Acute urologie
Dr. John B.W. Rietbergen Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam
Wat is acute urologie?
Wat is acute urologie? • Kan niet wachten
Wat is acute urologie? • Bij te lang wachten onherstelbare schade • Veel ongemak/pijn • Let op niet altijd urologisch orgaan – Bij 50% van de “kolieken” wordt nooit een steen aangetoond! • AAAA, pneumonie, myocardinfarct, steeldraai ovariumcyste, torsio testis, EUG, malaria (incl donkere hematurie)
• In eerste instantie arts, daarna uroloog!
Symptomen • • • • • • •
Flankpijn Hematurie Oligo- of an-urie Suprapubische pijn Scrotale / genitale pijn en of zwelling Priapisme Rugpijn en urologische voorgeschiedenis
Lage urinewegen
Lage urinewegen • Acute retentie • Mannen • BPH, Strictuur, Maligniteit, zelden abces prostaat, • Denk bij kind/adolescent aan utriculuscyste
• Vrouwen • Prolaps, urethradivertikel, strictuur, post TVT
Lage urinewegen • Beiden – Mechanisch: Obstructie • Hematurie, immobiliteit na ingreep
– Chemisch • Morfinegebruik (drugs), anticholinergica, sympathicomimetica (efedrine),
– Neurologisch • HNP discus L2-L4 met cauda syndroom (S2-S4), Chirurgie uterus/rectum, MS, myelitis transversa, Parkinson
Lage urinewegen • Chronische retentie – Overloopblaas, incontinentie – Dilatatie nieren, schade, dialyse, polyurie – Retentie > 1 L = opname postobstructieve diurese: • terugresorptie in lis v henle enkele dagen gestoord • Ureum osmotisch diureticum • Actieve excretie water en zout door ophoping
Lage urinewegen • Behandeling • Catheteriseren – Transurethraal – Suprapubisch – Cystostomie
Hoge urinewegen
Flankpijn • Acute flankpijn 50% steen – Acuut, piekend, bewegingsdrang, N+V+, migratie flank naar lies
• • • •
Zeer hevig; erger dan bevalling!! Soms bijkomend ileus DD is zeer uitgebreid Voorbeelden: – Koliek maar geen steen – Acute buik door steen
Flankpijn
Flankpijn
Koliek DD • Galstenen • Premenopausale vrouwen: zwangerschapstest – EUG
• • • •
Steeldraai ovarium volvulus Torsio testis Niertumor/uretertumor (macroscopische hematurie; stolselkoliek • Niersteen • UPJ stenose
Koliek aanvullend onderzoek • • • • • •
Urinetest Uretersteen: 10-30% geen ery’s in sediment Echo meteen op SEH! (dilatatie?) ** XBOZ sens 40%; spec 40% IVP , sens en spec 70% CT met contrast * Pas op – sens 97% spec 95% – Ook andere diagnosen duidelijk
contrastallergie
Actie bij steenlijden • Pijnstillers (NSAID’s; Buscopan i.v. pomp Pethidine zo nodig) • Vochtbeperking • Indien geen spontane lozing (95% <5mm) – Spoed behandeling (ESWL; URS) – Drainage (JJ of PCN)
• Urine opvangen/zeven
Absolute indicatie drainage • • • •
Steen, obstructie en koorts Nierfunctieverlies Anurie bij mononier of bilaterale stenen Obstructie langer dan 4 weken – (Holm-nielsen Br J Urol 1981)
• Obstructie en nierfunctieverlies bij UPJ stenose
Koliek in de zwangerschap • In 90% zwangerschappen hydronefrose – Progesteron relaxatie gladde spier – Mechanische obstructie
• Beeldvorming lastig • Doses < 50 mGy geen foetale anomalieen of verlies • Wel stochastisch effect • MRI niet in eerste trimester
Doses onderzoeken procedure
foeale dosis
X Boz
4 mSv
IVP (6)
7 mSv
CT abd/bekken
15/30 mSv
Doorlichting JJ
0.4 mSv
Foetale toxiciteit radiatie doses Foetale leeftijd
Drempelwaarde in mGy Mogelijke toxiciteit
0-2 wkn
50
Miskraam
3-8 wkn
100-200
Microcephalie, orgaan afwijkingen
8-15 wkn
60 > 1000
Mentale retardatie Kans op ernstige mentale retardatie 40%
16-25 wkn
250
Mentale retardatie
0-40 wkn
10-100
1,4 tot 3,5 x verhoogde kans op kinderkanker; sterftekans van 0.3 > 0.9% Cardonick et al. Lancet Oncol;5:283-91, 2004
Behandeling uretersteen tijdens zwangerschap • 70-80% spontane passage • Indien geen passage; PCN of JJ, weinig risico preterme bevalling (kavoussi J UROL 1992) • JJ Toch doorlichting nodig • Geen NSAID’s (Sluiten ductus arteriosis) • Alg. Anaesthesie kan preterme bevalling induceren (Duncan et al. Anasthesiology 1986) • Pijnstilling Buscopan i.v. en zo nodig pethidine
Infectieus
Niet traumatisch renaal • Pyelonefritis – Flankpijn – Koorts – Verhoogde infectieparamters
• Binnen 3 dagen verbetering; zo niet: – Opnieuw beeldvorming (CT) essentieel – Diagnostiek uit de hand gelopen infecties
Xanthogranulomateuze pyelonefritis
Emphysemateuze pyelonefritis
Emphysemateuze pyelonefritis
Renaal infectieus • • • •
Pyonefrose Perinefrisch abces Emphysemateuze pyelonefritis Xanthogranulomateuze pyelonefritis
– Cave DM – Drainage! Percuaan of chirurgisch
Infectieus urologisch • Urosepsis – Bacterien in het bloed afkomstig uit urinewegen – Let op: Bij iedere sepsis kunnen bacterien in de urine voorkomen – Shock en overlijden
• Actie: – – – – – –
Bloedkweek Urinekweek Lab Infuus Cave obstructie urinewegen (drain/cad/jj/steen) Antibiotische therpie (Eenmalig gentamycine 7mg/kg (max 600mg) met breedspectrum antibiotica i.v.)
Oorzaken urosepsis • Urologische interventies! • Prostatitis / abces – TRUS, TUR
• Pyelonefritis etc. • Epidydimo orchitis • Fournier
Fournier • • • •
Necrotiserende fasciitis Genitalia en perineum Mengflora en anaeroben Dramatische verslechtering – Operatief ingrijpen – Excisie al het aangedane weefsel – Antibiotische therapie – Testes en dieperliggend weefsel corpora onaangedaan
Traumatisch
Traumatisch urologisch • Stomp en scherp trauma nieren – Vaak nevenschade milt; lever; duodenum
• Beeldvorming – – – – –
CT met contrast Hoe diep Urinoom vascularisatie Andere organen
• Vitale functies essentieel in verdere besluitvorming
Stadiering • I contusie • II <1 cm laceratie • III >1 cm laceratie • IV laceratie in verzamelsysteem of vascularisatie • V shattered kidney (avulsie hilus)
Behandeling • Stomp: 95% niet operatief tenzij HD instabiel
• Steekwond: 50% operatief • Schotwond: 75% operatief – soms reconstructie mogelijk (Sealants!) *
• Bij instabiele patient: – IV contrast bolus en op OK foto met C boog – Ook om de contralaterale nier te beoordelen alvorens nefrectomie
Benadering • Midlijn incisie – Laat retroperitoneum dicht – Eerst controle over de hilus – Open peritoneum op de aorta boven de mesenterica inferior – Controleer vaten met vesselloops – Daarna pas de nier benaderen door colon mobiliseren
Traumatisch iatrogeen • Na PCNL of partiele nefrectomie – Nabloeding – AV fistel
• Denk aan selectieve embolisatie
Traumatisch iatrogeen Ureter
• Accidenteel doornemen ureter – Gyn: ovarium en hysterectomie – Heelkunde: low anterior/ sigmoid resectie – Orthopedie; heup acetabulum
• Urologie: URS
Traumatisch iatrogeen Ureter
Op de OK • Exposure • Ben je niet zeker: i.v. methyleen blauw • Contrast en C boog (moeizaam bij slechte vulling) • X retrograde op OK met C boog • Reconstructie; gespatuleerd end to end over JJ
Bekkenfractuur • Bij open boekfractuur of vlinderfractuur • Blaas of urethraletsel
Urethraletsel • Bloed uit meatus (in 50%) • Haematoom penis of scrotum • X retrograde urethrografie • Extravasaat • Cystogram als urethra intact is
Behandeling • Discussie: – Indien geen bloed uit meatus, eenmalig voorzichtige catheterisatie – Alsnog afscheuren?
• Voorkeur eerst X Retrograde urethrografie • Gevolgd door cystogram bij intacte urethra
Normale onderzoeken
urethraletsel
Blaasletsel
Behandeling • Bij urethraletsel SPC eventueel open plaatsen aangezien – alleen zo integriteit blaas beoordeeld kan worden • 10-20% bijkomend blaasletsel • Verwijderen botfrgmenten
– Geen risico puncteren hematoom i.p.v. Blaas • Zelfs bij echogeleide punctie
• Herstel blaas • Urethra pas in latere fase herstellen – Uitzondering is scherp letsel
Scrotaal en genitaal • Meestal stomp trauma • Zwelling en hematoom • Onderzoek: echografie
Testis ruptuur • Exploratie als: – Groot hematoom – Duidelijke scheuren in tunica albuginea – Vas deferens door bij jonge individuen
Penis
Penis amputatie • Indien gekoeld tot 24 uur – aboseif et al. 1993
• Reconstructie: – Eerst urethra; dan neurovasculaire reconstructie – Vervolgens de tunica albuginea (caverneuze arterien zeer lastig, bijdrage lijkt gering) – Arteria en vena dorsalis penis
penisfractuur • • • •
Knappend geluid * Plotselinge detumescentie Pijn Aubergine achtig uiterlijk **
Beleid • Bij bloed uit meatus of retentie of pijnlijke mictie: X retrograde urethrografie • Twee scholen – Operatief versus conservatief – Bij urethra ruptuur altijd operatief
• Trend naar operatieve school – Geen gerandomiseerde studies – Conservatief vaker vormafwikingen, zwelling, palpabel litteken, langduriger pijn, pulserend caverneus divertikel
Penis fractuur • Deglovement (circumcisie) • Bij kleine ruptuur Z incisie over defect • Sluiten met resorbeerbare hechtingen
Genitale problematiek niet traumatisch
Torsio Testis • Normaal ventrale deel testis bedekt met viscerale deel tunica vaginalis • Dorsale deel vast aan scrotum, zo niet kan testis roteren. • Strangulatie, ischaemie • Meestal tussen 10 en 30 jaar; piek 13-15 jaar
Torsio testis • Acuut begin • Uitstraling naar flank of lies • Soms in verleden al episodes met deze pijn • • • •
Klinisch zeer pijnlijke indruk Soms koorts en zwelling Oedeem en erytheem Hoog gepositioneerde testis
Torsio testis DD • Epididymo-orchitis • Torsio appendix testis • Uretersteen • Onderzoek: • Echo doppler • isotopenscan
Torsio testis
Torsio testis • • • • •
Manuele de-torsie mogelijk Indicatie tot spoed operatie binnen 6 uur Anamnese is leidend Bij twijfel exploreren Kijken of testis weer bijkleurt – (10 min. Warme NaCl)
• Behouden voor testosteron productie • Contralaterale fixatie – 3 punts; niet resorbeerbaar of d’artos pouch
Torsio testis • Indien testis niet bijkleurt • Orchiectomie • Autoimmuunreactie contralaterale testis
Torsio testis • Indien geen torsio wordt gevonden – Toch fixatie (kan gedetordeerde torsio zijn) – Antibiotische therapie (epididymitis)
Priapisme • Erectie >4 uur • ischemisch (veno occlusief) – Low flow – pijnlijk
• Arterieel – High flow – Weinig pijn
oorzaken • • • • • •
Medicamenten Trauma Neurologisch Hematologisch Tumoren Misscellaneous – – – –
Rabies Malaria Beet black widow CO vergiftiging
Beleid • Anamnese en LO • Zo nodig – – – – – –
Lab onderzoek; leuc diff. Bloedgas uit corpora pH en pO2 en pCo2 Low Flow of ischemisch < 7.25 acidose pO2 < 30 mmHg hypoxie pCO2 > 60 mmHg Hyprecapnie
Beleid – – – –
High Flow of arterieel pH = 7.4 pO2 > 90 mmHg pCO2 < 40 mmHg
• Duplex
Behandeling • Low flow na androskat meest voorkomend • Aspiratie, spoelen met NaCl heparine – – – – –
Methyleen blauw Fenylefrine 200 μg Na 10 min herhalen; daarna eenmalig max 500μg Let op RR pols ECG Adrenaline 0.01 mg in 10 ml NaCl langzaam
Behandeling High Flow • • • • • •
Intracaverneuze injectie 50 mg methyleen blauw Aspiratie en compressie Embolisatie centrale arterie of AV fistel Chirurgische ligatie arterie of AV fistel Distale shunt Proximale shunt
Paraphimosis • • • •
Phimosis Elke leeftijd Ook iatrogeen Langdurig – Gefixeerd oedeem – Ulceratie – necrose
Paraphimosis behandeling • • • •
Vele methoden Manuele compressie Koelen Osmotisch (suiker in handschoen of condoom) – Duurt erg lang (uren) (Kerwat et al. Br J Urol 1998)
• Dundee techniek (Reynard en Barua, Br J Urol Int 1999) • Operatief
Paraphimosis behandeling • Volwassenen – – – – – –
Penisblock; ciproxin Manuele repositie Compressie zwachtelen Multipele puncties (20) Opnieuw compressie Hyaluronidase injectie (150U/cc; max 1.5 cc) – Dorsal slit – Circumcisie (deformatie)
Gerelateerd aan behandeling
Complicaties • Bloeding; hypovolemische shock • Behandeling
• Anafylaxie – – – –
Jeuk Oedeem Urticaria rash Dyspnoe
– – – – – – –
Luchtweg/intubatie/O2 Vullen Adrenaline 0.1 mg herhalen à 2 min Maximaal 1 mg Hydrocortison 200 mg i.v. Clemastine 2 mg i.v.
Complicaties • • • • • • •
Geblokkeerde catheter Eerst aspiratie 50 cc blaasspuit Een in met tweede spoelen tot helder 50 – 70 cc in ballon Tractie na TUR-P Bij TUR-blaas indien niet helder op OK coaguleren
Bijzondere situaties
Urologische neoplastische aandoeningen • Testiscarcinoom – 10% metastatisch bij presentatie – Z.s.m. Opereren en CT ter stadiering
• Ureterobstructie door tumor UCC; Pca; darm; metastasen van elders – Drainage indien gewenst – Let op is er nog chemotherapie nodig! – Is het levensverlengend in een situatie met slechte levenskwaliteit – Verlengt het het lijden?
Urologische neoplastische aandoeningen • Myelumcompressie door vertebrale metastasen – Rugpijn; wervels of uitstralend; tussen schouderbladen – Uitval; motoriek; sensibiliteit; soms van blaas – Zoek de metastasen en zoek de compressie – CT/Botscan; MRI
• Actie: – Dexamethason bolus 100 mg; 10 mg iedere 6 uur – Radiotherapie; chirurgie (laminectomie)
Veelvoorkomende interventies • Transurethrale catheter – – – – –
Werk antiseptisch Instillagel; 2% lidocaine; brandt in urethra 18 ch catheter Strek de penis Met “gevoel” inbrengen
Suprapubische catheter • Indien transurethraal niet lukt of niet wenselijk is • Niet bij laparotomie; ascites; bekkenfractuur; blaascarcinoom • Echogeleid • 2 cm boven os pubis • Lumbaalnaald; infiltratie lidocaine, aspiratie urine; richting bepalen
CAD gaat niet uit • • • • •
Oorzaak? Pogen opblazen met lucht Ventiel afknippen; voerdraad in kanaal Vrouw: toucheren vaginaal ballon prikken Man: echografisch suprapubische punctie
Conclusie • Niet alles is wat het lijkt • Denk niet alleen uro-logisch • Acute urologie – Zeer breed echter lage frequentie
• In eerste instantie arts • daarna uroloog!
