Voedingssupplementen in de oncologie An Vandebroek ZNA Middelheim Medisch Oncologe
5 oktober 2013
Wie neemt voedingssupplementen? • Gebruik bij kankerdiagnose > 54-81%: vitaminen of supplementen > 26-77%: multivitaminen > Eerste maanden na diagnose > Vrouwen > Hogere economische klasse
26
Waarom neemt men voedingssupplementen bij kanker • Redenen voor gebruik: > Ontevreden klassieke geneeskunde • • • •
kanker gerelateerde symptomen therapie gerelateerde symptomen kankerbehandeling algemeen welzijn
> Eigen controle > Filosofische overwegingen
26
Voedingssupplementen • 38-83%: zegt het niet aan arts > Arts vraagt niets > Arts noteert het niet > Patient vreest afkeuring • Informatie mogelijke interactie > 30-51% stopt niet
26
Meest verkochte supplementen • • • • • • • • •
Echinacea Gingko Green tea Garlic Grape seed extract Melatonin Co-EnzQ10 Glucosamine Milk thistle
• • • • • • • • • •
Fish oil Ginger Soy Saw palmetto ginseng St. John’s worth Black cohosh Cranberry Valerian Shark cartilage
4
26
Noodzaak voor supplementen? •
Macronutrienten • koolhydraten • groenten, fruit, zetmelen
• eiwitten • vlees, vis, eieren, peulvruchten, noten
•
• vetten Micronutrienten • spoorelementen • mineralen • vitaminen • phytochemicaliën 26
Prevalentie van malnutritie • Prevalentie van malnutritie • 30-90% • afhankelijk van screeningswijze
• Tumortype, stadium, lokalisatie • Pancreas, maagkanker • NKO tumoren
• G.I. nevenwerkingen door behandeling • Definitie • energie intake ≤ 60% • meer dan 10 dagen Ströhle A. Oncology reports 2010
6
26
beschikbaarheid van geneesmiddelen bij malnutritie •
Verminderde absorptie • orale chemotherapeutica
•
Eiwit deficientie • ↓ albumin, ↓ alfa-1-glycoprotein • Medicatie met hoge eiwitbinding
• • • • • •
Prednisolone Etoposide Teniposide Cisplatin Paclitaxel Irinotecan
70-90% 94% 99% 95% 98% 95%
Murry D. Int J Cancer 1998 7
26
Beschikbaarheid van medicatie bij malnutritie • Verandering in metabolisatie • Hepatisch metabolisme • verminderde oxidatieve metabolisatie • Cytochrome P450 isoenzymes
• nierfunctie • verminderde GFR bij kinderen
•
Body surface area or relatief gewicht? • overbehandeling bij malnutritie • onderbehandeling bij obesitas Murry et al. Int J Cancer 1998 Griggs et al. Arch Intern Med 2005
8
26
Micronutrienten •
Spoorelementen • Components enzymatische systemen • Co-factors metabolic pathways • Kobalt, koper, fluor, jood, ijzer mangaan, mobdenum, nikkel, selenium, sulfur, zink
• Essentiele mineralen > RDA>200mg/day • Calcium, chloor, magnesium, phosphor, kalium, natrium, zwavel
• Vitaminen • Phytochemicaliën
9
26
Micronutrienten: functie • Selenium • Antioxidant • schildklierfunctie
• Zink • Reguleert cytochrome functie • Stabilisatie plasma membraan • Detoxificatie ammoniak • immuniteit, wondheling, smaak en geur, DNA synthese
• Magnesium • bloeddruk, glucosegehalte, spier en zenuwfunctie, immuunsysteem, energiemetabolisme 10
26
Micronutrients: natuurlijke bronnen •
• •
Selenium • paranoten, kip, vis, kalkeon, krab,noten, ontbijtgranen, eieren Magnesium • oesters, verrijkte cereals, rundsvlees Zinc • heilbot, amandelen, cashewnoten
11
26
Micronutrients: natuurlijke bronnen •
• • •
Vitamin B • volle granen, melkprodukten, gevogelte, vis, bonen, linzen Vitamin A • Lever, eieren; kaas, abrikozen, pompoen Vitamin E • Tarwe zemelen, plantaardige olie Vitamin C • Paprika, bloemkool, ananas, kiwi
12
26
Micronutrients: oorzaak van tekort • •
Malnutritie • onvoldoende inname Kanker • Vitamine C tekort • scheurbuikklachten: malaise, asthenie, gezwollen tandvlees, bloedende slijmvliezen
•
• Vitamine D, E and B • Selenium and zink Radiotherapie • Vitamin A and E Strohle et al Oncology reports 2010
13
26
Micronutrients: oorzaken van tekort •
Malabsorptie • Lactose intolerantie • Chemo • verminderde proliferatie • methotrexaat, vincalkaloïden
•
Chemotherapy • Cetuximab • Urinaire excretie van magnesium
• Cisplatin • Urinaire excretie van magnesium, carnitine
• Pemetrexed • Antifolate
Federico et al. Eur J Clin Nutrition 2001 Schrag et al. J Natl Cancer Inst 2005 Heuberger et al. Eur J Clin Pharmacol 1998
14
26
Indicaties voor micronutrienten supplementen •
• •
Vitamin C • postoperatief: wondhelin • 1000mg/dag Docosahexaenic acid DHA Ecoisapentaenic acid EPA • behandeling cachexie • Inhibitie TNFα, P.I.F. • 1,5-2,0 g/day
•
Vitamine B • levenskwaliteit • Depressieve symptomen
Ströhle A. Oncology reports 2010
15
26
Indicaties voor micronutrienten supplementen •
Vitamin D • Predictor van overleving • Borstkanker • Colorectale kanker
• Risisco factoren • Oudere huid • blootstellingstekort aan zon • Hyperpigmentatie
Goodwin et al. J Clin Oncol 2009; Wolpin et al. Br J Cancer 2009; Meyerhardt et al. Clin Oncol 2008
16
26
Indicatie voor micronutrienten supplementen • Calcium • gemenopauzeerde vrouw • osteoporose • incidentie ↓ colontumoren
• man • verhoogd risico prostaattumoren
26
Indicaties voor micronutrienten supplementen •
• •
Selenium • tekort opsporen en compenderen • Serum concentratie: 120-160 ng/ml • Risico voor diabetes mellitus type 2 Zinc • smaakveranderingen Vitamin E • tekort opsporen en behandelen voor radiotherapie
Rocourt et al. Nutrients 2013; Yagi et al . Recent Patents on Food 2013
18
26
Bepalen van veiligheid: pit-falls • •
•
•
Kleine studies Interacties afhankelijk van: • Dosering, frequentie, timing, manier van toedienen, therapeutische range Natuurprodukten = verscheidene moleculaire entiteiten • Synergistische and antagonistische effecten Geen verplichte melding nevenwerkingen
19
26
Veiligheid van anti-oxidanten? •
Anti-oxidanten: pro/contra • behandelingseffect door verwekken vrije radicalen • Radiotherapie • Chemotherapie • Bleomycine • Mitomycine-C
• Depletie veroorzaakt door kanker • Depletie veroorzaakt door chemotherapie • verminderde opname, verhoogd gebruik
• Vermindering nevenwerkingen • Glutathion • Co-enzyme Q10
20
26
Veiligheid van anti-oxidanten • Chemotherapie met hoge oxidatieve stress > Anthracyclines > Alkylating agents > Platinum complexes > Epipodophyllotoxins > Camptothecins • Chemotherapie met lage oxidatieve stress > Taxanes > Vinca alkaloids > Anti-folates > Nucleoside and nucleotide analogues
21
26
Nutritional supplementen and chemotherapie
22
26
Veiligheid: hoog-riscogropen voor interacties •
•
• • •
20-30% klachten te wijten aan geneesmiddel/geneesmiddel of supplement/geneesmiddel interactie Chronische zieken • Polymedicatie • Enge therapeutische range Genetische variatie in metabolisme Verstoorde orgaanfunctie Beide uiteinden van het leeftijdsspectrum
23
26
Veiligheid van voedingssupplementen • Interacties met geneesmiddelen • Anticoagulerend effect • Genistëïne in soja • Tamoxifen, Letrozole
• Groene thee • Bortezomib (Velkade)
26
Is het veilig? Interacties • Anticoagulerend > Coumarine • Chinese engelwortel (angelica root) > Plaatjes inhibitie • Ginseng > Salicylaat • Zilverkaars, Knoflook, Gingko, Zaagtandpalm
26
Is het veilig? Invloed op metabolisatie
26
Metabolisatie van chemotherapie CYP3A4 • • • • • • • •
anastrazole, letrozole, exemestane, tamoxifen erlotinib, gefinitib, imatinib docetaxel, paclitaxel vinblastin, vincristine, vinorelbine doxorubicine irinotecan cyclophosphamide, ifosfamide etoposide, teniposide
P-gP
• • •
erlotinib docetaxel, paclitaxel vinblastin, vincristin
• •
doxorubicine irinotecan
• •
etoposide, teniposide topotecan
26
Invloed van supplementen op metabolisatie • Inhibitie van CYP3A4 • • • • • • • •
Knoflook Gingko Echinacea (enkel intestinaal) Ginseng (matig, hepatisch) Pompelmoes (sterk, intestinaal) Zwarte peper Seville orange Goldenseal
26
Invloed van supplementen • Inductie van CYP3A4 > Knoflook in hoge dosis > Druivenpit: in hoge dosis > Sint-Janskruid: sterk effect
26
Invloed van supplementen • Inhibitie P-gP > Seville orange > Zwarte peper • Inductie P-gP > St-Janskruid • Inhibitie van CYP2D6 > Valeriaan • Activatie pregnane X receptor > St-Janskruid > Kava • Inductie van CYP2C19 > Gingko: letrozole, gefinitib 26
Invloed van supplementen: St-Janskruid
Oneschuk D. Oncol Rev 2008; 1: 233-42
26
Conclusies • Communiceer erover! • Vermijd • Pompelmoes en St-Janskruid
• Voorzichtig met • Gingko, ginseng echinacea, kava, druivenpit: CYP3A4 substraten • Gingko: letrozole, gefinitib • Valeriaan: tamoxifen • Evening primrose: paclitaxel, bleomycine
26
Conclusies • Geen antioxidanten • Mitomycine C, bleomycine • Radiotherapie • Vermijd tekort aan • Vitamine E: radiotherapie • Vitamine D tekort: globale bevolking • Vitamine B, C en A • Calciumsupplementen 26
Conclusies • Studies moeten specifieren > Dosering > Duur > Tijdsinterval > Levenswijze > Blootstelling aan carcinogenen • Studies in goed gedefinieerde populaties
26
26
