Revalidatie van kwetsbare ouderen Rianne Robijn Verpleegkundig Specialist Aafje Zorghotel locatie Sint Franciscus Gasthuis november 2015
Collega’s gefeliciteerd (maar dit wisten wij al lang natuurlijk)!! Taakherschikking in de zorg succesvol Nieuwsbericht | 11-11-2015 | 10:31 De nieuwe beroepen Verpleegkundig Specialist (VS) en Physician Assistant (PA) in de zorg zijn succesvol. Dat laat minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport weten aan de Tweede Kamer op basis van het evaluatieonderzoek dat is uitgevoerd in opdracht van het ministerie.
Even voorstellen….
Rianne Robijn HBO-V 2002 Opleiding MANP 2008 Ziekenhuis > thuiszorg + huisartsenpraktijk > transferafdeling > zorghotel 2008 Verpleegkundig Specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen
Inhoud presentatie
-
Praktijk zorghotel Geriatrische revalidatie Kwetsbare ouderen Werkwijze rondom kw.o. in zorghotel Casus ‘kwetsbare oudere in het zorghotel’
Praktijk: het zorghotel - Filmpje zorghotel SFG -Instroom: ziekenhuizen, 1e lijn -Patiëntenpopulatie - Voornamelijk geriatrie - Revalidatie na ziekenhuisopname - DBC-basis en/of ZZP 6 t/m 10
Geriatrische revalidatie Geïntegreerde multidisciplinaire zorg bij laag-belastbare ouderen (frail elderly) • medisch-specialistische diagnostiek/ interventie na opname in het ziekenhuis; • behoefte aan revalidatiebehandeling; • integrale en multidisciplinaire aanpak vereist; • Naast ‘opname-indicatie’/aandoening ook andere problemen (kwetsbaarheid en comorbiditeit) • Combi leidt tot verminderde leer- en trainbaarheid; • Revalidatie o.b.v. behandelplan; • Behandeling richt zich op terugkeer naar de thuissituatie of het verzorgingshuis. (Verenso, 2013)
Landelijke gegevens GRZ
-
Jaarlijks 25.000-30.000 patiënten Gemiddelde leeftijd 79 jaar 60% terugkeer naar huis 10% overlijdt tijdens opname 30% opname in verzorgings- of verpleeghuis Gemiddelde opnameduur 2 maanden (Maassen, H. Medisch Contact februari 2013)
GRZ in zorghotel SFG Jaar
2013
2014
2015 (tot 1 november)
Totaal opnames
602
604
498
Gemiddelde leeftijd
75
73
76
Percentage 70-plussers
70% (421)
65% (393)
68% (338)
TFI≥5
60% (253)
65% (255)
65% (324)
35
34
Gemiddelde 39 opnameduur
Kwetsbare ouderen Definitie kwetsbaarheid Kwetsbaarheid is een proces van opeenstapelen van fysieke, psychische en sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten zoals functiebeperkingen, toename van zorgconsumptie en verlaging van kwaliteit van leven (Gobbens et al., 2010).
Behoefte kwetsbare ouderen zorghotel -
±63% 70-plussers in het zorghotel in bepaalde mate kwetsbaar Hotelconcept (vraag-gestuurd) ≠ behoefte kwetsbare oudere (Robijn & Tigchelaar 2008)
Werkwijze rondom kw.o. in zorghotel SFG Zoveel mogelijk evidence based & multidisciplinair ! Greep uit interventies: - Invoering (aangepaste) Tilburg Fraitly Indicator (Gobbens, R. 2011) + toestemming onderzoek - Invoering kwetsbare ouderen spreekuur (VS) - Invoering seniorgerichte anamnese UMCU (Hoogerduijn et al., 2008) - Mate van kwetsbaarheid > intensiviteit follow up VS & SO - Uitkomsten bespreken in MDO - Inzet (para)medici, doorverwijsboom (m.b.v. Project Sneller Beter Thuis, 2008), klinimetrie (o.a. Barthel, MMSE, GDS) - In vroeg stadium vaststellen VOD (voorlopige ontslagdatum), toewerken naar (z.s.m.) eigen regie revalidatieproces - Samenwerking ketenpartners (SFG, huisartsen, o.a. kaderarts ouderengeneeskunde in wijk) & Hogeschool Rotterdam
De Tilburg Frailty Indicator i Onderdeel A Determinanten van fragiliteit 1. Wat is uw geslacht?
0 man
2. Wat is uw leeftijd?
.......................................jaar
3. Wat is uw burgerlijke staat?
0 gehuwd of samenwonend 0 ongehuwd 0 gescheiden 0 weduwnaar/weduwe
4. Wat is uw geboorteland?
0 Nederland 0 Nederlands Indië 0 Suriname 0 Nederlandse Antillen 0 Turkije 0 Marokko 0 Anders, namelijk............................
5. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt?
0 geen of lager onderwijs 0 middelbaar onderwijs 0 hoger beroepsonderwijs of universiteit
6. Hoe gezond vindt u alles bij elkaar uw manier van leven?
0 gezond 0 niet gezond, niet ongezond 0 ongezond
7. Heeft u twee of meer ziekten en/of chronische aandoeningen?
0 ja
8. Heeft u het afgelopen jaar één of meerdere van de volgende gebeurtenissen meegemaakt? - het overlijden van een dierbaar persoon - een ernstige ziekte van uzelf - een ernstige ziekte van een dierbaar persoon - een scheiding, verbreking duurzame, intieme relatie - een verkeersongeval - een misdrijf
0 vrouw
0 nee
0 ja 0 nee 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee dinsdag 1 december 2015 0 ja 0 nee voettekst 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee
Onderdeel B Componenten van fragiliteit B1 Lichamelijke componenten 11. Voelt u zich lichamelijk gezond?
0 ja
0 nee
12. Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen? (veel is: 6 kg of meer in de afgelopen 6 maanden of 3 kg of meer in de afgelopen maand)
0 ja
0 nee
13. ..........slecht lopen?
0 ja
0 nee
14. ..........het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht?
0 ja
0 nee
15. ..........slecht horen?
0 ja
0 nee
16. ..........slecht zien?
0 ja
0 nee
17. ..........weinig kracht in uw handen?
0 ja
0 nee
18. ..........lichamelijke moeheid?
0 ja
0 nee
Heeft u problemen in het dagelijks leven door
B2 Psychische componenten 19. Heeft u klachten over uw geheugen?
0 ja
0 soms
0 nee
20. Heeft u zich de afgelopen maand somber gevoeld?
0 ja
0 soms
0 nee
21. Heeft u zich de afgelopen maand nerveus of angstig gevoeld?
0 ja
0 soms
0 nee
22. Kunt u goed omgaan met problemen?
0 ja
0 nee
23. Woont u alleen?
0 ja
0 nee
24. Mist u wel eens mensen om u heen?
0 ja
25. Ontvangt u voldoende steun van andere mensen?
0 ja
B3 Sociale componenten
dinsdag 1 december 0 soms 0 nee 2015 voettekst 0 nee
Aanvullende vragen 26. Kunt u voldoende lichamelijk actief zijn?
0 ja
0 nee
27. Bent u het afgelopen jaar gevallen?
0 ja
0 nee
28. Bent u in staat zelf beslissingen te nemen?
0 ja
0 nee
29. Bent u in staat activiteiten van het dagelijks leven zelf te organiseren?
0 ja
0 nee
30. Kunt u voldoende deelnemen aan sociale, culturele of recreatieve activiteiten?
0 ja
0 nee
31. Heeft u het afgelopen jaar mantelzorg gekregen? (Mantelzorg is de zorg die u ontvangt van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, kinderen, buren of vrienden als u voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt bent. Mantelzorg wordt niet betaald) (N.B. Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger).
0 ja
0 nee
32. Heeft iemand u geholpen met het invullen van deze vragenlijst?
0 ja 0 nee Zo ja, graag aangeven wie: 0 Zorgmedewerker 0 Partner/ander familielid 0 Anders namelijk: ……………..
33. Hoe lang heeft u erover gedaan om deze vragenlijst in te vullen?
…………………..….minuten
1
De Tilburg Frailty Indicator Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MTh, Schols JMGA. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc 2010; 11(5):344-355.
dinsdag 1 december 2015 voettekst
Scoring onderdeel B: range van 0 tot 15 Vraag 11: Vraag 12: Vraag 13 t/m 18: Vraag 19: Vraag 20 en 21: Vraag 22: Vraag 23: Vraag 24: Vraag 25:
ja = 0, nee = 1 nee = 0, ja = 1 nee = 0, ja = 1 nee/soms = 0, ja = 1 nee = 0, ja/soms = 1 ja = 0, nee = 1 nee = 0, ja = 1 nee = 0, ja/soms = 1 ja = 0, nee = 1
Interventies - niet kwetsbaar (0-4 punten)
geen interventie noodzakelijk
- kwetsbaar (5-9 punten)
interventies gericht op gezondheid en gedrag noodzakelijk
- zeer kwetsbaar (10-15 punten)
interventies gericht op ziekte en zorg noodzakelijk
dinsdag 1 december 2015 voettekst
Interventieschema Voeding
Zijn er andere lichamelijke klachten?
- Diëtiste in consult - starten met bijvoeding (zie protocol verstrekking dieetproducten) - Wekelijks overleg diëtiste
VS
Bij pos. score op vraag 12 TFI: Opdracht VP/VZ afnemen SNAQ
Diëtiste
- Diëtiste mailt overdracht vanuit ziekenhuis aan VS -Diëtiste geeft opdracht dieetwensen door aan F&B - Wekelijkse terugkoppeling over voortgang aan VS
Verpleging & Verzorging
Gebruikt gast reeds bijvoeding bij opname? Ja
Advies ziekenhuis bij opname overnemen
- Overleg met de cliënt of die tevreden is met interventies diëtiste - Familie erbij betrekken (denk aan cultuur) - Op indicatie VS bijhouden voedingslijst -Minimaal 1 maal per week wegen op vast tijdstip - Waar nodig gast ondersteunen en stimuleren te eten (denk aan benauwde of vermoeide gast of bij kracht/coördinatieprobleem)
Kracht en coördinatieproblemen -Ergotherapie in consult -Fysiotherapie in consult -Instructie verpleging
Slikproblemen -Logopediste in consult -Alert zijn op aspiratie -Verpleging wijzen op het document “Consistentievoorschrift – beleid en protocol” Overige lichamelijke klachten (spreekuur VS) - Klachten verder uitvragen/ lichamelijk onderzoek, overleg met arts en eventueel behandelen (denk aan gebitsproblemen, obstipatie etc.)
Wees alert op psychosociale problematiek wat voedingsproblemen kan veroorzaken (denk aan depressie); overweeg consult psycholoog!
Interventieschema Depressie •Nee
Score ≥ 6
Na ontslag follow-up door huisarts
Zijn klachten gerelateerd aan lichamelijke problematiek? •Ja
GDS 15 Score < 6
Behoefte aan geestelijke verzorging, psycholoog of maatschappelijk werk uitvragen
•Nee
Consult psycholoog, die start protocol depressie, stelt een individueel behandelplan op en koppelt dit terug aan VS *
Klachten uitvragen, aanvullend (lichamelijk) onderzoek verrichten, eventueel overleggen SO
Worden de klachten nog niet behandeld en zijn er behandelmogelijkheden?
* In dit behandelplan worden alle taken van alle betrokken disciplines uit het multidisciplinair team opgenomen
•Ja
Behandeling lichamelijke klachten eventueel in combinatie met consult psycholoog. Tevens behoefte maatschappelijk werk of geestelijke verzorging uitvragen
Interventieprogramma Score TFI ≥ 5 = kwetsbaar >
Kwetsbare ouderen spreekuur: - TFI deel B: componenten van kwetsbaarheid * fysiek * psychisch * sociaal - overige vragen (Seniorgerichte Anamnese), o.a.: * pijnanamnese * polyfarmacie * valrisico-screening * 3D (delier, dementie, depressie) Gebieden in beeld waar risico is op (toename van) kwetsbaarheid > per risico naar desbetreffend interventieschema
Ervaringen multidisciplinair team -
Kwetsbaarheid wordt eerder gesignaleerd Betere anticipatie op ontslag Verergering van problematiek wordt voorkomen Langzame “massage” naar ontslag Bijkomende problematiek (niet gerelateerd aan revalidatiedoelen) komt boven water
Casus Meneer D is een 89 jarige man. Hij is diabeet, IDDM. Verder is hij cardiaal belast, heeft in het verleden twee keer een myocard infarct gehad (waarvoor een keer PTCA/dotterprocedure, tweede keer CABG/bypass operatie), hij is bekend met paroxysmaal atriumfibrilleren. In 2011, na het overlijden van zijn enige kind, is hij depressief geweest waarvoor hij behandeld is (medicatie & begeleiding psychiater). Hij is in augustus 2014 tijdens het tuinieren gestruikeld over een boomstam. Hij heeft hierbij een collumfractuur opgelopen. Hij werd opgenomen in het ziekenhuis en geopereerd (plaatsing gammanail). De wondgenezing verliep gecompliceerd: er is sprake van een wondinfectie waarvoor tijdelijke behandeling met antibioticum i.v. Postoperatief had hij een anemie (Hb 4,7 mmol/l) waarvoor hij 2 packed-cells kreeg. Bij ontslag is het Hb 5,7 mmol/l. De bloedsuikers waren ontregeld. Hij is delirant geweest waarvoor behandeling met Haldol. Tevoren was hij zelfstandig functionerend en begeleidde hij thuis zijn dementerende echtgenote. Om haar heeft hij veel zorgen nu hij niet bij haar kan zijn. Het maakt hem somber. Tijdens zijn ziekenhuisopname is hij bedlegerig geweest, zijn spiermassa in zijn bovenbenen ‘vloog weg’. Hij heeft veel pijn gehad. Nu kan hij zelfs niet meer zelfstandig uit een stoel overeind komen. In het ziekenhuis wordt hem voorgesteld te revalideren in het zorghotel.
De verpleegkundige overdracht vanuit het ziekenhuis is zeer summier. Een medische overdracht ontbreekt volledig. Je hebt gebeld met de afdeling: door drukte aldaar is men nu niet in de gelegenheid meer informatie op papier te verstrekken. De arts-assistent heeft die dag de afdeling moeten verlaten i.v.m. privé-omstandigheden.
-Welke informatie vraag je als verpleegkundige na/waar ligt de nadruk op in je verpleegkundige anamnese? -Welke informatie vraag je als verpleegkundig specialist na/waar ligt de nadruk op in je medische anamnese?
Verpleegkundige -Wondbehandeling -Pijn -(Risico op) ondervoeding, gewicht -(Risico op) decubitus -Uitscheidingspatroon (CAVE obstipatie bij immobiliteit) -ADL: waar heeft patiënt hulp bij nodig? -Mobiliteit -Medicatie(-verstrekking) -Diabetesregulatie & zelfmanagement -Psychische gesteldheid
Verpleegkundig Specialist -Medische voorgeschiedenis -Medicatie-gebruik -Allergieën -(recent) LAB -Diabetesregulatie -Voedingsintake -Valanalyse (CAVE neuropathie bij DM waardoor sensibiliteit verstoord) -Osteoporosescreening -Psychische gesteldheid (CAVE depressie) -Woonomgeving/woninginventarisatie
TFI score 9/15! - Lichamelijke componenten 5/8 - Psychische componenten 2/3 - Sociale componenten 2/3 Belangrijke punten uit TFI: - Afgevallen (meer dan 6 kg afgelopen 6 maanden) - Slecht lopen, slecht bewaren evenwicht - Vermoeidheid - Somber - Nerveus/angstig - Mist mensen om zich heen/eenzaamheid - Ontvangt onvoldoende steun uit omgeving
Problemen op fysiek gebied - Wondinfectie - (neiging tot) obstipatie - Verminderde eetlust - Anemie - Pijn - Immobiliteit - Verminderde spierkracht & conditie - Ontregelde diabetes Problemen op psychisch gebied - Somber - Soms angstig (angst bij mobiliseren, angst voor pijn) - Voelt zich eenzaam Problemen op sociaal gebied - Klein sociaal netwerk/vangnet - Zorgen rondom dementerende echtgenote
Revalidatie-doelen/behandelplan opstellen met patiënt
-Benoem revalidatie-doelen voor deze patiënt. (denk hierbij aan ontslagbepalende doelen: wat moet patiënt kunnen om weer veilig te kunnen functioneren in eigen woonomgeving) -Welke disciplines zou je als verpleegkundig specialist inschakelen en met welk doel?
Multidisciplinair team in zorghotel
-Fysiotherapeut (kracht, conditie, mobiliteit) -Ergotherapeut (evt. inzet AD-middelen, hulpmiddelen bij ADL, woninginventarisatie) -Diëtist -Maatschappelijk werk/psycholoog
Medicatie-gebruik bij opname Furosemide 40 mg 1 dd 1 Acenocoumarol 1 mg 1 dd v.a. Paracetamol 500 mg 4 dd 2 Naproxen 200 mg 3 dd 1 Tramadol 50 mg 3 dd 2 Lantus insuline 1 dd 30 IE Novorapid 3 dd v.a. (bijspuitschema) Simvastatine 40 mg 1 dd 1 Metoprolol 100 mg 2 dd 1 Perindopril 2 mg 1 dd 1 Citalopram 10 mg 1 dd 1 Haldol 1 mg 2 dd 1 Ferrofumaraat 200 mg 3 dd 1
Wat valt je op in het medicatie-gebruik van deze patiënt?
Wat vraag je voor aanvullend LAB aan en waarom?
Medicatie - NSAID versterkt werking Acenocoumarol! Verhoogd bloedingsrisico! - Geen PPI bij Acenocoumarol! - Haldol (vergeten af te bouwen/te staken?) - Hoge dosis tramadol voor geriatrische patiënt - Geen (zo nodig) laxans bij tramadol - Interactie citalopram (SSRI) + tramadol: serotoninesyndroom! Autonome dysfunctie koorts, tachycardie (versnelde hartwerking), tachypneu (versnelde ademhaling), bloeddrukwisselingen (hoge en lage bloeddruk), transpireren, misselijkheid, diarree, urineincontinentie Psychiatrische stoornissen somnolentie (slaperigheid), coma, agitatie, angst, desoriëntatie, verwardheid, hallucinaties Neurologische symptomen spierrigiditeit, tremoren, tandradfenomeen, myoclonus (plotselinge, rukachtige spiersamentrekkingen), hyperreflexie, ataxie (coördinatiestoornis van de spieren) bewegingsonrust, insulten
LAB
Denk hierbij aan: -INR (acenocoumarol) -Nierfunctie (o.a. furosemide, NSAID, ACE-remmer) -Electrolyten (furosemide > hypokaliëmie, ACE-remmer hyperkaliëmie, hyponatriëmie) -Hb (ferro) -Infectieparameters (CRP, leuco’s)
Samenvatting - Geriatrische kwetsbare patiënt goed in kaart brengen: - verpleegkundige anamnese - medische anamnese - screenen op kwetsbaarheid: aanvullende informatie op fysiek, psychisch, sociaal domein -Opstellen van een revalidatieplan met patiënt, samenstellen ontslagbepalende doelen -Bepalen van een VOD met patiënt -Mate van kwetsbaarheid bepaalt intensiteit van follow-up tijdens opname -Afstemmen doelen + voortgang bespreken in MDO -Doel: voorkomen van negatieve uitkomsten, herstellen van evenwicht -Goede overdracht richting eerstelijn (huisarts, thuiszorg)! Wens voor toekomst: uitbreiden samenwerking met 1e en 2e lijn, optimale ketenzorg rondom kwetsbare ouderen.
Revalidatie & kwetsbare ouderen Vragen/extra informatie?
[email protected] november 2015
