Regionale VTV 2011 Gezondheidsbeleid
Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2011 – Hart voor Brabant Deelrapport Gezondheidsbeleid Auteurs: Drs. J. Piek, GGD Hart voor Brabant, Drs. Th.J.M. Kuunders, GGD Hart voor Brabant, M. Spermon, GGD Brabant-Zuidoost, Drs. L. de Geus, GGD West-Brabant G. van den Broek, GGD West-Brabant Referent: I. Storm, R.I.V.M. © GGD Hart voor Brabant ’s-Hertogenbosch, GGD West-Brabant Breda, mei 2011
REGIONALE VTV 2011
2
INHOUDSOPGAVE
INHOUDSOPGAVE Regionale VTV 2011 ............................................................................................................................ 1 Gezondheidsbeleid............................................................................................................................... 1 INHOUDSOPGAVE ................................................................................................................................ 3 1. GEZONDHEIDSBELEID........................................................................................................... 5 1.1 Effectief gezondheidsbeleid vraagt om een combinatie van maatregelen............. 5 1.2 Verbetering mogelijk in lokaal gezondheidsbeleid ...................................................... 5 1.3 Landelijke preventiecyclus en het lokale gezondheidsbeleid .................................... 6
........................................................ 6 In deze cyclus wordt de wisselwerking tussen landelijk en lokaal beleid duidelijk. Landelijke speerpunten zijn richtinggevend voor lokaal beleid, lokale kennis en ervaring geven input aan de landelijke nota. ................................................................................................................................. 7 Suggesties voor een effectieve preventiecyclus .............................................................................. 7 1.4 Actuele stand van zaken omtrent landelijke en lokale beleidscyclus...................... 7 1.5 Steeds meer bekend over effecten van preventief gezondheidsbeleid .................. 9 1.5 Steeds meer bekend over effecten van preventief gezondheidsbeleid ................ 10 1.7 BRONNEN ........................................................................................................................... 13 Overzicht Deelrapporten regionale VTV 2011 – Hart voor Brabant .................................... 14
3
REGIONALE VTV 2011
4
GEZONDHEIDSBELEID
1.
1.1
GEZONDHEIDSBELEID
Effectief gezondheidsbeleid vraagt om een combinatie van maatregelen. Voor het realiseren van gezondheidswinst hebben combinaties van wettelijke maatregelen, prijsmaatreglen, omgevingsinterventies én leefstijlinterventies de beste papieren. Dit impliceert ook een zorgvuldige mix van landelijke en lokale maatregelen. En dit vraagt aandacht voor de afstemming en samenwerking tussen preventie, zorg (in eerstelijn) en andere organisaties. Het bereiken van effecten bij laagopgeleiden vereist hierbij extra aandacht en vraagt om een heel specifieke, doelgroepgerichte benadering. Deze benadering heeft vooral kans als rekening wordt gehouden met de achterliggende maatschappelijke determinanten en de inrichting van de fysieke en sociale omgeving. Om deze determinanten te beïnvloeden is niet alleen gezondheidsbeleid nodig, maar ook de inzet vanuit andere beleidssectoren. De deelrapportage ‘Integrale aanpak’ gaat hier uitgebreid op in. Gemeenten moeten zorg dragen voor de uitvoering van SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden) geformuleerde doelstellingen voor de preventiespeerpunten op lokaal niveau, met een verantwoorde selectie van effectieve interventies en een gedegen uitvoerings- en evaluatieplan.
1.2
Verbetering mogelijk in lokaal gezondheidsbeleid In het gezondheidsbeleid van gemeenten krijgt leefstijlverandering veel aandacht. De basis en kaders hiervoor liggen verankerd in de Wet publieke gezondheid (Wpg) en in de Preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ 2007-2010. Zo zijn er landelijk – en lokaal- doelstellingen gedefinieerd ter vermindering van roken, schadelijk alcoholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie. En dat is niet zonder reden, want de belangrijkste chronische aandoeningen van vandaag hebben veel te maken met ongezond gedrag van mensen. Aandacht voor leefstijl en gezondheidsbevordering is dan ook een logisch vervolg op ziektepreventie. Het veranderen van leefstijl is echter niet gemakkelijk. Meerdere dilemma’s spelen daarbij een rol. Burgers blijven vrij in hun keuzes, er zijn nog maar weinig interventiemethoden waarvan het effect bewezen is en de omgeving werkt soms eerder tegen dan mee. (bijvoorbeeld het makkelijker kunnen vinden van een lift, dan een roltrap en bijna overal de mogelijkheid om snacks te 5
REGIONALE VTV 2011
kopen). Daarom zijn de effecten nog steeds beperkt en wordt een aantal preventiedoelen niet gehaald. Uit de landelijke Volksgezondheid Toekomstverkenning 2010 “Van gezond naar beter”, blijkt dat er mogelijkheden voor verbetering zijn.
Vijf aanbevelingen die gezondheidsbeleid effectief maken (en die het best in combinatie uitgevoerd kunnen worden): 1. Formuleer gezondheidseffecten op meerdere niveaus Denk hierbij aan prijsmaatregelen, wet- en regelgeving, omgevingsmaatregelen, ondersteund met voorlichting en massamediale campagnes. 2. Formuleer instrumentele of procesdoelen; ‘faciliterende’ prestaties Om beleid goed in te richten en succesvol te maken, moeten gemeenten instrumentele doelstellingen (prestaties of voorwaarden) formuleren. 3. Benadruk de samenhang in speerpunten Gemeenten formuleerden tot nu toe doelen en beleid op aparte speerpunten. De speerpunten zijn echter nauw met elkaar verbonden. Presenteer ze daarom in samenhang. 4. Ook doelstellingen formuleren voor andere vormen van preventie Formuleer ook beleidsdoelstellingen rondom cure en care, screening, vaccinatie, infectieziektebestrijding. Ook dat is volksgezondheidsbeleid. 5. Verbinding maken met doelstellingen uit aanpalende beleidsterreinen Volksgezondheid staat niet op zich, maar is verweven met vele andere beleidsterreinen. Kies voor een integrale aanpak, met doelen over beleidsterreinen heen. (Bron: Deelrapport Effecten van Preventie, VTV 2010, RIVM)
1.3
Landelijke preventiecyclus en het lokale gezondheidsbeleid In de publieke gezondheid werken we met de zogeheten Preventiecyclus (zie figuur).
6
GEZONDHEIDSBELEID
In deze cyclus wordt de wisselwerking tussen landelijk en lokaal beleid duidelijk. Landelijke speerpunten zijn richtinggevend voor lokaal beleid, lokale kennis en ervaring geven input aan de landelijke nota. In de Staat voor de Gezondheidszorg 2010, “Meer effect mogelijk van publieke gezondheidszorg”, concludeert de Inspectie echter dat de preventiecyclus op dit moment onvoldoende effect sorteert. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft onder meer bekeken in welke mate lokale gezondheidsbevorderende maatregelen bijdragen aan de landelijke preventiedoelstellingen. Suggesties voor een effectieve preventiecyclus De Inspectie gaf in haar rapportage aan dat de preventiecyclus verbeterd kan worden door: 1.
Speerpunten en doelen gezamenlijk bepalen De inspectie vindt het wenselijk dat het ministerie van VWS samen met gemeenten de doelen concretiseert en bepaalt welke bijdrage van het lokale beleid mag worden verwacht. Dan is ook duidelijker waar gemeenten met hun lokale gezondheidsbeleid aan gehouden zijn.
2.
Verbeteren handleidingen en erkenning van interventies versnellen De handleidingen voor lokaal gezondheidsbeleid gericht op de preventiespeerpunten moeten sterk worden verbeterd. Uitgangspunt moeten de erkende en bij voorkeur bewezen effectieve interventies zijn, met een inschatting van het te verwachten effect. Daarnaast is ook aandacht voor een optimale combinatie van interventies van belang voor effectief beleid.
3.
Meer onderzoek naar effectiviteit interventies Het aantal interventies waarvan bekend is dat ze daadwerkelijk leiden tot gezond gedrag is te gering. Meer onderzoek is nodig.
4. Verbeteren kwaliteit lokale gezondheidsnota’s Gemeenten moeten met hulp van GGD’en zorgen voor SMART geformuleerde doelen voor de preventiespeerpunten op lokaal niveau, een verantwoorde selectie van effectieve interventies en een gedegen uitvoerings- en evaluatieplan.
1.4
Actuele stand van zaken omtrent landelijke en lokale beleidscyclus
De landelijke preventienota geeft richting aan beleid voor preventie in de publieke gezondheid op lokaal niveau. De nieuwe preventienota voor 2010 ‘Gezondheid dichtbij’ is in mei 2011 uitgebracht. Veel gemeenten uit het werkgebied Hart voor Brabant zullen in 2011 hun nieuwe nota lokaal gezondheidsbeleid vaststellen. Zij baseren hun uitgangspunten op de gegevens uit de landelijke preventienota, de landelijke Volksgezondheid Toekomstverkenning 7
REGIONALE VTV 2011
(VTV) en de regionale VTV. Het Centrum voor Gezond Leven van het RIVM heeft eind 2010 de nieuwe “Handreiking Gezonde Gemeente” uitgebracht. Zie http://www.loketgezondleven.nl/themas/gezonde-gemeente/
Anders dan de eerdere 4 handleidingen over Alcohol, Overgewicht, Depressie en Roken omvat deze handreiking richtlijnen voor het totale lokale gezondheidsbeleid. De handreiking is bestemd voor gemeentelijke beleidsmedewerkers volksgezondheid. De handreiking is uitsluitend digitaal beschikbaar en wordt door het Centrum voor Gezond Leven actueel gehouden. Ze bevat: 1.
Algemene informatie over context (wetgeving, integraal werken en samenwerkingspartners) en randvoorwaarden (draagvlak, regie, capaciteit en budget) voor lokaal gezondheidsbeleid en de beleidscyclus lokaal gezondheidsbeleid.
2.
Vijf themaonderdelen over: roken, overgewicht, depressie, alcohol en seksuele gezondheid. Per thema is ingegaan op cijfers en feiten, aanknopingspunten voor beleid, een integrale aanpak, randvoorwaarden, mogelijke doelstellingen, de mix van interventies, samenwerking en evaluatie. Uitgaande van 5 pijlers (inrichting van de omgeving, regelgeving en handhaving, voorlichting en educatie, signalering en advies en ondersteuning) zijn de aanbevolen en goed beschreven interventies in beeld gebracht.
3.
De Checklist Gezonde Gemeente (bestaande uit een checklist beleidsvoorbereiding, een checklist beleidsformulering en een checklist beleidsuitvoering- en evaluatie).
De GGD Hart voor Brabant gebruikt de Handreiking samen met de regionale VTV als basis voor de advisering aan gemeenten. De 2e tranche van de Wet Publieke Gezondheid wordt naar verwachting 24 mei 2011 in de Eerste Kamer vastgesteld. In dit kader is het gewijzigde artikel 13 belangrijk. Hierin is geborgd dat gemeenten hun doelstellingen SMART formuleren en er een link ligt tussen de landelijke preventiedoelstellingen en de lokale gezondheidsnota.
8
GEZONDHEIDSBELEID
Artikel 13 1.
Onze Minister stelt elke vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid en een landelijk programma voor uitvoering van onderzoek vast op het gebied van de publieke gezondheid.
2.
De gemeenteraad stelt binnen twee jaar na openbaarmaking van de nota, bedoeld in het eerste lid, een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid vast, waarin de raad in ieder geval aangeeft: a. wat de gemeentelijke doelstellingen zijn ter uitvoering van de in de artikelen 2, 5, 5a en 6 genoemde taken, b. welke acties in de bestreken periode worden ondernomen ter realisering van deze doelstellingen, c. welke resultaten de gemeente in die periode wenst te behalen, d. hoe het college van burgemeester en wethouders uitvoering geeft aan de in artikel 16 genoemde verplichting.
3. De gemeenteraad neemt bij het vaststellen van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid in ieder geval de landelijke prioriteiten in acht, zoals opgenomen in de landelijke nota gezondheidsbeleid.
1.5
Steeds meer bekend over effecten van preventief gezondheidsbeleid Er blijven kennislacunes bestaan, zoals over de lange termijn effecten van preventie, de effecten op gezondheidsachterstanden en de effecten van omgevingsmaatregelen. Wel kunnen voor gemeenten de volgende conclusies uit het deelrapport ‘De effecten van preventie’ van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010 van belang zijn: - Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief in het beïnvloeden van gedrag - Geïndiceerde preventie kan veel gezondheidswinst opleveren - De fysieke omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie - Ook de sociale omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie - Doelmatig beleid vraagt om doelgroepgerichte benadering - De levensloop biedt aanknopingen voor preventie
Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief in het beïnvloeden van gedrag De keuze voor gezonde en ongezonde producten wordt het meest effectief beïnvloed door maatregelen die ingrijpen op de beschikbaarheid en de prijs van producten. Het gaat dan om wetgeving om de fysieke omgeving aan te passen, zoals een verbod op alcohol in schoolkantines of het verbeteren van de groenvoorziening in de wijk.
9
REGIONALE VTV 2011
Anderzijds gaat het om prijsmaatregelen die de financiële beschikbaarheid beperken of vergroten. Voor de speerpunten roken en schadelijk alcoholgebruik is een overdaad aan wetenschappelijk bewijs gevonden dat dergelijke maatregelen, en de strikte naleving ervan, goed werken. Deze maatregelen kunnen worden gecombineerd met massamediale voorlichting en bewustwording, en met interventies gericht op doelgroepen. Het is aannemelijk dat prijsmaatregelen en wetgeving ook effectief zullen zijn bij het beïnvloeden van andere vormen van ongezond gedrag.
1.5
Steeds meer bekend over effecten van preventief gezondheidsbeleid
Er blijven kennislacunes bestaan, zoals over de lange termijn effecten van preventie, de effecten gezondheidsachterstanden en de effecten van omgevingsmaatregelen. Wel kunnen voor gemeenten de volgende conclusies uit het deelrapport ‘De effecten van preventie’ van de Volksgezondheid Toekomstverkenning 2010 van belang zijn: welke factoren beïnvloeden de effectiviteit, zijn de volgende conclusies van belang (deze aanbevelingen komen uit VTV 2010):
Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief in het beïnvloeden van gedrag
Geïndiceerde preventie kan veel gezondheidswinst opleveren
De fysieke omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie
Ook sociale omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie
Doelmatig beleid vraagt om doelgroepgerichte benadering
De levensloop biedt aanknopingen voor preventie
Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief in het beïnvloeden van gedrag De keuze voor gezonde en ongezonde producten wordt het meest effectief beïnvloed door maatregelen die ingrijpen op de beschikbaarheid en de prijs van producten. Het gaat dan om wetgeving om de fysieke omgeving aan te passen, zoals een verbod op alcohol in schoolkantines of het verbeteren van de groenvoorziening in de wijk. Anderzijds gaat het om prijsmaatregelen die de financiële beschikbaarheid beperken of vergroten. Voor de speerpunten roken en schadelijk alcoholgebruik is een overdaad aan wetenschappelijk bewijs gevonden dat dergelijke maatregelen, en de strikte naleving ervan, goed werken. Deze maatregelen kunnen worden gecombineerd met massamediale voorlichting en bewustwording, en met interventies gericht op doelgroepen. Het is aannemelijk dat prijsmaatregelen en wetgeving ook effectief zullen zijn bij het beïnvloeden van andere vormen van ongezond gedrag.
10
GEZONDHEIDSBELEID
Geïndiceerde preventie kan veel gezondheidswinst opleveren De effectiviteit van gezondheidsbevorderende interventies in de eerstelijnszorg bij mensen met een verhoogd risico is onderzocht. Dergelijke interventies (ondersteuning bij het stoppen met roken, begeleiding bij het afvallen, online-coaching bij minder drinken, etcetera) blijken effectief in het verminderen van ongezond gedrag. Tegelijk echter blijkt het aanbod en bereik ervan vaak heel laag te zijn, waardoor de totale effecten tegenvallen. De opname van geïndiceerde preventie in het basispakket, zoals het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft geadviseerd, zal naar verwachting leiden tot een toename in aanbod én bereik. Dit kan uiteindelijk veel gezondheidswinst opleveren. In haar oratie “Van gezondheid verzekerd?” vrijdag 13 mei 2011 pleitte bijzonder hoogleraar, prof. LA.M. van de Goor voor meer samenwerking tussen publieke gezondheid en de eerste lijn. Zij stelt: “Samenvattend lijkt meer aandacht voor het bevorderen van een gezonde leefstijl vanuit de plek waar mensen - al dan niet met hoogrisico op chronische ziekten- ook direct aanspreekbaar zijn op gezondheid een effectieve methode die nog niet ten volle benut wordt”.
De fysieke omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie Aanpassing van de fysieke omgeving blijkt een effectieve aanvulling op individuele leefstijlaanpassingen. Toch richten gezondheidsbevordering en het beleid zich in de praktijk voornamelijk op individugerichte maatregelen en veel minder op omgevingsgerichte maatregelen. Dit geldt bijvoorbeeld voor interventies die ingezet worden in het kader van het lokaal alcoholbeleid, maar ook voor maatregelen gericht op overgewicht. Daar blijken omgevingsgerichte maatregelen nauwelijks toegepast te worden. (voorbeeld waarin wel een mix van maatregelen is gebruikt: ‘Alcohol 16- , geen goed begin’, project in de regio Brabant Noord, GGD Hart voor Brabant).
Ook sociale omgeving belangrijk aangrijpingspunt voor preventie Omgevingsgerichte maatregelen betreffen niet alleen de fysieke omgeving maar ook de sociale omgeving. Zo hebben ouders en vrienden een heel belangrijke invloed op het gedrag van kinderen en jongeren. Preventieve maatregelen die zich ook of juist op de sociale omgeving richten blijken effectiever te zijn dan maatregelen die dat niet doen. Zo is de invloed van leeftijdgenoten op schadelijk alcoholgebruik, en dat van ouders op het beweeggedrag van hun kinderen groot. Bij verschillende speerpunten is aangetoond dat een integrale langdurige aanpak, die zich zowel richt op de omgeving als op het individu, het meest effectief lijkt in de het reduceren van de prevalentie van risicofactoren.
Doelmatig beleid vraagt om doelgroepgerichte benadering Gezond gedrag komt in sommige bevolkingsgroepen meer voor dan in andere. Zo zijn het de laatste decennia vooral de hoogopgeleiden geweest die het roken hebben afgezworen. Het lijkt erop dat het tabaksbeleid vooral bij die groep tot 11
REGIONALE VTV 2011
gedragsverandering heeft geleid. Om het aantal rokers nog verder naar beneden te krijgen, is het huidige beleid niet toereikend. Effectief en doelmatig beleid zal zich daarom meer dan voorheen moeten richten op de groepen mensen die nog wel roken; veelal de mensen uit de lagere sociaaleconomische groepen. Dat vraagt om specifieke doelgroepgerichte interventies, waarin ook rekening wordt gehouden met de woon- en werkomstandigheden van mensen. Dergelijke interventies hebben mogelijk als bijkomend effect dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen niet langer verminderd wordt.
De levensloop biedt aanknopingen voor preventie Uit onderzoek blijkt dat er in de levensloop van ieder mens momenten zijn waarop de leefstijl aan verandering onderhevig is. Vanuit een levensloopbenadering kan daar met preventie op worden ingespeeld. Voorbeelden zijn het vertrek uit het ouderlijk huis, een eerste baan of een zwangerschap. De overgang van de basisschool naar het middelbaar onderwijs is ook een moment waarop kinderen vatbaar zijn voor een verandering van leefstijl. Een heel ander voorbeeld betreft het moment van pensionering. Veel mensen zijn op dergelijke momenten in staat om zonder hulp hun gedrag zelf bij te sturen. Voor degenen bij wie dat niet zomaar lukt, kan met preventieve interventies ondersteuning worden geboden.
Het RIVM onderzocht mogelijkheden om de omgeving in te zetten ter preventie van gewichtsstijging. Kansrijke maatregelen op lokaal niveau zijn:
het realiseren van aantrekkelijke wandel- en fietspaden,
beweegvriendelijke schoolpleinen,
een gezonde schoolomgeving,
het subsidiëren en stimuleren van fietsen voor woon-werkverkeer,
het aanbieden van meer energiearme voedingsmiddelen in kantines en
het optimaal gebruiken van bestaande sportfaciliteiten.
Toekomst Uit bovenstaande blijkt: Preventie heeft Potentie! De uitdaging voor de toekomst is om de potentie van preventie waar te maken. Hiervoor heeft de minister van VWS in 2007 een preventievisie met vier lijnen uitgezet, die nog niets in betekenis heeft ingeboet:
Koesteren van gezondheidsbescherming en ziektepreventie en innovatie op deze terreinen;
Een samenhangend en integraal gezondheidsbeleid;
Preventie in de zorg (zie ook werkdocument zorg);
Modernisering van de bestuurlijke omgeving met oog op betere samenwerking.
(Uit: VTV 2010)
12
GEZONDHEIDSBELEID
1.7
BRONNEN De effecten van preventie, deelrapport Volksgezondheid Toekomst verkenning 2010, RIVM, Bilthoven, 2010
Een gezonde omgeving ter preventie van gewichtsstijging: nationale en lokale mogelijkheden, RIVM, Bilthoven, 2006
Effecten van beleidsmaatregelen buiten het volksgezondheidsdomein op de gezondheid, Een verkennende studie, RIVM, Bilthoven, 2009
Handreiking Gezonde Gemeente (2010), http://www.loketgezondleven.nl/thema-s/gezonde-gemeente
http://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32195_wijziging_van_de_wet
Staat van de gezondheidszorg 2010, meer effect mogelijk van publieke gezondheidszorg, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht, maart 2010
Van gezond naar beter, Landelijke Volksgezondheid Toekomstverkenning 2010, Bilthoven, 2010
13
REGIONALE VTV 2011
Overzicht Deelrapporten regionale VTV 2011 – Hart voor Brabant
14
1.
Ambulancezorg
2.
Bevolking
3.
Eerstelijns gezondheidszorg
4.
Fysieke omgeving
5.
Geestelijk Hulp bij Ongevallen en Rampen
6.
Genotmiddelen
7.
Gezondheidsachterstanden
8.
Gezondheidsbeleid
9.
Huiselijk geweld
10.
Integrale aanpak
11.
Jeugd
12.
Kwetsbare burgers
13.
Levensverwachting en sterftecijfers
14.
Overgewicht en diabetes
15.
Psychische gezondheid - Depressie
16.
Roken
17.
Seksueel gedrag
18.
Sociale omgeving en participatie
19.
Sociale Veiligheid
20.
WPG en Ouderen
21.
Ziekte
22.
Ziekten in de toekomst
23.
Ziektepreventie
24.
Zoönosen
25.
Zorg
