5e Post EAUN Meeting
Hottopics in de uro-oncologie EAUN 2015 Jolanda Bloos-van der Hulst MANP urologie Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis
Agenda • Blaaskanker * Europese richtlijn blaasinstillaties * Omgaan met BCG tekort - Aanpassing BCG behandeling - Hyperthermie - Circulerende tumorcellen bij HR NMIBC
* Immuun therapie bij gemetastaseerd blaascarcinoom
• Heldercellig Niercelcarcinoom * Immuun therapie bij targeted refractair RCC
• Prostaatcarcinoom * TRUS Tusio/ MRI targeted Biopsies * PSMA PET scan
Blaaskanker Waar praten we over? •Niet-spierinvasief: •Tumor beperkt tot het urotheel/subepitheel (Cis,Ta, T1)
CIS Ta T1 T2
•Spierinvasief: •Tumor doorgroei in detrusorspier (≥T2)
Blaaskanker in Nederland
T3
Cijfers 2011
•
2011: 6149 nieuwe ziektegevallen
•
Verhouding
3,4:1,0
T4
Niet spierinvasief blaaskanker CIS Ta T1
Niet-spierinvasief: • 50-70% ontwikkelt 1 of meer recidieven • 15% progressie naar spierinvasieve tumor
Europese richtlijn blaasinstillatie Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care Intravesical instillation with mitomycin C or bacillus Calmette-Guérin in non-muscle invasive bladder cancer
• Voor Nederland afgevaardigd Willem de Blok (verpleegkundig specialist UMCU)
• In een van de middag sessies wordt uitgebreider stil gestaan bij een onderdeel van de richtlijn.
BCG tekort
Dosis reductie Hyperthermie MMC Voorspellende marker
Therapeutic Options in High-risk Non–muscle-invasive Bladder Cancer During the Current Worldwide Shortage of Bacille Calmette-Guerin. Hugh Mostafid a,*, Joan Palou Redorta b, Richard Sylvester c, J. Alfred Witjes d a Department of Urology, Royal Surrey County Hospital, Guildford, UK; b Department of Urology, Fundacio´ Puigvert, Universidad Auto´noma de Barcelona, Barcelona, Spain; c Headquarters, European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Brussels, Belgium; d Department of Urology, Radboud UMC, Nijmegen, The Netherlands
Dosis reductie • 1/3 dosis voor reductie en maintenance * Geen verschil in progressie * Mogelijk wel een hogere recidief kans
• Aanpassing maintenance programma: 1. Pat. zonder CIS stop na 1 jaar maintenance
* Veilig ten aanzien van progressie 2. Pat. met CIS na 1 jaar aangepast schema
• Aantal kolonievormende eenheden per vial verschillen aanzienlijk BCG Medac (RIVM) OncoTice (TICE) Immucyst (Connaught)
2 – 30 x 108 CFU 2 – 8 x 108 CFU 1.8 – 15.9 x 108 CFU
Therapeutic Options in High-risk Non–muscle-invasive Bladder Cancer During the Current Worldwide Shortage of Bacille Calmette-Guerin. Hugh Mostafid a,*, Joan Palou Redorta b, Richard Sylvester c, J. Alfred Witjes d a Department of Urology, Royal Surrey County Hospital, Guildford, UK; b Department of Urology, Fundacio´ Puigvert, Universidad Auto´noma de Barcelona, Barcelona, Spain; c Headquarters, European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Brussels, Belgium; d Department of Urology, Radboud UMC, Nijmegen, The Netherlands
Hyperthermie MMC + hyperthermie vs BCG * " RCT, 11 zkh * " 2002-‐2012 (n=190) * " Intermediate & high risk * " MMC+HT: 6 inductie – 6 maintenance versus " BCG: 6 inductie – 9 maintenance
Illustratie van de synergo catheter
Results of the first randomized controlled trial comparing intravesical radiofrequency induced hemohyperthermia with mitomycin-C versus BCG for adjuvant treatment of patients with intermediate- and high-risk non-muscle invasive bladder cancer By: Arends T.J.H.1, et al : 1Radboudumc, Dept. of Urology, Nijmegen,
Conclusies Recidief vrije overleving
89.5% 71.0%
High Risk NMIBC Circulerende tumor cellen
Circulating tumor cells detection has independent prognostic impact in high-risk non-muscle invasive bladder cancer By: Busetto G.M.1, Giovannone R.1, Antonini G.1, Gazzaniga P.2, Cortesi E.3, Gentile V.1, De Berardinis E.1
• High-risk niet spier-invasief blaaskanker (NMIBC) wordt progressief naar gemetastaseerde ziekte in 10–15% van de gevallen. • Dit impliceert dat micrometastasen al aanwezig zijn bij de 1e diagnose • EORTC scoringssysteem gebaseerd op klinische en pathologische parameters niet adequaat
Gevolg: slechte identificatie welke patiënten progressie ontwikkelen Circulating tumor cells detection has independent prognostic impact in high-risk non-muscle invasive bladder cancer By: Busetto G.M.1, Giovannone R.1, Antonini G.1, Gazzaniga P.2, Cortesi E.3, Gentile V.1, De Berardinis E.1
High Risk NMIBC Circulerende tumor cellen
CTC + CTC CTC + CTC Tijd tot progressie
Tijd tot recidief
Circulating tumor cells detection has independent prognostic impact in high-risk non-muscle invasive bladder cancer By: Busetto G.M.1, Giovannone R.1, Antonini G.1, Gazzaniga P.2, Cortesi E.3, Gentile V.1, De Berardinis E.1
Conclusies Wat als kanker vroegtijdig kan worden gedetecteerd, voor metastasering?
• Bij het onderzoek werd bij 20% van de patienten circulerende tumor cellen gevonden die een voorspelende factor waren voor recidief en progressie • Dit suggereert dat testen op circulerende cellen de patiënten kan indentificeren die baat hebben bij systemische therapie bij aanvang van de behandeling
Spierinvasief blaaskanker
Spierinvasief blaascarcinoom: Agressieve aandoening • 5-jrs overleving 36-62% • ≥T3 5-jrs overleving 26-38% • N+
T2
T3
T4
Enkele cijfers Incidentie I Blaas landelijk invasief
Enkele cijfers Incidentie I Blaas landelijk invasief
Behandelstrategie in Europa spierinvasief
Gouden Standaard Cystectomie
Neo adjuvante chemotherapie • Pro’s – 5% OS winst 5 jaar – Pre-cystectomie beter te verdragen – Chemosensitiviteit zichtbaar • Con’s – Uitstel van therapie1 – Peri-operatieve morbiditeit2 – (Extended) lymslierdissectie levert al betere survival (micrometastasen) 1.The interval between diagnosis and radical cystectomy does not impact the outcomes of patients treated with neoadjuvant chemotherapy By: Xylinas E.N et al 2. Neoadjuvant cisplatinum-based chemotherapy does not impact perioperative morbidity in patients underwent radical cystectomy for bladder cancer By: Di Trapani E. et al ABC Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:202-6
Gemetastaseerde ziekte, en dan? • Afgelopen 30 jaar geen effectieve behandeling voor gemetastaseerde urotheelcelcarcinoom van de blaas • Adjuvante/palliatieve chemotherapie nog standaard behandeling * Non responders slechtere prognose
Immunotherapie anti PD-L1 • Fase 1a trial MPDL3280A • Zowel pat. met hoge als lage PDL-1 expressie geïncludeerd Tumorcellen brengen PD-L1 verhoogd tot expressie. PD-L1 bindt aan PD1 op het oppervlak van CD8+ T-cellen. Hierdoor neemt de celdodende effectiviteit van de T cellen af waardoor de tumor zich kan wapenen tegen de aanvallen van het immuunsysteem
• Tumoren met hoge PDL-1 mutatie responderen beter. • Beperkt bijwerkingsprofiel, geen graad 4 or 5 behandelings gerelateerdeAEs.
Resultaat Baseline
Post-cycle 2
Post-cycle 8
Toekomst •
Immuunmodulerende therapie gericht op blokkade van programmed death-1 (PD-1) en programmed death-ligand 1 (PD-L1) is een nieuwe veelbelovende antikanker behandeling die effectief is gebleken in verschillende soorten solide tumoren.
•
2 Nieuwe gerandomiseerde fase 3 studie met anti PD-1 Zie voor verdere informatie over onderzoeken en deelnemende ziekenhuizen: http://stichtingduos.nl/start-anti-pdl1-studie-bij-urotheliaal-blaascarcinoom/
Heldercellig niercelcarcinoom RCC
Behandeling gemetastaseerd RCC • Bij de behandeling van het gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom staan inmiddels 7 middelen ter beschikking.
3 groepen worden onderscheiden: • VEGF-remming (bevacizumab), • VEGF-receptorremming (sorafenib, sunitinib, pazopanib en axitinib) • mTORremming (temsirolimus en everolimus).
Targeted therapie refractair RCC en dan? PD-L1 expressie op de tumor biedt nieuwe kansen
Programmed cell death-ligand 1 (PD-L1; or B7-H1) expression on clear cell renal cell carcinoma tumor is associated with cancer-specific death.
Heldercellig niercelcarcinoom Tumorcellen brengen PD-L1 verhoogd tot expressie. PD-L1 bindt aan PD1 op het oppervlak van CD8+ T-cellen. Hierdoor neemt de celdodende effectiviteit van de T cellen af waardoor de tumor zich kan wapenen tegen de aanvallen van het immuunsysteem
PD-1 blockade therapy in renal cell carcinoma: Current studies and future promises F. Massari et al Received: December 8, 2014; Accepted: December 30, 2014; Published Online: January 06, 2015
PD-1 as an emerging therapeutic target in renal cell carcinoma: current evidence. Tykodi SS1. ,Onco Targets Ther. 2014 Jul 25;7:1349-59. doi: 10.2147/OTT.S48443. eCollection 2014
Prostaatcarcinoom
MRI-echo fusiegerichte prostaatbiopten • Combineert de nauwkeurigheid van MRI-beelden met de praktische bruikbaarheid van echografie. • Hierdoor zeer gericht en nauwkeurig prostaatbiopten afgenomen worden. • Agressieve vormen van prostaatkanker worden zodoende eerder ontdekt.
Probleemstellingen: 1. Gleason upgrading vergeleken tussen transrectaal ultrasound-geleide prostaat biopsie (TRUS-GB) en radicale prostatectomie (RPE) wordt frequent gezien 2. Door huidige techniek van biopteren kunnen relevante tumoren worden gemist. • 2 onderzoeken waarbij gekeken wordt of adequatere afname van biopten tot een nauwkeurige stadiëring kan komen
1 Onderzoek The role of targeted prostate biopsy using magnetic resonance – ultrasound fusion in men with suspicion of prostate cancer By: Fourcade A.1, Institute: 1University Hospital of Brest, Dept. of Urology, Brest,
• 60 patiënten geïncludeerd • Alle patiënten hadden op de MRI verdachte laesies (PiRADS ≥3) • Prostaatcarcinoom vastgesteld in 58.3% (35/60).
Resultaten • De overall Prostaatcarcinoom detectie graad was hoger met TBx dan met SBx (50% vs 41.6%, p<0.0001). • Met SBx, de Gleason scores 6, 7 en ≥8 werden respectievelijk vastgesteld in 28.3%, 10% en 3.3% van de patiënten en 20 %, 16.6%, en 11.6% in TBx (p=0.08; p=0.052; p=0.2). • Gleason score was upgraded bij TBx in 25% van de patiënten (15/60).
Onderzoek2 The use of targeted MR-guided prostate biopsy reduces the risk of Gleason upgrading on radical prostatectomy By: Arsov C.1, Institute: 1University Hospital Düsseldorf, Dept. of Urology, Düsseldorf, • 77 patiënten geïncludeerd • Bij alle 77 patiënten targeted MR-geleide prostaat biopten afgenomen • Bij 52 patiënten ook nog echo geleide biopten
Resultaten •
444 targeted MR-GB biopten (gemiddeld 5.77 per patiënt) en 621 TRUS-GB biopten (gemiddeld 11.94 per patient)
• Percentage positieve biopten MR-GB 60.8% (270/444) en TRUS-GB 30.3% (188/621) • Positieve MR-GB biopten toonde significant hogere tumor invasie (mean 47.7% ± 29.9) vergeleken met de positieve TRUS-GB biopten (mean 38.2% ± 29.7; p<0.01)
overall conclusie • Dus mpMRI en targetbiopten voorspellen beter Gleasonscore, minder onderstadiëring dan TRUS.
PSMA PET scan • Doelgroep: * Patiënten die al behandeld zijn voor prostaatkanker (RT/chirurgie) * Nieuwe verhoging psa na behandeling - Bij lichte stijging onderzoek al effectief! Psa >1 • Effectiever in vroeg detectie: *Ga PSMA ziet > 10% van de leasies in vergelijking tot choline PET
(Afshar-Oromieh A et.al. (2014) Comparison of PET imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PET/CT for the diagnosis of recurrent prostate cancer, Eur J Nucl Med Mol Imaging)
PSMA PET scan • Wat is PSMA PET scan? Pet scan wordt gemaakt met radioligand Gallium68 PSMA = radioactieve stof die zeer gevoelig is voor het detecteren van de tumorcellen van de prostaat
A-C Choline Pet B-D Galiumm PSMA
PSMA PET scan • Als eerste ingezet in Leuven, Heidelberg, Munchen • Beschikbaar in Nederland:Nijmegen, Nieuwegein zal snel vervolg krijgen • Op dit moment wachtlijst
