Gangguan Insomnia dan Tatalaksananya
Nurmiati Amir Departemen Kesehatan Jiwa FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo RSCM, Jakarta, 24 April 2016
S 05/05/2016
1
Objektif o Pendahuluan o Kriteria Diagnosis Insomnia Menurut DSM-5TM o Etiologi Insomnia
o Dampak Insomnia o Tatalaksana Imsomnia o Simpulan
05/05/2016
2
Pendahuluan
05/05/2016
3
Pendahuluan o
Insomnia sangat mengganggu
o
Jam tidur dan pola tidur berubah sepanjang kehidupan
o
Bayi dan anak-anak 16-20 jam
o
Dewasa 7-8 jam
o
Di atas 60 tahun 6,5 jam sehari
05/05/2016
4
Pendahuluan (lanjutan) Tidur nyenyak segar Kurangnya tidur pada orang tua tidak normal
Insomnia sementara 25%-35% populasi Survai, prevalensi 1 tahun, angka insomnia 30%-
45% pada dewasa
Sadock’s BJ, dkk. Dalam: Kaplan& Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 11th Ed. 2015. hal: 533-538 05/05/2016
5
Gangguan Tidur-Bangun (DSM-5TM)
05/05/2016
6
Gangguan Tidur-Bangun (DSM-5TM) Gangguan Insomnia Gangguan Hipersomnolen
Narkolepsi
Gangguan tidurbangun ritmik sirkadian
Gangguan keterjagaan tidur NREM
Gangguan Perilaku tidur REM
Sinrom kegelisahan kaki
American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363 7
Gangguan Tidur Terkait Pernafasan
Gangguan teror tidur
Gangguan tidur diinduksi zat/medikasi
o Persepsi atau keluhan tidak adekuatnya tidur akibat
satu atau lebih tanda-tanda berikut: o Sulit masuk tidur o Sering terbangun dan sulit tidur kembali o Bangun dini hari o Tidak segar ketika bangun tidur
8
Kriteria Diagnosis Gangguan Insomnia (DSM-5TM)
05/05/2016
9
Kriteria Diagnosis Gangguan Insomnia A
o Gangguan kuantitas dan kualitas tidur (sulit menginisiasi dan memertahankan tidur, serta terbangun dini hari dan tidak bisa tidur kembali
B
o Menimbulkan penderitaan bermakna dan hendaya sosial, pekerjaan, edukasi, akademik, dan perilaku atau fungsi penting lainnya
C
o Kesulitan tidur terjadi 3 malam/minggu, selama 3 bulan American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363 10
Kriteria Diagnosis Gangguan Insomnia (lanjutan)
D
o Kesulitan tidur terjadi meskipun kesempatan untuk tidur cukup
E
o Tidak disebabkan oleh gangguan tidur –bangun lainnya (narkolepsi, parasomnia, ganguan ritmik sirkadian, dll)
F
o Tidak disebabkan oleh efek fisiologik zat (penyalahgunaan zat atau medikasi)
G
o Keberadaannya bersama dengan gangguan jiwa atau kondisi medik umum, keluhan insomnia predominan
American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363
11
Spesifikasi Gangguan Insomnia Episodik Simtom berlangsung paling sedikit 1 3 bulan
Persisten
Rekuren
Simtom berlangsung 3 bulan
≥ 2 episod dalam 1 tahun
Catatan: insomnia jangka-pendek dan akut (misalnya, simtom berlangsung 3 bulan, memenuhi semua kriteria dengan memerhatikan frekuensi, intensitas, penderitaan, hendaya gangguan insomnia spesifik lainnya 12 American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363
Gambaran-Gambaran Diagnosis Paling sering
Sleep-onset insomnia (atau initial insomnia)
Sleep maintenance insomnia (atau middle insomnia)
Nonrestorative sleep
13
Late insomnia (terbangun dini hari)
o Buruknya kualitas tidur o Tidak segar meski durasi tidur cukup o Dikaitkan dengan gangguan tidur lain
Etiologi Insomnia
14
Etiologi Insomnia
Ohayon MM, dkk. Sleep 2004; 27:1255-73.
15
Arausal Spectrum of Sleep and Wakefulness
16
Arausal Spectrum of Sleep and Wakefulness inattentive
•
disfungsi kognitif/ stimulasi
• • • •
awake alert creative problem solving
hypervigilant/insom nia
•
sangat mengantuk (seimbang) di siang HA, DA, NE, 5-HT dan ACh hari/sedasi/seranga (the ascending reticular n tidur activating system Arausal
disfungsi kognitif/ stimulasi panik/takut Halusinasi/psi kosis Arausal
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 2013; hal. 446 17
Insomnia: excessive nighttime aurosal
Obat yang menurunkan aktivitas otak, mis. PAMs ( GABAs mis, BZ dan obat “Z”, antagonis H1, antagonis 5-HT2A/2C mengubah arausal dari hiperaktif ke tidur
arausal
HA, DA, NE, 5-HT dan ACh (the ascending reticular activating system) Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 2013; hal. 447 18
arausal di malam hari
Insomnia: excessive nighttime aurosal
Obat yang meningkatkan aktivitas otak mis. stimulan, modafinil, kafein memindahkan arausal dari hipoaktif menjadi terjaga yang normal
sangat mengantuk di siang hari/sedasi arausal di siang hari
HA, DA, NE, 5-HT dan Ach (the ascending reticular activating system) arausal
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 2013; hal. 447 19
Sleep/Wake Switch On and Awake Korteks Neuron HA
Tuberomammilary Nucleus (TMN) “on” switch sebagai wake promoter
Lat Hy
o Hypot kunci utama tidurbangun
oreksin/hipok retin sebagai penyetabil
Neuron GABA
SCN Brain’ s internal clock 20 (melatonin, cahaya, aktivitas)
Ventrolateral preoptic (VLPO) nucleus “off” switch sebagai sleep promoter
Sleep/Wake Switch Off and Sleep Korteks Neuron HA
Tuberomammilary Nucleus (TMN) “on” switch sebagai wake promoter
o Hy kunci utama tidur-bangun
Lat Hy oreksin/hipok retin sebagai penyetabil
Neuron GABA
SCN Internal clock 21
Ventrolateral preoptic (VLPO) nucleus “off” switch sebagai sleep promoter
Fungsi Tidur
22
Fungsi Tidur
. Memerbaiki metabolisme otak, otak aktif selama tidur
Menambah penyimpanan glikogen di glia, mengatasi kelelahan sinaps, mengistirahatkan mitokondria, memerbaiki membran, mentransfer protein ke akson dan dendrit
Neuron bergetar kembali, mengolah informasi, merelokasikannya ke area otak tertentu, membentuk jaringan neuron Sirkit neuron teraktivasi, memerkuat sirkit neuron, ingatan Mengonsolidasikan memori yang baru didapat dan memertahankan memori yang lama
Sistem imun menghancurkan toksin dan yang merusak lainnya 23
o Tidur mengistirahatkan tubuh energi untuk otak o Kimia otak dan molekul-molekul lainnya aktif ketika bangun restorasi ketika tidur.
o Mencegah berlebihnya kerja sinap atau dapat pula mengatasi kelelahan sinaps dengan menambah kalsium ke dalam penyimpanannya di presinap, menambah vesikel glutamat, mengistirahatkan mitokondria, mendaur ulang membran, atau mentransfer protein ke akson dan dentrit o Tidur restorasi otak. 24
Dampak Insomnia
25
Dampak Insomnia
Kualitas hidup
Hendaya pekerjaan, absensi , promosi , finansial , kecelakan
Defisit kognitif (atensi , memori , berbahasa )
Gangguan fisik
Pengguna an jasa kesehatan
Insomnia (gangguan sistem kelenjar) Hormon rasa kenyang
Rasa kenyang (makan banyak dan rakus)
Ganggaun metabolisme
Obesitas Resistensi hormon insulin Diabetes Melitus
Ghrelin (hungry hormone) Rasa lapar frekuensi makan
Insomnia (Aksis- HPA aktivitas adrenal
Hiperkortisolemia
Glukosa DM
Hipertensi, penyakit jantung koroner, sistem imun
Usaha adrenal memompakan kortisol (hormon stres)
Kelelahan Kelenjar Adrenal
Memori Insomnia
DHEA estrogen, progesteron, testosteron
Kelelahan, massa tulang, otot , gairah seks
Tatalaksana Insomnia
29
Tatalaksana Insomnia
05/05/2016
30
Pengobatan Penyakit Dasar
o
Penyakit fisik
o
Penyakit psikiatri
o
Penggunaan Obat-obatan
o
Alkohol, kopi, rokok, dll
31
Terapi Farmakologik Pada Insomnia
32
Terapi Farmakologi Idealnya tidak ada orang memerlukan obat untuk bisa tidur Kenyataannya, banyak sekali orang yang membutuhkan obat untuk bisa tertidur Perubahan perilaku dan peningkatan higene tidur dilakukan terlebih dahulu Efek terapi perilaku dan edukasi lambat, farmakoterapi lebih disukai
Benzodiazepin Pilihan Utama Pada Insomnia •
Diindikasikan untuk penggunaan jangka pendek, sementara, situasional, dan intermiten. Dosis efektif terkecil dengan waktu sependek mungkin • Hati-hati pada penyakit paru obstruktif, jantung dengan hipoventilasi, obesitas • Waktu paruh pendek untuk sulit masuk tidur • Waktu paruh panjang untuk interupsi tidur • Efek samping penurunan kognitif, kecelakaan (terutama pada lansia) • Sebagian besar di metabolisme di hepar 34
Manfaat Benzodiazepin Pada Insomnia Bekerja sebagai agonis pada reseptor GABAA Diabsorbsi dan didistribusikan dengan cepat Terbukti efektif dalam terapi insomnia
Latensi tidur menjadi pendek Durasi dan frekuensi terbangun berkurang Total waktu tidur meningkat 1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32. 3. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 35 2004;17:212-219.
Benzodiazepin Drug Therapy (lanjutan) S Dosis efektif terendah
S Jangka pendek S Sebaiknya intermiten S Menghentikan turunkan pelan-pelan
menghindari rebound insomnia
36
JAKARTA, APAP, 2008
Dampak Buruk Penggunaan Benzodiazepin Jangka Panjang
Psikomotor melambat (ataksia), jatuh (fraktur) Mengantuk di siang hari Penurunan kognitif Depresi pernafasan Toleransi dan putus obat
Rebound insomnia dan mimpi buruk bila obat dihentikan Frekuensi terbangun , durasi tidur pendek, beratnya tidur apneu Potensi disalahgunakan dan ketergantungan
Edukasi Pasien 1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219. 3. Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32. 37
Jenis-Jenis Benzodiazepin Jenis Obat
Nama Dagang
Dosis Dewasa (mg)
Diazepam
Valium
2.5-40
Klonazepam
Riklona
0,5-4
Alprazolam
Xanax
0.5-6
Lorazepam
Ativan
0.5-6
Klobazam
Frisium
20-30
Lexepam3
0.5-3
Midazolam
Anesfar
1-3.5
Nitrazepam
Dumolid
5-10
Estazolam
Esilgan
1-4
Zolpidem
Zolmia
10
Bromazepam
38
Obat Hipnotik Lainnya •
Hipnotik Melatonin
• •
o Hipnotik Serotonergik
Antagonis H1
Antipsikotika
o o • •
Dikeluarkan oleh SCN untuk mengatur sirkadian Ramelteon agonis reseptor melatonin Ada tiga reseptor melatonin yaitu M1,M2,M3
ritmik
Antidepresan trazodon dosis kecil dan diberikan malam hari, efektif sebagai hipnotik Tidak pernah dipasarkan u/ hipnotik Antagonis H1 dan adrenergik 1 Antihistamin berefek sedasi (difenhidramin, dll) Semua antihistamin berefek antikolinergik. Mengantuk di siang hari, toleransi, BB
o APG-I (haloperidol dan klorpromazin) o APG-II (quetiapin, klozapin, olanzapin) o Semua berefek40antidopaminergik, misalnya EPS
Terapi Nonfarmakologi Insomnia
41
Terapi Nonfarmakologi Pada Insomnia o Terapi nonfarmakologi digunakan sebelum menggunakan terapi obat atau terapi obat diberikan bila nonfarmakologik tidak berhasil o Perlu mengidentifikasi semua stresor dan mengatasinya o Perlu mengedukasi kebiasaan tidur yang baik supaya pasien mengerti faktor perilaku, lingkungan, waktu yang mengganggu atau memerbaiki tidur
42
Higene Tidur yang Baik o Hindari tidur siang, menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur o
Menghindari alkohol, kopi, dan nikotin sebelum tidur
o Menghindari olah raga sebelum tidur o Bangun dari tempat tidur bila tidak tertidur dalam 20 menit o Membiasakan tidur-bangun teratur. Jangan melihat-lihat jam bila belum bisa tidur o Mematikan lampu di malam hari dan terpajan cahaya matahari di pagi hari 43 Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 2013; hal. 453-470
Higene Tidur Yang Baik (lanjutan) o Tidur dan bangun teratur
o Pergi tidur setelah mengantuk o Tidur siang akan mengurangi tidur malam
o Mempersiapkan tidur lebih baik o Menghindari stres emosi dan pekerjaan di tempat tidur, gunakan tempat tidur hanya untuk tidur o Melatih relaksasi 44
Psikoterapi Pada Insomnia
Perbaikan: o Cognitive behavioral treatment (menghilangkan kepercayaan dan sikap yang salah terhadap tidur)
o
latensi tidur
o terbangun tengah malam o efisiensi tidur o kualitas tidur
45
Terapi Lainnya Pada Insomnia Perbaikan: o Sleep-restriction therapy
o
o Latihan relaksasi (merelakskan otot dari bagian atas hingga bawah tubuh)
latensi tidur
o terbangun tengah malam o efisiensi tidur
o Aerobik
o kualitas tidur 46
Simpulan o
Insomnia sangat mengganggu
o
Dalam DSM-5 gangguan insomnia
o
Sulit masuk tidur, sering terbangun dan sulit tidur kembali, bangun dini hari, bangun tidur tidak merasa segar
o
Etiologi multifaktor cari etiologinya
o
Tidur perlu untuk restorasi otak
o
Ada berbagai dampak buruk insomnia
o
Tata laksana insomnia harus komrehensif 47
Simpulan (lanjutan) Benzodiazepin merupakan pilihan utama (penggunaan harus jangka pendek, sementara, situasional, intermiten) Benzodiazepin efektif untuk insomnia Berbagai dampak buruk penggunaan benzodiazepin jangka panjang Ada berbagai obat hipnotik lainnya (hipnotik melatonin, serotonergik, antagonis H1, dan antipsikotika) Ada berbagai terapi nonfarmakologi (CBT, relaksasi, sleeprestriction, higene tidur) 48
Terima Kasih
05/05/2016
49
