ILA-active trial Extracorporele CO2 Removal Serge J.C. Verbrugge Afdeling Intensive Care-Anesthesiologie Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam
COPD op de IC • COPD GOLD IV patienten • 50% 2x/jaar acute exacerbatie waarvoor ziekenhuisopname
• AECOPD patienten op de IC • >50% invasieve mechanische beademing nodig
• Langdurige invasieve beademing bij COPD • hoge ziekenhuis mortaliteit tot >70%
Opties • NIV = non-invasieve ventilatie • intubatie • ILa-Active (in studieverband) • aanpassen behandelcode
Non-invasieve beademing (NIV) faalt
Invasieve mechanische beademing (IMV)
Spoed intubatie? Complicaties ! Invasief? VALI, VILI, VAP Analgosedatie Verminderde mobiliteit: lange termijn consequenties!
! Moeilijke weaning ? Kosten, mortaliteit Tracheotomie ? Complicaties !
Is er een tussenstap denkbaar?
Non-invasive ventilatie (NIV) faalt
Invasieve mechanische beademing (IMV)
iLA actiVVe®
Driving force: diffusiegradient voor CO2 and O2 tussen de bloedzijde en de gaszijde
• • • • • • • • • •
Extracorporeal Carbon dioxide (CO2) removal Arteriovenous (extracorporeal) CO2 removal Veno-venous (extracorporeal) CO2 removal Partial Extracorporeal Lung Assist CO2 Dialysis Low-Flow CO2 removal Partial Extracorporeal CO2 removal …..?? Low-flow CO2 removal Lung assisting renal replacement system
Verschil in O2 en CO2 Kinetiek • 1L Veneus bloed 40-60 mL extra O2 dan 100% Saturatie • VO2 250 ml/min
>5L/ min= ECMO
• CO2 = H2CO3 <1L bloed • Lineaire kinetiek >200ml CO2 • Diffusie CO2 > O2
Bloed flow & ademhalingsgassen
-PaO2 38 75 mmHg -FiO2 100 60% -PAP 60 35 cmH2O
Reductie Bijwerkingen - Mechanisch Falen
• Filters: • Fiberdikte - diameter – plasmalekkage • Primingvolume – weerstand Bloed + sweepflow • Biocapatibele Coatings niveau antistolling • Actief mengen bij fibers: Gasuitwisseling • Pompen: Hemolyse • Centrifugaal , diagonaal flow, non-occlusive rollerpompen • Catheter: • Single dual-lumen catheters • Systeemsimplificatie
Pumpless Arterio-venous CO2 removal
Pumpless Arterio-venous CO2 removal
• AV Drukgradient > 60 mmHg • Ischemie door Cannulatie Arterie • Liesvaten: Beperking Beweging
Pumpdriven Veno-Venous CO2 removal iLA Active (NovaLung) PALP CARDIOHELP (Maquet)
Flows 0,5-4,5 L/min: Van ECCO2R tot ECMO
Pumpdriven Veno-Venous CO2 removal DECAP Hemodec
Flows 0,5L/min: ECCO2R
HEMOLUNG ALung
ENDOTRACHEALE TUBE … OF …CANNULE?
Indicaties ECCO2R • • • • •
Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)
ARDSnet Study Mortality [%] 50
p<0.05, n=861
*
40 30 20 10 0 The ARDS Network; NEJM 2000, 342: 1301-8
Low Tidal Volume (6ml/kg) High Tidal Volume (12ml/kg)
Indicaties ECCO2R • • • • •
Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)
Indicaties ECCO2R • • • • •
Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)
-20 hypercapnische COPD patienten -ECCO2R 15,5F dual-lumen catheter -Hemolung RAS -Bloedflow 300-500 mL/min -7 NIV en noodzaak tot IMV -2 Niet te weanen aan NIV -11 Niet te weanen aan IMV
Groep NIV noodzaak tot IMV Geen intubatie (n = 7)
Groep Niet te weanen aan NIV (n = 2) -Geen intubatie, wel intermitterend NIV na ECCO2R Groep Niet te weanen aan IMV (n = 11) -3 ontwent definitief na ECCO2R -2 tijdelijke ontwenning aan ECCO2R
Complicaties -2 Major bleedings (transfusion) -1 Trombocytopenie ,1 Pneumothorax, 1 DVT -1 Retroperitoneale bloeding
-5 hypercapnische COPD patienten aan IMV -dual-lumen catheter in v jug int. -CARDIOHELP -ECCO2R -Vroege detubatie -Fysiotherapie -Primair eindpunt: extubatie 72 uur na starten ECCO2R
Indicaties ECCO2R • • • • •
Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie COPD (Bridge to transplant)
Complicaties -2 Major (1xChirurgie; 1x Stop ECCO2R), 7 Minor bleedings -Pseudoaneurysma arteria femoralis -1 Heparine Geinduceerde trombocytopenie
Commentaar -De Complicaties van IMV groep waren niet bekend -Mean pCO2 ECCO2R 84mmHg, IMV 65 mmHg
-9 ECCO2R patiënten op LTx lijst, geen in IMV groep -Criteria beginnen ECCO2R vs IMV mogelijk niet gelijk
Plaatsbepaling • ECMO gereserveerd voor specialistische centra!! • ECCO2R Specialistische centra – CVVH Flow?
-16 patienten met ARDS + AKI -Werden allemaal beademd -Gas exchanger 0,65m2 -Bloedflow 500 ml/min -13,5 Fr dubbel lumen catheter -Sweep Gasflow 10 L/min
-10 patienten met ARDS + AKI -Werden allemaal beademd -Gas exchanger 0,67m2 -Bloedflow 300-500 ml/min -13,5 Fr dubbel lumen catheter -Sweep Gasflow 4-6 L/min -
Opzetten - Starten • • • • •
ECMO/ECCO2R Ploeg 24/7 Protocollen Dedicated Intensivisten Hulp Firma/Expertise centrum Cannulatie
Maag Bloeding! Uitputting: Intubatie
Intermitterend NIV
Decannulatie
