Refeedingsyndroom in de Oncologie Marleen Ariëns en Esther Heijkoop Diëtisten
2015
Agenda • • • • •
Historie Ondervoeding en oncologie Refeeding Casus tijdens de presentatie 1ste lijn Refeeding?
Historie • • • •
Belegeringen Ontdekkingstochten Hongerstakers Concentratiekampen
Minnesota Project
Zelf in series of films • https://www.youtube.com/watch?v=BJM L82P1b6c
Klinische blik?
Kanker • Cytokines van tumor • Cytokines van immuunsysteem
• Orgaanschade en functieverlies • Pijn • Psychische stressstoornissen • Malaiseklachten • Anti-tumorbehandelingen spierafbraak
Metabole ontregeling: gestoorde stofwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
• Eetlust • Verzadiging
Gewichtsverlies Spierverlies Zwakte
minder eten
minder bewegen
Ondervoeding Ondervoeding kan worden beschouwd als een voedingstoestand waarbij sprake is van een tekort of disbalans van energie, eiwit en / of andere nutrienten, die leidt tot meetbare nadelige effecten op de lichaamsomvang en lichaamssamenstelling, op het functioneren en op klinische resultaten. Stratton, 2003
Patiënten met hoog risico Onder andere: • Anorexia nervosa • Chronisch Alcoholmisbruik • Oncologie patiënten • Post operatief • Ouderen • COPD
Behandeling ondervoeding
Definitie refeedingsyndroom
“De ernstige en mogelijk fatale verschuivingen in vocht en elektrolyten die kunnen ontstaan door het snel starten van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere reden ondervoed zijn”.
RFS • Niet afgebakend • Mild tot ernstig • Literatuur: P<0,5 mmol/l of daling P>30%
Biochemisch refeedingsyndroom a. Stijging insuline b. Hypofosfatemie c. Hypokaliëmie d. Hypomagnesiëmie e. Thiamine deficiëntie
Symptomatische refeeding • Insuline: → glucose ↑, water- en zoutretentie → oedeem hartfalen • P↓ en K ↓ → spierzwakte, respiratoire insufficiëntie, hartfalen -ritmestoornissen, insulten, ileus, nierfalen • Mg ↓ → spierkrampen, hypocalciemie, hartritmestoornissen,
lactaat
Refeeding Thiamine • •
thiamine
Na 1 wk vasten depleet Belangrijk in aerobe glucoseverbranding
Thiamine raakt verder depleet Tekort: Anaerobe glucose verbranding Pyruvaat↑ en lactaat↑ (lactaatacidose) Oedeem Hartfalen Wernicke-Korsakov
thiamine
Handvat Praktijk
Signaleren hoog risico 1 of meer: • BMI < 16 • 15% gewicht ↓ laatste 3 mnd • > 10 dagen 0-100 kcal 24 uur • Lage plasma electrolyten voor start voeden.
Signaleren hoog risico 2 of meer • BMI < 18,5 • > 10% gewicht ↓ laatste 3-6 mnd • > 10 dagen 0-100 kcal 24 uur • Chronisch (overmatig) alcohol misbruik
Behandelplan • • • •
laboratoriumcontrole, suppletie, voeding, vocht
• monitoring.
Laboratoriumcontrole • vóór start en tijdens voeding (tabel3) • Indien nodig eerder bij: snelle veranderingen en/of lage (uitgang)waarden • Als stabiel binnen 4 dagen dan stop
Bepaling?
Wanneer? Voor starten voeden
Tijdens voeden
Dag 0
Dag 1 t/m 4-10 1
natrium
x
kalium
x
x
fosfaat
x
x
magnesium
x
x
calcium
x
Op indicatie 2
kreatinine
x
glucose
x
albumine
x
Op indicatie 3
1 minimaal 4 dagen, continueer bij afwijkende of klinische relevante variërende labuitslagen; 2 bij ernstige hypocalciëmie en/of andere elektrolytstoornissen 3 ter evaluatie calcium spiegel (Ca gecorrigeerd = [Ca in mmol/l (gemeten) - 0,025 x albumine (g/l)] + 1,0) Tabel 3.labcontrole bij hoog risicio op het refeeding syndroom
uit NVOnderwerpRefeedingsyndroom
Suppletie minimaal 30 min vóór (her)start voeding: • 100-300 mg thiamine dag 1 t/m 3 vanaf (her)start: • 1x pd 100-300 mg thiamine • 1x pd multivitaminen (200% ADH) en sporenelementen complex (100%ADH) bij ernstige ondervoeding ook dag 4 -10
Suppletie Elektrolyten: bij klinisch relevante lage en laag-normale plasma concentraties (tabel 4)
Tabel 4. Elektrolyt suppletie bij deficiëntie Elektrolyt
Concentratie
Suppletie 1 ( bij nierinsuf dosis aanpassen
Controle
fosfaat
Mild tot matig 0,3-0,8 mmol/l Ernstig <0,3 mmol/l
15-30 mmol pd iv of oraal
Dagelijks
Mild tot matig 3,0-3,4 mmol/l Ernstig <3,0 mmol/l
30-80 mmol/dag iv of oraal
Dagelijks
2 - 4 mmol/kg/dag iv of 120 - 240 mmol/dag iv of oraal
Iedere 6 uur
Mild tot matig 0.5-0.7 mmol/l Ernstig <0.5 mmol/l
13 - 34 mmol/dag oraal of 10 - 15 mmol/dag iv 1.5 - 3 mmol/uur iv of bij zeer ernstige hypomagnesiemie 4 mmol/uur iv
kalium
magnesium
0,25-1,0 mmol/kg over 8-12 uur iv Bij een snelle daling (> 0.3 mmol/l/d) of bij levensbedreigende hypofosfatemie 4.5 mmol/uur gedurende 3 uur iv gevolgd door 2 - 3.5 mmol/uur iv met een maximum van 90 mmol per dag + frequente controles
Iedere 6 uur
Dagelijks
Iedere 6 uur
Voeding Oraal, enteraal, parenteraal: Anticipeer op risico op ontstaan van RFS
• Start: 10 kcal/kg/dag • opbouwen in 4-10 dagen met 5-10 kcal/kg/dag • vermijd of compenseer extra glucose (oraal, enteraal intraveneus) • Als geen symptomen kan voeding sneller.
Bij klinische manifestatie RFS Opbouwen met 5 kcal/kg/dag Als elektrolytsuppletie nodig: • voeding continueren (niet perse stoppen) • bij ernstige electrolyt dalingen voeding tijdelijk niet ophogen tot stabilisatie
Vocht • max +500 ml positieve vochtbalans • Gemiddelde behoefte 20-30 ml/kg/24 uur totaal vocht
Monitoring • voeding zo nodig bijstellen • Monitor dagelijks elektrolyten, vochtbalans en het gewicht(beloop) tijdens opbouw van de voeding • Aanvullende controles (nierfunctie, hartritme etc.) afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt
Dhr O, 54 jaar, proximaal oesca, 64 kg, BMI 19
+1 na PRG plaatsing • • • •
sovo start + rustige opbouw thiamine 1x 100 mg K 2.7 mmol/L → K drank 30cc pd, 1 wk. Mg (0.57 mmol/L) en P( 0.67 mmol/L)
Ontslag smiddags
Wel voeden Refeeding?
Dhr O en acute opname Suppleren K, P, Mg Sovo 240cc VB +750 Verbetering 07-04 en 08-04 sovo ophogen Ontslag 11-04
Samengevat 1. Niet voeden
↔ ondervoeding
2. Wel voeden
↔ refeedingsyndroom
Vasten
