Risico-inventarisatie ten behoeve van de risicospiegel van De Lichtenvoorde De risicospiegel is een actuele weergave van de mate waarin calamiteiten, een matige of slechte performance of onverwachte exogene (van buitenaf komende) factoren risico’s kunnen opleveren die ernstig afbreuk doen aan het imago van de organisatie en/of ingrijpende financiële gevolgen kunnen hebben. De risicospiegel wordt regelmatig bijgewerkt aan de hand van de risico’s die verbonden zijn aan 16 vastgestelde kritische succesfactoren, de prestatie-indicatoren die onderdeel uitmaken van een kritische succesfactor en de strategische doelen die de organisatie zich stelt. Actuele detailinformatie hierover is te vinden in deze risico-inventarisatie. Er is in veel gevallen een relatie tussen vigerende (geldende) wet- en regelgeving en risico’s die kunnen leiden tot schade. Daarom wordt ook verwezen naar de nota Compliance en de nota Financieel beleid. Overigens wordt ook verwezen naar de beleidsnota’s Veiligheid bij De Lichtenvoorde (2008), Veiligheid en risico’s (2011) en Veilig in en rond het huis (2001). Ten aanzien van de verschillende strategische doelen wordt verwezen naar strategisch beleid.
1.1 Vaststelling kritische succesfactoren en informatiebronnen De volgende succesfactoren zijn kritisch ten aanzien van de gesignaleerde bedrijfsrisico’s. 1.Kwaliteit input organisatie 2.Kwaliteit output zorg 3.Veiligheid in organisatie 4.Veiligheid gedrag cliënten 5.Huisvesting basis 6.Huisvesting cliëntervaring 7.Compliance 8.Relaties financiers 9.Relaties ketensamenwerking 10.Personeel 11.Profilering 12.Logistiek 13.Planning en control omzet 14.Planning en control kosten 15.Technologie bedrijfs- IT 16.Technologie zorgprocessen
De volgende informatiebronnen staan ter beschikking. breed cliëntwaarderingsonderzoek (2010) en kwaliteitskader pijler 2b (2013-2014) kwaliteitskader pijler 1,2a (2013) cliëntevaluaties Perspectief (2011, 2012, 2013) oordeel cliëntenraden en verwantenraden (2012, 2013) in-uitstroomevaluaties jaarplannen teams externe audits Lloyds (2012, 2013) oordeel IGZ (2012, 2013) MIC- en FOBO-meldingen (2013) prospectieve risico-inventarisatie (FOBO-cy) externe audits VWA (2012, 2013) externe audit Zorgbelang Gelderland (2013) interne rapportages veiligheid in/rond het huis en onderweg (2013) interne audits HACCP en medicatie (2013) verslag Inspectie SZW (2013) calamiteitenrapportages accountantsverslag, managementletter (2012) rapport Fiscus aangaande horizontaal toezicht (2012)
1
evaluaties Effectory (2012, 2013) gunningen en rapportages materiële controle door Menzis, Achmea (2013) oordeel van bestuur en management over relaties met gemeentes (2013) hits websites (2013) gebruikersvergunningen van gemeenten bouwbesluit van het ministerie huurcontracten alle relevante wetgeving en de CAO opleidingsresultaten personeelsdemografie eigen websites, iProva, outlook, Yammer, MIS TopDesk (kwaliteit van IT en storingsmelder) directiebeoordeling vervoers(voortgangs)rapportage exitgesprekken, jaargesprekken P&O
1.2 Waardering van prestaties gerelateerd aan de normering De raad van bestuur waardeert de onderzoeksresultaten uit de informatiebronnen door confrontatie met de gestelde normen en stelt een risiconiveau vast. Bij de vaststelling van het risiconiveau wordt rekening gehouden met de mate waarin een risico zich binnen de organisatie kan voordoen en de mate waarin een risico een belemmering vormt voor het behalen van de doelstellingen. (zie de risicospiegel) Het risiconiveau kan periodiek met belangrijke interne stakeholders bediscussieerd worden. NB. De risico-inventarisatie, de risicospiegel en de bronnen zijn (op termijn) door leden van het Managementteam, de Ondernemingsraad en leden van de Raad van Toezicht digitaal te raadplegen.
1.3 Voorbeeld van de risicospiegel Mate waarin het risico een belemmering vormt voor het behalen van de doelstellingen Mate waarin het risico een belemmering vormt voor het behalen van de doelstellingen
1.Kwaliteit input organisatie 2.Kwaliteit output zorg 3.Veiligheid input organisatie 4.Veiligheid van cliënten 5.Huisvesting basis 6.Huisvesting cliëntervaring 7.Compliance 8.Relaties financiers 9.Relaties ketensamenwerking 10.Personeel 11.Profilering 12.Logistiek 13.Planning en control omzet 14.Planning en control kosten 15.Technologie bedrijfs-IT 16.Technologie zorgprocessen
9
Mate waarin het risico zich binnen de organisa tie kan voordoen 1
5
2
3
4
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
NB. Een actuele risicospiegel is beschikbaar bij het management. Deze is niet publiek op websites te vinden.
2
2.1
Risico’s rond kwaliteit van zorg: Risico’s ontstaan door matige of slechte kwaliteit van zorg. Cliënten kunnen besluiten de organisatie te verlaten hetgeen onderbezettingskosten genereert. De financier kan de gecontracteerde productie verlagen of zelfs stopzetten. In 2013 moest in het kader van het verplichte Kwaliteitskader gestart worden met een onderzoek onder bepaalde informatieitems uit het elektronisch cliëntendossier (pijler 1, pijler 2a, ECD en zorgplan) en met een instellingsbreed cliëntwaarderingsonderzoek (pijler 2b). Pijler 2b is pas zeer recent ontwikkeld en kan pas in de loop van 2014 via een cliëntwaarderingsonderzoek worden vastgesteld. De Lichtenvoorde heeft de pijler 1 begin 2014 opnieuw uitgevoerd De uitkomsten zijn positief. Pijler 2a zal in de loop van het jaar worden uitgevoerd. Thans wordt ook gewerkt aan pijler 2b. Uitkomsten daarvan zijn nog niet bekend. Voor het uitvoeren van pijler 2b is besloten dat De Lichtenvoorde het (voorlopig gecertificeerde) model van PSW (Pedagogisch en Sociaal Werk Midden- en Noord-Limburg) zal hanteren (PSW is lid van de Alliantie M3 en het model zal verder technisch worden doorontwikkeld in samenwerking met meerdere Alliantie M3-leden). Voor de jeugdsector wordt het model van de Hondsberg gebruikt worden.
De volgende normen gelden voor kwaliteit van zorg: KSF 1. Kwaliteit input organisatie -
-
elke cliënt heeft een voor hem of haar begrijpelijk zorgplan een onafhankelijke externe klachtencommissie is beschikbaar een onafhankelijke vertrouwenspersoon is beschikbaar. bij het kwaliteitskader pijler 1 en pijler 2a realiseert De Lichtenvoorde een uitkomst boven het gemiddelde uit de branche De Lichtenvoorde hanteert de treeknormen van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) De Lichtenvoorde hanteert een deadline van 6 weken als uiterste datum voor het eerste zorgplan voor cliëntdossiers geldt dat 85 procent van alle intramurale zorgplannen niet ouder is dan 6 maanden, dat 85 procent van alle extramurale zorgplannen niet ouder is dan 9 maanden, dat geen enkel zorgplan ouder is dan een jaar elke cliënt heeft een valide indicatie het zorgdossier is in overeenstemming met de geldige indicatie De Lichtenvoorde is gecertificeerd voor HKZ en de Roze Loper
KSF 2. Kwaliteit output zorg -
zorgmedewerkers gaan met respect om met cliënten en verwanten en stellen hun zorgvragen centraal bij het kwaliteitskader pijler 2b realiseert De Lichtenvoorde een score van 7,5 een klacht kan naar tevredenheid van de klager worden opgelost
Beoordeling van de prestaties. De kwaliteit van de input is over het algemeen wel goed onder controle. Op dit moment wordt ten aanzien van het “voor de cliënt begrijpelijke” zorgplan nog onder de norm gepresteerd. Een projectgroep is met instemming van de raden met een verbetervoorstel bezig. Een speciaal cliëntvriendelijk zorgplan is nu ontwikkeld. Over de output is meer te zeggen. Sommige cliënten klagen over toegenomen paternalisme bij zorgmedewerkers. De mate van participatie in de lokale samenleving is voor veel cliënten nog onvoldoende. Een aandachtspunt is de angst bij cliënten voor op handen zijnde ingrepen in het zorgstelsel. Dit kan de waardering voor de zorg op termijn onder druk zetten. Als de uitkomsten van pijler 2b uitkomen, zal een en ander blijken.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 1 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is zeer laag. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 1 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is zeer laag. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 2 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is laag. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 2 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is laag.
3
Een aantal normen rond kwaliteit van zorg worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatieindicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde.
Kwaliteit input organisatie
certificaat HKZ
kwaliteit output zorg
emotioneel welbevinden
certificaat De Roze Loper
lichamelijk welbevinden
KKpijler 1 De organisatie
materieel welbevinden
KKpijler 2a Het ECD
zelfbepaling
actualiteit zorgplan
rechten
welbevinden validiteit zorgplan en indicatie toegankelijkheid welbevinden zorgplan
interpersoonlijke relaties persoonlijke ontplooiing sociale inclusie
Informatiebronnen. breed cliëntwaarderingsonderzoek (2010) en kwaliteitskader pijler 2b (2013-2014), kwaliteitskader pijler1, 2a (2013) cliëntevaluaties Perspectief (2011, 2012, 2013) oordeel cliëntenraden en verwantenraden (2012, 2013), externe audits Lloyds (2012, 2013) externe audit Zorgbelang Gelderland (2013) in-uitstroomevaluaties jaarplannen teams (verplichte) rapportages jaarlijks kwaliteitskader pijler 1 via centrale kwaliteitsfunctionaris jaarlijks kwaliteitskader pijler 2a via centrale kwaliteitsfunctionaris met behulp van ECD 3-jaarlijks kwaliteitskader pijler 2b via centrale kwaliteitsfunctionaris en met behulp van externen, vrijwilligers, cliënten en verwanten periodiek (nog te ontwikkelen) kwaliteitskader pijler 3 periodieke rapportages door cliëntenraden en verwantenraden jaarlijkse audits door Lloyds (met beperkte medewerking van zorgmedewerkers) periodieke audit door Zorgbelang Gelderland periodieke rapportage van individueel ECD aan CIZ via loketmedewerkers afgesproken periodieke zorgplanevaluaties (in ECD) met cliënten en verwanten door persoonlijk begeleiders afgesproken rapportages actualiteit zorgplannen aan management door teammanagers elke mutatie van een cliënt wordt conform de treeknormen en regels van zorgkantoor gecommuniceerd door sectormanagers en verwerkt door de afdeling cliëntenadministratie
4
2.2
Risico’s rond de veiligheid van cliënten: Door incidenten rond de veiligheid van cliënten kunnen boetes, malussen of schadevergoedingen worden opgelegd. Ernstige incidenten schaden het imago en kunnen de bevoegdheid tot het verlenen van zorg aantasten. De Lichtenvoorde beschikt over een uitgebreid systeem van controle en signalering, er is een 7x24 uur calamiteitendienst met inbegrip van de bestuurder actief en elk zorgteam beschikt over een eigen “veiligheidsfunctionaris”. Er is een detail-analyse gemaakt van de veiligheid op basis van de verschillende strategische doelen. De bronnen zijn interne audits, externe audits (Lloyd’s), rapportages van de IGZ en de VWA, cliëntwaarderingsonderzoeken, de cliëntenraden en de verwantenraden en de vertrouwenspersoon. De belangrijkste risico’s in het kader van veiligheid zijn: agressie en geweldpleging tegen andere cliënten en tegen medewerkers, het aangaan van verkeerde relaties (zoals loverboys), brand, ongelukken in en rond het huis, legionella, voedselvergiftiging en medicatiefouten. Deze risico’s hangen veelal samen met de competentie van organisatie en medewerkers in relatie tot onvermijdbare situaties.
De volgende normen gelden voor de veiligheid van cliënten: KSF 3. Veiligheid input organisatie -
van elke cliënt is een risicoprofiel opgenomen in het ECD elk zorgteam heeft een aandachtsfunctionaris veiligheid er zijn altijd BHV-geschoolde medewerkers aanwezig buiten kantooruren functioneert altijd een calamiteitendienst de brandbeveiliging is op alle locaties adequaat geregeld en wordt elk jaar door experts gecontroleerd elk jaar wordt met cliënten een ontruimingsoefening gehouden twee maal per jaar wordt elke locatie onderzocht op algemene veiligheidsaspecten. Gebreken worden direct hersteld elke locatie wordt minimaal één maal per jaar op legionella onderzocht in alle jeugdzorgcentra worden de externe relaties regelmatig geëvalueerd
KSF 4. Veiligheid van cliënten -
het aantal incidenten rond voedselveiligheid is 0 het aantal medicijnfouten (te laat, niet gegeven, verkeerde medicatie, verkeerde dosering) is niet hoger dan 0,1 procent van alle uitzettingen per jaar. (globaal 300-350 meldingen) er worden geen medicijnfouten gemaakt die letsel opleveren er zijn geen ongeoorloofde vrijheidbeperkende maatregelen opgelegd volwassen cliënten zijn getraind om desgewenst in hun woning veilig met tabak om te gaan er vinden geen ongelukken waaronder valincidenten plaats die letsel opleveren cliënten zijn gevrijwaard van vormen van geweldpleging en seksueel grensoverschrijdend gedrag Als kinderen of jongeren weglopen of met potentiële loverboys contacten hebben, wordt altijd de politie ingeschakeld of geraadpleegd.
Beoordeling van de prestaties. Er is nog niet voor elke cliënt een risicoprofiel opgemaakt. Het is niet zondermeer toegestaan om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen om valincidenten te voorkomen. Externe relaties zijn vooral bij jongeren lastig te beheersen. Weglopen, soms met loverboys, of omgang met criminelen in het algemeen vormt een groot risico. Justitie is over het algemeen geen reguliere partner bij deze problematiek. Brand die wordt veroorzaakt door exogene factoren (veelal de cliënt zelf) is een moeilijk te vermijden risico. Het interne rapportagesysteem moet nog steeds vanuit het management worden geïnitieerd; de borging van een PDCAcyclus kan worden verbeterd. Soms worden cliënten geconfronteerd met agressie en geweldpleging door andere cliënten. Er zijn geen aanwijzingen dat zich op korte termijn andere waarnemingen zullen voordoen.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 3 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is laag. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 3 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is zeer laag. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 4 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is hoog. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 4 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is hoog.
5
Een aantal normen rond de veiligheid van cliënten worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatieindicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde.
Veiligheid input organisatie
Veiligheid cliënten
van
BHV
veiligheid in/rond huis
risicoprofielen zorgplan
veiligheid in en rond het huis
seksueel grensoverschrijdend gedrag
calamiteitendienst
ontruimingsplannen
controle medicatie
veiligheid bij relaties
agressie en geweldpleging
toepassing HACCP
veiligheid bij mobiliteit
mogelijkheid van brand o.a. door roken
controle BOPZ
veiligheid bij werk
Informatiebronnen kwaliteitskader pijler 2b (2013-2014) oordeel cliëntenraden en verwantenraden (2012, 2013) externe audits Lloyds (2012, 2013) oordeel IGZ (2012, 2013) MIC-FOBO-meldingen (2013) externe audits VWA (2012, 2013) interne rapportages veiligheid in/rond het huis en onderweg (2013) interne audits HACCP en medicatie (2013) evaluaties Effectory (2012,2013) calamiteitenrapportages vervoers(voortgangs)rapportage (verplichte) rapportages 3-jaarlijks kwaliteitskader pijler 2b via centrale kwaliteitsfunctionaris en met behulp van externen, vrijwilligers, cliënten en verwanten periodieke rapportages door cliëntenraden en verwantenraden jaarlijkse audits door Lloyds periodieke rapportages door IGZ directe FOBO-meldingen door (persoonlijk) begeleiders directe MIC-meldingen door (persoonlijk) begeleiders periodieke controles en rapportages HACCP door verantwoordelijk trajectbegeleider periodieke controles en rapportage medicatie door bureau Zorgexpertise periodieke controles en rapportage vrijheidsbeperkende maatregelen door bureau Zorgexpertise periodieke rapportages legionella door taakhouders veiligheid en verantwoordelijk trajectbegeleider periodieke rapportages voedselveiligheid door taakhouders veiligheid periodieke rapportages brandveiligheid en ontruimingen door taakhouders veiligheid 3-maandelijkse rapportages door verantwoordelijk trajectbegeleider veiligheid in en rond het huis
6
2.3
Risico’s ten aanzien van de huisvesting van cliënten: Risico’s ontstaan als de kwaliteit van de huisvesting niet aansluit op de behoefte van cliënten, er sprake is van te weinig beschikbare huisvesting of juist te veel, de kosten niet overeenstemmen met de vergoedingen (ook voor de lange termijn) of als er weinig bereidheid bij corporaties is om samen te werken. Voor de verslagjaren 2012 en 2013 is met instemming van de externe accountant en de Raad van Toezicht besloten om voor de twee panden in eigendom geen afwaardering toe te passen. Op alle langlopende huurcontracten is impairment toegepast. Er zijn thans geen aanwijzingen dat verdere afwaardering noodzakelijk is. Op basis van de recente zorgakkoorden en het regeringsbeleid zal het risico van langdurige huurcontracten in relatie tot een afname van volume aan cliënten minder groot zijn.
De volgende normen gelden voor huisvesting: KSF 5. Huisvesting basis -
huisvesting voldoet aan de landelijke normen van het bouwbesluit alle woonlocaties beschikken over een gebruikersvergunning de langlopende contracten beschikken over een ontsnappingsclausule impairment is op alle contracten toegepast huren stemmen overeen met de NHC er is controle op meerkosten bij lopende huisvestingprojecten
KSF 6. Huisvesting cliëntervaring -
cliënten beschikken over eigen woonruimte huisvesting is kleinschalig en gelegen in de wijk huisvesting beschikt desgewenst over technologie
Beoordeling van de prestaties. Aan de geldende normen wordt momenteel voldaan. Het financiële risico dat De Lichtenvoorde loopt met bestaande herhuisvestingsprojecten lijkt licht te zijn toegenomen. Er lopen op dit moment nog 2 herhuisvestingsprojecten met twee verschillende corporaties. Deze zullen in de loop van 2014 worden opgeleverd. Er is nog een plan voor Groenlo voor het jaar 2015. Tegenwoordig presenteren de corporaties onverwachte meerkosten met name op voorzieningen voor domotica, inrichtingen en veiligheidsinstallaties. Het is zaak om dit centraal te begeleiden. De financiële marges bij de corporaties lijken snel af te nemen en soberheid bij de afwerking is geboden. Door een betere coördinatie bij lopende huisvestingsprojecten zijn wij er in geslaagd om de toegenomen financiële risico’s door meerwerk onder controle te brengen. Als er sprake is van omzetverlies bij intramurale zorg is een reservering voor afkoop huurcontracten vereist.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 5 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is zeer laag. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 5 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is zeer laag. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 6 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is zeer laag. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 6 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is laag.
7
Een aantal normen rond huisvesting worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatie-indicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde.
Huisvesting basis
Huisvesting cliëntervaring
bouwbesluit
huur binnen de NHC
eigen woonruimte
gebruikersvergunning
controle op bouw
kleinschalig in de wijk
kwaliteit van huisvesting
duur van de contracten
technologie en domotica
kwaliteit van de omgeving domotica en toepassing van zorgtechnologie waardebepaling contracten
Informatiebronnen gebruikersvergunningen van gemeenten bouwbesluit van het ministerie huurcontracten breed cliëntwaarderingsonderzoek (2010) en kwaliteitskader pijler 2b (2013-2014) cliëntevaluaties Perspectief (2011, 2012, 2013) oordeel cliëntenraden en verwantenraden (2012, 2013) externe audits Lloyds (2012, 2013) externe audit Zorgbelang Gelderland (2013) interne rapportages veiligheid in/rond het huis en onderweg (2013) in-uitstroom cliënten (wachtlijst) (verplichte) rapportages 3-jaarlijks kwaliteitskader pijler 2b via centrale kwaliteitsfunctionaris en met behulp van externen, vrijwilligers, cliënten en verwanten periodieke rapportage door trajectbegeleider huisvesting productie aan zorgkantoren door cliëntadministratie
8
2.4
Risico’s ten aanzien van compliance (toepassing van wet- en regelgeving): Risico’s ontstaan als niet volgens de vigerende wet- en regelgeving gewerkt wordt. Behalve aanwijzingen, boetes en sancties kan de organisatie geconfronteerd worden met verboden die de continuïteit in gevaar brengen of claims. In principe zijn de risico’s bij compliance klein omdat De Lichtenvoorde altijd beleid heeft gevoerd om vigerende wetgeving goed te kennen, na te leven en dus altijd correct uit te voeren. Met de belangrijkste externe toezichthouders is regelmatig contact over de uitvoering. Binnen de organisatie zijn verschillende aandachtsfunctionarissen aangewezen. Externe specialisten ondersteunen hen. Nog dit jaar zal een aantal wetswijzigingen of nieuwe wetten voor behandeling naar de Tweede en de Eerste Kamer worden gezonden. Het gaat met name om wetgeving ten aanzien van jeugdzorg, Wmo-zorg, langdurende zorg, maatschappelijke participatie, kwaliteit, medezeggenschap, vrijheidsbeperking en normering topinkomens. De ontwikkelingen worden gevolgd.
De volgende normen gelden voor compliance: KSF 7. compliance -
alle relevante wet- en regelgeving is bekend en wordt gevolgd voor alle wet- en regelgeving zijn aandachtsfunctionarissen aangewezen specialistische ondersteuning is geregeld alle verplichte rapportages worden gevolgd
Beoordeling van de prestaties. Aan de voorwaarden uit de normering wordt voldaan.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 7 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is hoog. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 7 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is laag.
9
Een aantal normen rond compliance worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatie-indicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde.
compliance
participatiewet
Wmcz
AWBZ/WLZ
kwaliteitswet
zorgverzekerings wet
BOPZ
Jeugdwet
WGBO/BIG
Wmo
WIA
arbowet
wet normering topinkomens
wet op de jaarrekening
wet flexibilisering en zekerheid
arbeidstijdenwet
governancecode
belastingwet
Warenwet/ HACCP
gem./prov. verordeningen
Informatiebronnen Alle relevante wetgeving De CAO Vigerende huisregels (verplichte) rapportages Jaarrekening door de financiële administratie Opdrachten van externe toezichthouders door portefeuillehouders
10
2.5
Risico’s rond het onderhoud van externe relaties: Risico’s ontstaan waar De Lichtenvoorde afhankelijk is van goede relaties zoals de relaties met financiers (zorgverzekeraars, gemeenten, VWS), van goede relaties met externe toezichthouders en van goede relaties tot andere zorginstellingen of relevante maatschappelijke partijen. Het gaat hier wel om het afgeleide risico dat omzetverlies geleden wordt. De Lichtenvoorde is langdurig bekend met het aangaan en onderhouden van relaties en netwerken. Over het algemeen zijn de meeste relaties wel goed omdat er regelmatig persoonlijke aandacht is. Het kan zijn dat zorgverzekeraars vanaf 2015 een andere rol zullen spelen als zij zelf voor hun eigen klanten de WLZ (voormalig AWBZ) gaan uitvoeren. Of dit ook doorgaat is politiek nog behoorlijk ongewis. Opbouwen van goede relaties met wethouders en beleidsambtenaren is lastig. Hier ligt het grootste risico voor De Lichtenvoorde. Het risico dat wij weinig tot geen opdrachten in het kader van de Wmo krijgen is afgedekt doordat dit deel van de organisatie al behoorlijk is geflexibiliseerd. Bovendien zien steeds meer gemeenten de toegevoegde waarde van De Lichtenvoorde. Dat geldt echter nog onvoldoende voor de jeugdzorg. (gezinsondersteuning, respijtzorg, residentiële zorg LVB) Het feit dat het rijk aan gemeentes de verplichting heeft opgelegd om de jeugdzorg in 2015 voor een jaar te garanderen geeft wel verlichting. Evenals het feit dat jeugdzorg voor VG4 en hoger binnen de WLZ blijft.
Met de volgende stakeholders moeten goede relaties worden onderhouden: KSF 8. Relaties financiers -
Alle relevante gemeenten in Nederland Zorgkantoren (zorgverzekeraars) NZa banken fiscus
KSF 9. Relaties ketensamenwerking en toezicht -
De IGZ De VWA VWS Lokale brandweer De wijkagent Inspectie SZW de VGN lokale corporaties samenwerkende zorginstellingen
Beoordeling van de prestaties. De relaties tot gemeenten zijn nog immer zwak. De relaties met de twee relevante zorgkantoren Menzis en Achmea zijn licht verbeterd maar nog steeds instabiel. Met de NZa kan momenteel geen relatie worden onderhouden. Over het algemeen kan De Lichtenvoorde hier niet aan haar eigen norm voldoen. De relaties met VWS, de IGZ, de VWA, de VGN, de lokale brandweer en andere zorginstellingen zijn over het algemeen goed. De meeste lokale en nationale relaties zijn nog steeds goed. Er is binnen de sector gezondheidszorg nu wel sprake van oplopende onderlinge competitie en concurrentie. Ook is er het risico van ongewenste samenwerking tussen partijen die de positie van De Lichtenvoorde kan schaden.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 8 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is zeer hoog. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 8 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is zeer hoog. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 9 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is hoog. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 9 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is hoog.
11
Een aantal normen rond het onderhouden van relaties worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatieindicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde. relaties ketensamenwerking allianties
relaties financiers en allianties
VWS
VGN
Zorgkantoor Achmea/Agis
IGZ
Inspectie SZW
banken
VWA
samenwerkende instellingen
Fiscus
lokale brandweer
Zorgkantoor Menzis
corporaties
gemeenten
NZa
Informatiebronnen oordeel van bestuur en management over relaties hits websites (2013) (verplichte) rapportages geen
12
2.6
Risico’s rond personeelsbeleid: Er kunnen risico’s ontstaan als de organisatie te veel afhankelijk is van werking van de arbeidsmarkt en/of als er sprake is van onvoldoende deskundig personeel en/of als er onvoldoende vertrouwen in de organisatie is en/of als de arbeidsomstandigheden en arbeidsvoorwaarden onder de maat zijn. Medewerkers worden goed geïnformeerd over de ontwikkelingen en wat deze voor hen kunnen betekenen. Uit de derde medewerkersraadpleging van Effectory blijkt dat De Lichtenvoorde wederom een hogere score laat zien. Uiteraard melden medewerkers lagere scores op perspectief en werkgelegenheid, maar op de beïnvloedbare aspecten zijn opnieuw verbeteringen gesignaleerd. Er zijn geen specifieke problemen op de arbeidsmarkt, de werkdruk lijkt onder controle en er zijn geen onvoorziene risico’s ten aanzien van de arbeidsomstandigheden.
De volgende normen gelden voor het personeelsbeleid: KSF 10. Personeel -
er is sprake van een adequaat opleidingenbeleid; medewerkers hebben vertrouwen in het beleid en participeren in opleidingen er is sprake van goede arbeidsomstandigheden; er vinden geen ongelukken of incidenten plaats waardoor letsel ontstaat medewerkers zijn gevrijwaard van agressie en geweldpleging er zijn altijd voldoende BHV-geschoolde medewerkers de brandbeveiliging is op alle locaties adequaat geregeld en wordt elk jaar door experts gecontroleerd het ziekteverzuim bedraagt gemiddeld per jaar maximaal 4,5 % in 2014, 4 % in 2015 en 3,5% in 2016 er is vertrouwen in de organisatie en het management er is sprake van een normale demografische verdeling van het personeelsbestand er zijn geen spanningen op de regionale arbeidsmarkt
Beoordeling van de prestaties. De hoge scores bij de laatste medewerkersraadpleging zijn gevolgd door veel informatie vanuit bestuur en management over de gevolgen van de transities en het opereren van de organisatie daarin. Dit geeft veel vertrouwen en er heerste momenteel binnen alle geledingen van de organisatie rust. Dit ondanks de hectiek in de media over de zorgsector. Het aantal Fobo-meldingen rond agressie blijft teruglopen. Maar er is wel sprake en met name binnen de jeugdzorg van agressie gericht op medewerkers. Punt van aandacht blijft nog dat medewerkers de indruk blijven houden dat zij weinig tot geen invloed op het beleid kunnen uitoefenen. Er zijn verder geen aanwijzingen dat werkdruk of werkomstandigheden leiden tot verzuim.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 10 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is hoog. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 10 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is laag.
13
Een aantal normen rond personeelsbeleid worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatie-indicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde. personeelsbeleid
opleidingen en trainingen
sturing via meerjarenplannen budget
informatievoorziening interne communicatie
vertrouwen in de organisatie geen spanning arbeidsmarkt
contacten met opleidinginstituten coördinatie
werving en selectie normale demografische verdeling zwaar lichamelijke inspanningen zorgplan agressief gedrag bij cliënten
arbeidsomstandig heden
eigen opleidingen en ruimtes interne communicatie
laag ziekteverzuim bedreigingen door derden
Informatiebronnen externe audits Lloyds (2012, 2013) FOBO-meldingen (2013) verslag Inspectie SZW (2013) evaluaties Effectory (2012, 2013) hits websites (2013) alle relevante wetgeving en de CAO opleidingsresultaten Personeelsdemografie exitgesprekken jaargesprekken (verplichte) rapportages FOBO-meldingen door betrokken medewerkers verzuiminformatie door staf P&O
14
2.7
Risico’s bij het positioneren en profileren van de instelling: Risico’s ontstaan als de organisatie geen duidelijk profiel heeft ten aanzien van de verschillende zorgvormen en daardoor niet in staat is zich bij (potentiële) cliënten en bij financiers te onderscheiden. Verder dient de organisatie zich te positioneren en profileren binnen de algemene maatschappelijke context. Nu helder is hoe de zorgsector zich de komende jaren zal ontwikkelen en welke rol gemeenten gaan spelen, is een promotieplan opgesteld. Onderdeel van dit plan is het gebruik van speciale werknamen voor jeugdzorg (4Jeugd) en Wmo (ZorgEigen) om deze producten te onderscheiden van De Lichtenvoorde en van concurrerende zorgaanbieders in de regio. Ook is een nieuw logo en beeldmerk voor De Lichtenvoorde in gebruik genomen. Het risico dat verschillende gemeentes vanwege de naam van de organisatie ons uitsluiten, zal hierdoor worden weggenomen. De nieuwe websites van De Lichtenvoorde: www.delichtenvoorde.nl en www.werkenbijdelichtenvoorde.nl zijn inmiddels operationeel en breed in het land gecommuniceerd. Met deze websites en de website www.OJAA.nl (voor cliënten) kunnen wij ons beter positioneren en profileren. Landelijk positioneert De Lichtenvoorde zich door het beleid rond seksuele diversiteit (de roze loper), kindermishandeling (Taskforce kindermishandeling), toepassing van zorgtechnologie (domoticacirkel), het Elektronisch Cliëntdossier en het zorgplan (presentatie bij Menzis), de nieuwe websites (transparantie) en de bijdrage aan de transities 3D (VWS).
De volgende normen gelden voor positionering en profilering: 11.Profilering -
binnen en buiten de organisatie is helder welke zorg en dienstverlening en waar geboden wordt en welke zorgparadigma’s gehanteerd worden externe stakeholders zijn benoemd de organisatie slaagt er in om externe stakeholders te bereiken en adequaat te informeren externe stakeholders worden in staat gesteld rechtstreeks met de organisatie over beleid en inhoud te communiceren
Beoordeling van de prestaties. De communicatieplannen en het gebruik van moderne media sorteren effect. In toenemende mate krijgt de organisatie ook bekendheid binnen het eigen directe verzorgingsgebied. Vooral door het gebruik van de moderne media en persoonlijke verkoop (sectormanagers) is de organisatie erin geslaagd om De Lichtenvoorde veel beter te profileren. In 2014 zullen deze inspanningen waar het AWBZ-zorg en jeugdzorg betreft ook gericht worden op de rest van Nederland. Het feit dat er nog maar beperkte vorderingen zijn gemaakt ten aanzien van samenwerking gericht op gemeenten en gericht op ketenpartners is eigenlijk niet te wijten aan De Lichtenvoorde en de wijze van profilering. Maar het maakt wel dat een hoog attentieniveau vereist is. De marketinginspanningen worden nog verhoogd.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 11 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is neutraal. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 11 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is hoog.
Informatiebronnen kwaliteitskader pijler 2b (2013-2014) oordeel cliëntenraden en verwantenraden (2012, 2013) oordeel IGZ (2012, 2013) externe audits VWA (2012, 2013) externe audit Zorgbelang Gelderland (2013) verslag Inspectie SZW (2013) accountantsverslag, managementletter (2012) evaluaties Effectory (2012, 2013) oordeel van bestuur en management over relaties met gemeentes (2013) hits websites (2013) (verplichte) rapportages geen
15
2.8
Risico’s rond de logistiek van processen: Risico’s ontstaan binnen de zorgprocessen vooral als de onderlinge communicatie binnen zelfsturende teams en tussen teams en management niet goed verloopt. Fouten kunnen met name leiden tot kwaliteitsverlies of incidenten. Risico’s ontstaan ook binnen de administratieve en andere ondersteunende processen als deze niet goed aansluiten op externe regelgeving of op de zorgprocessen. Er is de afgelopen jaren gekozen voor een gestage maar beheerste verbetering van de logistieke processen. Ingrijpende reorganisaties zijn vermeden. De Lichtenvoorde is mogelijk niet de meest innovatieve organisatie op dit gebied maar er heerst wel rust en vertrouwen.
De volgende normen gelden voor de logistiek van processen: KSF 12. logistiek -
de structuur (taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden) van de organisatie is beschreven en toegankelijk procedures en protocollen zijn beschreven en toegankelijk beleid en strategie is beschreven en toegankelijk de interne communicatie en informatie verloopt top-down en bottum-up adequaat de digitale informatie- en communicatiesystemen werken adequaat het begrip over zelfsturing en het draagvlak ervan binnen de organisatie is groot de structuur van sturing is adequaat er is ruimte en draagvlak binnen de organisatie voor sociale-, technologische en structuurinnovaties
Beoordeling van de prestaties. In principe is alle noodzakelijke en gewenste informatie beschreven en toegankelijk; zowel binnen de werkomgeving als vanuit de private omgeving. De systemen werken naar behoren, externe storingen daargelaten. De organisatie en de interne communicatie worden planmatig verder gedigitaliseerd. De verdieping die nu aangebracht wordt ten aanzien van zelfsturing in de zorgteams vereist aanpassing van een aantal bedrijfsprocessen en vergroting van competenties bij management en medewerkers. De herinrichting van regionale clusters naar inhoudelijke sectoren is geruisloos doorgevoerd. Draagvlak voor zelfsturing en bottom-up communicatie kan nog worden verbeterd.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 12 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is neutraal. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 12 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is laag.
Een aantal normen rond logistiek worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatie-indicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde. logistiek van processen
kwaliteit van de organisatie
beleid en protocollen
transparante sturing
draagvlak voor zelfsturing
MIS
kerncompetenties
taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden
informatiecommunicatie systemen
adequate interne communicatie
PCDA cyclus
drempel-
draagvlak voor innovaties
(detail)procesbeschrijvingen
competenties hulpbronnen
Informatiebronnen eigen websites, iProva, outlook, Yammer, MIS (verplichte) rapportages geen
16
2.9
Risico’s rond financiële planning en control: Risico’s ontstaan direct als er onvoldoende zicht of grip op de financiën is of als de regie op externe financiële processen zoals fiscale zaken of aanvullende subsidies te kort schiet. Risico’s kunnen indirect ontstaan als de financiële planning en control onvoldoende ondersteuning biedt bij de onderbouwing van reguliere financiering via aanbestedingen en subsidies. Door de overheidsmaatregelen op het gebied van de financiering van de zorg is financiële control (in combinatie met een hoge kwaliteit van dienstverlening en goede relaties met de verschillende financiers) thans een van de grootste risicofactoren van elke zorginstelling of zorgaanbieder. Het tempo van invoering van de maatregelen is hoog en de intensiteit ervan groot. Het oorspronkelijke instrumentarium van beschermingsmaatregelen van de zijde van het rijk, verdwijnt. Dit alles vereist een zeer professionele planning en control en De Lichtenvoorde werkt daar hard aan.
De volgende normen gelden voor de financiële planning: KSF 13. Planning en control omzet -
adequate kennis van de tariefstelling door de NZa adequate kennis van aanbestedingen door zorgkantoren adequate kennis van aanbestedingen en subsidiëring door gemeenten er wordt gewerkt met adequate meerjarenplanning en financiële analyses er wordt gewerkt met een adequaat managementinformatiesysteem
KSF 14. Planning en control kosten -
het eigen vermogen is toereikend om de financiële gevolgen van risico’s op te vangen er is een reorganisatievoorziening ingericht die voorziene en onvoorziene personeelsproblemen en fricties kan oplossen de belastingdienst controleert De Lichtenvoorde volgens het principe van horizontaal toezicht er hoeft geen speciale financiële informatie aan zorgkantoren te worden verstrekt uit hoofde van het early warning systeem er zijn geen specifieke controles vanuit de kredietverleners er zijn geen mogelijkheden voor langdurige en diepgaande fraude door bewuste foutieve handelingen van enkelingen of door samenspanning er zijn geen incidenten van fraude door onbewuste foutieve handelingen er wordt gewerkt met adequate meerjarenplanning en financiële analyses er wordt gewerkt met een adequaat managementinformatiesysteem een adequate administratieve organisatie is ingericht De Lichtenvoorde krijgt altijd een goedkeurende verklaring van de externe accountant
Beoordeling van de prestaties. De financiering van de zorg zelf (continuïteit in omzet) is thans het grootste risico van elke zorginstelling of zorgaanbieder. Zeker nu ook bij rijk en gemeentes de onzekerheid over het slagen van transities en bezuinigingen lijkt toe te nemen. Deze risico’s zijn al besproken onder relaties. De risico’s die verder kunnen ontstaan tijdens de aanbestedingsfase en de contractering verhogen het risicoprofiel gedurende die periode. Dat geldt ook voor de afrekeningen achteraf. Recent kwam via andere zorginstellingen en via de media de mededeling dat de fiscus de aanwending van WVA-middelen voor opleidingen nader gaat onderzoeken. In de media verschenen berichten van onterechte aanwending bij zorginstellingen. Ook De Lichtenvoorde heeft gedurende de academieperiode deze fiscale mogelijkheden gebruikt. Steeds meer bedrijven en instellingen krijgen nu navorderingen. Voor heel Nederland wordt de omvang geschat op 1,3 miljard euro. Op dit moment beschikt de organisatie over de mogelijkheid van meerjaren-prognoses gebaseerd op scenario’s en korte termijn analyses en prognoses in de vorm van een Latest Estimate. Het betreft hier zowel exploitaties al liquiditeiten. Alle relevante managementinformatie wordt snel ter beschikking gesteld via een zogenaamd cockpitsysteem. De organisatie beschikt verder over adequate administraties waaronder een (flexibele) debiteurenadministratie. Er is vertrouwen in de financiële administraties bij de belastingdienst (convenant horizontaal toezicht), het zorgkantoor, de accountant en de financiële instellingen. De organisatie kan geconfronteerd worden met fraude (door samenspannen van personen of onbewust foutief handelen) ondanks de adequate planning en control en compliance. Dit risico wordt echter op basis van langdurige ervaring niet erg groot geacht.
17
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 13 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is zeer hoog. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 13 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is zeer hoog. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 14 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is neutraal. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 14 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is zeer hoog.
Een aantal normen rond financiële planning en control worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatie-indicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde.
planning kosten accountants verklaring
en
control
analyse en planning
planning omzet
en
control
management info-systemen
eigen vermogen
rapportagesystemen
aanbestedingen zorgkantoren
Administratieve Organisatie
administraties
tarieven en afrekeningen NZa
management
kennissystemen
aanbestedingen gemeenten
info-systemen fiscus toezicht
fraudes
banken
kennissystemen
zorgkantoren
financiële claims fiscus
Informatiebronnen. accountantsverslag, managementletter (2012) rapport Fiscus aangaande horizontaal toezicht (2012) gunningen en rapportages materiële controle door Menzis, Achmea (2013) (verplichte) rapportages Jaarverslag, managementletter door financiële administratie Begrotingen, budgetten, meerjarenplanning, LE productierapportages zorgkantoren door cliëntadministratie early warning zorgkantoren door financiële administratie early warning kredietverschaffers door financiële administratie
18
2.10 Risico’s vanwege toenemende afhankelijkheid van IT en zorgtechnologie: Risico’s ontstaan als de technologie niet afdoende beveiligd is, de IT-architectuur niet aansluit op de logistieke processen of op de externe omgeving, medewerkers niet goed onderricht zijn of onvoldoende met IT kunnen omgaan en de interne communicatie rond IT niet goed geborgd is. Informatietechnologie neemt een steeds belangrijkere plaats in bij zorginstellingen. Een succesvolle implementatie van zelfsturing staat of valt bij een adequate ondersteuning van digitale informatieverwerking en communicatie tussen de verschillende stakeholders. Dat geldt ook voor de communicatie met externe stakeholders en de beveiliging van strategische informatie. Aandacht wordt geschonken aan beveiliging van die informatie die niet toegankelijk is voor onbevoegden. Van toenemend belang is zorgtechnologie.
De volgende normen gelden voor de kwaliteit van technologie: KSF 15. Technologie bedrijfs-IT -
er zijn goede en stabiele verbindingen (kabel en ether) tussen centrale (en decentrale) processoren (servers) en decentrale werkstations (PC’s, notebooks, digitale tablets, iPhones) relevante informatiesystemen (cliëntdossiers, medewerkersdossiers en betalingsverkeer) zijn adequaat beveiligd de overige systemen zijn openbaar te benaderen IT-trainingen maken onderdeel uit van het opleidingenbeleid systemen zijn zowel vanuit werk als vanuit de privéomgeving te benaderen wijzigingen in de systemen wordt goed voorbereid en gecommuniceerd applicatiebeheer is toegewezen aan vertegenwoordigers van de gebruikers
KSF 16. Technologie zorgprocessen -
toepassing van zorgtechnologie heeft altijd draagvlak bij cliënten en verwanten zorgtechnologie vergroot de regie van cliënten medewerkers zijn getraind om met zorgtechnologie om te gaan zorgtechnologie vormt geen extra belasting voor de arbeidsomstandigheden
Beoordeling van de prestaties. Door een speciale werkgroep IT worden inspanningen gepleegd om de bestaande IT beter af te stemmen op doelen en gebruikers en sneller mee te laten bewegen met trends. De inventarisatie van alle beschikbare IT-middelen wordt weer op niveau gebracht. Een nieuwe beleidsnota is gerealiseerd en wordt momenteel intern gecommuniceerd. Er is een interne werkgroep zorgtechnologie.
Beoordeling van de risico’s. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 15 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is hoog. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 15 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is neutraal. De mate waarin er zich ten aanzien van KSF 16 risico’s binnen de organisatie kunnen voordoen is laag. De mate waarin risico’s verbonden aan KSF 16 een belemmering vormen voor het behalen van de doelen is laag.
19
Een aantal normen rond technologie worden nader uitgewerkt in de hierna volgende prestatie-indicatoren. ksf betekent kritische succesfactor pi betekent prestatie-indicator Groen is beter dan het gemiddelde, bruin is het gemiddelde, rood is slechter dan het gemiddelde. kwaliteit van IT de IT
kwaliteit van zorgtechnologie de IT
infrastructuur verbindingen
hardware
draagvlak bij cliënten
applicatiebeheer
interne communicatie
eigen regie cliënten
software
IT trainingen
arbeidsomstandig heden
beveiliging
architectuur
opleidingen
Informatiebronnen interne IT-rapportages, TopDesk (kwaliteit van IT en storingsmelder)
20
