikrosefal Jernej Mlakar. Zika virus associated with microcephaly. NEJM.org. February 10, 2016
Saran pencegahan infeksi Zika (CDC)
Kesimpulan • Virus dengue & Zika termasuk dalam family
Flaviviridae yang ditularkan oleh nyamuk yang sama (Aedes aegypti) • Tidak semua pasien DBD harus dirawat, namun dierlukan pemantauan ketat • Tanda bahaya (warning signs) dapat dipergunakan untuk pedoman kegawatan pada infeksi dengue • Mencegah dan mengatasi syok secepatnya akan mengurangi kematian pada infeksi dengue
Kesimpulan • Vaksin dengue dapat melengkapi dalam
strategi penanggulangan infeksi dengue bersama perbaikan manajemen pasien, menggalakkan vector control, dan meningkatkan partisipasi masyarakat • Efikasi vaksin dengue • Mengurangi infeksi dengue yang simptomatik
65,6% • Mengurangi hospitalisasi 80,8% • Mengurangi dengue berat 92,9%
Kesimpulan • Infeksi virus Zika mempunyai gejala klinis
serupa dengan infeksi dengue & chikungunya • Hubungan infeksi Zika dengan mikrosefal masih dalam pemantauan serius • Skrining laboratorium diperlukan untuk mendeteksi keberadaan infeksi virus Zika • Pencegahan sama dengan pencegahan pada infeksi dengue
Digambar oleh murid SD Ragunan Pagi, Jakarta Selatan
