Rapportage Overwegbotsingen 2009

Rapportage Overwegbotsingen 2009 Een afstudeeronderzoek in het kader van overwegveiligheid, gericht op overwegbotsingen in Nederland Welke verbanden zijn aanwezig in de oorzaken, het verloop en effecten van botsingen op overwegen in Nederland, in het kader van het verrichten van een risicoanalyse?

Vrijdag 29 mei 2009

Rapportage Overwegbotsingen 2009

Een onderzoek in het kader van overwegveiligheid, gericht op overwegbotsingen in Nederland

1


Een afstudeeronderzoek in het kader van overwegveiligheid, gericht op overwegbotsingen in Nederland

Vrijdag 29 mei 2009 Algemene gegevens Auteur: Joren Schouten Studentennummer 415854 Integrale Veiligheid VT School of Economics Hogeschool InHolland Rotterdam Contactgevens: Telefoon: 06 50 49 80 18 E‐mail: [email protected]

Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail (TER) Unit voor Kennis, Advies en Berichtgeving (KAB) Locatieadres: Sint Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht Opdrachtgever: IVW, TE‐R Pieter Hoekstra Unitmanager Contactgegevens opdrachtgever: Tel: (+31) 030 236 31 02 Mob. Tel: (+31) 06 55 84 74 97 Fax: (+31) 030 236 31 90 E‐mail: [email protected] Website: http://www.ivw.nl

Foto op de omslag: Een Sprinter op de overweg nabij Vlaardingen, Zuid Holland


2


Voorwoord In de wintermaanden van 2008 heb ik de Inspectie van Verkeer & Waterstaat benaderd in een zoektocht naar een afstudeeropdracht, via eerdere contacten vanuit Shell International. In deze periode ben ik in contact gekomen met dhr. Pieter Hoekstra van de Toezichteenheid Rail. Als unitmanager van de afdeling Kennis, Advies en Berichtgeving maakte hij duidelijk dat er welgemeende interesse was in een student Integrale Veiligheid. Na een eerste kennismaking bleek dat de Inspectie verschillende onderwerpen te bieden had, die de moeite van onderzoek waardig waren. Uit de aangeboden onderwerpen is gekozen voor het onderwerp overwegveiligheid. In februari van dit jaar is gestart met het inhoudelijk onderzoek, waarna het onderzoek in midden mei is afgerond. Het resultaat van vier maanden onderzoek ligt voor u in de vorm van deze rapportage. De afgelopen maanden zijn gekenmerkt door een groot aantal nieuwe indrukken en geleerde lessen, zowel op het gebied van vaktechnische kennis als op het gebied van collegialiteit. Het werken binnen een overheidsdienst is als zodanig een wereld van verschil met mijn eerdere werkervaring, binnen Shell International en SAPA Profiles, beide industriebedrijven. Het was met name interessant om aan de andere zijde van de veiligheidszorg te staan, vanuit de rol van een toezichthoudende instantie. De Rijksoverheid en in het bijzonder een inspectiedienst kent zijn eigen bedrijfscultuur. Werken bij de Rijksoverheid bood een welkome afwisseling op de prestatiegedreven cultuur binnen het eerdergenoemde bedrijfsleven. Naast deze afwisseling in werkomgeving bood het afstudeeronderzoek de mogelijkheid om mijn vakkennis te vergroten voor wat betreft het uitvoeren van risicoanalyses. Het werkgebied van statische analyse en kwantitatief onderzoek was een geheel nieuwe invalshoek, waar ik als zodanig weinig ervaring mee had bij de aanvang van het onderzoek naar overwegbotsingen. Als onderzoeker en veiligheidsadviseur was het verleidelijk om me te beperken tot het verrichten van uitsluitend kwantitatief onderzoek. Hierbij wordt echter voorbij gegaan aan een grote hoeveelheid expertise, die reeds voor handen is binnen het vakgebied. Door te praten met een breed gezelschap van verschillende betrokkenen en mee te denken over de dagelijkse praktijk ontstond een vele malen beter beeld van de problematiek en de gekozen oplossingen dan met het uitsluitend kraken van eindeloze cijferreeksen was mogelijk geweest. Het heeft mij doen inzien dat een degelijke combinatie van kwalitatief en kwantitatief onderzoek de individuele waarde van beide onderzoeksvormen kan overstijgen, mits zij op de juiste manier wordt toegepast.


3


Inhoud Samenvatting..................................................................................................................................................... 7 Executive summary............................................................................................................................................ 8 Inleiding............................................................................................................................................................. 9 1. Inleiding tot het onderzoek .......................................................................................................................... 10 1.1 Aanleiding voor het onderzoek .................................................................................................................. 10 1.2 De probleemstelling ................................................................................................................................... 10 1.3 De vraagstelling in het kader van het onderzoek....................................................................................... 10 1.4 De onderzoekshypothese voor het onderwerp overwegbotsingen........................................................... 10 1.5 Toetsing van de hypothese ........................................................................................................................ 11 1.6 De onderzoeksdoelstelling ......................................................................................................................... 11 1.7 Het onderzoek in relatie tot de probleemstelling: het beoogde onderzoeksresultaat .............................. 11 1.8 Deelvragen ................................................................................................................................................. 12 2. Onderzoeksverantwoording......................................................................................................................... 13 2.1 Relevante termen: theorievorming............................................................................................................ 13 2.3 Betekenis voor het onderwerp overwegveiligheid .................................................................................... 14 2.4 Verkennend onderzoek.............................................................................................................................. 15 2.5 Bestaand onderzoek .................................................................................................................................. 15 2.6 Praktisch onderzoek................................................................................................................................... 15 2.7 Betrokken partijen binnen het onderzoek ................................................................................................. 16 3. Risicomanagement voor overwegveiligheid ................................................................................................. 17 3.1 Het begrip risico nader verkend................................................................................................................. 17 3.2 Definitie van risico...................................................................................................................................... 17 3.3 Definitie van schade en letsel .................................................................................................................... 17 3.4 De mate van risico binnen overwegveiligheid............................................................................................ 17 3.5 De gebruikte risicoanalysemethodes ......................................................................................................... 18 3.5.2 De foutenboom (Fault‐tree‐analysis) ...................................................................................................... 18 3.5.3 De gebeurtenissenboom (Event‐tree‐analysis) ....................................................................................... 19 3.5.4 Het vlinderdasmodel (Bow‐tie‐analysis) ................................................................................................. 20 4. Wat is de exacte definiëring van een overweg, welke varianten zijn er aanwezig in het Nederlandse spoorwegnet?.................................................................................................................................................. 23 4.1 Onderscheid in aantal overwegen ............................................................................................................. 23 4.1.2 Een schematische weergave van overwegen in Nederland .................................................................... 24 4.2 Termverklaring bij verschillende overwegbeveiligingen ............................................................................ 25 4.3 Beveiligde overwegen ................................................................................................................................ 26 4.4 Bewaakte overwegen................................................................................................................................. 26 4.5 Onbeveiligde overwegen (niet‐actief beveiligde overwegen).................................................................... 26 4.6 Wetgeving en beleid in het kader van overwegveiligheid ......................................................................... 27 4.6.2 De opbouw van de verschillende type veiligheidsmaatregelen in het kader van het PVVO................... 28 4.7 Financiële aspecten van het PVVO II.......................................................................................................... 29 4.7.2 De totale investeringen binnen het PVVO II............................................................................................ 29 5. Wat is de precieze omvang van het aantal botsingen op overwegen en overpaden?.................................... 30 5.1 Risico: key‐risks .......................................................................................................................................... 30 5.2 De definitie van een risicodrager ............................................................................................................... 30 5.3 Risico’s voor overwegen: vaststelling van de (hoofd)risicodrager ............................................................. 30 5.4 Het risico voor overweggebruikers ............................................................................................................ 31 5.5 Het risico voor gebruikers van reizigeroverpaden ..................................................................................... 31 5.6 Een overzicht van significante overwegbotsingen in 2007 ........................................................................ 32 5.7 Botsingen op overwegen in cijfers ............................................................................................................. 33 5.7.2 Schematische weergave van verschillende bijzondere typen overwegbotsingen .................................. 34 5.8 Goederenvervoer ....................................................................................................................................... 35 5.9 Intensiteit treinverkeer .............................................................................................................................. 35 5.10 Impact van intensiteit treinverkeer voor overwegveiligheid ................................................................... 35


4


6. Welke factoren leiden tot het ontstaan van een overwegbotsing, en wat zijn de gevolgen van een dergelijk incident?.......................................................................................................................................................... 36 6.1 Algemeen beeld van het ontstaan van overwegbotsingen ........................................................................ 36 6.2 De overwegsituatie .................................................................................................................................... 36 6.3 De techniek als oorzaak ............................................................................................................................. 36 6.4 Rapport Onderzoeksraad v. Veiligheid Veenendaal................................................................................... 37 6.5 Aankondigingstijd bij een overweg ............................................................................................................ 37 6.7 Beschrijving van veel gemaakte menselijke fouten ................................................................................... 37 6.8 De gevolgen van een overwegbotsing ....................................................................................................... 38 6.9 Beschrijving van de gevolgen ..................................................................................................................... 38 6.10 Situatieschetsen....................................................................................................................................... 39 7. Welke rol speelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat bij het onderzoek naar overwegbotsingen? ............... 42 7.1 De Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail....................................................................... 42 7.2 Toezicht en veiligheid................................................................................................................................. 42 7.3 Taken TE‐R.................................................................................................................................................. 42 7.4 De Inspecteur TE‐R ter plaatse................................................................................................................... 42 7.5 Voorwaarden incidentonderzoek............................................................................................................... 42 7.6 Informatie‐uitwisseling en afstemming ..................................................................................................... 43 7.7 Het ongevalsonderzoek.............................................................................................................................. 43 8. Hoe heeft men het huidige databeheer ingericht, voor wat betreft de analyse van ongevallen op of bij overwegen? ..................................................................................................................................................... 44 8.1 Het huidige databeheer ............................................................................................................................. 44 8.2 Specificatie van verkregen data voor overwegbotsingen .......................................................................... 44 8.3 Parameters uit de beschikbare databases ................................................................................................. 45 8.4 Parameters uit de KLPD‐databases ............................................................................................................ 46 8.5 Toelichting bij verschillende datasoorten in de dataparameters............................................................... 47 9. Hoe kan het databeheer worden ingericht op basis van een nieuw model voor risicoanalyse?..................... 48 9.1 Input van het eerste concept‐analysemodel.............................................................................................. 48 9.2 Het uitgangspunt van het verdere onderzoek ........................................................................................... 48 9.3 Definiëring van de aanleiding van ongevallen op overwegen.................................................................... 48 9.4 Botsing vs. aanrijding ................................................................................................................................. 48 9.5 Herformulering van de centrale hazard ..................................................................................................... 49 9.6 Bruikbaarheid voor een nieuwe database ................................................................................................. 50 9.7 Toelichting bij de ontwikkeling van de analysemodellen in relatie tot SPSS.............................................. 50 9.8 Toelichting bij het FTA‐model .................................................................................................................... 51 9.8.2 Toedracht van een overwegbotsing........................................................................................................ 52 9.8.3 Initiatie en voorwaarden voor een botsing............................................................................................. 52 9.8.4 Menselijk gedrag: de weggebruiker ........................................................................................................ 53 9.8.5 Menselijk gedrag: het spoorsysteem ...................................................................................................... 53 9.8.6 Het geheel van menselijk gedrag in de SPSS‐database ........................................................................... 54 9.9 Toelichting bij het ETA‐model .................................................................................................................... 55 9.9.2 Gradaties in letsel en in schade............................................................................................................... 55 9.9.3 De weggebruiker: voetgangers en bestuurders ...................................................................................... 55 9.9.4 De trein en haar passagiers of vracht...................................................................................................... 55 9.10 Toelichting bij het Bow‐tie‐model............................................................................................................ 56 9.10.2 Waarschijnlijkheid en patroonvorming in SPSS..................................................................................... 56 9.10.3 Barrieres: Proactive en reactive controls .............................................................................................. 56 10. Is er sprake van een overeenkomst in de toedracht van de incidenten? ..................................................... 57 10.1 Relevante dataparameters in het kader van het ontstaan van overwegbotsingen ................................. 57 10.2 De locatie en het type botsing verklaard ................................................................................................. 57 10.3 De hoofdoorzaak van de overwegbotsing................................................................................................ 58 10.4 Verdere profilering: demografische samenstelling en het type weggebruiker........................................ 59 10.5 Het gedrag van de weggebruiker ............................................................................................................. 60 10.5.2 Het risicogedrag van de weggebruiker.................................................................................................. 61 10.5.3 Het totaalbeeld van de geanalyseerde incidenten in relatie tot de onderzoekshypothese.................. 61 10.6 Het ongevalverloop in de Bow‐tie............................................................................................................ 62


5


11. Conclusies van het onderzoek .................................................................................................................... 63 Conclusie 1: De betrokken partijen en eerder onderzoek ............................................................................... 63 Conclusie 2: Gedeelde taak, verspreide inspanning......................................................................................... 63 Conclusie 3: Het uitwisselen van kennis en informatie.................................................................................... 63 Conclusie 4: Objectiviteit van de verzamelde data .......................................................................................... 64 Conclusie 5: Bruikbaarheid en beperkingen van de ISO‐database................................................................... 64 12. Aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek............................................................................... 65 Aanbeveling 1: Het verbeteren van de oorzaakregistratie van overwegbotsingen ......................................... 65 Aanbeveling 2: De koppeling van de ongevallendatabase aan externe databronnen ..................................... 65 Aanbeveling 3: Het gebruik van de situatieschetsen ....................................................................................... 65 Dankwoord...................................................................................................................................................... 66 Verklarende woordenlijst……………………………………………………………………………………………………………………………….67 Literaire bronnen en rapportages .................................................................................................................... 68 Geraadpleegde websites.................................................................................................................................. 69 Bijlagen............................................................................................................................................................ 70

Foto: Rienk Medius


6


Samenvatting Het onderzoeksonderwerp overwegveiligheid is tot stand gekomen na overleg met betrokkenen binnen de Inspectie van Verkeer en Waterstaat (IVW), Toezichteenheid Rail. De huidige methode van data‐inzameling binnen IVW rondom overwegveiligheid leent zich slecht voor het uitvoeren van statische analyse. Door een veelheid aan parameters en het ontbreken van een achterliggende structuur om incidenten te analyseren op een vast aantal waarden, is het moeilijk om correlaties zichtbaar te maken tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een overwegbotsing. Het onderzoek naar overwegveiligheid heeft zich gericht op het verschaffen van inzicht in de totstandkoming, het verloop en de gevolgen van botsingen op overwegen in Nederland. Op basis van bestaande en nieuw vergaarde input uit gesprekken, documentatie en statistieken, is gewerkt aan een risicoanalysemodel voor botsingen op overwegen in Nederland. Het opgestelde analysemodel, in de vorm van een Bow‐tie‐analysis, heeft als hulpmiddel gediend bij de statistische risicoanalyse in een bijhorende SPSS‐database. De focus in dit kader lag op menselijke fouten, en bijhorende gedragingen, die kunnen leiden tot een overwegbotsing. Maar wat is een overweg precies? Een overweg is een gelijkvloerse kruising van een spoorlijn met een weg. In 2008 zijn er in totaal 2696 overwegen aanwezig in het hoofdspoorwegnet. Er wordt als zodanig een onderscheid gemaakt in beveiligde, bewaakte en onbeveiligde overwegen. Overwegen kennen een gebruiksrisico voor zowel treinen, reizigers als voor weggebruikers. In het geval van overwegen betreft risico primair de kans op een botsing tussen de weggebruiker en een naderende trein, waarbij de weggebruiker als hoofdoorzaak wordt gezien van de botsing. In het kader van de modelvorming zijn de volgende fouten van de weggebruiker benoemd: overmacht, fouten in de waarneming, onbekwaam handelen en risicogedrag, in de vorm van het bewust oversteken van een gesloten overweg. De gevolgen van overwegbotsingen laten zich uitsplitsen in twee hoofdcategorieën: letsel en materiële schade. Relevante informatie met betrekking tot de analyse van overwegbotsingen is opgenomen in verschillende databases, door de betrokken partijen. Drie databases zijn relevant voor het verkrijgen van ongevalgegevens met betrekking tot overwegbotsingen: de ISO‐database van Prorail, de Mesource‐database van IVW en de database van het KLPD. De database van Prorail is in het onderzoek als uitgangspunt voor incidentinformatie aangehouden. Gekeken naar de ISO‐database, die is gebruikt voor de analyse van de incidenten, vallen de aanwezige dataparameters 1 uiteen in de volgende categorieën : context‐, demografische‐, technische‐, oorzaak‐ en gevolginformatie. De gegevens van de ISO‐database beperken zich echter tot de gemelde incidenten. Binnen het onderzoek, waarbij primair is gekeken naar beschikbare ongevalregistratie in de vorm van databases en checklists vanuit Prorail, IVW en het KLPD, is het nagenoeg onmogelijk om een gerichte uitspraak te doen over het aantal ‘near‐misses’. Er is daarom gekozen om de hazard te stellen op de centrale gebeurtenis: “Het plaatsvinden van een botsing op een overweg, specifiek tussen een trein en een weggebruiker of voetganger.” Een overwegbotsing wordt als zodanig als de ‘top event’ gezien, in het geval van de Bow‐tie als de centrale hazard. De analysestructuur is gekoppeld aan een SPSS‐database. Deze database voor overwegbotsingen telt 64 parameters, grotendeels gebaseerd op de indeling in de parameters van de ISO‐database. Aan de hand van de nieuw ingerichte SPSS‐database is een statische analyse van overwegbotsingen uitgevoerd over de jaren 2007 en 2008. De hoofdoorzaak van de botsingen moet volgens de statische analyse worden gezocht in het menselijke gedrag van de weggebruiker. Het meest voorkomende foutieve gedrag van de weggebruiker is het vertonen van zogenaamd risicogedrag. De bewuste betreding van een overweg door de weggebruiker, bijvoorbeeld in de vorm van het passeren van de overwegbomen of het te vroeg oprijden, is hierbij de meest gemaakte fout. Gekeken naar de demografische kenmerken van de betrokken weggebruikers blijkt dat in het merendeel van de incidenten sprake is van een mannelijke weggebruiker. De leeftijdsgroepen jongeren (13 tot en met 25 jaar) en de senioren (66 jaar en ouder) komen in de analyse naar voren als de grootste risicogroepen. De onderzoekshypothese stelde het geheel van menselijke gedragingen in het wegverkeer als hoofdoorzaak van botsingen op overwegen. Het uitgevoerde onderzoek in de vorm van de statische analyse ondersteunt deze stelling zeer overtuigend, als men concludeert dat 98% van de onderzochte overwegbotsingen is veroorzaakt door een fout van de weggebruiker. Op basis van de gegeven beschrijvingen van de parameters is met behulp van het Bow‐tie een patroon in het ontstaan van overwegbotsingen zichtbaar gemaakt. 1

Gebaseerd op gehanteerde indeling in ‘Rapport STS‐passages 2007,’ dhr. J.R. Vorderegger, dhr. G. Meij e.a., IVW 1 september 2008, pag. 13


7


Executive summary The subject of this report, concerning the safety of level crossings, has been conceived after due talk with the Inspectorate for Traffic and Waterways, Unit Rail. The current method of data‐collection used by the Inspectorate is ill suited when it comes to the conduction of statistical analysis. Due to the sheer amount of variables and the lack of overall structure, performing an analysis, in order to create an insight into the commonalities between registered incidents, is considered to be very hard. Research‐activities have been focussed on establishing an insight into the causes, overall sequence and consequences of collisions taking place on level crossings throughout the Netherlands. Both existing and new research data has been gathered in order to create a new model, which can be used to analyse risks present at level crossings. The model, a Bow‐tie‐analysis, was used as a tool when it comes to conducting a statistical analysis in a dedicated SPSS‐database, focussing on human behaviour. But what is a level crossing exactly? A level crossing is an intersection of a railroad and a public, or in some cases, privately owned road. As of 2008 there are 2696 crossings present in the entire Dutch railway‐system. There are three types of level crossings, being either guarded, guarded with added surveillance or without any further safety‐measures of any kind. Road traffic and pedestrians traversing a level crossing are considered to be the primary cause of most of the collisions taking place. As a part of the Bow‐tie‐model, several errors in human behaviour have been identified: the unintentional 2 traversing of a level crossing, errors in human perception or awareness and intentional risk behaviour. In the aftermath of a collision there are two types of damage to be identified: the injuring or the loss of life people involved and damage caused to property. In order to perform a proper assessment of both the causes and consequences of a level crossing‐collision, data has been gathered from several databases, being the data from the ISO‐database (Prorail), the Mesource‐ database and the Dutch police‐database. The ISO‐database was deemed as being the most well‐kept and accurate database and as such has been used as a basis for further research. The data can be distinguished into five types of data: context‐, demographic‐, technical‐, causal‐ and consequence related data. As such, the ISO‐database only includes actual accidents, registered after an investigation has been preformed, discerning the cause and circumstances related to the collision. Therefore, it’s hard to tell how many ‘near‐misses’ take place on level crossings every year. The actual hazard in relation to level crossings has been defined as being: “The actual event of a collision, involving a train and road traffic or pedestrians.” A collision is considered to be the top‐event or, in case of the Bow‐tie‐analysis, the central hazard. The structure laid out for analysis has been linked to the SPSS‐database named earlier. This database numbers 64 parameters in total, most of them based on the ISO‐database. A statistical analysis has been conducted over the past years of 2007 and 2008. The results of the statistical analysis state that human behaviour is the primary cause of collisions taking place on a level crossing. Demographically speaking, the people initiating the collision are predominantly male. When it comes to establishing the age of the average person involved, further analysis shows that children and young adults, together with elderly people, are most likely to cause an accident. At the start of the research a hypothesis was formed, stating that human behaviour on behalf of road traffic is the primary cause of collisions on level crossings. Figures show that overall, 98 percent of the collisions is said to be caused by behaviour of road traffic or pedestrians. The Bow‐tie has been used to establish a visual pattern in the events leading up to a level crossing‐collision, using the stated parameters as a guide. Overall this report clearly states the patterns in human behaviour in relation to traversing level crossings and the number of cases that a collision actually takes place.

2

Gebaseerd op gehanteerde indeling in ‘Rapport STS‐passages 2007,’ dhr. J.R. Vorderegger, dhr. G. Meij e.a., IVW 1 september 2008, pag. 13


8


Inleiding Het onderzoeksonderwerp overwegveiligheid is tot stand gekomen na overleg met betrokkenen binnen de Inspectie van Verkeer en Waterstaat (IVW), Toezichteenheid Rail. Als onderdeel van haar werkzaamheden, voert de Inspectie analyses uit aan de hand van verzamelde statistische gegevens. Deze gegevens worden in veel gevallen beheerd in een database. Deze data kan vervolgens worden geanalyseerd door het uitvoeren van een 3 cijferanalyse in een SPSS‐database (Statistical Package for the Social Sciences). De uitgevoerde statistische analyse resulteert in een rapportage, een veiligheidsanalyse, die zekere verbanden zichtbaar moet maken, bijvoorbeeld de koppeling tussen leeftijdsgroepen en specifieke overwegincidenten. Een voorbeeld van een dergelijke soort rapportage is het ‘STS‐passages 2007’‐rapport. Men voert in dit kader een gerichte analyse uit op het gebied van het passeren van Stop Tonende Seinen (STS). STS‐passages kunnen leiden tot ernstige ongevallen, in de vorm van botsingen, ontsporing of in sommige gevallen een botsing op een overweg. Al deze zaken worden op basis van parameters ingeschaald in een risicoanalysemodel, in de vorm van een ‘Bow‐tie’, ook wel een vlinderdasmodel genoemd. Een dergelijke benadering wordt ook voor het onderwerp overwegveiligheid geambieerd door de Inspectie. Dit mede op grond van de bestaande problematiek van het ontbreken van een degelijke, recente analysemethode, die aansluit op de ongevaldatabase voor overwegen, die afkomstig is van de infrabeheerder Prorail. Momenteel is de wijze van ongevalregistratie van de Inspectie van Verkeer en Waterstaat weliswaar vergelijkbaar in zijn intentie, maar niet voldoende compatibel om op eenvoudige wijze een statische analyse uit te voeren en correlaties zichtbaar te maken tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een overwegbotsing. De politieke aandacht voor het onderwerp is sterk aanwezig vanwege de grote media‐aandacht die gepaard gaat met een botsing op een overweg en de resulterende politieke druk richting de minister van Verkeer en Waterstaat. Er zijn op het gebied van overwegveiligheid door de jaren heen verschillende onderzoeken verricht, die de effectiviteit van preventieve maatregelen hebben onderzocht of de oorzaak van ongevallen op overwegen hebben proberen te verklaren. Het onderzoek dat in deze rapportage beschreven staat, heeft zich gericht op overwegbotsingen in Nederland. Focus lag hierbij op het beschrijven van het verloop van een overwegbotsing en het formuleren van een analysemethodiek. Leeswijzer bij de Rapportage Overwegbotsingen 2009 De rapportage is verdeeld in twaalf hoofdstukken. In deze rapportage worden de hoofdstukken secties genoemd. In de eerste en tweede sectie wordt aangedacht besteed aan de aanleiding voor het onderzoek, de probleemstelling/doelstelling en de gehanteerde onderzoeksmethodiek. Sectie 1 gaat in op de overwegingen die een rol hebben gespeeld bij de verfijning van de vraagstelling en doelstelling van het onderzoek. Vervolgens staat in sectie 2 te lezen hoe de onderzoeker gekomen is tot de gehanteerde theorieën en definities, in hun relatie tot Integrale Veiligheid. Sectie 2 sluit af met een speelveldanalyse, waarin de betrokken partijen schematisch zijn weergegeven, voor het gemak van de lezer. Sectie 3 gaat nader in op risicomanagement: Welke risico’s loopt men nu feitelijk op een overweg en welke betrokkenen worden blootgesteld aan deze risico’s? De definitie van risico, letsel en schade als mede de gehanteerde risicoanalysemethoden worden beschreven, die gezien de doelstelling van het onderzoek van belang zijn. De theorie met betrekking tot de Fault‐tree‐analysis, Event‐tree‐analysis en Bow‐tie‐analysis wordt in dit kader stapsgewijs toegelicht. Vervolgens is het relevant om het gehele onderzoeksdomein nader te verklaren, beginnend met het maken van een onderscheid in de verschillende typen overwegbeveiliging, zoals men die aantreft door het gehele land, in sectie 4. Vervolgens wordt in sectie 5 ingezoomd op het aantal overwegbotsingen in het recente verleden, waarbij op basis van grafieken uitspraken worden gedaan over trends in het aantal ongevallen en betrokkenen. Mede op basis van deze statistische gegevens en verder onderzoek, komen in sectie 6 de oorzaken en gevolgen van overwegbotsingen aan bod, toegelicht aan de hand van vier voorbeeldscenario’s. De lezer beschikt na het lezen van de eerste zes secties over een duidelijk beeld van de omvang, oorzaken en mogelijke effecten van overwegbotsingen, alsmede de wijze waarop deze informatie is verzameld en geanalyseerd. Sectie 7 beschouwd de rol van de Inspectie bij het onderzoek naar overwegbotsingen. Het bepalen van de invalshoek van de Inspectie is van belang voor het bepalen van relevante, te onderzoeken incidenten. Secties 8 gaat nader in op de wijze waarop overwegbotsingen staan geregistreerd in databases, zoals deze worden beheerd door partijen die zijn genoemd in de speelveldanalyse. In sectie 9 en 10 wordt vervolgens een nieuwe structuur uiteengezet, aan de hand van de risicoanalysemodellen afkomstig uit sectie 3. Sectie 10 is toegespitst op het gebruik van de analysestructuur in het kader van een statische analyse. De laatste secties, 11 en 12, beperken zich tot de conclusies en aanbevelingen van het onderzoek.

3

www.spss.com


9


1. Inleiding tot het onderzoek 1.1 Aanleiding voor het onderzoek Het spoorsysteem is een veilig vervoerssysteem en het spoorvervoer in Nederland behoort als zodanig tot de 4 veiligste van Europa. Door te investeren in beleid en technische veiligheidsmaatregelen wordt door de betrokken partijen getracht het ontstaan van onveiligheid op het spoor te voorkomen, zoals naar voren komt uit de beleidsdocumenten van het Ministerie van Verkeer & Waterstaat, Prorail en het KLPD. Ondanks deze relatieve veiligheid van het spoor, is er sprake van een aantal structurele problemen, die een bedreiging vormt voor de veiligheid van mensen binnen en buiten het spoorsysteem. De veiligheid van overwegen is één van deze problemen. Nederland staat voor wat betreft de veiligheid van overwegen binnen Europa op plaats elf, gekeken naar het aantal incidenten op overwegen. Het bevindt zich hiermee in het midden van de lijst van Europese lidstaten, boven het Europese incidentgemiddelde. De noodzaak voor blijvende aandacht voor overwegveiligheid blijft dus bestaan. Als wordt gesproken over de veiligheidszorg aangaande overwegen, wordt gesproken van overwegveiligheid. Het thema overwegen is een van de onderwerpen die te kampen heeft met een breed scala aan veiligheidsrisico’s. Overwegveiligheid heeft betrekking op het voorkomen van een botsing tussen een trein en een weggebruiker/reiziger op een overweg. Een dergelijk ongeval eindigt veelal in het nadeel van de laatst genoemde, maar kan ook leiden tot ontsporing van de betrokken trein, met mogelijk ernstige gevolgen. Een aanzienlijk deel van de overwegen in Nederland is niet voorzien van een verdere beveiligingsinstallatie. In de loop van de rapportage zal duidelijk worden wat de precieze situatie in Nederland is voor wat betreft het aandeel van beveiligde overwegen tegenover onbeveiligde overwegen. Ook wordt ingegaan op de vraag of een onbeveiligde overweg per definitie onveiliger is dan een beveiligde overweg, gekeken naar statische gegevens van de afgelopen jaren. De Toezichteenheid Rail (TE‐R) van de Inspectie van Verkeer & Waterstaat (IVW) is belast met het toezicht op de railveiligheid, zo ook overwegveiligheid. Het is de taak van de TE‐R om toezicht te houden op het functioneren van de overweginstallaties en de algemene staat van overwegen in Nederland. Men voert in dit kader onder andere Inspecties uit van overwegen. Daarnaast speelt men een actieve onderzoeksrol in het geval van (ernstige) spoorincidenten. Mocht er sprake zijn van een ongeval waarbij grote schade of slachtoffers te betreuren zijn, zal de Inspectie (lees de TE‐R) onderzoek doen naar de toedracht, het verloop en de nasleep van het ongeval in kwestie. De Inspectie, maar ook Prorail en het KLPD, verzamelen statistieken over de loop van een jaar (en voorgaande jaren), met betrekking tot verschillende soorten incidenten, zo ook overwegbotsingen. Deze statistieken zijn veelal gebaseerd op de registratie die door rail‐infrabeheerder Prorail wordt bijgehouden in een ongevaldatabase, maar mogelijk ook bij andere partijen worden is verworven, zoals het KLPD. Om te komen tot een verdere verbetering van de overwegveiligheid is het van belang om een gestructureerd overzicht te hebben van het verloop van een overwegbotsing, ondersteund door statistische gegevens. Het uit te voeren onderzoek heeft als doel in deze behoefte te voorzien, zoals verder zal worden toegelicht in de komende pagina’s. 1.2 De probleemstelling De huidige methode van data‐inzameling binnen IVW rondom overwegveiligheid leent zich slecht voor het uitvoeren van statische analyse. Door een veelheid aan parameters en het ontbreken van een achterliggende structuur om incidenten te analyseren op een vast aantal waarden, is het moeilijk om correlaties zichtbaar te maken tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een overwegbotsing. De huidige 5 problematiek wordt in het Prorail‐rapport IJzeren Rijn het best verwoord: “Momenteel is er zodoende geen gevalideerd en door de IVW geaccepteerd kwantitatief risicoanalysemodel voor de berekening van veiligheidsrisico’s op overwegen voorgeschreven.” 1.3 De vraagstelling in het kader van het onderzoek Gezien de aard van het onderzoek, is de onderzoeksvraag hoofdzakelijk te omschrijven als verklarend van karakter. Baarda, De Goede en Teunissen spreken van een verklarend onderzoek als dat beoogd om een theorie 6 te formuleren voor een specifiek onderwerp. De onderzoeksvraag is, na een aanvankelijke bijstelling, als volgt geformuleerd: “Welke verbanden zijn aanwezig in de oorzaken, het verloop en de effecten van botsingen op overwegen in Nederland, in het kader van het verrichten van een risicoanalyse?” 1.4 De onderzoekshypothese voor het onderwerp overwegbotsingen Bij de aanvang van het uitgevoerde onderzoek, is op basis van voorgaande rapportages en verslagen de volgende hypothese geformuleerd: “Het geheel van menselijke gedragingen in het wegverkeer vormt de hoofdoorzaak van botsingen op overwegen.” 4

Zoals blijkt uit de ‘Veiligheidsbalans 2008 Spoor’ van IVW en de ‘Benchmark Infrabeheer Prorail’ van mei 2008 Prorail‐rapport IJzeren Rijn Actualisatie 2007, 3 augustus 2007, opgesteld door Transport Consultants and Engineers (TCE) ‘Basisboek Kwalitatief Onderzoek’, Baarda, De Goede en Teunissen

5 6


10


1.5 Toetsing van de hypothese Gedurende het praktische onderzoek is de hypothese verder getoetst, aan de hand van incidentrapporten die zijn opgesteld voor verschillende overwegbotsingen, als mede in een statische analyse, zoals deze kan worden uitgevoerd aan de hand van de ontwikkelde analysemodellen en de bijhorende SPSS‐database. 1.6 De onderzoeksdoelstelling De onderzoeksdoelstelling is na afronding van het verkennende onderzoek verder verfijnd in het kader van de onderzoekshaalbaarheid. De belangrijkste bijstellingen in de onderzoeksscope zijn, na overleg met de opdrachtgever en betrokken experts, aangebracht op de volgende vlakken, zoals schematisch staat weergegeven in figuur 1.1: Het uit te voeren onderzoek moet zich richten op botsingen op overwegen. Er wordt binnen deze rapportage gesproken van een overwegbotsing als er sprake is van een collisie tussen een trein en een weggebruiker. Een verdere specifiering van overwegincidenten is hiermee aangebracht; De rol van technische factoren voor wat betreft de oorzaak van een overwegbotsing, moet zich in de beschrijving beperken tot de infrastructuur en treingerelateerde storingen op het primaire niveau, technische fouten op onderhoudsniveau (levensduur etc.) blijven buiten beschouwing; Incidenten, die zich voordoen op een overweg, maar niet gerelateerd zijn aan een botsing tussen een weggebruiker en een trein, blijven buiten de scope van het geformuleerde onderzoek (trein/treinbotsingen, suïcides en vandalisme bij overwegen vallen buiten de scope); Eventuele aanbevelingen moeten zich richten op het uitvoeren van een risicoanalyse, niet op overwegveiligheid in het algemeen. Dit houdt in dat de focus ligt op de verdere ontwikkeling van de risicoanalyse, het gebruik van het analysemodel en mogelijke low‐cost oplossingen zoals wijzigingen in de checklist voor overwegen en het databasebeheer.

Fig. 1.1: De verfijning van de onderzoekscope schematisch weergegeven

De onderzoeksdoelstelling: Het onderzoek naar overwegveiligheid is gericht op het verschaffen van inzicht in de totstandkoming, het verloop en de gevolgen van botsingen op overwegen in Nederland. Op basis van bestaande en nieuw te vergaren input uit gesprekken, documentatie en statistieken, moet worden gewerkt aan een risicoanalysemodel voor botsingen op de genoemde overwegen. Het opgestelde analysemodel, in de vorm van een Bow‐tie, dient als hulpmiddel bij de statistische analyse in een bijhorende SPSS‐database.

1.7 Het onderzoek in relatie tot de probleemstelling: het beoogde onderzoeksresultaat Het uitgevoerde onderzoek is gericht op het geven van een inzicht in de factoren die leiden tot het plaatsvinden van botsingen op overwegen en de resulterende effecten. Er is een theorie gevormd op basis van bestaande kennis op het gebied van overwegveiligheid, zoals deze staat genoemd in beleidsdocumenten van IVW, Prorail en het KLPD. Deze informatie wordt ‘veredeld’: samengebracht en geanalyseerd, om te komen tot een nieuw inzicht voor wat betreft overwegbotsingen. Het onderzoek levert een structuur voor het uitvoeren van een statische analyse, gericht op botsingen op overwegen. De statische analyse moet inzichtelijk maken welke correlaties aanwezig zijn in het verloop van een overwegbotsing. Zo kan bijvoorbeeld een mogelijk verband worden gelegd tussen de demografische opbouw van de overweggebruikers en het ontstaan van een botsing of het aandeel van een specifieke weggebruiker in het totaal aantal ongevallen dat jaarlijks plaats vindt op een overweg.


11


1.8 Deelvragen Voor het uitvoeren van het onderzoek zijn deelvragen geformuleerd. De vragen hebben betrekking op de huidige situatie voor wat betreft de overwegveiligheid, de oorzaken en effecten van een overwegbotsing (het algehele verloop van de botsing), als mede het databeheer van ongevalgegevens. Tot slot wordt er in de laatste deelvraag antwoord gezocht naar verbanden in het verloop van de onderzochte overwegbotsingen. In het onderstaande overzicht is per deelvraag een korte toelichting gegeven bij de gekozen aanpak en wijze van beantwoording: 1. Wat is de exacte definiëring van een overweg, welke varianten zijn er aanwezig in het Nederlandse spoorwegnet?

In het kader van het onderzoek is het van belang om een beeld te hebben van de verschillende soorten overwegen in Nederland. Het gaat hier om het in kaart brengen van veelvoorkomende situaties en typen beveiligingsinstallaties. Hiervoor zijn beleidsdocumenten geraadpleegd, als mede gesprekken gevoerd met experts van Prorail en inspecteurs van IVW. 2.

Wat is de precieze omvang van het aantal botsingen op overwegen en overpaden?

Het precieze aantal incidenten op jaarbasis wordt uitvoerig geregistreerd door verschillende betrokken partijen. Het verzamelen van dergelijke data had dan ook niet de nadruk binnen het uitgevoerde onderzoek. De focus lag op het ‘veredelen’ van de beschikbare data. Cijfers met betrekking tot het aantal botsingen per jaar zijn terug te vinden in de trendanalyse van IVW en in de databanken van Prorail en het KLPD. Voor secundaire referentie is de IVW‐Mesource database geraadpleegd, bij twijfel over de oorzaak van een botsing. 3.

Welke factoren leiden tot het ontstaan van een overwegbotsing, en wat zijn de gevolgen van een dergelijk incident?

Op basis van verkennend onderzoek zijn in dit kader relevante bronnen in kaart gebracht, om vervolgens de oorzaken en effecten van overwegbotsingen te analyseren en te verklaren door middel van trendgegevens en incidentrapportages. 4. Welke rol speelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat bij het onderzoek naar overwegbotsingen?

De huidige taakstelling van IVW, specifiek de TE‐R, is van belang voor het ontwikkelen van het risicoanalysemodel, als het gaat om ontwerpoverwegingen en de taakstelling van de opdrachtgevende organisatie. Wat onderzoekt men en wat laat men buiten beschouwing? Verder wordt gekeken wat het uitgevoerde onderzoek voor ‘impact’ heeft op bestaande onderzoeksmethodieken. 5.

Hoe heeft men het huidige databeheer ingericht, voor wat betreft de analyse van ongevallen op of bij overwegen?

De comptabiliteit van bestaand databeheer met het nieuw ontwikkelde risicoanalysemodel is onderzocht. Hierbij is primair gekeken naar de omvang en bruikbaarheid van het aantal bestaande databases en hun inhoud. 6.

Hoe kan het databeheer worden ingericht op basis van een nieuw model voor risicoanalyse?

In de beantwoording van deze vraag, tracht de bijhorende sectie invulling te geven aan de ontwikkeling van een nieuwe database voor het analyseren van overwegbotsingen, als mede de totstandkoming van de bijhorende analysemodellen: de Fault‐tree‐, Event‐tree en Bow‐tie‐analysis. 7. Is er sprake van een overeenkomst in de toedracht van de incidenten?

Met behulp van deze informatie kan het probleem van overwegbotsingen verder worden gespecificeerd, op basis van de verzamelde kenmerken van incidenten. Op basis van verschillende incidentrapportages, zoals deze door IVW zijn opgesteld, is hier nader onderzoek naar gedaan. Deze gegevens zijn vervolgens aangevuld met een gerichte SPSS‐analyse van menselijk gedrag als oorzaak van een overwegbotsing, over de jaren 2007 en 2008.


12


2. Onderzoeksverantwoording Het onderwerp overwegveiligheid is in de loop van de jaren onderwerp geweest van menig onderzoek. De aanwezigheid van grote hoeveelheden bestaand onderzoek zorgt enerzijds voor een duidelijk kader voor nieuw uit te voeren onderzoek, maar anderzijds ook voor mogelijke kritiek op nieuwe stellingen, de gekozen methodiek en bewoording in deze rapportage. In deze sectie wordt daarom nader aandacht besteedt aan de methodische aspecten van het onderzoek naar overwegbotsingen. 2.1 Relevante termen: theorievorming Gezien het verklarende karakter van de geformuleerde onderzoeksvraag is het relevant om allereerst nader in te gaan op de wijze van theorievorming en de visies van verschillende auteurs in de literatuur. De totstandkoming van terminologie vloeit voort uit de aanvankelijke theorievorming. Maar wat is theorie precies? 7 Bruce L. Berg geeft de volgende verklaring voor theorie: “Theory can be defined as a general and more or less comprehensive set of statements or propositions that describe different aspects of some phenomenon.” Een theorie is te omschrijven als een visie op een geheel van nauw verwante ideeën, concepten, relaties, gebeurtenissen en onderliggende processen. Om een gedegen onderzoekstheorie op te bouwen heeft men bouwstenen nodig, “the basic building blocks of theory”, zoals genoemd door Jonathan Turner, in ‘The Structure of Social Theory’8. Volgens Turner zijn deze bouwstenen de gebruikte definities en concepten. Hij verklaart het geheel van definities en concepten als volgt: “Definitions are a system of terms, such as the ‘sentences of a language, the symbols of logic, or the notation of mathematics’ describing ‘concepts’; and ‘concepts’ are a grouping of some of the phenomena of the universe for a specific analytical purpose.” Berg spreekt tevens van ‘concepts’ (concepten), die een invulling geven van de precieze betekenis van een bepaalde term, zoals overwegveiligheid. Voor de term overwegveiligheid kan dit bijvoorbeeld betekenen dat men denkt aan vandalisme, het beschadigen van een beveiligingsinstallatie. Men kan ook denken in termen van sociale veiligheid voor overwegen nabij perrons, waarbij het ontbreken van verlichting tot een onveilig gevoel onder mensen kan leiden. Dit zijn slechts enkele voorbeelden van de mogelijke misinterpretaties die kunnen optreden bij het gebruik van een term, die mogelijk niet bij alle lezers bekend is. Terminologie kent dus een noodzaak voor definiëring.9 Definities bieden duidelijkheid en nemen een groot deel van de ruimte voor misinterpretatie weg, zij vormen het inhoudelijke aspect van een term. Een eenvoudige wijze om een term goed te kunnen toe lichten, is door stapsgewijs de verschillende symbolische elementen verder te definiëren. De term overwegveiligheid laat zich splitsen in ‘overwegen’ en in ‘veiligheid’. In het kader van eenduidigheid binnen het onderzoek zijn deze verschillende termen nader gedefinieerd. De definitie van een overweg (overwegen) binnen dit onderzoek luidt: “Overwegen zijn gelijkvloerse kruisingen tussen een weg en een spoor, hetzij beveiligd, bewaakt of in zijn geheel niet voorzien van een verdere vorm van beveiliging.” 2.2 Safety & security in het kader van overwegen: een definitie van veiligheid Het geven van een algeheel verklarende definitie van veiligheid is complex en als zodanig een onderzoek op zich zelf waardig. Binnen deze rapportage wordt daarom volstaan met de volgende definitie: 10 “Veiligheid is het geheel van safety & security, veelal tot uitdrukking gebracht in een mate van onveiligheid.” Safety: is te vertalen als ‘veiligheid’, als in het veiligheidsdenken en handelen als het gaat om natuurlijke anomalieën, rampen, systeem‐ of procesfouten of onbedoelde gevolgen van menselijk handelen. Safety is dus gericht op het voorkomen van (de gevolgen van) rampen en ongelukken. Security: is te vertalen als ‘beveiliging’ en richt zich op het beveiligen van personen, bezittingen, faciliteiten en voorzieningen tegen (de gevolgen van) bewust menselijk handelen (zoals bijv. insluiping, vandalisme, diefstal, terrorisme). 7

e

‘Qualitive Research Methods, for the social sciences, pag. 21, 7 editie 2009 Pearson Education ‘The Structure of Sociological Theory’, pag. 350‐351, 1991 Wadsworth Publishing Company, U.S. 9 ‘Qualitive Research Methods, for the social sciences’, pag. 22 10 Zoals beschreven in het ‘Basisboek Integrale Veiligheid’ Stol, Rijpma e.a. Uitgeverij Couthino 2006 8


13


Er wordt voor menselijk gedrag binnen de ‘Tweede Kadernota Veiligheid op Rails’11 geen duidelijk onderscheid gemaakt in bewust menselijk handelen en menselijk falen in het kader van safety‐ & security‐management. Dit onderscheid is echter van groot belang voor de benoeming van oorzaken van de problematiek die ten grondslag ligt aan het ontstaan van een onveilige situatie. Bewust menselijk handelen met de intentie om te schade bevindt zich in het ‘Security’‐domein, daar waar menselijk falen zich in het ‘Safety’‐domein bevindt. Menselijk falen is feitelijk te omschrijven als het (bewust) menselijk handelen, zonder de intentie om te schaden. De eerste vorm van menselijk handelen impliceert opzet, de tweede het onopzettelijk falen van mens of machine. Een voorbeeld om dit onderscheid duidelijk toe te lichten: Safety voorbeeld: een onderhoudsmonteur laat, terwijl hij aan een turbine aan het werk is, per ongeluk een steeksleutel tussen het fanblad vallen, waardoor de machine in storing raakt. Security voorbeeld: een onderhoudsmonteur is aan het werk aan een turbine en besluit de machine te saboteren, uit onvrede met de werkgever, daar waar hij zich ondergewaardeerd voelt. De term veiligheid nader verklaard 12 Het geheel van deze twee aspecten wordt in de praktijk vaak samengevat in de term veiligheid . Dit is niet geheel juist, wanneer men zowel de gevoelsmatige kant, als de beleidstechnische kant van het totale veiligheidsdenken wil benoemen. De genoemde beleidsaspecten van safety & security leiden niet automatisch tot een daadwerkelijk veilig gevoel onder mensen. De objectieve veiligheidsbeleving, de reeks aantoonbaar getroffen veiligheidsmaatregelen, kunnen de veiligheid van mens en omgeving weliswaar borgen, maar hoeven er niet automatisch toe te leiden dat het gevoel van onveiligheid, dat mogelijk leeft onder mensen, wordt weggenomen. Deze veiligheidsdiscrepantie of ‐paradox komt voort uit het zogenaamde subjectieve veiligheidsgevoel. De subjectieve veiligheidsbeleving hangt sterk af van zaken als de media, en het heersende beeld van de maatschappij. Een positief beeld van de maatschappij kan het gevoel van veiligheid onder mensen verhogen, zonder dat er feitelijk sprake is van een verhoging in de objectieve veiligheid. In de huidige samenleving is het opvallend dat er sprake is van de bovengenoemde negatieve veiligheidsparadox. Deze voort komt uit het feit, dat enerzijds, de objectieve veiligheid van de maatschappij stijgt, door een professionalisering in het veiligheidsdenken naar aanleiding van verschillende incidenten, maar anderzijds de subjectieve veiligheidsbeleving van individuen of groepen mensen in de samenleving eerder verslechterd naar aanleiding van dezelfde incidenten. Het onderlinge spanningsveld tussen objectieve en subjectieve veiligheid blijft een lastig thema binnen de veiligheidskunde, vanwege het menselijke aspect: de emotie, eigen ervaring, de selectieve geheugenwerking en de daaruit voortvloeiende perceptie. Het onderdeel perceptie bepaalt in grote mate de subjectieve veiligheidsbeleving en bewustwording. In dit kader kan worden gesteld dat de mens als zodanig ook de zwakste 13 schakel is in de veiligheidszorg, in het bijzonder in de security. Veiligheidskwesties als criminaliteit, terrorisme, activisme en vandalisme zijn duidelijk te scharen onder de noemer ‘Security’. Het element security is gedurende het uitgevoerde onderzoek verder buiten beschouwing gebleven, het behoeft alleen een duidelijke toelichting in het kader van het verklaren van menselijk gedrag. 2.3 Betekenis voor het onderwerp overwegveiligheid Het onderzoek naar overwegbotsingen, specifiek een risicoanalyse in het kader van overwegbotsingen, is een ‘Safety’‐gerelateerd onderwerp. De focus in dit kader lag op menselijke fouten, en bijhorende gedragingen, die kunnen leiden tot een overwegbotsing. In mindere mate wordt de invloed van mechanische storingen, verkeersgedragingen en weersinvloeden beschreven. Op basis van de genoemde definities van een overweg en de term veiligheid is binnen het uitgevoerde onderzoek de volgende definitie geformuleerd voor overwegveiligheid, gekeken naar beschrijvingen in beleidsdocumenten en de literatuur: “De mate van (on)veiligheid die heerst op of nabij een overweg als gevolg van menselijke gedragingen en technische factoren, zowel binnen het spoorsysteem als onder (weg)gebruikers aanwezig op overwegen. Overwegbotsingen tussen een trein en het wegverkeer vallen onder overwegveiligheid.”

11

‘Tweede kadernota Veiligheid op Rails’ (hier: De Tweede Kadernota), Min V&W 8 november 2004 Zoals genoemd in de Beleidsbrief Ministerie van Binnenlandse Zaken: ‘Beleidsbrief bescherming Vitale Infrastructuur’, 16 september 2005, pag. 4 en Basisboek IV, pag. 35: “het effectief beschermen van mensen tegen persoonlijk leed.” 13 ‘The Art of Deception’: Controlling the Human Element of Security, Mitnick & Simon, Wiley Publishing 2000, pag. 3 12


14


2.4 Verkennend onderzoek Gedurende de eerste weken van het onderzoek is een verkenning uitgevoerd. Dit verkennende onderzoek had als doelstelling om een verdere invulling te geven aan de onderzoeksdoelstelling, de afbakening en de identificatie van praktische obstakels die mogelijk gepaard gaan met het uitvoeren van verder onderzoek naar het verloop van botsingen op overwegen. Op basis van het verrichte vooronderzoek is een quick‐scan opgesteld. Deze quick‐ scan fungeerde als een verwerking van de allereerste ideeën, een visie op het onderwerp en later als een verdere verfijning van de ruwe opzet in het afstudeerplan. In de quick‐scan zijn als zodanig ook relevante experts en betrokken organisaties genoemd. Hiermee ging de quick‐scan fungeren als een fundament, een basis voor het uit te voeren onderzoek, aangevuld met een overzicht van bestaand onderzoek naar overwegveiligheid in Nederland. 2.5 Bestaand onderzoek Het onderwerp overwegveiligheid is, zoals gezegd, in het verleden al uitgebreid onderzocht. Gezien het aantal stakeholders betrokken bij overwegveiligheid (zoals te zien in de speelveldanalyse in sectie 2.7) is er een goede verklaring voor het grote aantal uitgevoerde onderzoeken en aanwezige beleidsdocumenten (o.a. de genoemde 14 Tweede Kadernota Railveiligheid en het PVVO II ). Het belangrijkste onderzoek dat echter is gebruikt als basis voor het uitgevoerde onderzoek naar overwegbotsingen, is de Railned‐rapportage uit 1999. Er is een analyse uitgevoerd van de Railned‐rapportage, in het kader van het verkennende onderzoek, om een indruk te krijgen van de onderzoeksmethodes die zijn gebruikt bij het opstellen van de Railned‐rapportage in 1999. In dit kader is tevens een gesprek gevoerd met dhr. Griffioen, gezien zijn actieve betrokkenheid bij de totstandkoming van deze rapportage. De Railned‐rapportage uit 1999 is onder andere de basis geweest voor de opbouwoperatie van AKI’s naar AHOB’s en het wijzigen van het beleid omtrent overwegen, waarin het zo mogelijk opheffen van overwegen centraal staat. Het onderzoek naar AHOB‐overwegen is uitgevoerd met als doel te komen tot de verbetering van de spoorveiligheid, toegespitst op de veiligheid van overwegen. Veiligheid op overwegen wordt hierbij gedefinieerd als: “de kans op letsel of schade ten gevolgen van het op een overweg in botsing komen van wegverkeer en 15 treinverkeer” . Onder de noemer wegverkeer werden in deze kwestie ook de voetgangers, fietsers en brommers/scooters gerekend. De betreffende studie uit 1999 is uitgevoerd aan de hand van een risicoanalysemodel. Dit omvat: Het in kaart brengen van Hazards; Foutenboom‐analyses; Kans en gevolgen; Verbeteringsmaatregelen, gekwantificeerd op rendement. Centraal in het onderzoek stond het gedrag van verkeersdeelnemers, als het gaat om het oversteken bij overwegen. Een belangrijke constatering uit het uitgevoerde onderzoek is het onderscheid tussen bewust en onbewust gedrag. Het onbewuste gedrag is vervolgens verder beschreven aan de hand van het model van Rasmussen.16 Het rapport uit 1999 constateert dat met name jongeren van rond de 20 jaar zich schuldig maken aan het bewust maken van fouten, het bewuste gedrag. Dit gedrag omvat het te vroeg oplopen/rijden van een overweg, betreden van overweg na sluiting van bomen etc. Het aantal gevallen van letsel was in deze periode dan ook zeer hoog. Anno 2009 is er sprake van een mogelijke verschuiving, die aan de hand van de geformuleerde onderzoekshypothese is onderzocht. 2.6 Praktisch onderzoek Tot dusver is op een abstract niveau ingegaan op de vormgeving van het onderzoek en gehanteerde terminologie. Het onderzoek naar overwegbotsingen richt zich in het praktische gedeelte op het bijeenbrengen van verschillende visies/onderzoeken over het ontstaan van overwegbotsingen en het ontwikkelen van een instrument om een gedegen risicoanalyse uit te voeren. Daarnaast is het van belang om een gericht beeld te hebben van de betrokken partijen, die in Nederland werken aan overwegveiligheid.

14

Tweede nota, Programma Verbeteren Veiligheid Overwegen, Tussenstand en uitwerking overwegenbeleid 2005‐2010, Jan Schenk en Alkmar Speelberg, 6 oktober 2005, Prorail 15 Verbeteren Veiligheid op Overwegen, Eindrapport AHOB‐overwegen, pag. 6, Railned 1999 16 Hiërarchische SRK‐model van Rasmussen (1976), onderverdeling skill, rule en knowledge‐based behaviour Een onderzoek in het kader van overwegveiligheid, gericht op overwegbotsingen in Nederland

15


2.7 Betrokken partijen binnen het onderzoek In de onderstaande speelveldanalyse (figuur 2.1) wordt een schematische weergave geboden van het speelveld in het kader van overwegveiligheid, gebaseerd op een contactanalyse die bij de aanvang van het onderzoek is uitgevoerd. Figuur 2.1 draagt bij in een duidelijke beeldvorming van het speelveld. Dit beeld is nodig om de achterliggende overwegingen van de betrokken partijen te doorgronden en te begrijpen.

Overheid (Politie, Min . V&W, IVW)

Onderhoud en tech. ondersteuning

Infra beh eer

Speelveld Vervoerders (vracht en passagiers)

Fig. 2.1: Speeldveld van de betrokken partijen bij overwegveiligheid in Nederland

Primaire partijen Er zijn drie belangrijke partijen in Nederland, als het gaat om de beleidsvoering, handhaving en onderzoek met betrekking tot overwegveiligheid binnen het spoorsysteem: IVW TE‐R: de Inspectie van Verkeer en Waterstaat, Toezichtzichteenheid Rail; Prorail; De KLPD‐DSP (Dienst Spoorwegpolitie). Secundaire partijen en derden Naast de aanwezigheid van deze executieve‐ en toezichtpartijen is er ook nog sprake van de betrokkenheid van derden binnen de overwegveiligheid. Onder derden worden passagiers en weggebruikers verstaan. Passagiers zijn feitelijk alle personen die zich binnen het spoorsysteem bevinden, op perrons, stations en overpaden, maar niet als personeel werkzaam zijn. Naast het spoorsysteem, zijn er nog de weggebruikers. Deze groep omvat het (on)gemotoriseerde verkeer (de bestuurders) en voetgangers. Weggebruikers, die zich feitelijk buiten het spoorsysteem bevinden, worden als externe partij gezien. Het wegverkeer valt onder de verantwoording van de lokale overheid, de gemeente waarin de overweg is gelegen. Interviews en gesprekken Voor het voeren van gesprekken zijn zowel experts intern binnen de TE‐R, als experts bij de externe partijen (Prorail, DSP e.a.) benadert. Er is gekozen voor het benaderen van deze experts, omdat de focus in het onderzoek ligt op verrichten van risicoanalyse in het kader van toezicht en verbetering van de overwegveiligheid. Tijdens deze gesprekken viel het op dat de verschillende partijen, dan wel individuele experts, vaak vergelijkbare onderzoeken uitvoeren naar het onderwerp overwegveiligheid. De uitwisseling van onderzoekservaringen en gerichte kennis tussen de verschillende betrokken partijen blijft veelal achter. Medewerking aan het onderzoek Gezien het belang voor de totaal uitvoerende organisatie IVW en de bruikbaarheid van het uiteindelijke analysemodel voor de andere betrokken partijen, stelden de bevraagde experts zeer zich welwillend op. Alle betrokkenen hebben meegewerkt aan het onderzoek en het leveren van bruikbare informatie, zoals ongevalgegevens vanuit Prorail en parameters voor het analysemodel vanuit de DSP.


16


3. Risicomanagement voor overwegveiligheid Binnen deze sectie wordt nader ingegaan op het feitelijke gebruikrisico van overwegen, zoals deze van toepassing is voor zowel weggebruikers als personen die zich binnen het spoorsysteem bevinden. 3.1 Het begrip risico nader verkend Overwegen kennen een gebruiksrisico voor zowel treinen, reizigers als voor weggebruikers. Het begrip ‘risico’ is breed interpretabel en behoeft een duidelijke afbakening. Deze sectie gaat nader in op de inhoudelijke betekenis van risico, de invulling van risico voor overwegbotsingen en geeft een overzicht van methodes die worden gebruikt om ongewenste gebeurtenissen te beschrijven. Binnen Integrale Veiligheid wordt veelal gesproken over breed risicomanagement. In het uitgevoerde onderzoek wordt echter uitsluitend over de aanwezigheid van statische risico’s (de kans op brand, inbraak, ongevallen etc.) gesproken. Deze categorie risico’s wordt beschouwd als ongewenst omdat zij altijd een negatieve uitwerking tot 17 gevolg heeft en wordt daarom ook wel het ‘zuivere risico’ genoemd. Er bestaan echter ook speculatieve risico’s. Deze vorm van risico’s is in het kader van het onderzoek buiten beschouwing gebleven, omdat het geen relatie heeft tot uitvoeren van de risicoanalyse voor overwegbotsingen. 3.2 Definitie van risico De aard van het statische risico (hierna genoemd als ‘risico’) ligt besloten in de tweeledige onzekerheid: de kans op een schadelijke gebeurtenis varieert, als mede de resulterende schade op het moment dat een daadwerkelijke gebeurtenis plaats vindt.18 De veelvuldig toegepaste risicoformule: risico = ‘kans’ maal ‘effect’ komt hier uit voort en vormt de meeste basale vorm van risicoanalyse. Over de mogelijkheden van verschillende risicoanalysemethodes volgt later meer. 19 Risico wordt gedefinieerd door Blonk als: “de kans/mogelijkheid van feitelijke en/of gevoelde persoonlijke en/of materiële schade en/of verlies.” Deze definitie geeft duidelijk aan, hoe complex de materie precies is en geeft weliswaar een relatief uitputtende beschrijving van het begrip ‘risico’, maar geen begrijpelijke, handzame verklaring. Hoving en Keulemans noemen risico: “de mogelijkheid van vermindering van waarde door onzeker(e) voorval(len) in de toekomst.” Deze visie 20 sluit aan op de klassieke definitie van Haller : “de mogelijkheid dat positieve verwachtingen gedurende een zekere periode niet in vervulling gaan.” Beide laatstgenoemde definities zijn echter niet specifiek genoeg om te worden gehanteerd in een praktijksituatie, vandaar een bijstelling, toegespitst in dit kader op overwegbotsingen. De uitgangsdefinitie van risico, die als zodanig in het onderzoek is aangehouden, luidt als volgt: “Een verwachte bedreiging (van het bedrijfsproces), uit te drukken in een meetbare/inschatbare kans, die resulteert in schade 21 aan personen, objecten of diensten.” 3.3 Definitie van schade en letsel ‘Schade’ wordt door Hoving en Keulemans22 omschreven als: “de vermindering van waarde van een betreffende asset (object, specifieke operatie), als gevolg van voorvallen in het verleden.” De term ‘schade’ wordt veelal nog verder uitgesplitst in twee onderdelen: interne schade (bedrijfsschade) en aansprakelijkheidsschade (schade aan derden). Deze algemene definitie wordt in dit onderzoek aangehouden als uitgangspunt, op een vergelijkbare wijze als de bovengenoemde definitie van risico. Voor wat betreft de definitie van letsel, als in een gradatie in verwondingen of de dood van een slachtoffer bij een overwegbotsing, wordt gerefereerd aan de gestelde definities van de Inspectie, in bijlage 1. 3.4 De mate van risico binnen overwegveiligheid In het geval van overwegen betreft risico dus de kans dat er een incident23 plaatsvindt op of nabij een overweg, met daaraan gekoppeld de schade of het resulterende letsel. Binnen de scope van het onderzoek zijn deze genoemde incidenten verder geïsoleerd tot botsingen op overwegen. De omschrijving van een risico voor overwegveiligheid is daarbij als volgt, een verdere uitwerking van de algemene uitgangsdefinitie van risico, genoemd in sectie 3.2: “De kans dat een botsing tussen een trein en het betrokken wegverkeer leidt tot materiële schade, dan wel 24 slachtoffers, op een overweg die als zodanig voor publiek gebruik is ingericht of als zodanig wordt gebruikt.”

17

J. Hoving & W.M.L Keulemans, Risicomanagement: grondslagen voor een integrale en interdiscp. Aanpak, pag. 21 Carter 1981, Mehr & Hedges 1974 19 G. Blonk, Link in Veiligheidszorg, pag. 34 20 Dr. Matthias Haller, 1975, zoals aangehaald in Risicomanagement door P.F. Claes 21 Gebaseerd op: G. Blonk, Link in Veiligheidszorg, pag. 34 & Dr. Matthias Haller, 1975, Risicomanagement door P.F. Claes 22 J. Hoving & W.M.L Keulemans, Risicomanagement: grondslagen voor een integrale en interdiscp. Aanpak, pag. 15 23 Zie tevens bijlage 1 voor een verdere toelichting 24 Zie tevens de ‘Quick Scan Overwegen’, 13 februari 2009, J. Schouten 18


17


3.5 De gebruikte risicoanalysemethodes In de komende pagina’s staat een overzicht van methodes die zijn gebruikt bij het structureel weergeven van het verloop van een overwegbotsing: de Fault‐tree‐analysis, de Event‐tree‐analysis en de Bow‐tie‐analysis. In sectie 3.5.4 is het gebruiksrisico van overwegen vertaald in een ‘hazard’, die als zodanig centraal staat in de Bow‐tie‐ analysis. 3.5.2 De foutenboom (Fault‐tree‐analysis) “De foutenboomanalyse is een kwantitatieve rekenmethodiek, die kan worden gebruikt om de aanloop naar een vooraf vastgestelde ongewenste gebeurtenis te analyseren, veelal door deze door te rekenen met behulp van 25 risicofactoren per mogelijk optredende fout (op basis van een kansberekening binnen de FMEA‐methodiek).” In het Engels wordt de methodiek de ‘Fault‐Tree Analysis’ genoemd, veelal afgekort tot FTA. De toepassing van de FTA is populair gemaakt door de opkomst van de moderne computertechnologie, die het doorrekenen van grote modellen mogelijk maakte, die voorheen te complex waren. Daar waar bij sommige methodieken met een ‘bottom up’ benadering wordt gewerkt, werkt de FTA met een ‘top down benadering’26, zoals zichtbaar is in figuur 3.1 op deze pagina. Boven aan het model staat een zogenaamde ‘ongewenste gebeurtenis’ of ‘damaging event’, bijv. een explosie tijdens het vervoer van gevaarlijke stoffen. Een foutenboom kan een mogelijk ‘cascade‐effect’ van fouten zichtbaar maken. Het cascade‐effect is een benaming die vanuit de natuur‐ en scheikunde wordt gebruikt voor het optreden van geschakelde gebeurtenissen. Door het plaatsen van filters in de FTA (met behulp van software) kan men een grafische voorstelling maken van verschillende mogelijke combinaties van gebeurtenissen, zogenaamde ‘cutsets’. Een cutset is feitelijk één fout of een verzameling van specifieke fouten, die leiden tot een ongewenste gebeurtenis.27 Risicoanalyse vervoer gevaarlijke stoffen 21 9 september 2003

OF

Ongeval of incident bij vervoer GS over de weg omdat niet aan wetgeving is voldaan of grotere gevolgen dan wanneer aan de wetgeving zou zijn voldaan

Grotere gevolgen omdat niet aan wetgeving is voldaan

OF

Ongeval of incident omdat niet aan wetgeving is voldaan

Er is niet voldaan aan de Arbeidstijdenwet (ATW)

Rusttijd te kort

Chauffeur voldoet niet aan WVGS

OF

Geen APK keuring

Te weinig pauze

Te lange rijtijd

Totaalgewicht overschrijding

Aslastoverschrijding

Snelheidsbegrenzer defect

OF

OF

Lading voldoet niet aan WVGS

Er is niet voldaan aan de Wegenverkeerswet (WVW)

OF

OF

Er is niet voldaan aan de Wet Vervoer Gevaarlijke Stoffen (WVGS)

Passagier meenemen

Parkeren op verkeerde locatie

Tussentijds lossen

Onjuiste etikettering

Onbekwame laders/lossers

Niet geschikt voor stof

Onjuiste classificering

Voldoet niet aan ADR

Conditionering voldoet niet

Defecte apparatuur

Verkeerd ingesteld

OF

Onjuiste etikettering

Conditionering voldoet niet

Verkeerde samenlading

OF

OF

OF

Inschattingsfout van de lader

Geen of onjuiste etikettering

Slecht weer

Laden en lossen

Onjuiste vullingsgraad

Onjuiste stuwage

OF

Geen ADR certificaat

Niet (goed) gesloten verpakking

Technisch gebrek

Transportmiddel voldoet niet aan WVGS

OF

OF

Fraude

Gebruik van verkeerde of defecte materialen

Verpakking te vol

Menselijke fout

Defecte vullingsapparatuur

Onbekwaamheid / onbekendheid

Tussentijds lossen

Transportmiddel en lading passen niet bij elkaar

Verkeerde opslag

Onjuiste verpakking

OF

Conditioneringsmiddel niet of verkeerd toegepast

Productie fout

Verouderde verpakking

Foute behandeling

Onjuiste stuwage

Menselijke fout

OF

Beschadigde verpakking

OF

Foutenboom

O

Onjuiste documentatie

Fig. 3.1: Uitgewerkte FTA m.b.t. risicoanalyse vervoer van gevaarlijke stoffen

De voor‐ en nadelen van de Fault‐tree‐analysis De FTA heeft als belangrijkste voordeel dat het een systematisch beeld geeft van fouten die de aanleiding vormen voor een uiteindelijk incident. Vooral bij het berekenen van specifieke risico’s (kans op explosie e.d.) is het een waardevol instrument. Nadelig van de benadering is de complexiteit en de beperkte toepasbaarheid: iedere ongewenste gebeurtenis vraagt om haar eigen foutenanalyse. Door de bijkomende hoge kosten qua tijd en geld van een dergelijk model is het belangrijk dat er een duidelijke topgebeurtenis is geformuleerd. Bruikbaarheid voor het analyseren van overwegbotsingen Het opstellen van een FTA is een beproefd en degelijk instrument om gemaakte fouten zichtbaar te maken en wordt daarom gebruikt om de oorzaakzijde van een overwegbotsing te beschrijven. Voor het geven van een totaalbeeld van het verloop van een overwegbotsing is deze methodiek echter als ontoereikend te beschouwen. 25

Rapport Inventarisatie Risicoanalysemethodieken, 15 september 2006, IVW, pag. 26 J. Hoving & W.M.L Keulemans, Risicomanagement: grondslagen voor een integrale en interdiscp. Aanpak, pag. 15 27 Rapport Inventarisatie Risicoanalysemethodieken, R. Paldasingh e.a., 15 september 2006, IVW, pag. 22 26


18


3.5.3 De gebeurtenissenboom (Event‐tree‐analysis) “De gebeurtenissenboom is een grafische weergave van de ontwikkeling van een ongewenste gebeurtenis naar mogelijke eindtoestanden.” 28 De gebeurtenissenboom wordt ook wel de ‘Event‐Tree Analysis’ (ETA) genoemd. De ETA heeft een vergelijkbare opzet als de FTA zij is tevens kwantitatief, maar is primair bedoeld om het verloop van een ongewenste gebeurtenis in de tijd te laten zien. Met behulp van een dergelijke weergave kan men werken aan het creëren van barrières, die het plaatsvinden van bepaalde gebeurtenissen moeten verhinderen. Deze benadering maakt deel uit van de ‘Defense in Depth’‐ filosofie, het plaatsen van meerdere veiligheidsvoorzieningen (barrières), die het mogelijk maken om een gebeurtenis te voorkomen (preventief) of te onderdrukken (repressief/suppressie). De toevoeging van veiligheidssystemen, het creëren van veiligheidsbarrières, leidt tot een verdere uitsplitsing in het aantal mogelijke eindgebeurtenissen, die hier scenario’s worden genoemd. In figuur 3.2 wordt een voorbeeld gegeven van een opkomende brand en de bijhorende brandpreventiemaatregelen (rookdetectie, sprinklersystemen). Er wordt een link gelegd tussen de kans op het ontstaan van een brandhaard, het tempo waarmee het vuur zich uitbreidt en de blus‐ en vluchtmogelijkheden. Afhankelijk van de werking van de verschillende veiligheidssystemen en de bruikbaarheid van vluchtwegen kan dit, binnen het voorbeeld, resulteren in een aantal scenario’s: Scenario 1: het vuur grijpt om zich heen, er vallen meerdere doden; Scenario 2: er is sprake van het verlies van goederen, tevens is er brand‐ en rookschade; Scenario 3: de brand is onder controle; Scenario 4: het ontstaan van een verdere brand wordt vroegtijdig voorkomen.

Fig. 3.2: Een ETA uitgewerkt voor brandveiligheid, met rechts de scenariomogelijkheden

De voor‐ en nadelen van de Event‐tree‐analysis Door het gebruik van een ETA wordt het eenvoudig om een schematische weergave van een specifiek ongevalscenario op te stellen. Tevens kan binnen het model worden geëxperimenteerd met verschillende te plaatsen barrières. Vervolgens kan worden geëvalueerd wat de plaatsing van een barrière voor invloed heeft op het verloop van het specifieke incident. De ETA kampt feitelijk met dezelfde beperkingen als de FTA, zij is specifiek: een ETA ontwikkeld voor gebeurtenis A is niet of nauwelijks toepasbaar voor gebeurtenis B. Het model dat is ontwikkeld voor overwegbotsingen kan logischerwijs niet voor andere spoorincidenten worden gebruikt. Bruikbaarheid voor het analyseren van overwegbotsingen De ETA geeft een beschrijving van de gevolgzijde van de overwegbotsing. De gevolgen van een overwegbotsing kunnen op ernst worden gerangschikt, waarna op basis van risicogetallen een inschatting kan worden gemaakt van waarschijnlijke scenario’s. 28

‘Rapport Inventarisatie Risicoanalysemethodieken’, R. Paldasingh e.a., 15 september 2006, IVW, pag. 26


19


3.5.4 Het vlinderdasmodel (Bow‐tie‐analysis) De ‘Bow‐tie‐analysis’ is een oorzaak‐ en gevolgmethodiek, die de FTA‐ en ETA‐methodiek combineert.29 Het Bow‐ tie model is afkomstig uit de petrochemische industrie en is een geschikt instrument om pro‐actief een compleet beeld te krijgen van risico's en herstelmaatregelen van een groot aantal processen tegelijkertijd. Het model biedt 30 daarbij mogelijkheid voor zowel inventarisatie, analyse als assessment van risico's. 31 De Bow‐tie wordt in het Nederlands ook wel een vlinderdasmodelgenoemd , omdat de oorzaak‐ en gevolgzijde de vorm hebben van een kostuum‐vlinderdas. Het vlinderdasmodel is een model waarin de oorzaken en de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis (hazard) worden weergegeven. De linkerzijde van het model omvat de oorzaken van een hazard, de rechterzijde beschrijft de mogelijke gevolgen voor mensen en assets (bijv. machines en spoor). De oorzaakzijde is feitelijk de input die afkomstig is uit een foutenboom, de gevolgzijde wordt beschreven op basis van een gebeurtenissenboom. Het werken met de Bow‐tie‐methodiek neemt dus niet noodzaak weg van het opstellen van een FTA en ETA, maar geeft een geïntegreerde weergave van deze twee eerdergenoemde methodes.

32

Fig. 3.3: De Bow‐tie methodiek , ook wel de vlinderdas‐methodiek

Barrières binnen de Bow‐tie‐analysis In figuur 3.3 zijn er barrières aan zowel de oorzaak‐ als gevolgzijde weergegeven. Barrières aan de oorzaakzijde worden ‘proactive controls’ genoemd. De aanwezige barrières aan de gevolgzijde worden ‘reactive controls’ genoemd. Deze indeling is niet geheel dekkend. Proactive controls kunnen eigenlijk zowel proactieve als preventieve maatregelen omvatten, zoals genoemd binnen de veiligheidsketen, omdat zij bedoeld zijn om het plaatsvinden van een ongewenste gebeurtenis te voorkomen. Voor‐ en nadelen van de Bow‐tie‐analysis Het Bow‐tie‐model biedt de mogelijkheid om een integrale weergave te geven van het verloop van een incident. De integrale weergave maakt deze benadering bijzonder geschikt voor het opstellen van database en als ondersteuning bij het uitvoeren van een bijhorende statische analyse. De voordelen van de Bow‐tie: De Bow‐tie is zeer geschikt voor het weergeven van het verloop van een incident dankzij een duidelijke systematische indeling (scenario’s); Mits goed gefundeerd, is de Bow‐tie te koppelen aan een statistische analyse, zoals in het geval van overwegbotsingen, waarbij de analyse is gebaseerd op ongevalregistratie in een database. Gezien het feit dat het model zwaar leunt op de uitwerking van de twee eerdere modellen, kent het veel van de nadelen die zijn omschreven voor zowel de Fault‐Tree‐analysis als de Event‐Tree‐analysis: De indeling van het model is zeer incident specifiek en niet toepasbaar voor andere incidenten; De modelvorming is complex; Tijds‐ en arbeidsintensief om op te stellen; Vanwege haar complexiteit behoeft het een duidelijke achtergrond en bijhorende definities, om verwarring onder betrokkenen te voorkomen. 29

Rapport Inventarisatie Risicoanalysemethodieken, 15 september 2006, IVW, pag. 30 Bron: website KNAW: www.onderzoekinformatie.nl 31 J. Hoving & W.M.L Keulemans, Risicomanagement: grondslagen voor een integrale en interdiscp. Aanpak, pag. 63 & 64 32 Bron: Leidraad Objectgericht Risicomanagement 30


20


De keuze voor de Bow‐tie‐analysis In het proces voorafgaand aan het praktisch onderzoek is een afweging gemaakt wat betreft de te gebruiken methodiek en het bijhorende analysemodel. De Bow‐tie heeft vanaf de start van het onderzoek de voorkeur gehad. Het was echter noodzakelijk om de mogelijkheden van de andere methodieken duidelijk te krijgen, met name voor wat betreft de FTA en ETA, gezien hun nauwe relatie tot de Bow‐tie. 33 De Bow‐tie is mede verkozen vanwege de aanwezige ervaring binnen de afdeling KAB van de TE‐R, met dit 34 model, voor het weergeven van STS‐passages . Het model geeft naar de mening van de onderzoeker de best mogelijke weergave van het totale verloop van een overwegbotsing. Het geeft een tevens een duidelijk inzicht in de barrières die aan de oorzaak‐ en gevolgzijde kunnen worden aangebracht om het verloop van een incident te beheersen.

Fig. 3.4: De vlinderdas‐methodiek toegepast voor STS‐passages binnen IVW

Uitwerking van de Bow‐tie‐analysis voor overwegbotsingen 35 In de bovenstaande figuur 3.4 staat een voorbeeld van een bestaande (gedeeltelijke) Bow‐tie‐analysis , die door IVW wordt gebruikt voor STS‐passages. Een dergelijk vergelijkbaar model is ontwikkeld voor het in beeld brengen van oorzaken en gevolgen van botsingen op overwegen. In het eerste stadium van het onderzoek stond de identificatie en inventarisatie van aanwezige risico’s centraal. De aanwezige risico’s zijn beschreven en gelabeld. Deze gelabelde risico’s vormen de ‘parameters’ voor de op te stellen Bow‐tie. De parameters zijn hierna verwerkt in de bijhorende SPSS‐database. Omschrijving van de ongewenste gebeurtenis (hazard) Centraal in de Bow‐tie staat de ongewenste gebeurtenis, de ‘hazard’. Deze is in het kader van het praktisch onderzoek geformuleerd als: “Het plaatsvinden van een botsing op een overweg, specifiek tussen een trein en een weggebruiker of een voetganger.” 33

De afdeling Kennis, Advies & Berichtgeving Passeren van Stop Tonende Seinen (ook wel: ‘rood sein’), zie tevens STS‐rapportage, IVW 2007 Het gehanteerde model is complexer, de figuur dient ter illustratie, als zodanig afkomstig van de website IVW

34 35


21


Kritieke succesfactoren voor de Bow‐tie‐analysis Om te komen tot een gedegen beschrijving van de linker‐ en rechterzijde van de Bow‐tie moeten de volgende gegevens worden verzameld in de vorm van bruikbare parameters36: • De identificatie van het incident (datum, tijd, locatie van incident), de algemene contextgegevens van de overwegbotsing; • Oorzaakgegevens (primaire en secundaire oorzaken: menselijk falen, technische storing etc.); • Gevolggegevens (beschadiging spoor, evt. slachtoffers/letsel van de betrokkenen); • Overige context gegevens (bijzondere omstandigheden als slecht zicht als gevolg van dichte mist ) Het detailniveau van het Bow‐tie‐analysis Gekeken naar de grote hoeveelheid potentiële gegevens, die kan worden verzameld voor het analyseren van overwegbotsingen, is er een afweging gemaakt voor het detailniveau van de Bow‐tie. De benodigde detaillering van de Bow‐tie is sterk afhankelijk van het beoogde gebruik. In het geval van de risicoanalyse van overwegbotsingen wordt het model zo gedetailleerd mogelijk vorm gegeven. Zodoende heeft men een volledig beeld van de oorzaken en gevolgen van overwegbotsingen. Een duidelijk beeld van het verloop van een overwegbotsing maakt het mogelijk om meer gerichte maatregelen te treffen. Het kan gaan om preventieve dan wel proactieve maatregelen, door het plaatsen van verdere barrières in de vorm van technische veiligheidssystemen en procedures die menselijke fouten moeten helpen reduceren. Binnen het praktisch onderzoek was dit echter niet het uitgangspunt. Het doel van een uitgebreide set parameters, binnen het model, is om te komen tot zoveel mogelijk gegevens. Voor de eindpresentatie en de opname in de eindrapportage is gekozen voor een versimpelde weergave van het complete model. Het complete model is waarschijnlijk te groot en uitgebreid om te worden opgenomen in deze eindrapportage en zeker niet overzichtelijk genoeg om te presenteren in een Powerpoint‐presentatie. Figuur 3.5 geeft een voorbeeld van een versimpelde weergave van een Bow‐tie, toegespitst op menselijk letsel.

M NG LG EG

LET M = Materiele Schade/ NG = Niet Gewond/ LG = Licht Gewond/ EG = Ernstig Gewond/ LET = Letaal

37

Fig. 3.5: Bow‐tie: een risicoprofiel voor slachtofferaantallen

36

Rapport STS‐passages 2007, publicatiedatum 1 september 2008 Bron: Leidraad Objectgericht Risicomanagement, zoals genoemd in rapport ‘Inventarisatie Risicoanalysemethodieken, IVW, 15 september 2006, pag. 31

37


22


4. Wat is de exacte definiëring van een overweg, welke varianten zijn er aanwezig in het Nederlandse spoorwegnet? In deze sectie wordt beschreven wat nu exact onder term ‘overweg’ wordt verstaan en hoe het is gesteld met de omvang van het aantal overwegen in Nederland. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt in verschillende beveiligingstypes, ieder voorzien van een eigen afkorting, zoals deze gangbaar zijn binnen de spoorbranche. 4.1 Onderscheid in het aantal overwegen Een overweg is een gelijkvloerse kruising van een spoorlijn met een weg. Een kruising met een fiets‐ of voetpad wordt een overpad genoemd. Overpaden komen vaak voor in de nabijheid van perrons en zijn veelal bestemd voor reizigers die op weg zijn richting het perron. Het onderscheid in de verschillende typen overwegen ligt besloten in het type beveiliging dat wordt toegepast en het karakter van het gebruik. De Europese lidstaten dienen aan te geven hoeveel overwegen in gebruik zijn, hoeveel dit er zijn in relatie tot het aantal spoorkilometers en welk deel van de overwegen automatisch of handmatig is beschermd. In de gemaakte telling van overwegen zijn uitsluitend het aantal overwegen meegenomen die binnen het hoofdspoorwegnet zijn gelegen en onder het beheer van ProRail vallen. Eind 2007 betrof dit 2720 overwegen. Dit zijn er 4 minder dan aan het einde van 2005. Hiervan zijn er 1836 beveiligd door middel van een 38 overweginstallatie (9 minder dan in 2006) en 884 onbeveiligd of beveiligd door rode vlag, rode lamp of treininstructie (5 meer dan in 2006). Het aantal netkilometers onder beheer van ProRail is eind 2006 gelijk aan 2776 kilometer39. In 2007 is de Betuweroute in gebruik genomen. Het deel langs de A15 is nieuw en is 95 40 kilometer lang . Het totaal aantal netkilometers onder beheer van ProRail, inclusief de Betuweroute, is dus naar schatting 2871 kilometer. Het aantal overwegen per lijnkilometer, waar de veiligheidsrichtlijn naar vraagt, is dus 2720 / 2871 = 0,94.41 In 2008 zijn er in totaal 2696 overwegen aanwezig in het hoofdspoorwegnet. Dit zijn er 308 minder dan in 2001 en 24 minder dan in 2007. In figuur 4.1 staat een overzicht van de aanwezige overwegen in Nederland in het jaar 2001 en het jaar 2008. Er is hierbij onderscheid gemaakt in beveiligde/bewaakte overwegen en onbeveiligde overwegen.

Beveiligd/bewaakt Type ADOB AHOB Mini AHOB Overige typen met bomen AKI Overige typen met lichten Andere vormen van beveiliging (sub) Totaal

2001 1 1087 0 142 533 155 226 2144

2008 3 1046 423 170 22 163 232

2059

Onbeveiligd Type Alleen Andreaskruis Hekken Geen nadere aanduiding (sub) Totaal Totaal alle overwegen

2001 338 446 76 860 2001 3004

Fig. 4.1: Het totaal aantal overwegen in Nederland, onder beheer van Prorail in het jaar 2001 en in 2008

2008 243 317 77 637 2008 2696 42

In zijn algemeen kan worden gesteld dat het aantal overwegen in de periode 2001‐2008 aanzienlijk is gedaald. Het aantal onbeveiligde overwegen is aanzienlijk gedaald met 123 (een mutatie v. 25,9%) minder onbeveiligde overwegen in 2008 t.o.v. 2001. In figuur 4.2 is deze daling schematisch weergegeven.

38

Zie sectie ‘Termverklaring verschillend overwegbeveiligingen’ Bron: Jaarbericht Prorail 2006 40 Bron: www.betuweroute.nl 41 Europese Veiligheidsrichtlijn, zoals genoemd in ‘Trendanalyse 2007, Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland’ 42 Bron cijfers: Bijlage bijhorende bij brief Prorail: ‘Overwegen Valleilijn’ met het kenmerk RvB/BK/723091, Frits Verheij, 20 februari 2009 39


23

4.1.2 Een schematische weergave van overwegen in Nederland Het aandeel van onbeveiligde overwegen in het totaal overwegen is van 860 uit 3004 overwegen (aandeel v. 28,6%) gedaald naar 637 uit 2696 overwegen (een aandeel van 23,6%), in de genoemde periode. Van deze onbeveiligde overwegen zijn er 239 openbaar of met een publiek karakter, de overige overwegen zijn uitsluitend bestemd voor particulier gebruik.

Overwegen

2059

2008

637

2144

2001

0

500

1000

860

1500

2000

2500

2001

2008

Onbeveiligd

860

637

Beveiligd

2144

2059

3000

Aantal Beveiligd

Onbeveiligd

Fig. 4.2 : Schematische weergave van de verhouding beveiligde en onbeveiligde overwegen in het jaar 2001 en 2008

3500

4.2 Termverklaring bij verschillende overwegbeveiligingen De onderstaande drie overwegbeveiligingen zijn slechts een greep uit de grote verscheidenheid aan voorkomende installaties, die zullen worden benoemd in sectie 4.3 t/m 4.4. Zij zijn verder toegelicht met afbeeldingen vanwege hun herkenbaarheid/bijzonderheid in het straatbeeld. Dit met uitzondering van de AKI, die feitelijk nauwelijks nog op overwegen wordt toegepast, maar tot 2001 prominent aanwezig was bij meer dan 43 500 overwegen in Nederland. De ombouw van AKI’s naar Mini‐AHOBs heeft geleid tot een daling van het aantal AKI’s naar 22 in 2008, waarvoor 423 Mini‐AHOBs in de plaats zijn gekomen.

Fig. 4.3: (Mini‐) AHOB: Automatische Halve Overweg Bomen

Fig. 4.4: AKI: Automatische Knipperlicht Installatie

Fig. 4.5: ADOB: Automatische Dubbele Overweg Bomen (introductie 1999) 43

Mede naar aanleiding van het rapport ‘Verbeteren Veiligheid op Overwegen, Eindrapport AHOB‐overwegen’ Drs. Edwin Griffioen, Railned 1999, is besloten tot het ombouwen van bestaande AKI’s naar Mini‐AHOBs


Totaaloverzicht van type beveiligingsinstallaties In het onderstaande overzicht staan alle huidige varianten van overwegbeveiliging (uitmonstering) genoemd. Er wordt als zodanig een onderscheid gemaakt in beveiligde, bewaakte en onbeveiligde overwegen.44 De beschrijving is nodig om te begrijpen wat het precieze verschil is tussen de toegepaste installaties, zoals deze binnen de risicoanalyse aan bod komen in sectie 9. 4.3 Beveiligde overwegen Overwegen voorzien van een actieve beveiligingsinstallatie, bestaan in de volgende varianten: (mini‐) AHOB: Automatische Halve OverwegBomeninstallatie AKI: Automatische KnipperlichtInstallatie ALI: Automatische LichtenInstallatie ALI‐B: Automatische LichtenIinstallatie met overwegBomen. Officiële benaming: AHOB met overwegseinen AOB: Automatische OverpadBomen (overwegbomen over de volledige breedte van het voetpad) AVIO: Automatische Verkeerslichten Installatie voor Overwegen HAHOB: Half Automatische Halve OverwegBomen (handbediend inschakelen en automatisch uitschakelen) HALI: Half Automatische LichtenInstallatie (handbediend inschakelen en automatisch uitschakelen) HALI‐B: Half Automatische LichtenInstallatie met overwegBomen (handbediend inschakelen en automatisch uitschakelen) HAVIO: Half Automatische Verkeerslichten Installatie voor Overwegen HBHOB: Hand Bediende Halve OverwegBomen HAKI: Half Automatische Knipperlicht Installatie HBKI: Hand Bediende Knipperlicht Installatie WIDO: Waarschuwings Installatie Dienst Overpaden WILO: WaarschuwingsInstallatie Landelijke Overwegen (alleen te gebruiken bij particuliere overpaden) 4.4 Bewaakte overwegen Overwegen voorzien van systemen en/of personeel ter bewaking van de ontruiming van de overweg door het wegverkeer, bestaan in de volgende varianten: ADOB: Automatische Dubbele OverwegBomen ADOB NC: Automatische Dubbele OverwegBomen Nieuw Concept EBO: Elektrisch Bediende hele Overwegbomen 4.5 Onbeveiligde overwegen (niet‐actief beveiligde overwegen) Niet‐actief beveiligde overwegen (veelal onbeveiligde overwegen genoemd) zijn uitsluitend voorzien van passieve beveiligingselementen in de vorm van schrikhekken en andreaskruisen. Dit type overweg is deels particulier, en kent soms een publiek gebruikskarakter. Het juridisch kader voor de uitmonstering van overwegen Het andreaskruis, zoals geplaatst bij alle onbeveiligde overwegen in Nederland, duidt de voorrangsituatie aan op de betreffende overweg. Feitelijk dient iedere niet‐actief beveiligde overweg, die bestemd is voor publiek gebruik of als zodanig wordt benut, te zijn voorzien van een 45 aanduiding conform de ‘Regeling Hoofdinfrastructuur’, artikel 10. Dit betekent voor de uitmonstering minimaal een andreaskruis, geplaatst aan de rechterzijde van de overweg, aangevuld met schrikhekken aan weerszijden van de weg. De overweg in figuur 4.6 is beveiligd met een AHOB‐installatie, naast de aanwezige schrikhekken en andreaskruisen. De aanwezigheid van twee andreaskruisen duidt hierbij op de aanwezigheid van een dubbel spoor. Dubbele andreaskruisen kunnen als zodanig ook op meer dan twee sporen duiden. Voor wat betreft beveiligde en bewaakte overwegen, wordt in respectievelijk artikel 11 & 12 van de genoemde regeling ingegaan op uitmonstering van deze installaties. Fig 4.6: Een dubbel andreaskruis 44

Bron: Tweede nota PVVO (PVVO II), 6 oktober 2005, pag. 7 & 8 Zie bijlage 9 voor de tekst van ‘Regeling Hoofdinfrastructuur’

45


26


4.6 Wetgeving en beleid in het kader van overwegveiligheid De omvang van het aanwezige beleid voor overwegveiligheid is al eerder in deze rapportage zijdelings genoemd. De totstandkoming en inhoud van het beleid omtrent overwegen behoeft een nadere toelichting. Bij de invoering van de nieuwe Spoorwegwet, op 1 januari 2005, is het Nederlandse Spoorwegnet opgedeeld in hoofdspoorwegen en lokaalspoorwegen. Het hoofdspoorwegnet valt onder de beheerconcessie van ProRail. De uitwerking van het in dit rapport beschreven Programma Verbeteren Veiligheid Overwegen heeft dus alleen betrekking op die overwegen waar ProRail de beheerconcessie vervult en de Rijksoverheid de concessieverlener is, conform het ‘Besluit aanwijzing hoofdspoorwegen’ van de Spoorwegwet. Het Programma Overwegveiligheid, voluit het Programma Verbeteren Veiligheid Overwegen (PVVO) is tot stand 46 gekomen na aanleiding van de motie Gijzel uit 1997. Zij is opgesteld door infrabeheerder Prorail. Samen met de Eerste Kadernota Railveiligheid47 vormt zij de uitwerking van deze motie. Zoals de benaming al aangeeft is zij gericht op de verbetering van de veiligheid van overwegen. In 2005 is door de Tweede Kamer de Tweede Kadernota Railveiligheid vastgesteld. Deze Tweede Kadernota is een bijstelling in het voorgaande overwegenbeleid. De genoemde bijstelling kwam voort uit het behalen van de veiligheidsdoelstelling (minder dan 24 doden op overwegen per jaar, te behalen in het jaar 2010) en de moties Duyvendak en Hofstra met betrekking tot overwegveiligheid en bereikbaarheid. Prorail heeft naar aanleiding van deze punten een nieuwe nota geschreven. Het tweede PVVO is hiermee gestart: PVVO II. Het programma nadert anno 2009 zijn einde. Het totale beleidsbudget dat is uitgetrokken voor de periode 2001‐ 2010 bedraagt bijna €500 miljoen (zie het financiële kader). De primaire doelstelling van het PVVO II “Het vigerende overwegenbeleid is gericht op de reductie van het aantal slachtoffers op overwegen, als gevolg 48 van botsingen, in de lijn met de genoemde 2010‐doelstelling.” De secundaire doelstellingen van het PVVO II De vermindering van catastrofale risico’s voor reizigers, personeel en omwonenden, door ontsporingen en vervolgbotsingen; De vermindering van het aantal (langdurige) stremmingen, door overwegbotsingen; Het verminderen van de hinder van overweginstallaties (dichtligtijd, hinder bij aanrijding van de installatie en bij technische storing van de overweg); Het verminderen van de ongewenste toegankelijkheid van overwegen (terugdringen vandalisme/suïcides); Het verminderen van geluidshinder van belsignalen. Het PVVO heeft uitsluitend betrekking tot de overwegen die onder het beheer van Prorail vallen, waar sprake is 49 van een beheersconcessie van Prorail en de Rijksoverheid als concessieverlener. De belangrijkste moties verklaard in relatie tot overwegveiligheid In het kader van overwegveiligheid zijn er een aantal Kamermoties, die van grote invloed zijn geweest op de totstandkoming en feitelijke inhoud van de PVVO‐nota, zoals deze is opgesteld door Prorail. 50 Motie Van Gijzel (25600 XII : 10 herdruk, 30 oktober 1997) Deze motie heeft feitelijk als aanleiding gediend voor het opstellen van de Eerste Kadernota Railveiligheid en het bijhorende PVVO‐programma. Dhr. van Gijzel heeft in 1997 gesteld dat een groot deel van de vertragingen binnen het spoorwegsysteem te wijten is aan ongevallen op overwegen. Er werd aangedrongen op actie vanuit de overheid. Van Gijzel stelt het volgende in zijn motie: “Het kamerlid verzoekt de regering een inventarisatie van deze problematiek te maken en een meerjaren‐sanerings‐programma voor gelijkvloerse overwegen op te stellen.” Motie Hofstra (29893: 6, 28 april 2005) De motie Hofstra kaartte aan dat de mogelijkheid van de aanleg van nieuwe overwegen moest blijven bestaan. Dit heeft geresulteerd in een set bijzondere criteria, die het voor de Minister van Verkeer en Waterstaat mogelijk moeten maken om in bepaalde gevallen de aanleg van een nieuwe overweg toe te staan.

46

Motie Gijzel Tweede Kamer 1997‐1998, 25660 XII nr.10, bron: Tweede nota PVVO, Prorail 6 oktober 2005 Tweede Kamer 1998‐1999, 26699 nr.2 48 Tweede nota PVVO, Prorail 6 oktober 2005, pag. 6 & 9 49 Het Besluit aanwijzing hoofdspoorwegen 50 Dossier Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat voor het jaar 1998 47


27


Motie Duyvendak (29892: 6, 7 oktober 2005) De motie Duyvendak heeft betrekking op het voorkomen van onnodige barrièrewerking voor langzaam en recreatief verkeer, door het opheffen van overwegen. Men dient een gedegen ‘risk assesment’ ter plaatse uit te voeren, alvorens men besluit de overweg op te heffen. Wandelaars en bestemmingsverkeer kunnen immers onnodige hinder ondervinden van de opheffingsmaatregel. Er is een verzoek gedaan richting de Minister van Verkeer en Waterstaat om criteria te scheppen voor het behouden van overwegen. Het betreft zowel de bestaande als mogelijk nieuw aan te leggen overwegen. 4.6.2 De opbouw van de verschillende type veiligheidsmaatregelen in het kader van het PVVO Risico‐reducerende maatregelen: er is een breed scala aan maatregelen denkbaar om het risico op de betrokken 51 overwegen omlaag te brengen : De ombouw van de overweginstallaties:

Het ombouwen van AHOB naar ADOB NC; Het ombouwen van AKI naar AHOB; De plaatsing van overwegseinen (ALI‐B); De plaatsing van WILO’s bij particuliere overpaden.

De plaatsing van camera‐toezicht; Het uniformeren van bestaande overwegen; De aanpassing van de wegsituatie in overleg met lokaal bevoegd gezag; Selectieve sluiting (overweg sluiten voor bepaalde weggebruikers, bijv. auto’s); Bewustwordingscampagne onder overweggebruikers (voorlichting op scholen).

Risico‐eliminerende maatregelen: het opheffen van bestaande overwegen en het reduceren van nieuw aan te leggen overwegen is als zodanig het uitgangspunt binnen het huidige overwegenbeleid. Dit laatste punt is een compromis op basis van de Motie Hofstra, daar waar aanvankelijk de beleidsdoelstelling was om geen nieuwe overwegen meer aan te leggen in de toekomst. Men kan voor belangrijke verkeerskruispunten besluiten om een ongelijkvloerse kruising aan te leggen, waarbij 52 de overwegsituatie feitelijk ook verdwijnt. Mogelijkheden in dit kader zijn: De aanleg van een verkeerstunnel; De aanleg van een tunnel, uitsluitend bestemd/geschikt voor langzaam verkeer; De aanleg van een viaduct; De aanleg van een parallelweg. Reeds uitgevoerde maatregelen: ombouw overwegen De belangrijkste maatregel die is getroffen, binnen het PVVO, is het opheffen dan wel ombouwen van het aantal aanwezige AKI’s in het Nederlandse spoorwegnet. Men is hiermee in het jaar 2002 gestart. Waar mogelijk zijn overwegen voorzien van AKI’s (598 installaties landelijk) opgeheven. Overwegen die niet in aanmerking kwamen voor opheffing zijn omgebouwd en voorzien van een (mini‐) AHOB‐installatie. Het programma is in 2006 afgerond. Van het totaal aantal AKI’s zijn er 56 opgeheven, 527 omgebouwd tot AHOB, 11 kregen een WILO‐ status en 19 andere AKI‐achtige overwegen zijn omgebouwd tot ALI‐B. Daarnaast is er gewerkt aan het vergroten van de veiligheid van bestaande AHOB‐overwegen en het opheffen, dan wel beveiligen, van onbeveiligde overwegen en (particuliere) overpaden. Onbeveiligde overwegen/overpaden hebben geen directe beleidsprioriteit binnen het huidige PVVO II. De periode na 2010: een nieuw PVVO Tijdens het Algemeen Overleg Rail van 19 februari 2009 is gesproken over de opzet van een nieuw PVVO voor de periode na het jaar 2010. Het huidige PVVO (PVVO II) loopt in 2010 af. Er worden echter vooralsnog vragen gesteld bij mogelijk verder te treffen technische maatregelen. De nota bijhorend bij PVVO II noemt een nieuwe nota, die door Prorail zal worden uitgewerkt voor de beleidsperiode van 2010 tot 2020. Mogelijke aandachtspunten binnen het nieuwe beleid zijn nog bestaande onbeveiligde overwegen. De minister heeft op 19 februari 2009 de toezegging gedaan dergelijke overwegen alsnog te willen beveiligen. 51

Tweede nota PVVO, Prorail 6 oktober 2005, pag. 12 Tweede nota PVVO, Prorail 6 oktober 2005, pag. 15

52


28


4.7 Financiële aspecten van het PVVO II De nota PVVO II gaf in 2005 een inschatting van de financiële situatie omtrent het verbeteren van de overwegveiligheid. Het totale beschikbare budget voor het verbeteren van de overwegveiligheid bedraagt € 340 miljoen voor de periode tot 2010 (berekeningen uit 2005). Boven op dit bedrag komt een FENS‐bijdrage van € 113,5 miljoen en de toezegging om € 28,0 miljoen uit de meevallers van Betuweroute te gebruiken voor het verhogen van de overwegveiligheid. In totaal is er voor de aanpak van de overwegen € 481,5 miljoen beschikbaar gemaakt. In de onderstaande figuur 4.7 staan de maatregelen genoemd, die bij de start van het PVVO II in de planning zijn opgenomen. Het betreft lopende of in voorbereiding zijnde (deel)programma’s met een grote efficiency dan wel projecten waar met derden harde contractafspraken over zijn gemaakt. Maatregel Aantal Kosten per stuk Gedaan Te gaan Totaal AKI ombouwen tot AHOB 527 € 0,1425 € 68,0 € 7,1 € 75,1 AHOB VVO maatregelen 1000 € 0,05 € 1,0 € 49,0 € 50,0 ombouwen tot ADOB NC 6 € 0,75 € 0,0 € 4,5 € 4,5 Onbeveiligd ombouwen tot AHOB 7 € 0,75 € 1,5 € 3,8 € 5,3 saneren 102 € 0,09 € 7,4 € 1,8 € 9,2 standaardtunnel 5 € 1,0 n.v.t. € 5,0 € 5,0 Particulier saneren 51 € 0,045 € 1,2 € 1,1 € 2,3 ombouwen tot WILO 10 € 0,3 € 0,9 € 2,1 € 3,0 uniformeren overwegbeeld 309 € 0,011 € 0,0 € 3,4 € 3,4 Overig ombouwen AKI‐achtigen 19 € 0,19 € 0,0 € 3,6 € 3,6 Sub totaal (deelprogramma’s) € 80,0 € 81,4 € 161,4 Bijdragen t.b.v. Derden t.b.v. Bouw tunnels en viaducten € 60,0 € 18,2 € 78,2

Totaal

€ 140,0

€ 99,6

€ 239,6

53 Fig. 4.7: De gedane en vastgelegde uitgaven (bedragen zijn gegeven in € mio) 4.7.2 De totale investeringen binnen het PVVO II 54 Minister Camiel Eurlings van Verkeer en Waterstaat gaat nader in op het budget voor overwegveiligheid , in een brief aan de Tweede Kamer, op 8 april 2009. Een fragment uit deze brief staat hieronder: … “Tijdens het AO (auteur: betreft het Algemeen Overleg Rail) van 19 februari 2009 heb ik gemeld dat het totaalbudget over de periode 2001 –2010 voor verbetering van de veiligheid van overwegen ongeveer €500 miljoen (mio.) bedraagt. Ik doelde daarmee op een optelling van de volgende bestanddelen: 1. het budget dat is opgenomen in het MIT ter grootte van ca. €341 mio excl. BTW (ca. 370 mio incl. BTW)(5); 2. het budget dat beschikbaar is uit het Fonds Eenmalige bijdrage NS (FENS) (ca. 113 mio excl. BTW). 3. het binnen het projectbudget gereserveerde bedrag (ca. €17 mio excl. BTW) voor de aanleg van een ongelijkvloerse kruising voor het spoor op de spoorlijn Gouda – Rotterdam (Moordrecht) dat – gelet op de samenhang en het gelijktijdig aanbesteden is overgeheveld naar art. 12.03 van de begroting; 4. het budget dat gereserveerd is voor hotspots ter grootte van ca. €28 mio (excl. BTW)(6). In deze brief licht ik de besteding van de eerste twee bestanddelen toe die tezamen het zogenaamde PVVO vormen.. De belangrijkste maatregelen uit het PVVO budget zijn de volgende: ‐ Het AKI – AHOB ombouwprogramma. Zo’n 500 AKI’s zijn omgebouwd waarmee een totaalbedrag van ruim €85 mio is gemoeid; ‐ Bij zo’n 1000 beveiligde overwegen zijn flankerende maatregelen getroffen, zoals het aanbrengen van middengeleiders om slalommen van verkeer terug te dringen en het aanbrengen van witte kruizen om een veilige opstelruimte aan te geven. Hiermee is een bedrag van ca. €79 mio gemoeid; ‐ Opheffing van 20 AHOB overwegen (ca. €73 mio.); ‐ Bijdragen t.b.v. derden t.b.v. bouw tunnels en viaducten (ca. €110 mio). Tijdens het MIRT Nota overleg van 15 december 2008 gaf ik (de Minister) aan dat het budget op is. Ik bedoelde daarmee aan te geven dat het PVVO budget voor het overgrote deel is besteed en dat voor het nog te gane restantbudget (€ 23,6 mio) de bestemming al wel is vastgelegd.”…

53

Tweede nota PVVO, Prorail 6 oktober 2005, pag. 29 Fragment uit de Kamerbrief 20092370 Overwegen, 8 april 2009

54


29


5. Wat is de precieze omvang van het aantal botsingen op overwegen en overpaden? Om deze vraag te beantwoorden is in eerste instantie afgegaan op de beschikbare informatie uit bestaande bronnen binnen de betrokken partijen. Aan de hand van grafieken wordt het risico voor verschillende groepen overweggebruikers zichtbaar gemaakt. Aan het eind van de sectie worden overwegbotsingen het jaar 2007 nader bekeken. De Trendanalyse van IVW, voor het jaar 2007 heeft hierbij als belangrijkste input gefungeerd. 5.1 Risico: key‐risks Men hanteert vanuit de Inspectie een viertal indicatoren, die zijn gebruikt bij het opstellen van de rapportage 55 ‘Trendanalyse 2007, Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland’ . De vier indicatoren zijn: ongevallen met letsel, veiligheid reizigersvervoer, veiligheid goederenvervoer en de Europese Veiligheidsrichtlijn. De belangrijkste risico’s of ‘risks’56 voor spoorwegveiligheid zijn te vinden in: Menselijke factoren en gedrag (personeel, reizigers, overweggebruikers); Materiële tekortkomingen; Gebreken of tekortkoming in de railinfrastructuur of de verkeersleidingssystemen; Invloeden van buiten het spoorsysteem (weersomstandigheden); Uitvoeringsaspecten (planning dienstregeling, spoorwerkzaamheden); Organisatorische aspecten (onduidelijke regelgeving, gebrek aan bewustwording). Als gevolg van deze risico’s kunnen de volgende effecten optreden: Overlijden, verwonding of invaliditeit van betrokken individuen, zowel interne als externe betrokkenen; Directe schade op het gebied van financiën, materieel of imago; Indirecte schade aan het functioneren van het systeem (d.w.z. spoornet) door hinder en vertraging. Relatie tot overwegveiligheid Alle genoemde risico’s zijn zo mogelijk nader onderzocht als het gaat om overwegveiligheid, daar waar deze veelal nauw aan elkaar zijn gerelateerd en feitelijk allen aanleiding kunnen bieden tot een botsing op een overweg. De oorzaken en gevolgen van een overwegbotsing staan beschreven in sectie 6. Vaststelling risicogroepen: risicodragers De Inspectie onderscheidt een reeks risicodragers: Reizigers; Personeel; Overweggebruikers; Overige risicodragers. 5.2 De definitie van een risicodrager De definitie van een risicodrager binnen IVW omvat: “Een persoon die op basis van een specifieke betrokkenheid bij het railverkeersysteem blootstaat aan veiligheidsrisico’s.” De risicodrager ‘overweggebruikers’ is in het kader van deze rapportage van groot belang. Vanaf sectie 5.3 wordt hier nader op in gegaan. 5.3 Risico’s voor overwegen: vaststelling van de (hoofd)risicodrager Op basis van bestudering van uiteenlopende dossiers en rapportages, in het bijzonder de ‘Trendanalyse 2007‘ van IVW, is een beeld geschetst van de grootste risico’s voor wat betreft botsingen op overwegen in zijn algemeenheid. Er zijn bij een botsing op een overweg verschillende partijen betrokken. Feitelijk spelen bij een botsing op een overweg de overweggebruikers de meest prominente rol, daar waar zij veelal het slachtoffer zijn van de 57 botsing , hierover volgt in sectie 5.7 meer, aan de hand van drietal specifieke indicatoren.

55

Bron: IVW, publicatiedatum: 1 mei 2008 Bron: Tweede kadernota Veiligheid op Rails pag. 15, IVW 8 november 2004 ‘Trendanalyse 2007: Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem’, IVW 1 mei 2008

56 57


30


De (nationale) IVW‐definitie van overweggebruikers, zoals genoemd in de Trendanalyse 2007, luidt als volgt: “Alle personen op overwegen, buiten de trein. Hierop zijn uitgezonderd personen die zich hier beroepshalve bevinden, personen op dienstoverpaden en personen met de kennelijke bedoeling zelfdoding te plegen (suïcide).” De Tweede Kadernota formuleert voor overweggebruikers het risico als het totaal aantal weggebruikers per jaar dat in Nederland om het leven komt ten gevolge van aanrijdingen door treinen. Voor 2010 is de eerder genoemde veiligheidsdoelstelling van 24 doden per jaar gesteld, een halvering ten opzichte van het aantal slachtoffers in 1984. Deze doelstelling wordt gedurende deze rapportage aangehaald als de ‘2010‐doelstelling’. 5.4 Het risico voor overweggebruikers Het risico van overweggebruikers is in de periode 1999 – 2006 sterk gedaald. Deze daling is in 2007 tot stilstand gekomen. Het 5‐jaarsgemiddelde ligt met 19 dode overweggebruikers op dit moment ruim onder de 2010‐ doelstelling. Figuur 5.1 geeft een grafische weergave van trend in het risico van overweggebruikers. De blauwe kolommen representeren het risico per jaar. De zwarte lijn geeft het 5‐jaarsgemiddelde van dit risico. De rode horizontale lijn geeft de streefwaarde voor het maximaal aanvaardbare risico in 2010.

Fig. 5.1: Schematische weergave van het verloop in doden (risico) op overwegen als gevolg van botsingen, 58 in de periode 1998‐2007,

5.5 Het risico voor gebruikers van reizigeroverpaden Het aantal slachtoffers onder gebruikers van reizigeroverpaden is de laatste jaren stabiel, zoals te zien is in figuur 5.2. Het 5‐jaarsgemiddelde vertoont nog steeds een daling. De doelstelling van permanente verbetering wordt, gezien de gehele beschouwde periode, gehaald. Er is geen verdere kwantitatieve doelstelling geformuleerd voor het risico van gebruikers van (reizigers)overpaden.

Fig. 5.2: Schematische weergave van het risico van gebruikers van een reizigeroverpad, in de periode 1998–2007, uitgedrukt in aantal doden als gevolg van botsingen per jaar 58

Fig. 5.1 t/m 5.3 en 5.5 t/m 5.7 zijn afkomstig uit de ‘Trendanalyse 2007: Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem’, IVW 1 mei 2008


31


5.6 Een overzicht van significante overwegbotsingen in 2007 In het jaar 2007 waren er 26 botsingen waarbij sprake van was zeer ernstig letsel of een dodelijke afloop aan de zijde van de weggebruiker. Dergelijke botsingen zijn op basis van de ernst van het letsel bestempeld als ‘significant’. In deze sectie wordt een overzicht gegeven van deze gevallen, gespecificeerd op datum en plaats van het voorval in figuur 5.3.

Fig. 5.3: Significante overwegbotsingen in het jaar 2007


32


5.7 Botsingen op overwegen in cijfers In sectie 5.6 zijn de significante botsingen genoemd, in deze sectie wordt nader ingegaan op het totaal van botsingen in het jaar 2007. Een eerste opmerking met betrekking tot de slachtoffers en het aandeel van verschillende groepen in de incidenten: bij botsingen op overwegen is het feitelijk alleen de weggebruiker die het risico van letsel loopt. Slechts zelden komt het voor dat reizigers in de betrokken trein verder letsel oplopen. Voor de relevantie van botsingen op overwegen voor het reizigerrisico zijn de volgende indicatoren gedefinieerd binnen de Trendanalyse van 2007: 1. Botsingen met ontsporing De meest risicovolle botsingen voor de reizigers zijn de botsingen waarbij de trein ontspoort. Ook ontspoorde goederentreinen en rangeerdelen worden beschouwd als deze rijden op lijnen die ook door reizigertreinen worden gebruikt. Het statistische verloop van deze botsingen is weergegeven in fig. 5.5. 2. Botsingen met letsel in trein Betreft het reizigersrisico, het risico dat reizigers letsel oplopen als gevolg van een botsing op een overweg, dan wel een aanrijding met een installatie. Het statistische verloop van deze botsingen is weergegeven in fig. 5.6. 3. Reizigertreinen die voldoen aan criteria 1. of 2. De reizigertreinen die ontsporen na een botsing of waarin letsel optreedt na de botsing worden apart beschouwd. Merk op dat dit aantal altijd maximaal de som van de aantallen is van de eerste twee categorieën. Het statistische verloop van deze botsingen is weergegeven in fig. 5.7. Totaal van botsingen op overwegen in 2007 In 2007 vonden in totaal 75 botsingen/aanrijdingen op overwegen plaats. Eén van deze voldoet aan twee van de bovengenoemde criteria. Op 5 december botst in Coevorden een reizigertrein (zie fig. vorige pagina) op een tractor met oplegger. Bij de botsing ontspoort de trein. Er raakt niemand gewond, maar de schade is aanzienlijk. In figuur 5.4 wordt een weergave geboden van de botsingen op overwegen (en overpaden) en het letsel onder weggebruikers/reizigers. Bij twee botsingen was sprake van meerdere letsels.

Weggebruiker Auto Tweewieler Voetganger Overig voertuig Reizigeroverpad Totaal

Botsing 40 16 9 8 2 75

Letaal 4 7 6 1 1 19

Zwaar 3 2 2 0 0 7

Licht 5 3 1 0 1 10

Fig. 5.4: Overwegbotsingen in 2007, met v.l.n.r. het totaal en de gradatie van het aantal verwondingen

59

Aandeel slachtoffers overwegbotsingen Overwegbotsingen leiden vanuit hun aard vaak tot slachtoffers. Vooral onder de tweewielers en de voetgangers ligt het aantal botsingen met dodelijke afloop hoog in verhouding tot andere weggebruikers. Zoals in figuur 5.4 te zien is, heeft 66,6% van de botsingen met voetgangers een dodelijke afloop. Bij tweewielers is dit respectievelijk 43,8%. Opvallend is het feit dat het aantal botsingen met een dodelijke afloop onder automobilisten met 10%, vele malen lager ligt. Reizigersoverpaden vormen slechts een klein aandeel in het totale aantal botsingen in 2007. Er is echter wel sprake van één dode, uit het totaal van twee gevallen op overpaden. 59

Cijfers en grafiek afkomstig uit ‘Veiligheidsbalans 2008 Spoor’, IVW 2008


33


5.7.2 Schematische weergave van verschillende bijzondere typen overwegbotsingen Onder bijzondere overwegbotsingen wordt verstaan: letsel in de betrokken trein, ontsporing van de betrokken trein of een combinatie van deze bijzonderheden. Alle onderstaande figuren laten een dalende trend zien. Gekeken naar het aantal gevallen van ontsporing, reizigersletsel of de aanwezigheid van beide criteria als gevolg van een overwegbotsing, kan worden gesteld dat dit uitermate weinig voorkomt. Ontsporing of reizigersletsel is daarom binnen dit onderzoek als een lage prioriteit gezien als het gaat om het analyseren van oorzaken en gevolgen van overwegbotsingen.

Fig. 5.5: Schematische weergave van botsingen (aanrijdingen) op overwegen, gevolgd door een ontsporing, in de periode 1998‐2007

Fig. 5.6: Schematische weergave van botsingen(aanrijdingen) op overwegen met letsel in de trein, in de periode 1998‐2007

Fig. 5.7: Schematische weergave van botsingen (aanrijdingen) door reizigertreinen, met ontsporing of letsel als gevolg, in de periode 1998‐2007


34


5.8 Goederenvervoer Naast passagierstreinen, zijn er ook goederentreinen die gebruik maken van overwegen. Een botsing op een overweg is relevant voor de veiligheid van het goederenverkeer als hij voldoet aan minimaal één van de volgende criteria: 1. Er is sprake van een ontsporing na de botsing; 2. Botsingen met letsel in de trein; 3. De goederentrein vervoert gevaarlijke stoffen en de botsing betreft een auto, vrachtwagen, bus, tractor of ander ‘zwaar’ wegvoertuig. Botsingen met voetgangers, fietsers, brommers en motorfietsen worden hier niet beschouwd. Botsingen met goederenvervoer in 2007 In 2007 is er geen enkele botsing die aan één van deze criteria voldoet. Het aspect goederenvervoer is desondanks meegenomen in de risicoanalyse binnen het onderzoek, gekeken naar eerdere jaren. 5.9 Intensiteit treinverkeer Nederland heeft het drukst bereden spoor van Europa, als gekeken wordt naar de totaliteit van de 27 EU‐ lidstaten. De meest recente cijfers met betrekking tot intensiteit van het treinverkeer zijn gedateerd van 2005. In 60 Nederland was in 2006 het aantal treinkilometers per spoorkilometer meer dan 20.000 km. Daarmee zit men tweemaal boven het EU‐gemiddelde, dat ligt op iets meer dan 10.000 treinkilometer per spoorwegkilometer.

61

Fig. 5.8: Top 10 rij‐intensiteit sporen binnen de 27 EU‐lidstaten (cijfers CBS )

Het aandeel van passagiers‐ en goederentreinen Bij het aantal treinkilometers gaat het om het verkeer van zowel passagierstreinen als van goederentreinen. Het Nederlandse aandeel van passagierstreinkilometers in het totale aantal treinkilometers ligt met 92 procent beduidend hoger dan het EU‐gemiddelde van 79 procent. 5.10 Impact van intensiteit treinverkeer voor overwegveiligheid 62 De drukte op het spoor heeft een sterke relatie met overwegveiligheid. Meer treinen op het spoor betekenen immers dat aanwezige overwegen vaker moeten worden gesloten. Dit wordt tot uitdrukking gebracht in het aantal treinen dat per uur een overweg berijdt en de tijd dat een overweg gesloten is, de zogenaamde ‘dichtligtijd’. Een hoge dichtligtijd wordt veelal als een belangrijke factor gezien voor het zogenaamde slalommen/oprijden van weggebruikers op een overweg. Dit gedrag komt zodanig frequent voor, dat men vanuit de ProRail Verkeersleiding standaard een aanwijzing richting de machinist geeft om een overweg langzaam te berijden, als een overweg langer dan vijf minuten is gesloten, uit angst voor weggebruikers die bezig zijn met het oversteken van de gesloten (‘dichtliggende’) overweg. 60

Maat voor de omvang van het treinverkeer overeenkomend met één kilometer afstand afgelegd door één trein. Dat kan een passagierstrein of een goederentrein zijn. Het aantal treinkilometers is de som van goederentreinkilometers en passagierstreinkilometers. 61 ‘Hoe druk is het nu werkelijk op het Nederlandse spoor’, Pascal Ramaekers e.a., CBS, 27 februari 2009 62 Voor het eerst onderzocht in de NYFER‐studie ‘Grenzen aan benutting’, Forum for Economic Research, mei 2002 Een onderzoek in het kader van overwegveiligheid, gericht op overwegbotsingen in Nederland

35


6. Welke factoren leiden tot het ontstaan van een overwegbotsing, en wat zijn de gevolgen van een dergelijk incident? In sectie 5 is gekeken naar de beschikbare statistische gegevens voor overwegbotsingen. Deze gegevens geven een beschrijving van het aantal en type botsingen. Om echter te komen tot een gericht beeld van de totstandkoming (de oorzaak) van een overwegbotsing en de effecten van een dergelijk ongeval, dienen allereerst een aantal vragen te worden beantwoordt: a. Waar vinden de overwegbotsingen plaats, voornamelijk op beveiligde, bewaakte of onbeveiligde overwegen? b. Wat is de primaire oorzaak van een overwegbotsing? c. Wat zijn de precieze effecten van een daadwerkelijke overwegbotsing? 6.1 Algemeen beeld van het ontstaan van overwegbotsingen Overwegbotsingen ontstaan vrijwel uitsluitend door onjuist gedrag van het wegverkeer. Jaarlijks zijn er circa 60 á 70 botsingen tussen trein en wegverkeer, waarbij 19 doden vallen (gebaseerd op het vijfjaargemiddelde 63 berekend voor 2007). De meeste dodelijke ongevallen vinden plaats met langzaam rijdend wegverkeer, op beveiligde overwegen. Bij het betrokken wegverkeer gaat het veelal om auto’s, 40 gevallen uit een totaal aantal van 75 overwegbotsingen in 2007, betreffen personenauto’s. 6.2 De overwegsituatie De belangrijkste voorwaarde voor een overwegbotsing is de gelijktijdige aanwezigheid van zowel een trein als een weggebruiker op een overweg of overpad. Bij het ontbreken van één van de twee genoemde betrokkenen kan daarom ook in geen geval een directe botsing plaatsvinden tussen een trein en een weggebruiker. Daar komt bij dat op alle overwegen en overpaden sprake is van een voorrangssituatie, waarbij de naderende trein te alle tijden voorrang dient te ontvangen van de weggebruiker. De weggebruiker is dus de voorrangverlenende partij. Een overweg behoort in ieder geval te zijn voorzien van één of meerdere Andreaskruisen, die deze voorrangssituatie aanduiden. Andreaskruisen worden in de praktijk veelal aangevuld met schrikhekken en waarschuwingsborden. De gekozen invalshoek voor deze voorrangssituatie is uitermate logisch, aangezien het voor een trein op normale snelheid onmogelijk is om een redelijke remweg te halen. De situatie is in principe niet wezenlijk verschillend van een voorrangskruispunt binnen de wegsituatie. Daar komt bij dat een groot aantal overwegen, gezien de gebruiksfrequentie en het aanwezige treinverkeer, als risicovol zijn aangemerkt. Zij zijn, in tegenstelling tot 64 kruisingen in het wegverkeer, veelal voorzien van een verdere fysieke beveiliging, in de vorm van slagbomen. Hiermee komt men uit op de centrale vraag, waaraan deze sectie is gewijdt: Waarom vinden er dan toch overwegbotsingen plaats? De onmacht van de machinist speelt in deze kwestie een grote rol. Een Intercitytrein bijvoorbeeld, berijdt het spoor onder normale omstandigheden met een maximale snelheid van 140 kilometer per uur. Gekeken naar de reactietijd van de machinist en de benodigde remweg als gevolg van de gereden snelheid en de aanwezige massa van de trein, kan men stellen dat een trein (zelfs bij een noodremming) veelal honderden meters nodig heeft om tot volledige stilstand te komen. Dit nog los van de weersomstandigheden en de staat van het spoor (gladde spoorstaven). De machinist is daarom per definitie te laat om in te grijpen, mocht er zich een weggebruiker onverhoopt op de overweg bevinden. Het afwenden van het gevaar ligt daarom besloten in de alertheid van de weggebruiker en de aanwezige overwegbeveiliging. 6.3 De techniek als oorzaak Gekeken naar het ontwerp van overweginstallaties en de mate van toezicht en onderhoud, komt het niet functioneren van de overwegbeveiliging slechts zeer incidenteel voor. Het niet functioneren van de beveiliging kan voortkomen uit een storing, illegale verwijdering van delen van de installatie of beschadiging. In de periode 1998‐2008 zijn vijf gevallen van illegale verwijdering van de overwegbeveiliging bekend bij Prorail en twintig 65 gevallen waarbij de overweg niet werd geëxploiteerd, uit een totaal van 796 geregistreerde incidenten waarbij sprake was van een botsing tussen een trein en een weggebruiker in de genoemde periode. In de 771 gevallen is er geen sprake van een (aantoonbare) tekortkoming van de overwegbeveiliging of is de overweg eerder gesloten verklaard. Er is gezocht naar verdere data die deze bevinding ondersteunt. In sectie 6.4 wordt nader ingegaan op een rapport van de Raad voor Veiligheid, dat gaat over het ontstaan van storingen aan overweginstallaties en de frequentie van dergelijke storingen. 63

Bron: Ongevalgegevens voor overwegbotsingen, afkomstig van Prorail en IVW Zoals beschreven in sectie 4: verschillende beveiligingstypes voor overwegen 65 Gegevens zijn afkomstig uit de ISO‐database van Prorail uit een totaal van 1313 records. Gekeken naar botsingen trein/weggebruiker, met uitsluiting van suïcide, komt dit uit op een totaal van 796 records (gevallen), de periode 1998‐2008 loopt tot 19 juli 2008 64


36


6.4 Rapport Onderzoeksraad van Veiligheid Veenendaal In 2005 heeft Onderzoeksraad voor Veiligheid een rapport naar buiten gebracht, n.a.v. een open overweg bij een naderende trein in Veenendaal (overweg Veenendaal‐De Klomp). Het niet sluiten van de overweg had een botsing tussen een personenauto en een naderende internationale trein tot gevolg. Tevens is de oplegger van een vrachtwagen meegesleurd. De chauffeur kwam echter met de schrik vrij. De betrokken trein naderde de overweg met een snelheid van ongeveer 130 km/u. Er is door de machinist op het laatste moment een snelremming ingezet, die niet heeft mogen baten. De betrokken trein is ruwweg 340 meter na de overweg tot stilstand gekomen. De enige inzittende van het voertuig is als gevolg van de botsing om het leven gekomen. De Raad, geleid door prof. Mr. Pieter van Vollenhoven spreekt van een zeer hoge mate van betrouwbaarheid als het gaat om overweginstallaties:

“De normale werking van een overweginstallatie is uitzonderlijk betrouwbaar. Er zijn geen incidenten bekend 66 waarbij het technisch functioneren van een overweginstallatie in het geding was.”

Men haalt hierbij cijfers aan, afkomstig van IVW uit de periode 1994‐2004, waarbij in 17 gevallen sprake was van een openblijvende overweg bij een naderende trein. Alle genoemde gevallen, waarbij de overweg open bleef, kwamen voort uit het feit dat er werkzaamheden werden uitgevoerd aan de betreffende overweg of in directe nabijheid. Men moet hier als opmerking bij plaatsen, dat alleen af kan worden gegaan op geregistreerde voorvallen. 6.5 Aankondigingstijd bij een overweg Iedere overweg, voorzien van een beveiligingsinstallatie, beschikt over een eigen treindetectie, die de beveiliging van de overweg activeert. De verstreken tijd tussen het moment dat overweg sluit en het moment dat de trein zich daadwerkelijk op de overweg bevindt wordt uitgedrukt in de ‘aankondigingstijd‘ van de overweg. In de constructie van iedere beveiligde of bewaakte overweg is een minimale aankondigingsmarge ingebouwd, gebaseerd op maximale snelheid van de treinen die de betreffende overweg berijden. De ‘aankondigingstijd’ is vanuit het oogpunt van overwegontwerp een statisch gegeven. De plaatsing van de detectie van de overweg en is bepalend voor de tijdsduur die veilige ontruiming mogelijk maakt. Een korte aankondiging kan leiden tot een 67 onveilige situatie, omdat de weggebruiker geen tijd krijgt om de overweg te verlaten. Inspectiegegevens geven een indicatie van een gemiddelde aankondigingstijd van meer dan 20 seconden, in sommige gevallen zelfs meer dan 60 seconden. De snelheid van de naderende trein speelt een belangrijke rol bij de lengte van de aankondigingstijd, hoe hoger de treinsnelheid, hoe korter de aankondigingstijd. Er is echter altijd sprake van minimale ontruimingsperiode, die is vastgesteld in het ontwerpstadium van de overweg. Het ontstaan van een onveilige situatie ligt primair besloten in de afstelling van de overweg, een technisch aspect, wat door een juist overwegontwerp en bijhorend onderhoud kan worden ondervangen. Gezien de staat van de aankondigingstijd bij de onderzochte overwegen, is deze als mogelijk bijkomende technische factor benoemd, niet als hoofdoorzaak voor een overwegbotsing. Een praktijkobservatie, uitgevoerd op 13 maart 2009 bij verscheidene overwegen, als onderdeel van een routine‐ inspectie, heeft eerder verkregen inspectiegegevens bevestigd. 6.6 De mens als oorzaak Als men de in sectie 6.3 genoemde 771 gevallen afzet tegen het totaal van 796 geregistreerde incidenten is er dus in 96,9% van de gevallen sprake van een aan de mens te wijten fout. De hoofdoorzaak van overwegbotsingen moet daarom ook voornamelijk worden gezocht in menselijk gedrag. Deze conclusie sluit aan op de geformuleerde hypothese van het onderzoek. Een verdere ondersteuning van deze stelling komt voort uit de uitgevoerde poll, die is opgenomen als bijlage 2 van deze rapportage. Als men de genoemde voorrangssituatie meeneemt als rechtvaardiging voor de aanwezigheid van een trein op een overweg, kan men concluderen dat het daadwerkelijk veroorzaken van een overwegbotsing als gevolg van menselijk gedrag, is terug te voeren op de weggebruiker. 6.7 Beschrijving van veel gemaakte menselijke fouten In het kader van de modelvorming is het van belang om veelgemaakte fouten te benoemen. Deze genoemde fouten komen als zodanig terug in het modelverloop van de Fault‐tree‐analysis (FTA), waar zijn ook nader worden toegelicht. De voornaamste menselijke fouten (van de weggebruiker) zijn:

Fouten in de waarneming, als gevolg van omgevingsfactoren of eigen onoplettendheid van de weggebruiker; Onbekwaam handelen, als gevolg van medische condities, alcohol/drugsgebruik of een algemene vermindering van het reactievermogen door bijv. ouderdom; Risicogedrag, in de vorm van het bewust oversteken van een gesloten overweg. 66

Rapport RvV, ‘Overweg te Veenendaal blijft open bij nadering trein’, Den Haag februari 2005, pag. 21 Gegevens afkomstig uit de checklist voor Inspectie v. overwegen/ RI‐08I006, zie verdere toelichting in sectie 4

67


37


6.8 De gevolgen van een overwegbotsing De gevolgen van overwegbotsingen laten zich uitsplitsen in twee hoofdcategorieën: letsel en materiële schade. Gezien de betrokkenheid van een trein, die veelal op hoge snelheid nadert, heeft de daadwerkelijke botsing veelal drastische gevolgen voor de weggebruiker, zoals blijkt uit bestaande cijfers, nader beschreven in sectie 2.7 van deze rapportage. In 2007 was er in 35 van de 75 gevallen sprake van een vorm van lichamelijk letsel, waarvan 68 tien licht‐, negen zwaar‐ en negentien dodelijk gewonde personen. In 2008 zijn er (tot 19 juli ) zeven licht‐, drie zwaar‐ en dertien dodelijk gewonde personen. 6.9 Beschrijving van de gevolgen Voor wat betreft het beschrijven van de gevolgen van een overwegbotsing binnen het analysemodel, wordt het uitgangspunt gehanteerd dat ernstige letselgevallen (een of meer zware gewonden of doden) als belangrijkste gevolg worden gezien. Verdere materiële schade is in deze gevallen minder relevant. Dit neemt echter niet de registratiewaarde weg, maar voorkomt dat er een vertekend beeld ontstaat bij het analyseren van de gevolgen van overwegbotsingen.

68

De ISO‐database was per 20 april 2009 tot op eind juli 2008 bijgewerkt. Incidenten kunnen veelal pas worden ingevoerd na afronding van het lopende onderzoek


38


6.10 Situatieschetsen Op deze pagina en de volgende pagina zijn vier situatieschetsen te vinden, die een beeld geven van het ontstaan van een overwegbotsing. i Tre eid el h Sn

n

Sn e lh e id

Au to

Situatie 1: Open overweg, geen naderende treinen, met wegverkeer naderend

Situatie 1 Deze situatie is te hanteren als uitgangssituatie voor een overweg, het naderen van een weggebruiker bij een open overweg, zonder dat er sprake is van een naderende trein of treinen. Onder deze omstandigheden is er sprake van een veilige situatie: de overweg is niet gesloten en er is geen sprake van een trein die een mogelijke botsing kan veroorzaken.

rein id T lhe S ne

Sn e lh e id

Au to

Situatie 2: Sluitende overweg, met naderende trein, met wegverkeer naderend Situatie 2 In deze tweede situatie nadert er een trein, de treindetectie van de overweg functioneert en de overweg sluit. De overweg sluit tijdig, op basis van een vooraf bepaalde aankondigingstijd. Er is in eerste instantie sprake van een veilige situatie, mits de weggebruiker (de rode auto) ook daadwerkelijk stopt voor de sluitende overweg. Er kan echter een onveilige situatie ontstaan op het moment dat de weggebruiker besluit om tijdens de sluiting, of direct na de sluiting, de overweg alsnog te passeren. Dergelijk gedrag van de weggebruiker kan leiden tot een aanrijding met de overweginstallatie (in dit geval tegen de bomen) of insluiting op de overweg, met als mogelijk gevolg een overwegbotsing, zoals weergegven in situatieschets 4, op de volgende pagina.


39


↓ Trein A

i Tre eid el h Sn

n

Sn elh eid

Au to

↑ Trein B passeert 10 á 15 seconden later

Situatie 3: Gesloten overweg met twee treinen en wegverkeer (een tweede trein‐situatie)

Situatie 3 In de bovenstaande situatie is er sprake van een gesloten overweg, met vergelijkbare risico’s als in situatieschets 2, er is echter sprake van twee naderende treinen, met een interval tussen het berijden (periode van meerdere seconden, slecht zichtbaar in de tekening) van de overweg door de betrokken treinen. De weggebruiker kan besluiten om tijdens de sluiting de overwegbomen te passeren, door te zigzaggen over de overweg (ook wel slalommen genoemd), nadat de eerste trein (trein A) is gepasseerd. De weggebruiker heeft immers de indruk dat het gevaar is geweken en de overweg onnodig gesloten is. Er nadert echter vanuit de tegenovergestelde richting nog een trein (trein B), die de weggebruiker niet of te laat heeft gesignaleerd, die vervolgens tegen de overstekende weggebruiker aanbotst (situatieschets 4). Deze zogenaamde ‘tweede trein‐ situatie’ komt veel op trajecten waar zowel stop‐ als intercitytreinen rijden, of op overpaden in de nabijheid van een perron, waarbij de weggebruiker of passagier de langzaam rijdende stoptrein ziet naderen, maar de snelnaderende intercitytrein over hoofd ziet. Een dergelijke gevaarssituatie is de aanleiding geweest voor de plaatsing van borden met de tekst: “Wacht tot de lichten gedoofd zijn, er kan nog een trein aankomen.” rein id T l he Sne

Botsing

Sn elh eid Au to

Situatie 4: Een botsing tussen een trein en een personenauto, naar aanleiding van risicogedrag van de weggebruiker (het slalommen om AHOB)

Situatie 4 In deze laatste voorbeeldsituatie vindt er een botsing plaats tussen een weggebruiker en een trein, in dit voorbeeld als gevolg van slalommen om een AHOB‐beveiligingsinstallatie, een vorm van risicogedrag dat wordt vertoond door de weggebruiker in een personenauto.


40


De functie van een situatieschets De bovenstaande situatieschetsen kunnen worden gebruikt om eenvoudig een situatie driedimensionaal weer te geven, zoals deze mogelijk aanwezig was gedurende de overwegbotsing, ter verdere aanvulling van een situatiebeschrijving. De figuren kunnen los van elkaar worden gebruikt, als een beschrijving van een specifieke situatie op het tijdstip van de botsing, maar zijn ook te benutten om het verloop van een ongeval in de tijd weer te geven. Door een dergelijke schets te koppelen aan de ingevulde FTA‐ en ETA‐modellen, kan een duidelijke weergave worden gemaakt van het betreffende incident: een ‘at the glance’‐weergave, bijvoorbeeld voor opname in een incidentrapportage. Deze vorm van weergeven is van groot belang om zowel de beschrijving te verbeteren als de inzichtelijkheid van incidentregistratie te vergroten. Mensen zijn sterk visueel ingesteld, daarom kan zelfs een simpele schematische weergave, zoals de bovenstaande vier verschillende situaties, een groot verschil uit maken voor wat betreft de beeldvorming. Ontwerpoverwegingen bij de driedimensionale situatieschets Er worden voor incidentrapportages momenteel ook al situatieschetsen gebruikt, maar deze zijn vrijwel uitsluitend tweedimensionaal van opzet. Bij het ontwerpen van de ‘template’ die model staat voor feitelijk alle bovenstaande tekeningen, is getracht om een zo simpel mogelijke weergave te geven van de gebeurtenis die plaats vindt. Het detailniveau van de modellen is dan ook bewust laag gehouden. De nadruk ligt op het geven van een duidelijke indruk van de betreffende botsing. Bijkomend voordeel van zijn eenvoud is de mogelijkheid om een breed scala aan verschillende situaties te kunnen weergeven. De vier getoonde situaties zijn slechts een greep uit het mogelijke aantal weergaven dat kan worden gemaakt met de bestaande template als uitgangspunt. Men kan de positie van de bomen, de plaatsing van de treinen en weggebruikers en het verloop van de botsing aanpassen, op basis van het precieze voorval. Functie voor analyse: de koppeling aan de FTA‐ en ETA‐analysis De situatieschets is bedoeld om te ondersteunen bij het analyseren en het beschrijven van een overwegbotsing, door een eenvoudige driedimensionale weergave te bieden.


41


7. Welke rol speelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat bij het onderzoek naar overwegbotsingen? Deze sectie gaat nader in op de taken en het werkzaamheden van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, specifiek in het kader van overwegbotsingen. De huidige taakstelling van IVW, Toezichteenheid Rail, is van belang voor het ontwikkelen van het risicoanalysemodel, als het gaat om ontwerpoverwegingen en de aansluiting op de opdrachtgevende organisatie. In sectie 7.1 t/m 7.3 wordt kort ingegaan op de taak van de Toezicht Eenheid Rail, om een kader te bieden voor wat betreft de achtergrond waarvan uit de Inspectie optreedt. Vanaf sectie 7.4 wordt nader gekeken naar het verloop van een IVW‐onderzoek bij een overwegbotsing. 7.1 De Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail De Toezichteenheid Rail (TE‐R) van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) is sinds 2003 belast met het toezicht op de veiligheid van het vervoer per spoor. Het toezicht richt zich op de veiligheid van reizigers, personeel, overweggebruikers en anderen in de omgeving van railverkeer. 7.2 Toezicht en veiligheid De TE‐R is, vanuit haar toezichthoudende rol op het railverkeer en de handhaving van spoorwegwet en ‐ regelgeving, bij spoorwegincidenten belast met de organisatie en uitvoering van het veiligheidsonderzoek. De TE‐ R kan voor dit veiligheidsonderzoek opdrachten geven aan vervoerders, infrabeheerders en overige ondernemingen die een relatie hebben met het Nederlandse spoorwegennet. Er is een samenwerkingsverband met de Onderzoeksraad voor Veiligheid als het gaat om het onderzoeken van ongevallen. Daarnaast is vooral ook een goede samenhang tussen de verschillende partijen die actief zijn in het railvervoer van belang. 7.3 Taken TE‐R De TE‐R bewaakt de spoorwegveiligheid69 door de uitvoer van de volgende activiteiten: Het beoordelen van de infrastructuur, voertuigen en nieuwe systemen (Inspecties); Het afgeven van bedrijfsvergunningen, veiligheidsattesten en erkenningen aan spoorwegbedrijven; Het certificeren van toeleverende bedrijven en exameninstellingen (toelating); Het bevorderen van de naleving van de voorschriften; Het doen van onderzoek; Advisering. 7.4 De Inspecteur TE‐R ter plaatse Bij incidenten kan een inspecteur van de TE‐R ter plaatse gaan kijken om de oorzaak vast te kunnen stellen. Hiervoor heeft hij verschillende bevoegdheden: De inbeslagname van de trein of onderdelen ervan; Het 'bevriezen' van de ongevallocatie totdat de Inspectie klaar is met het onderzoek ter plaatse; De ondervraging van betrokkenen of getuigen. De inspecteur meldt zich, voordat hij het incidentterrein betreedt, bij de OVD‐Brandweer. De inspecteur kan zich legitimeren. Verder is hij herkenbaar aan zijn veiligheidsvest/jas met IVW‐opdruk. Na toestemming van de OVD‐ Brandweer begint de inspecteur zijn sporenonderzoek. Ook het KLPD doet onderzoek, maar dat is een juridisch onderzoek dat zich vooral op de schuldvraag richt. Het doel van het onderzoek door de Inspectie VenW is er lering uit te trekken en niet het aanwijzen van een schuldige. Als er gevaarlijke stoffen zijn betrokken bij het incident, kan er ook een inspecteur gevaarlijke stoffen van de TE‐R ter plaatse komen. 7.5 Voorwaarden incidentonderzoek Voorwaarden voor IVW om ter plaatse te komen naar aanleiding van een botsing op een overweg zijn: Ernst van het incident: feitelijk alleen bij ernstige verwonding of dodelijke afloop of andere gevaren Afstand: de tijd die het kost om ter plaatse te komen. Dit heeft te maken met het stilleggen van de locatie en het plaatselijke treinverkeer in afwachting van Inspectieonderzoek. Is er sprake van een misdrijf of suïcide? Is het antwoord ja, dan is er geen verdere rol weggelegd voor de Inspectie, met uitzondering van het uitvoeren van algemene informatieregistratie. Dit houdt in dat men kennis neemt van het incident en het verdere onderzoek overlaat aan de KLPD‐DSP.

69

Bron taakstelling: www.ivw.nl/onderwerpen/rail


42


7.6 Informatie‐uitwisseling en afstemming IVW werkt in haar onderzoeken samen met verschillende andere partijen, die als zodanig zijn genoemd in de speeldveldanalyse. Binnen het IVW‐onderzoek naar overwegbotsingen wordt veelal informatie uitgewisseld met de spoorwegspecialisten van het KLPD, de DSP. Zij zijn veelal sneller ter plaatse en werken met een continue‐ dienst. IVW verzamelt zelf haar verdere informatie bij de betrokken partijen. Er vindt informatie‐uitwisseling plaats tussen IVW en het KLPD voor de technische onderzoeksaspecten. Deze afstemming is noodzakelijk om te voorkomen dat er incorrectheden worden opgenomen in de rapportage van zowel IVW als van de DSP. 7.7 Het ongevalsonderzoek Om te komen tot een degelijke beeld van de botsing worden de volgende gegevens/personen opgevraagd/bevraagd door de inspecteur ter plaatse: De dienstdoende treindienstleider: De treindienstleider geeft een verklaring van de situatie en zijn eigen handelen of de aard van een eventueel gegeven aanwijzing richting de machinist; De machinist van de dienstdoende trein: De bevraagde machinist legt een verklaring af naar aanleiding van het incident; Het uitlezen van de technische gegevens: De ritregistratie van de trein (vergelijkbaar wijze van informatie als ‘Black Box’) het Automatische Rit Registratiesysteem (ARR) Verdere gegevens ter controle van verklaringen van machinist worden gehaald uit het TNV (TreinNummerVolgsysteem) In het treinnummervolgsysteem wordt onder andere de staat van seinen (is er sprake van een STS?), het berijden van de sporen en de staat van de wissels gelogd. De technische gegevens bieden veelal objectieve informatie over de spoorsituatie ten tijde van een incident. Het uitlezen van de technische gegevens Het uitlezen van specifieke technische gegevens wordt veelal verzorgd door een derde partij. In het geval van NS Reizigers wordt dit gedaan door het voormalige Nedtrain, tegenwoordig heet zij Lloyd’s Register Rail. Onderzoek: ongevalanalyse Gedurende het lopende onderzoek van IVW moet op basis van verklaringen en technische informatie blijken of er sprake is geweest van menselijk falen, dan wel een technische mankement in het materieel of de infrastructuur, als mogelijke oorzaak van een overwegbotsing. Verloop van het onderzoek: strafbare feiten Tijdens het onderzoek wordt tevens duidelijk of er mogelijk sprake is van strafbare feiten of dergelijke vergrijpen. Het verrichten van onderzoek naar strafbare feiten is geen aangelegenheid van IVW, maar van het Ministerie van Jusitie en de belaste opsporingsdienst, de Politiedienst. Deze conclusie wordt veelal bereikt na afronding van het afnemen van aanvankelijke verklaringen van betrokkenen en verder verhoor door de lokale politie. Een voorbeeld van een strafbaar feit voor wat betreft overwegbotsingen is een man die bewust zijn vrouw in het voertuig achterliet op een overweg. De man is hierbij moord dan wel poging tot moord ten laste is gelegd, nadat de auto werd geramd door een naderende trein. IVW KLPD Ongevallenonderzoek (de registratie en De afhandeling van het sporenonderzoek analyse) (ondersteuning door spoorspecialisten) Bestuurlijke beboeting/sancties in het kader Het verdere proces voor wat betreft de van compliance bij nationale of int. strafrechtelijke vervolging (namens het OM) regelgeving Fig. 7.1: Een schematische weergave van de rol en taakverdeling van IVW en het KLPD


43


8. Hoe heeft men het huidige databeheer ingericht, voor wat betreft de analyse van ongevallen op of bij overwegen? De compatibiliteit van bestaand databeheer met het nieuw te ontwikkelen analysemodel is onderzocht. Hiermee wordt bedoeld: de mate waarin twee systemen in plaats van elkaar of samen te gebruiken zijn, in het kader van het verzamelen van bruikbare ongevalgegevens. Tevens is de huidige werkwijze voor databeheer binnen de verschillende partijen beschouwd, als het gaat om de inhoud van de geraadpleegde databases. 8.1 Het huidige databeheer Relevante informatie met betrekking tot overwegincidenten is opgenomen in verschillende databases, door de betrokken partijen (zoals genoemd in de speelveldanalyse). De informatie van de verschillende databases is in eerste instantie beoordeeld op relevantie, om vervolgens te worden opgevraagd bij de verantwoordelijke personen. De databases die als zodanig worden bijgehouden, bieden meer dan alleen informatie over overwegbotsingen. Drie databases zijn relevant voor het verkrijgen van ongevalgegevens met betrekking tot overwegbotsingen: De database van Prorail (ISO)70; De database IVW (MeSource); De database van het KLPD, feitelijk is er hier sprake van twee aparte databases: een afgeleide van Prorail‐database voor overwegincidenten en één database voor de handhaving (roodlicht controles/aantal verbalen) in het kader van de beleidsspeerpunten het KLPD voor spoorveiligheid. Waarde en bruikbaarheid Prorail beheert met haar ISO/Promise‐database als zodanig de meeste complete database, gekeken naar de aanwezige parameters en de hoeveelheid beschikbare ongevalinformatie. 71 De database van IVW, Mesource, sluit nauw aan op foutenboom van Edwin Griffioen en het bijhorende onderzoek uit 1999, maar mist de inhoudelijke details van de Prorail ISO‐database. De KLPD‐database voor overwegincidenten lijkt qua aanwezige parameters op de ISO‐database, maar is veelal minder gedetailleerd ingevuld en als zodanig als minder bruikbaar te beschouwen. 8.2 Specificatie van verkregen data voor overwegbotsingen De database van Prorail is in het onderzoek als uitgangspunt voor incidentinformatie aangehouden. De ISO‐ database is met in totaal 55 te registreren parameters zeer uitgebreid te noemen, zoals te zien is in figuur 8.2, op de volgende pagina. De database bevat informatie over alle overwegincidenten die zijn geregistreerd door Prorail. Dit omvat dus ook suïcides op overwegen en aanrijdingen met de (evt. aanwezige) overweginstallatie. De hoeveelheid te analyseren data is op basis van de onderzoeksscope teruggebracht tot overwegbotsingen tussen weggebruikers en treinen, met de uitsluiting van (poging)suïcides. Door het gebruik van autofilters in de aangeleverde Excel‐bestanden kon dit eenvoudig worden bewerkstelligd, er zijn echter bij de hanteerbaarheid van de database nog verscheidene kanttekeningen te plaatsen. Aard voorval Toestand voertuig Soort botsing Botsing met trein met opsl.tussen bomen/obstakel Vast op de overweg (door overmacht) Trein tegen voertuig Botsing met trein met opsl.tussen bomen/obstakel Vast op de overweg (door overmacht) Trein tegen voertuig Botsing met trein, vooraf aanrijding overwegboom Rijdend/lopend Trein tegen voertuig Botsing met trein zonder opsl./aanr.overwegboom Rijdend/lopend Trein tegen voertuig Botsing met trein zonder opsl./aanr.overwegboom Rijdend/lopend Voertuig tegen trein Botsing met trein zonder opsl./aanr.overwegboom Van de bevloering geraakt Trein tegen voertuig Botsing met trein zonder opsl./aanr.overwegboom Rijdend/lopend Trein tegen voertuig Fig. 8.1: Een onderdeel van de ISO‐database, zoals weergegeven in een Excel‐bestand 70

Huidige databeheer in ISO gaat momenteel bij Prorail over in een SAP‐applicatie: ‘Promise’ Voormalig Hoofdinspecteur bij TE‐R, tevens schrijver van Railned rapportage 1999

71


44


8.3 Parameters uit de beschikbare databases

Prorail‐ISO‐database De ISO‐parameters worden in sectie 8.5 nader toegelicht voor wat betreft hun inhoud. Op deze pagina wordt in figuur 8.2 een overzicht gegeven van alle parameters, zoals deze staan vermeldt in de ISO‐database. Hoewel het detailniveau van contextdata hoog ligt, wordt de volgorde van de parameters en het gebrek van een duidelijke specificatie van de ongevalsoorzaak als een belangrijke tekortkoming gezien. Nummer: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

Parameter (label): Overwegregistratienummer* Lijnnummer* Gemeente* Plaats* Straat* Jaar* Datum* Tijd* Beveiliging (van de betreffende overweg) Karakter overweg (openbaar of privaat) Status spoorlijn Lichtgesteldheid Wind Wegverlichting Weer Wegdek Type trein Soort WG (weggebruiker) Geslacht WG Leeftijd WG Gebruiksfreq. Overweg WW afstand Alcohol DWG Dood van een weggebruiker ZWG Zwaargewonde weggebruiker LWG Lichtgewonde weggebruiker SchWG Schade voor de weggebruiker DNS Dood van spoorpersoneel ZNS Zwaargewond spoorpersoneel LNS Lichtgewond spoorpersoneel Sch NS Schade aan spoormaterieel NS/andere vervoerder Sch Ovw‐inst Schade aan de overweginstallatie (hier afgekort tot OW) Aard voorval Toestand voertuig Soort botsing Voertuig leeg? Rijrichting trein Rijrichting WG Oorzaak verblinding Algemene oorzaak Oorzaak werkzaamheden Oorzaak wijziging v.d. situatie Oorzaak drukte Oorzaak zelfdoding AVV formulier SP‐formulier Toedracht Oorzaak Gevolg Bijzonderheid Status overweg Huidige Beveiliging dubbel met parameter 9 Wijzigingsjaar Ontsporing Type trein dubbel met parameter 17

Fig. 8.2: De dataparameters afkomstig uit de ISO‐database (*) Gemarkeerde parameters zijn niet opgenomen in het FTA‐model, zoals weergegeven in sectie 9.


45


IVW‐Mesource‐database De Mesource‐database kent als zodanig, in de ogen van de onderzoeker, de meest wenselijke indeling voor het analyseren van de totstandkoming van overwegbotsingen. Dit gezien de duidelijke omschrijving van de veertien parameters en de algehele structuur. Echter, zoals eerder geconcludeerd, mist de Mesource‐database het niveau van detail dat is terug te vinden in de ISO‐database. Het combineren van de inhoudelijke details van de ISO‐ database met de structuur van de Mesource‐database, wordt daarom gezien als de belangrijkste innovatie in het huidige databeheer. In sectie 9 wordt in dit kader een eerste aanzet gegeven. Nummer: Parameter(label): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Datum voorval Post Plaatsen Onderzoekstype / Thema Voorval Logboek Letsel Omschrijving Oorzaken Gevolg Materieelkenmerken Hazard Infrastructuurkenmerken Aanvullende informatie voorval Oorzaak

Fig. 8.3: Dataparameters afkomstig uit de Mesource‐database

8.4 Parameters uit de KLPD‐databases Het KLPD beheerd twee databases in relatie tot overwegen, één voor incidentregistratie en voor wat betreft de handhaving in het kader van geformuleerde beleidsspeerpunten van de KLPD. Overwegincidenten De parameters van de KLPD‐database voor overwegincidenten corresponderen bij nader onderzoek rechtstreeks met de ISO‐database van Prorail, met als uitzondering dat men vanuit het KLPD tevens de Prorail‐regio vermeldt bij de incidenten. Het KLPD‐database heeft daarom geen verdere waarde voor het toevoegen van nieuwe parameters aan de SPSS‐database. De waarde van de deze KLPD‐database moet puur worden gezocht in de vergelijking van data, als aanvulling op informatie verzameld door Prorail, om een zo volledig mogelijk beeld van een incident te vormen. Handhaving: overwegcontroles Naast een database overwegincidenten, wordt er tevens een database bijgehouden in het kader van de handhavingstaak van de Politie, die in de onderstaande figuur is weergegeven. De database (figuur 8.4) is in het kader van overwegveiligheid met name interessant voor het aantal roodlichtcontroles72 bij overwegen. Er waren er in het jaar 2008 in totaal 410 controles waarbij men heeft gecontroleerd bij overwegen door geheel Nederland, op het feit of weggebruikers/voetgangers stopte voor een gesloten overweg. Overigens is hierbij het passeren van een rood licht het belangrijkste criterium voor het vaststellen van een overtreding. Nummer: Parameter(label): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Jaar Maand Dt_melding (datum melding jjjj/mm/dd) Incident (incidentnummer) Ref_korte_oms (korte omschrijving incident, bijv. suïcide) Weekday (weeknummer) Td_melding (TD meldingsnummer) Plaatsnaam Straatnaam Dis_oms_krt (Prorail‐regio) Wbs_oms_krt (traject) Speerpunt 2008 N2 (type beleidsspeerpunt)

Fig. 8.4: Dataparameters afkomstig uit de Handhavingsdatabase KLPD‐DSP

72

Zie bijlage 3 voor een incidentdatakaart over het jaar 2008, afkomstig van de KLPD‐DSP (Henk Hilbrands, EXO)


46


8.5 Toelichting bij verschillende datasoorten in de dataparameters Bij het ontwerpen van een analysemethodiek is het van groot belang om de aard van de verschillende databronnen te doorgronden en een onderscheid aan te brengen in verschillende soorten dataparameters. Gekeken naar de ISO‐database, die is gebruikt voor de analyse van de incidenten, vallen de aanwezige 73 dataparameters uiteen in volgende categorieën : Context‐; Demografische‐; Technische‐; Oorzaak‐; Gevolginformatie. Parameters contextdata Contextdata omvat data met betrekking tot het tijdstip, de datum, plaats van de botsing, het lijnnummer etc. Alle informatie die in eerste instantie feitelijk niet als oorzaak kan worden beschouwd voor het verdere verloop van een botsing, maar wel degelijk een indicator zou kunnen zijn bij de uit te voeren analyse in het programma SPSS. Dit vanwege de sturende factor van bijv. verkeersdrukte en weersomstandigheden. Het gaat in de ISO‐database om in eerste instantie om de parameters 1 t/m 8, 17 t/m 22 en tevens 37, 38, 45 en 45. In tweede instantie zijn de ISO‐parameters 12, 13, 15, 16 en 39 geïdentificeerd als contextparameters met betrekking tot de omgevingsfactoren voor het weer en de aanwezigheid van daglicht e.d. De staat van wegverlichting wordt gezien als een technische, beïnvloedbare factor, in tegenstelling tot de weersomstandigheden en de mogelijkheid van een laagstaande zon, als oorzaak van evt. waarnemingsfouten door de weggebruiker. Parameters demografische data Demografische data omvat de gegevens over het geslacht, de leeftijd en woonplaats van het slachtoffers/de slachtoffers. De registratie van deze data is binnen de ISO‐database gericht op de weggebruiker, in de parameters 19, 20 en 22. Parameters technische data Technische data heeft betrekking op het type overweg en bijhorende beveiliging, het type betrokken trein en het eventuele voertuig/rijwiel van de betrokken weggebruiker(s). Hierbij wordt ook geregistreerd of er sprake was van werkzaamheden aan de overweg of recente wijzigingen in de overwegsituatie. Parameters oorzaken Oorzaakdata geeft inzicht in de oorzaak, op basis van informatie die als zodanig voor handen is na onderzoek door het KLPD, mogelijke IVW‐Inspectie74 en het uitlezen van technische informatie door externe specialisten. De oorzaak van de botsing is als zodanig niet bij alle incidenten even exact te registreren, omdat men voor deze informatie niet alleen afhankelijk is van sporenonderzoek en de registratie van technische systemen, maar tevens van ooggetuigenverslagen van omstanders en de verklaring van de machinist. Het is voor buitenstaanders niet altijd volledig te doorgronden wat een weggebruiker er toe gebracht heeft om de overweg over te steken om het moment van de nadering van een trein. In de huidige ISO‐database wordt onvoldoende invulling gegeven aan de precieze oorzaak van een overwegbotsing, omdat specificatie in de oorzaakparameters ontbreekt. Momenteel moet het merendeel van de informatie voor wat betreft de totstandkoming van het ongeval worden gehaald uit ISO‐parameter 40 en 48. Parameter 40 is weliswaar duidelijk onderverdeeld in verschillende oorzaaktypes, maar deze sluiten niet of onvoldoende aan op de gewenste analysemethode, zoals deze in sectie 9 nader wordt toegelicht. Parameter 48 bevat een algemeen verslag van de botsingssituatie. Wederom is deze informatie bruikbaar, maar veelal onvolledig of in zijn geheel afwezig. De wijze waarop de oorzaak van een botsing momenteel is beschreven in de ISO‐database leent zich daarom uitermate slecht voor het uitvoeren van een statische analyse. Parameters gevolgen Tenslotte wordt er data verzameld met betrekking tot de gevolgen van een overwegbotsing. Het gaat hierbij feitelijk om parameters voor het slachtofferaantal, de schade aan bezittingen en verdere gebeurtenissen die plaatsvinden als gevolg van een botsing op een overweg, zoals bijv. een ontsporing van de betrokken trein.

73

Gebaseerd op gehanteerde indeling in ‘Rapport STS‐passages 2007,’ dhr. J.R. Vorderegger, dhr. G. Meij e.a., IVW 1 september 2008, pag. 13 Zie tevens sectie 7 en bijlage 5 (Codeboek SPSS) voor een nadere toelichting

74


47


9. Hoe kan het databeheer worden ingericht op basis van een nieuw model voor risicoanalyse? In deze sectie wordt een toelichting bij de ontwikkeling van een nieuwe database voor het analyseren van overwegbotsingen met de bijhorende analysemodellen, in de vorm van een FTA‐, ETA‐ en Bow‐tie‐analysis. 9.1 Input van het eerste concept‐analysemodel De volgende documenten hebben als input gediend voor het ontwikkelen van het allereerste conceptmodel, voor het analyseren van overwegbotsingen: De Inspectie ‘Checklist overwegen’ RI 08‐006 (zie bijlage 4); De incidentenrapportage, Almelo, incident juni 2007 RV‐07S0348; De incidentenrapportage Oss, incident september 2008, rapportage 26 januari 2009 RV‐08U0765; Het rapport ‘IJzeren Rijn, actualisatie 2007’, 3 augustus, pag. 17 t/m 19 in bijzonder. 9.2 Het uitgangspunt van het verdere onderzoek Het onderstaande model in figuur 9.1 heeft gefungeerd als uitgangspunt voor het verdere onderzoek. Feitelijk is het een schematische weergave van alle gebeurtenissen en factoren die een rol spelen bij een overwegincident. Er is op 6 februari begonnen met het opstellen van een oorzakenoverzicht voor wat betreft overwegincidenten. Dit overzicht is feitelijk de bovenste helft van het bovenstaande model. Het complete model (versie 1) is gedateerd op 9 februari 2009, de eerste draft van het conceptmodel. Er is in het midden de centrale hazard toegevoegd: een overwegincident. De onderstaande helft van het model slaat op de gevolgen. De gevolgen van een incident zijn aanvankelijk uitgesplitst in vier categorieën: ontsporing, aanrijding, explosie en secundair.

Fig. 9.1: Eerste draft van het conceptmodel

9.3 Definiëring van de aanleiding van ongevallen op overwegen Een belangrijke afweging die is gemaakt met betrekking tot de indeling van het model is de definiëring van verschillende gevaren. In discussie met drs. Helmuth Götz (TE‐R, KAB) bleek dat bij een overwegincident feitelijk altijd een botsing tussen een trein en een bestuurder/voetganger of installatie als primair gevaar wordt gezien. Voor andere ongevallen, zoals bijvoorbeeld een explosie of ontsporing wordt een separate incidentanalyse uitgevoerd. Deze vallen daarom niet direct onder de noemer overwegveiligheid, volgens drs. Helmuth Götz. 9.4 Botsing vs. aanrijding De centrale hazard is in eerste instantie gedefinieerd als een incident op een overweg, dat wil zeggen een aanrijding in algemene zin. Feitelijk is de term ‘aanrijding’ in dit kader niet correct. Men spreekt binnen Prorail van een aanrijding als er sprake is van een collisie tussen de overweginstallatie en een trein, dan wel tussen de


48


installatie en een bestuurder van een voertuig. De term ‘botsing’ geniet naar mening van de onderzoeker, de voorkeur boven de term ‘aanrijding’. In overleg met relevante experts van IVW en Prorail is daarom besloten om in het geval van een collisie tussen een trein en een weggebruiker de ProRail‐benaming ‘overwegbotsing’ te gebruiken. Als er sprake is van een collisie tussen een weggebruiker en een overweginstallatie, wordt gesproken van een ‘aanrijding installatie’. Deze verfijning is zichtbaar in de doelstelling van het onderzoek, die op basis van de SRA (Spiralling Research 75 Approach) , is opgenomen. Dit heeft geresulteerd in het onderstaande model in figuur 9.2. Binnen deze rapportage is zo eenduidige mogelijk het bovengenoemde uitgangspunt aangehouden.

9.5 Herformulering van de centrale hazard De hazard‐definiëring als zijnde een overwegincident bleek niet helder genoeg te zijn in het voorgaande model (figuur 9.1). De centrale hazard op een overweg is een botsing tussen weggebruikers en een trein, zoals zichtbaar in de weergave op de deze pagina. Alle andere incidenten worden zoals eerder gezegd afgehandeld onder separate onderzoeksprocedures (bijv. ontsporing). Zij komen dus weliswaar voor, maar er wordt bij een overwegincident uitsluitend gekeken naar de genoemde botsingen.

Fig. 9.2: Tweede draft van het conceptmodel

De omschrijving van de centrale hazard De opmerkzame lezer zal hebben geconcludeerd dat als men spreekt over een ‘hazard’ men eigenlijk niet moet spreken van een overwegbotsing. Men zou moeten spreken van het centrale gevaarpunt: het heersende gevaar van de gelijktijdige aanwezigheid van zowel een trein als een weggebruiker op een overweg. Het bereiken van het gevaarpunt, het punt waarop gevaarafwending niet langer mogelijk is en er escalatie plaatsvindt, leidt tot het ontstaan van een botsing tussen de betrokkenen. Men zou dus voor de definitie van de hazard, risicotechnisch, kunnen stellen dat de aanwezigheid van de weggebruiker op een gesloten overweg het feitelijke gevaar is. Hierbij komt het knelpunt van een dergelijke hazard‐omschrijving aan het licht: het aantal gevallen waarbij een weggebruiker zich op een gesloten overweg bevindt, maar geen botsing plaatsvindt. Deze zogenaamde ‘near‐ misses’ worden niet geregistreerd. In de praktijk is het uiterst lastig om near‐misses te registreren, omdat dergelijke incidenten veelal niet worden gemeld door de betrokkenen. Slechts in een geïsoleerd geval, veelal na aanleiding van een overwegbotsing met slachtoffers, wordt er teruggekeken naar eerdere near‐misses. Binnen het onderzoek, waarbij primair is gekeken naar beschikbare ongevalregistratie in de vorm van databases en checklists vanuit Prorail, IVW en het KLPD, is het nagenoeg onmogelijk om een gerichte uitspraak te doen over het aantal near‐misses. Het opstellen van een hanteerbaar, onderbouwd analysemodel zou daardoor worden bemoeilijkt. Er is daarom gekozen om de hazard te stellen op de centrale gebeurtenis, zoals eerder vermeldt aan 76 het begin van deze rapportage : “Het plaatsvinden van een botsing op een overweg, specifiek tussen een trein en een weggebruiker of voetganger.” 75

Qualitive Research Methods, for the social sciences, pag. 27, het uitvoeren van dynamisch onderzoek volgens Bruce L. Berg Zie tevens sectie 3.5.4: De Bow‐tie‐analysis

76


49


9.6 Bruikbaarheid voor een nieuwe database Op basis van de ISO‐database is de voeding van de SPSS‐database uitgewerkt. De belangrijkste voorwaarde voor het verwerken van de beschikbare ISO‐gegevens in de nieuwe database, was het formuleren van eenduidige labels en antwoordmogelijkheden voor de SPSS‐parameters. Om te komen tot een standaardisatie in het verwerken van de data, is er een bijhorend codeboek77 geschreven, dat als hulpmiddel dient bij het invullen van de SPSS‐database voor overwegbotsingen. Indeling van de SPSS‐database in relatie tot de ISO‐database Op basis van het codeboek is de SPSS‐database opgebouwd met in totaal 64 variabelen. Bij het opstellen van deze variabelen is nadrukkelijk rekening gehouden met het invoergemak voor de gebruiker. Om de invoertijd per record terug te dringen zijn de variabelen, waar mogelijk, in overeenkomstige volgorde in de SPSS‐database opgenomen zoals deze in de ISO‐database staan genoemd. De ISO‐database telt in totaal 55 parameters. De ISO‐parameters 1 t/m 39, 41 t/m 46 en 51, 53 en 54 zijn in opeenvolgende nummering van 1 t/m 48 opgenomen in SPSS. De ISO‐parameter nummer 40 beschrijft de algemene oorzaak van de botsing en is daarom gegroepeerd bij de opeenvolgende SPSS‐parameters 46 t/m 59, als zijnde ‘Hoofdoorzaak botsing’ (SPSS‐parameter 49). De ISO‐parameters 47 t/m 51, 53 & 54 dienen als input voor de SPSS‐parameters 49 t/m 64, samen met de genoemde ISO‐parameter 40. De ISO‐parameters 52 en 55 kunnen feitelijk worden geëlimineerd, omdat deze overeenkomen met de ISO‐ parameters 9 en 16. Van de 55 ISO‐parameters, zijn 53, bruikbare, parameters gehandhaafd. Schematisch weergegeven zien de ISO‐ en SPSS‐database er als volgt uit: ISO‐database SPSS‐database 1 t/m 39 1 t/m 39 40 49 41 t/m 46, 51, 53 en 54 40 t/m 48 47 t/m 50 49 t/m 64 Totaal : 53 parameters Totaal : 64 variabelen Fig. 9.3: ISO‐parameters en SPSS‐variabelen schematisch weergegeven

Missing variabeles De onderdelen die als zodanig niet worden geanalyseerd in de database, maar wel als relevante invloedsfactor staan vermeld, zijn voor de volledigheid opgenomen in de analysemodellen (FTA, ETA en Bow‐tie). De opgenomen variabelen zijn als zodanig al toegelicht.

9.7 Toelichting bij de ontwikkeling van de analysemodellen in relatie tot SPSS De analysemodellen (de FTA, ETA en Bow‐tie) geven respectievelijk een zo volledig mogelijk beeld van het ontstaan, de gevolgen en het algehele verloop van een overwegbotsing. Hoewel een Fault‐tree‐analysis normaal gesproken is uitgewerkt in een ‘top‐down’‐structuur, is binnen het onderzoek gekozen voor een horizontale weergave in het kader van de leesbaarheid en de inpasbaarheid binnen de rapportage. Voor de uit te voeren (proef)analyse in SPSS zijn een aantal bewuste keuzes gemaakt voor wat betreft het aantal te analyseren factoren. De achterliggende technische factoren als oorzaak van een overwegbotsing blijven in SPSS‐analyse als zodanig buiten beschouwing, is besloten in overleg met IVW‐betrokkenen. De keuze komt voort uit de eerdere genoemde focus op menselijk gedrag, die op haar beurt is gebaseerd op verkennende cijferanalyses, waarbij de mens als prominente oorzaak naar voren komt in ruwweg 95% van de overwegbotsingen. Daar komt bij dat, gezien de duur van het onderzoek, de benodigde tijd ontbrak om een gerichte uitspraak te doen over de precieze rol van technische factoren op het algehele verloop van een overwegbotsing. De analyse van menselijk gedrag is verder gespecificeerd om te komen tot een inzicht in de oorzaken van overwegbotsingen. Er is daarom een verdere differentiering aangebracht in het aantal parameters in SPSS, ten opzichte van het bronbestand, de ISO‐database. Dit heeft als gevolg dat de SPSS‐database meer parameters (variabelen binnen SPSS) kent dan de ISO‐database, die specifiek de oorzaak van een botsing beschrijven. De oorzaken van een overwegbotsing worden in de ISO‐database in verbaalvorm opgenomen, waarbij in ISO‐ parameter 40 een algemene oorzaak wordt genoemd. Onafhankelijk IVW‐onderzoek, met behulp van de SPSS moet echter uitsluitsel geven over de precieze oorzaak van de betreffende botsing, aan de hand van de oorzaakvariabelen in SPSS.

77

Zie hiervoor bijlage 5


50


9.8 Toelichting bij het FTA‐model De oorzaken van een overwegbotsing zijn uitgewerkt in het onderstaande FTA‐model (figuur 9.4), waarbij primair is gekeken naar fouten in menselijk gedrag als oorzaak van overwegbotsing. Hoewel technische factoren in de infrastructuur zelden als hoofdoorzaak worden gezien van het ontstaan van een overwegbotsing, kunnen er in het technische aspect wel degelijk fouten optreden, zowel met een menselijke als zuiver technische oorsprong. Tot technische factoren van de infra worden ook de technische contextparameters zoals het type overweg gerekend. De FTA is op zijn kant weergegeven en moet daarom van rechts naar links worden gelezen, voor wat betreft het verloop van het model. Echter, gezien de indeling van de ISO‐database en de SPSS‐database, is gekozen om de verschillende onderdelen (vertakkingen) van de FTA van links naar rechts toe te lichten. Fig. 9.4: De Fault‐tree‐analysis, een versimpelde weergave van het ontstaan van een overwegbotsing


51


9.8.2 Toedracht van een overwegbotsing In eerste instantie wordt er voor de toedracht van een overwegbotsing (Hazard) onderscheid gemaakt in drie mogelijke paden, die worden gezien als de mogelijke toedracht (1) van een daadwerkelijke botsing, waarbij de technische factoren feitelijk als beschrijvend worden ervaren, ter verklaring van menselijk falen. Hazard

1

Zoals eerder beschouwd, blijven suïcide en de achterliggende invloeden van technische factoren op een overwegbotsing buiten beschouwing in de verdere analyse van een ongeval. Deze twee paden zijn daarom niet verder weergegeven in de versimpelde weergave in figuur 9.4 (vorige pagina) en figuur 9.5 (links) De initiatie van een overwegbotsing vindt plaats door een trein of een weggebruiker (WG). Bij initiatie door de trein, rijdt de trein tegen de betrokken WG aan, waardoor een botsing ontstaat. Bij initiatie door de WG is sprake van een botsing van de WG tegen de betrokken trein.

← Fig. 9.5: Toedracht van een overwegbotsing

9.8.3 Initiatie en voorwaarden voor een botsing De initiatieparameter (1) vertakt zich in figuur 9.6 in de parameters die een beschrijving geven van de omstandigheden die het ontstaan van een botsing hebben mogelijk gemaakt. 1

2

3

De aanwezigheid van een trein en een WG (2) is uiteraard de primaire voorwaarde voor een botsing, zoals genoemd in de formulering van de hazard. Daarnaast is het interessant om te bekijken of de overweg (OW) in gebruik was (3) ten tijde van een ongeval. ← Fig. 9.6: Initiatie overwegbotsing

De OW kan buiten gebruik zijn (1) als gevolg van bijv. onderhoud aan de installatie of het wegdek (2). Tevens is het mogelijk dat de OW gesloten is verklaard (2), of gedeeltelijk is gesloten, voor bepaalde weggebruikers (bijv. gemotoriseerd verkeer). In het geval van een gesloten verklaring, is er sprake van een onterechte aanwezigheid van de weggebruiker (3). 1 2 3 4 Hierbij moet worden opgemerkt dat de keuze voor een dergelijke gedeeltelijke of algehele sluiting een besluit is dat wordt genomen door het lokaal bevoegde gezag, de gemeente. Fig. 9.7: Overweg buiten gebruik Daarnaast bestaat de mogelijkheid van het niet functioneren van de overweginstallatie (2), bij afwezigheid van bovengenoemde omstandigheden. Het niet functioneren van de overweginstallatie is in deze rapportage 78 omschreven als onwaarschijnlijk.

78

Zie tevens sectie 6: oorzaken van een overwegbotsing


52


9.8.4 Menselijk gedrag: de weggebruiker In figuur 9.8 wordt ingezoomd op het gedrag van de weggebruiker als oorzaak van een overwegbotsing (1). Naast demografische kenmerken van het individu (2) als het geslacht en de leeftijd, wordt ook gekeken naar het soort weggebruiker (3). Gaat het om een voetganger of was er sprake van de betrokkenheid van een voertuig of fiets? Vervolgens vertakt de boom zich in de toestand van de weggebruiker, de rijrichting en de woonsituatie (4). Deze laatste informatie is relevant voor het bepalen van de positie van weggebruiker op de overweg en de gebruiksfrequentie van de overweg. Belangrijk om hierbij op te merken is dat deze gegevens in het FTA‐model zijn verwerkt, hoewel het hier feitelijk om contextgegevens gaat, omdat ze in relatie worden beschouwd tot de oorzaak van menselijk gedrag. 1

2

3

4

5

De toestand van de weggebruiker wordt vervolgens verder uitgesplitst in vier verschillende vormen van menselijk gedrag (5). Een analyse met betrekking tot botsingen op overwegen (met fatale gevolgen), uitgevoerde door Prorail over de periode 2003‐2008, geeft de ‘mens’ als de belangrijkste faalfactor. Men 79 benoemt vijf verschillende categorieën , die aanleiding kunnen geven voor het ongeval: Fig. 9.8: De rol van de weggebruiker

1. 2. 3. 4. 5.

De overwegbeveiliging faalt; De weggebruiker is door overmacht niet in staat de overweg tijdig te passeren; Een onbewust passeren van de overweg, bij het naderen van een trein; Weggebruiker is onbekwaam om de overweg tijdig te passeren (onwel geworden etc.); Bewust passeren van de overweg bij nadering van een trein, overweg is gesloten (risicogedrag).

De bovengenoemde categorieën zijn in de FTA onderverdeeld in ‘technische factoren infra’ (nummer 1) en ‘menselijk gedrag’ (nummer 2 t/m 5). De categorieën 2 t/m 5 zijn als volgt uitgewerkt: Overmacht: de weggebruiker is buiten zijn macht op de overweg geraakt;

Onbewuste passage: de weggebruiker is zich niet bewust van het passeren van een overweg, of heeft de sluiting niet waargenomen;

Onbekwaam: de weggebruiker heeft door een medische conditie, vermoeidheid of alcohol/drugsgebruik niet of te laat vaart geminderd;

Risicogedrag: de weggebruiker passeert bewust de gesloten overweg, bij het naderen van een trein.

9.8.5 Menselijk gedrag: het spoorsysteem 1 2 Naast mogelijke fouten van de weggebruiker, is het mogelijk dat personen binnen het spoorsysteem (vervoerspersoneel en werknemers van betrokken bedrijven, met uitzondering van passagiers) onjuist 80 handelen. , zoals weergegeven in figuur 9.9. Fig. 9.9: Het spoorsysteem Hoewel het gedrag van betrokken personeel binnen het spoorsysteem als zodanig niet als primaire oorzaak kan worden gezien bij het ontstaan van een overwegbotsing, is er wel degelijk sprake van een sturende werking. Voor het spoorsysteem is een onderscheid gemaakt in fouten van de machinist en fouten vanuit de verkeersleiding/treindienstleiding (2). 81 Fouten die als zodanig door de machinist kunnen worden gemaakt omvatten een STS‐passage, het niet of onjuist uitvoeren van aanwijzing of het berijden van een verkeerd baanvak. Fouten die zich vanuit verkeersleiding 79

Brief Prorail: ‘Overwegen Valleilijn’ met het kenmerk RvB/BK/723091, Frits Verheij, 20 februari 2009 Voor een volledige indeling van parameters, zie de complete FTA in bijlage 6, onderdeel 1 STS‐passage: passeren van een Stop Tonend Sein, ook wel een roodsein‐passage genoemd

80 81


53


beperken zich feitelijk, in het kader van overwegbotsingen, tot de duidelijkheid van gegeven aanwijzingen aan machinisten per overweg.

9.8.6 Het geheel van menselijk gedrag in de SPSS‐database De onderstaande figuur 9.10 geeft een impressie van de aangehouden indeling van de dataparameters in de nieuw ontwikkelde SPSS‐database. Een volledige indeling van de SPSS‐database is terug te vinden in bijlage 5 van deze rapportage. 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fig. 9.10: De Fault‐tree‐analysis, toegespitst voor het invullen van de SPSS‐database voor overwegbotsingen


54


9.9 Toelichting bij het ETA‐model De gevolgen van een overwegbotsing zijn uitgewerkt in het ETA‐model, in de vorm van het aantal mogelijke slachtoffers, de materiële schade (schade aan voertuigen van weggebruikers, materieel, overweginstallatie e.d.). Daarnaast wordt de mogelijkheid van een ontsporing genoemd. 1

2

3

4

5

9.9.2 Gradaties in letsel en in schade Er zijn twee hoofdgevolgen te onderscheiden bij een overwegbotsing (1), zoals weergegeven in de eerste vertakking (2) van het versimpelde ETA‐model in figuur 9.11: 1. Gevolgen voor de trein en de weggebruiker (2); 2. Gevolgen voor de staat van de overweg, in de vorm van een ‘Aanrijding installatie’, in tweede instantie van de geraakte weggebruiker met de installatie (2) of een aanrijding van de installatie door de betrokken trein. Dit laatste gevolg kan feitelijk alleen optreden als gevolg van een ontsporing (4) van de genoemde trein, en is daarom te scharen onder gevolg 1. 9.9.3 De weggebruiker: voetgangers en bestuurders Er wordt in de gevolgen voor de trein en de weggebruiker onderscheidt gemaakt in de groepen: voetganger(s), bestuurder(s) en de trein. Voor voetgangers beperken de gevolgen zich tot lichamelijk letsel, tot een uitdrukking gebracht in een verwondingsgradatie. Deze gradeert van licht gewond naar zwaar gewond tot dood, conform IVW‐definities.82 Als er sprake is van de betrokkenheid van een bestuurder (3) wordt er gekeken of het voertuig leeg is Fig. 9.11: De Event‐tree‐analysis, een versimpelde weergave van de gevolgen van een overwegbotsing

of dat er sprake is van inzittenden in het voertuig ten tijde van de botsing (5). Is het voertuig leeg en zijn slachtoffers vermeden, dan wordt er uitsluitend gekeken naar materiële schade aan het voertuig en de trein. Als er sprake is van één of meer gewonde inzittenden, dan worden deze op eenzelfde manier ingeschaald als voetgangers. Een secundair effect kan betekenen dat het geraakte voertuig van de overweg wordt geslingerd en tegen omstanders of objecten aankomt, met eventuele verdere materiële schade en letsel. 9.9.4 De trein en haar passagiers of vracht Voor wat betreft de gevolgen voor de trein wordt er gekeken naar slachtoffers onder de passagiers, dan wel het personeel (4), met een gradatie in verwondingen. Met name in het geval van een goederentrein is het relevant om te kijken naar de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen en de kans op een explosie of emissie. De overwegbotsing kan ook leiden tot ontsporing van de betrokken trein, de trein loopt of kantelt als gevolg van de botsing naast het spoor. Een dergelijke ontsporing levert in tegenstelling tot een overwegbotsing een grote mate van gevaar op voor de passagiers en personeel in de trein en tevens voor de directe omgeving van de omgeving. In deze kwestie wordt echter verder onderzoek verricht in het kader van een ontsporing, waarmee men buiten de scope van een overwegbotsing komt. 82

Zie bijlage 1 voor de gehanteerde IVW‐definities, een uitgebreid ETA‐model is opgenomen in bijlage 6, onderdeel 2


55


9.10 Toelichting bij het Bow‐tie‐model Het uiteindelijke Bow‐tie‐model is, mede in overleg met dhr. J. Vorderegger (TE‐R KAB), opgesteld op basis van het FTA‐ en ETA‐model (de FTA‐ & ETA‐analysis) op de voorgaande pagina’s. Het Bow‐tie in figuur 9.12 is sterk versimpeld van karakter, feitelijk vergelijkbaar in haar complexiteit als de STS‐Bow‐tie, die wordt gebruikt als weergave in de STS‐rapportages. Het volledig uitgewerkte Bow‐tie‐ 83 model is terug te vinden in de bijlage van de rapportage. Het volledige model is, logischerwijs, te uitgebreid om op te nemen in deze rapportage. Het onderstaande model is gebaseerd op de aaneenschakeling van het ongevalverloop zoals deze in het FTA‐ en ETA‐model is weergegeven. De inhoud van deze modellen is in eerdere secties toegelicht. Het is daarom relevant om in te gaan op de werking van het Bow‐tie‐model als geheel en de aanwezigheid van ‘proactive‐’ en ‘reactive controls’. Fig. 9.12: Bow‐tie‐analysis, een versimpelde weergave van het gehele verloop van een overwegbotsing

9.10.2 Waarschijnlijkheid en patroonvorming in SPSS De Bow‐tie vindt zijn grootste waarde in een koppeling met de SPSS‐database, die het mogelijk maakt om gerichte kansberekeningen te verbinden aan de Bow‐tie. Door deze koppeling aan de statistiek ontstaat een patroon in het verloop van de onderzochte incidenten. Het algemene patroon in overwegbotsingen is vervolgens zichtbaar te maken in de Bow‐tie met behulp van een gekleurde lijn of een verdikking van een veelvoorkomende vertakking, met bijhorende percentages.84 9.10.3 Barrieres: Proactive en reactive controls Het plaatsen en identificeren van barrières wordt binnen het Bow‐tie veel eenvoudiger. De belangrijkste barriere bij overwegen is de aanduiding en beveiliging van de overweg. Deze maatregelen vormen een proactive control die de aanwezigheid van de weggebruiker op de overweg moet verhinderen. Verdere identificatie van barrières ligt buiten de doelstelling van het onderzoek. Het is echter de mening van de onderzoeker dat er op het gebied van overwegveiligheid voldoende barrières zijn te plaatsen om de veiligheid op overwegen te verbeteren. 83

Zie hiervoor bijlage 6, onderdeel 3 Zie hiervoor sectie 10.6 en tevens bijlage 6, onderdeel 4

84


56


10. Is er sprake van een overeenkomst in de toedracht van de incidenten? Met de informatie verkregen uit de eerdere secties kunnen de oorzaken van overwegbotsingen worden geanalyseerd. De beschrijving in deze sectie is het resultaat van een statistische analyse in de SPSS‐database. 10.1 Relevante dataparameters in het kader van het ontstaan van overwegbotsingen Met behulp van de verkregen ongevalinformatie, die is verzameld gedurende het onderzoek, kan een uitspraak worden gedaan over de correlaties tussen de verschillende factoren en omstandigheden die als zodanig een rol spelen bij het ontstaan van een overwegbotsing. Op basis van de Bow‐tie en gesprekken die zijn gevoerd met experts is een verdere selectie gemaakt uit het totaal van dataparameters, die zoals toegelicht in sectie 8 en 9, zijn gebruikt voor opstellen van een SPSS‐database. In deze sectie worden twaalf parameters nader geanalyseerd, daar waar zij het best mogelijke beeld geven van de oorzaken van een overwegbotsing of als zodanig zeer relevante contextinformatie bevatten. De focus van de analyse ligt op het verklaren van menselijk gedrag, het geven van een profiel van de betrokken weggebruiker en het lokaliseren van overwegbotsingen. Het volledige overzicht van dataparameters is opgenomen in bijlage 8.. Parameters die in deze sectie niet worden genoemd zijn weggelaten vanwege hun complexiteit of puur contextuele karakter. 85 De analyse is primair uitgevoerd om de werking van de analysemodellen en de SPSS‐database te beproeven. Een volledige analyse van alle geregistreerde overwegbotsingen, over een langere periode van bijvoorbeeld 1999‐2009, is als zodanig uitgesloten, gezien de beperkte duur van het onderzoek. De uitgevoerde statistische analyse is gebaseerd op een totaal van 110 geregistreerde overwegbotsingen (N=110), die plaatsgevonden gedurende de periode van 1 januari 2007 tot 19 juli 2008. Gedane uitspraken in deze sectie beperken zich dan ook tot de genoemde periode van anderhalf jaar.

AV IO HA V M IO Ro i ni AH de OB v lag Vo / lam Ge et en pa p aa d nd AO ui B di ng W /b ILO ev ei l ig i On ng be ke nd

An d

AH re O An as k B ru dr i se ea n sk A h LI ru i se oof d n m be v et z i gz ag

Aantal

10.2 De locatie en het type botsing verklaard In dit eerste diagram (figuur 10.1) is duidelijk zichtbaar dat het aandeel van AHOB‐overwegen in het totaal aantal botsingen hoog is. Dit hoge aandeel van dergelijke overwegen is mede te verklaren vanuit het grote aantal AHOB‐ overwegen in Nederland: 1046 overwegen zijn voorzien van een AHOB, uit een totaal van 2696 overwegen in het jaar 2008. De AHOB heeft als zodanig een Beveiligingsinstallatie betrokken overwegen gemiddelde van één botsing per 18 overwegen. Een ander overwegtype dat hoog scoort voor 70 58 wat betreft het aantal botsingen, is de 60 50 onbeveiligde overweg, die uitsluitend is voorzien 40 van andreaskruisen. Gekeken naar het aantal 30 van dergelijk type overwegen, 243 in 2008, ligt 14 20 het relatieve aandeel van overwegen, uitsluitend 7 7 6 4 3 3 3 10 2 2 1 voorzien van andreaskruisen, op één botsing per 0 17 overwegen. Er is dus sprake van een marginaal lager aandeel dan van het aantal onderzochte AHOB‐overwegen. Freque

Aard voorval

120 97

100

Aantal

80 60

Freque

40 20

7

6

0 Botsing met trein met opsl./aanr. OWboom

Botsing met trein zonder opsl./aanr. OWboom

Botsingen met trein, vooraf aanrijding OWboom

← Fig. 10.1

De aard van het voorval In 97 (88%) van de 110 onderzochte gevallen is er uitsluitend sprake van een botsing tussen een trein en een weggebruiker. In dertien gevallen is er sprake van opslaande overwegbomen of een aanrijding met de beveiligingsinstallatie die wordt gevolgd door een botsing met een trein. ← Fig. 10.2

85

Zie sectie 3 en 9 van deze rapportage


57


10.3 De hoofdoorzaak van de overwegbotsing Hoofdoorzaak botsing 120

101

100 80 60

Frequency

40 20

5

4

Technische factoren WG

Andere technische factor

0 Menselijk gedrag

De vaststelling van de hoofdoorzaak Zoals eerder is gebleken uit verkennende analyses, is de oorzaak van een overwegbotsing primair te zoeken in menselijke gedragingen. In 101 van de onderzochte botsingen (91,8% van de gevallen) is sprake van menselijk gedrag als hoofdoorzaak van de botsing. In negen gevallen (8,2%) is sprake van een duidelijk aanwijsbare technische storing of een onvoorzien technisch mankement aan de zijde van de infrastructuur of de weggebruiker. De mogelijke rol van verdere omgevingsfactoren wordt niet uitgesloten, contextparameters kunnen een indicatie geven van verdere omstandigheden ten tijde van de botsing (zie hiervoor bijlage 8)

↑ Fig. 10.3 Bron van menselijk gedrag 120 99 100 80 60

Frequency

40 20

9

2 0 WG

Spoorpersoneel

Geen

Menselijk gedrag Gekeken naar de onderverdeling in de Bow‐tie, wordt er een onderscheid gemaakt in menselijk gedrag van de weggebruiker en gedrag van het spoorpersoneel. In figuur 10.4 is zichtbaar dat, met uitzondering van de eerdere negen technische gevallen (‘Geen’), er in 99 (98%) van de 101 gevallen sprake is van een fout van de weggebruiker. Het aandeel van het ‘Spoorpersoneel in het totaal van foute menselijke gedragingen is uitermate laag en als zodanig weinig interessant voor verdere analyse.

↑ Fig. 10.4 Veroorzaker is WG 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

34 24 18

14

11

9

Frequency

Gedrag: fouten van de weggebruiker De weggebruiker is als zodanig de primaire veroorzaker van een overwegbotsing. De te maken fouten van de weggebruiker zijn ingeschaald in de vier categorieën die zijn genoemd in sectie 9. Door middel van deze indeling wordt een antwoord gegeven op de oorzaak van de botsing. Tevens zijn er de antwoorden ‘Geen’ en ‘Onbekend’ mogelijk. In het geval van het antwoord ‘Geen’ is er sprake van een fout van het spoorpersoneel (figuur 10.4), of is er geen sprake van een menselijke fout. In negen gevallen was er geen duidelijke oorzaak te benoemen, deze gevallen zijn beantwoord met ‘Onbekend’.

↑ Fig. 10.5 ↑

De weergave in figuur 10.5 (boven) laat zien dat het aantal gevallen van ‘Risicogedrag’ het grootste aandeel opeist van het totaal aantal menselijke fouten, met een totaal van 34 (34,3%) gevallen uit een totaal van 99 gevallen. Het hoge aandeel van risicogedrag is mede te verklaren vanuit de bereidheid van weggebruikers om over te steken bij een gesloten overweg, zoals blijkt uit de onderzoekspoll, die is gehouden onder 155 86 deelnemers. De poll wijst uit dat bijna 70% (69,7%) van de respondenten onvoorwaardelijk zou stoppen bij een gesloten overweg. Desondanks geeft 30,3% van de respondent aan (direct of onder zekere omstandigheden) over te steken bij een gesloten overweg. Risicogedrag wordt op afstand gevolgd door gevallen van onbewuste passage, met een totaal van 24 gevallen (24,2%). De vier verschillende foutencategorieën worden in sectie 10.5 (figuur 10.9 t/m 10.12) nader uitgesplitst.

86

Zie voor verdere informatie de volledige poll in bijlage 2


58


Aantal

Aantal

10.4 Verdere profilering: demografische samenstelling en het type weggebruiker In dit deel van de rapportage wordt met behulp van een drietal contextparameters nader gekeken naar de demografische en technische aspecten van de veroorzakende weggebruiker, als het gaat om correlaties die zichtbaar zijn in onderzochte gevallen in de vorm van het geslacht en de leeftijd. Het aandeel mannen en vrouwen Geslacht WG Hoewel het geslacht van de betrokken weggebruiker niet als oorzaak kan worden 100 gezien van een overwegbotsing, bevat deze 90 parameter wel degelijk interessante informatie 80 voor wat betreft de demografische opbouw van 69 70 de betrokken personen in relatie tot hun gedrag 60 bij overwegen. Opvallend is in deze kwestie is Freque 50 het hoge aandeel van mannen voor wat betreft 40 hun betrokkenheid bij overwegbotsingen: 62,7% 25 van de betrokken personen is man, slechts 30 16 22,7% is vrouw. Door een relatief groot aantal 20 gevallen (16) waarbij het geslacht van de 10 87 (14,6%), weggebruiker niet staat geregistreerd 0 is het echter mogelijk dat er sprake is van een M V Onbekend vertekening in deze cijfers. ↑ Fig. 10.6 Verdeling in leeftijdsgroepen Gekeken naar de leeftijd van de betrokken Leeftijdsgroep veroorzaker/slachtoffers weggebruikers, beslaat de grootste groep de volwassenen van 26 tot 65 jaar. Deze groep is 60 echter qua bandbreedte ook het grootst. 48 50 Proportioneel gezien ligt echter het aandeel van jongeren en senioren hoog. De groep 13 jaar tot 40 en met 18 jaar en 19 jaar tot en met 25 jaar omvat 21 (19,1%) van de 110 gevallen. In de 26 30 Aant categorie senioren (66 jaar en ouder, binnen de 20 analyse was het maximum 86 jaar) vindt men 13 12 9 13 (11,8%) van de 110 gevallen. 10 Er is wederom sprake van een groot aantal 2 ongevallen (26) waarbij de leeftijd van de 0 0‐12 13‐18 19‐25 26‐65 66+ Onbekend betrokken weggebruiker niet staat geregistreerd in de gehanteerde Leeftijdsgroep ongevallenregistratie. ↑ Fig. 10.7 Soort Weggebruiker 40

16

15

9 4

1

2

4

4

8 3

4

Be

st el wa Br gen om D f ie Fi ie p ts et s/ lade M Sno r ot r or fi et Pe /Sc s rs oo on te en r au to Tr ac to Vr r Vo ac e t Tru ht ga w ck n Ov a g e r en Vrac g er( ige m s h t ve e t wa ) rk aan ge ee n h rs an de ge el ne r m er

Aantal

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

De verschillende typen weggebruiker Voor de profilering van de weggebruiker zijn tot dusver twee demografische contextparameters genoemd. De parameter die grafisch staat weergegeven in figuur 10.8 heeft is eerder te plaatsen in een technische context. In een top drie van betrokken weggebruikers scoren de personenauto (36,4%), (snor)fietser (14,5%) en de voetganger (13,6%) opeenvolgend het hoogst. In 91 gevallen is er sprake van de betrokkenheid van een bestuurder.88 De personenauto maakt met 40 uit de 91 (44%) gevallen het voornaamste deel uit van de betrokken bestuurders.

Freque

← Fig. 10.8

87

De benodigde data ontbreekt als zodaning in het betreffende ISO‐record Nederlandse Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens 1990 (RVV 1990) Hfd. 1 art. 1, Bestuurders: "alle weggebruikers behalve voetgangers."

88


59


10.5 Het gedrag van de weggebruiker Voor wat betreft het gedrag van de weggebruiker worden vier parameters nader beschreven. Een analyse van deze parameters moet duidelijk maken welke fouten als zodanig het grootste aandeel hebben in het kader van gedrag van de weggebruiker. In deze sectie wordt aandacht besteedt aan de fouten van de weggebruiker als gevolg van overmacht, de onbewuste passage en onbekwaamheid. Het onderdeel risicogedrag wordt in sectie 10.5.2 toegelicht, gezien de vaststelling in sectie 10.3.

Oorzaak is overmacht 100 76

80 60

Frequency

40 16

14

20

3

1

0

Overmacht van de weggebruiker Er is sprake van overmacht wanneer de weggebruiker buiten zijn macht op de overweg is geraakt en deze niet tijdig kan verlaten. In figuur 10.9 zijn dergelijke gevallen grafisch weergeven. De noemer ‘Stilstand overweg’ overheerst met 14 (77,8%) uit 18 gevallen.

↑ Fig. 10.9 Oorzaak is onbewuste passage 120 100 71

80 60

Frequency

40

21

18

20

nd ek e

W

aa rn

em

On b

in gs fo u

t

Ge en

0

Onbewuste passage van de weggebruiker In figuur 10.10 zijn de gevallen weergeven waarbij de weggebruiker zich niet bewust is geweest van het passeren van een overweg, of de sluiting niet tijdig heeft waargenomen. Dergelijke gevallen vallen onder de noemer ‘Waarnemingsfout’. In 21 (87,5%) van de 24 gevallen was er sprake van een waarnemingsfout. De overige drie niet geclassificeerde gevallen van een onbewuste passage vallen onder de 18 onbekende gevallen.

↑ Fig. 10.10 Oorzaak is onbekwaamheid WG 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

79

Frequency

2

2

2

8

17

Onbekwaamheid van de weggebruiker In figuur 10.11 zijn de gevallen weergeven waarbij sprake is geweest van onbekwaamheid van de weggebruiker. Dit kan voortkomen uit een medische conditie, die heeft geleid tot het onwel worden van de weggebruiker tijdens het passeren van de overweg. Mogelijk alcohol dan wel drugsgebruik wordt onder de noemer ‘WG in overtreding’ geschaard. Tot slot is er de mogelijkheid van een te late of foutieve reactie. De noemer ‘Te late of foutieve reactie’ overheerst met 8 (57,4%) uit 14 gevallen.

↑ Fig. 10.11


60


10.5.2 Het risicogedrag van de weggebruiker Risicogedrag WG 70

59

60 50 40

30

Frequency

30

17

20 4

10 0 Bew. betreding overweg

Bew. betreding overpad

Geen

Onbekend

Risicogedrag van de weggebruiker De laatste categorie van gedrag van de weggebruiker heeft betrekking tot gevallen waarbij de gesloten overweg bewust is gepasseerd, bij het naderen van een trein. De noemer ‘Bewuste betreding overweg’ overheerst met 30 (88,2%) uit 34 gevallen

↑ Fig. 10.12

10.5.3 Het totaalbeeld van de geanalyseerde incidenten in relatie tot de onderzoekshypothese De geanalyseerde incidenten hebben hoofdzakelijk betrekking tot situaties waarbij uitsluitend sprake is van een botsing tussen een weggebruiker en een trein. Er zijn echter gevallen waarbij een aanrijding van de installatie wordt gevolgd door een botsing op de overweg. De botsingen vinden veelal plaats op overwegen voorzien van een AHOB‐installatie of overwegen waarbij uitsluitend andreaskruisen zijn geplaatst. De hoofdoorzaak van de botsingen moet worden gezocht in het menselijke gedrag van de weggebruiker. Het meest voorkomende foutieve gedrag van de weggebruiker is het vertonen van zogenaamd risicogedrag, waarbij onderscheid is gemaakt in het bewust betreden van overwegen en overpaden. De bewuste betreding van een overweg door de weggebruiker, bijvoorbeeld in de vorm van het passeren van de overwegbomen of het te vroeg oprijden, is hierbij de meest gemaakte fout. Gekeken naar de demografische kenmerken van de betrokken weggebruikers blijkt dat in het merendeel van de incidenten, waarbij het geslacht van de betrokken veroorzaker bekend is, er sprake is van een mannelijke weggebruiker. De leeftijdsgroepen jongeren (13 tot en met 25 jaar) en de senioren (66 jaar en ouder) komen in analyse naar voren als de grootste risicogroepen. De onderzoekshypothese stelde het geheel van menselijke gedragingen in het wegverkeer als hoofdoorzaak van botsingen op overwegen. Het uitgevoerde onderzoek in de vorm van de bovenstaande statische analyse ondersteunt deze stelling zeer overtuigend, als men concludeert dat 98% van de onderzochte overwegbotsingen is veroorzaakt door een fout van de weggebruiker. In figuur 10.13 is in dit kader, ter verdere beeldvorming van de lezer een oorzakenpatroon zichtbaar gemaakt.


61


10.6 Het ongevalverloop in de Bow‐tie Op basis van de gegeven beschrijvingen van de parameters is met behulp van het Bow‐tie een patroon in het ontstaan van overwegbotsingen zichtbaar gemaakt in figuur 10.13. De onderdelen van de Bow‐tie zijn voorzien van waardes, bestaande uit het aantal gevallen dat een specifieke fout of gebeurtenis plaatsvond. Het voorgaande parameterelement van de Bow‐tie dient steeds als input voor de opvolgende parameter. Een voorbeeld voor wat betreft risicogedrag: er is in 34 gevallen (34,3%) sprake van ‘Risicogedrag’ (figuur 10.13, vertakking 1), uit een totaal van 99 gedragingen van de weggebruiker: ‘WG’ (vertakking 2). Het totaal van 99 gevallen dient hierbij als uitgangspunt (100%) voor het berekenen van de relatieve aandelen van de verschillende fouttypes in de totstandkoming van een overwegbotsing. Gedragingen van de weggebruiker leiden echter weer tot de algemene noemer ‘Menselijk gedrag’ (vertakking 3). Als er sprake is van menselijk gedrag (91,8%) dan wel een technische factor van de weggebruiker (4,5%), komt men vervolgens uit op ‘OW in gebruik’. In 106 (96,4%)van de 110 gevallen heeft de overweginstallatie gefunctioneerd. In vier (3,6%) uit de 110 gevallen is er sprake van een technische storing, waarbij de overweg niet (tijdig) heeft gefunctioneerd. De status van de overweg ten tijde van de botsing van belang voor aanwijzen van de hoofdoorzaak van de botsing (vertakking 4), er is echter in alle 110 gevallen (100%) sprake van de gelijktijdige aanwezigheid van een weggebruiker en een trein op de gesloten dan wel open overweg (vertakking 5). In de laatste stap, aan oorzaakzijde van de Bow‐tie, staat de initiërende partij omschreven. In 91 gevallen (82,7%) is weggebruiker in botsing gekomen met de naderende trein. In 15 gevallen (13,6%) is er sprake van een trein die tegen de weggebruiker aan botst. Deze 106 (96,3%) gevallen vormen 89 samen met de 4 (3,6%) gevallen van een technisch oorzaak in de infra, de ‘Technische factoren infra’ (vertakking 6), het totaal van overwegbotsingen in de periode 1 januari 2007 tot en met 19 juli 2008. VT: 1

2

3

4

5

6

90

Fig. 10.13: De Bow‐tie toegepast binnen de statische analyse , het dominante oorzakenpatroon is rood gemarkeerd

89

De afwijking van 0.1% die ontstaat bij het samenvoegen van deze twee percentages komt voort uit de gemaakte afrondingen op één decimaal na de komma. Voor een uitvergrote variant van het model weergeven in figuur 10.13 zie bijlage 8

90


62


11. Conclusies van het onderzoek Op basis van het uitgevoerde onderzoek zijn conclusies getrokken, na gesprekken met de betrokken partijen en aanvullend onderzoek in de vorm van literatuurstudie en het analyseren van de verkregen databasegegevens. De uitkomsten van de statische analyse, die is uitgevoerd met behulp van de SPSS‐database, zijn verzameld in sectie 10 van deze rapportage.

Conclusie 1: De betrokken partijen en eerder onderzoek Er zijn drie belangrijke partijen, als het gaat om de beleidsvoering en onderzoek voor overwegveiligheid binnen het spoorsysteem. De betrokken partijen zijn: IVW (TE‐R), de Inspectie voor Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail; Prorail; KLPD‐DSP (Dienst Spoorwegpolitie). Het onderwerp overwegveiligheid is, zoals gezegd, in het verleden al uitgebreid onderzocht. Gezien het aantal stakeholders betrokken bij overwegveiligheid is er een goede verklaring voor het grote aantal uitgevoerde onderzoeken en aanwezige beleidsdocumenten. De Railned‐rapportage uit 1999, opgesteld door Edwin Griffioen, is van grote waarde gebleken binnen het uitgevoerde onderzoek naar het verloop van overwegbotsingen. Conclusie 2: Gedeelde taak, verspreide inspanning Zowel IVW, Prorail, als de DSP houdt zich bezig met overwegveiligheid. IVW vanuit haar rol als toezichthouder, Prorail als infrabeheerder en de DSP verricht sporenonderzoek dat uitsluitsel moet geven op de schuldvraag. De KLPD‐DSP is tevens verantwoordelijk voor wat betreft het eventuele strafrechtelijke onderzoek, namens het Openbaar Ministerie (OM). De verschillende partijen hanteren afwijkende definities als het gaat om de verwondingsgradatie van de betrokken personen. Prorail houdt haar eigen definities aan bij de indeling in licht/zwaar gewonden en doden bij een overwegbotsing, terwijl IVW internationale‐ (ERA) definities hanteert. Er is sprake van een gebrek aan algemene consensus over de gehanteerde definities. Dit is in de verslaglegging van incidenten niet direct een obstakel, maar werkt met name in databases contraproductief. Het ontbreken van een centrale set van definities voor dataparameters levert onnodige onduidelijkheid op bij het in kaart brengen van de oorzaken en gevolgen van overwegbotsingen. Conclusie 3: Het uitwisselen van kennis en informatie Gezien het belang voor de totaal uitvoerende organisatie IVW en de bruikbaarheid van het uiteindelijke analysemodel voor de andere betrokken partijen, stelden de bevraagde experts zeer zich welwillend op. Alle betrokkenen hebben meegewerkt aan het onderzoek en het leveren van bruikbare informatie, zoals ongevalgegevens vanuit Prorail en parameters voor het analysemodel vanuit de DSP. Tijdens gesprekken, die zijn gevoerd met de bovengenoemde betrokken partijen, viel het op dat de verschillende partijen, dan wel individuele experts, vaak vergelijkbare onderzoeken uitvoeren naar het onderwerp overwegveiligheid. De uitwisseling van onderzoekservaringen en gerichte kennis tussen de verschillende betrokken partijen blijft veelal achter. De bovengenoemde partijen kennen ten tijde van het uitgevoerde onderzoek onvoldoende afstemming op het gebied van onderzoek en theorievorming. Men wisselt weliswaar statistische gegevens en incidentrapportages onderling uit, maar slaagt er in onvoldoende mate in om onderzoeken te clusteren, door bijvoorbeeld een gezamenlijk onderzoeksproject te starten naar overwegveiligheid. Een dergelijke joint‐venture is gezien de uiteenlopende organisatiedoelstellingen moeilijk te realiseren voor de betrokken executieve partijen, dient te worden onderkent. Desalniettemin is het de conclusie van de onderzoeker, dat de huidige, onderlinge contacten veelal zijn gebaseerd op oude collegiale relaties en niet zozeer op een directe zakelijke noodzaak tot samenwerking. Naarmate IVW, maar ook Prorail en de KLPD‐DSP, verjongen, bestaat de mogelijkheid dat opgedane kennis en de uitwisseling van deze kennis verloren gaat.


63


Conclusies voor wat betreft datamanagement in het kader van de ongevalsanalyse Conclusie 4: Objectiviteit van de verzamelde data De Inspectie van Verkeer en Waterstaat dient zich gericht af te vragen of gegevens uit de ISO/SAP‐database als zodanig een blijvende bron van input dienen te blijven voor een IVW‐analyse. Voor het veredelen van data met betrekking tot overwegbotsingen dient men als Inspectie wel degelijk gebruik te blijven maken van Prorail‐ informatie. In het kader van de efficiëntie is het als onzinnig te beschouwen om deze informatie in zijn geheel buiten beschouwing te laten, met als gevolg het onnodig dubbel verzamelen van contextgegevens. Men dient de waarde van deze informatie echter kritisch te beschouwen, om de objectiviteit van de Inspectiedienst te bewaken. Conclusie 5: Bruikbaarheid en beperkingen van de ISO‐database De ISO‐database is het meest geschikt voor het uitvoeren van een statische analyse van overwegbotsingen. In de huidige ISO‐database wordt echter onvoldoende invulling gegeven aan de precieze oorzaak van een overwegbotsing, omdat een duidelijke gekwantificeerde of geordonneerde specificatie in de oorzaakparameters ontbreekt. De ISO‐database bevat een algemeen verslag van de botsingssituatie. Wederom is deze informatie bruikbaar, maar veelal onvolledig of in zijn geheel afwezig. De wijze waarop de oorzaak van een botsing momenteel is beschreven in de ISO‐database leent zich uitermate slecht voor het uitvoeren van een statische analyse. Tevens ontbreekt vitale contextinformatie als de gemiddelde dichtligtijd van de betreffende overwegen. De database kent verder beperkingen in het gericht benoemen van de wegsituatie nabij de overweg. Het uitgevoerde onderzoek geeft een aanzet tot een werkbare SPSS‐database met een vaste wijze van analyse voor overwegbotsingen, gebaseerd op een Fault‐tree‐, Event‐tree‐, en Bow‐tie‐analysis. De Inspectie kan op basis van deze nieuwe analysestructuur komen tot een verbetering in de indeling van de oorzaakgegevens bij overwegbotsingen.


64


12. Aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek De aanbevelingen zijn gericht op het uitvoeren van een trend‐ en risicoanalyse in het kader van overwegveiligheid. Aanbeveling 1: Het verbeteren van de oorzaakregistratie van overwegbotsingen De oorzaken van nieuw te registreren overwegbotsingen dienen op een heldere wijze te worden omschreven, op basis van een indeling die hanteerbaar is voor statische analyse. Deze rapportage bevat als zodanig een beschrijving van de benodigde analysestructuur voor het beschrijven van oorzaken‐ en gevolgen van overwegbotsingen, die rechtstreeks kan worden geïmplementeerd binnen het bestaande databeheer van de Inspectie. Benodigde actie(s) in het kader van de aanbeveling: De belangrijkste actie ligt in het afstemmen van de o ISO‐database op de structuur van de nieuwe SPSS‐database, voor wat betreft de oorzaakparameters. Een andere mogelijkheid is om de volledigheid van Mesource‐database te verhogen en deze database in de toekomst als uitgangspunt voor statistische analyse te hanteren. Bijkomende kosten van de aanbeveling: Er is sprake van ‘low‐cost’ aanpasssing, die zich uitsluitend beperkt tot een lichte, bijkomende belasting van de beschikbare manuren.

Aanbeveling 2: De koppeling van de ongevallendatabase aan externe databronnen Voor het analyseren van overwegbotsingen is het van belang om een zo duidelijk mogelijke beeldvorming te hebben van de precieze omstandigheden ten tijde van het specifieke incident. De huidige registratie van verschillende contextparameters kan worden verbeterd door gebruik te maken van gegevens die beschikbaar zijn in de vorm van digitale bronnen. Deze informatie is echter veelal niet toegankelijk genoeg voor het gebruik in de analyse van overwegbotsingen. Binnen het onderzoek is gebruikt gemaakt van de nieuwe, Amerikaanse 91 zoekmachine WolframAlpha. De zoekmachine WolframAlpha bestaat feitelijk uit een zeer uitgebreide databank van wetenschappelijk gegevens, die door middel van gerichte zoekopdrachten de gevraagde informatie levert. Met behulp van de Wolfram‐databank kan per plaats, Amerikaanse datumnotatie en tijdstip de precieze staat van het weer worden opgevraagd. In het kader van het onderzoek naar de botsing op de overweg in Oss op 15 september 2008, die plaats vond om 19.17u, kan men bijvoorbeeld de volgende opdracht geven aan Wolfram: Oss, Netherlands, Weather September 15, 2008 7.19pm Wolfram levert vervolgens de precieze gesteldheid van het weer voor de opgegeven datum en het bijhorende tijdstip. De output van deze opdracht is terug te vinden in bijlage 10.

Benodigde actie in het kader van de aanbeveling: De huidige ISO‐database voor registratie van overwegbotsingen kan door middel van hyperlinks worden gekoppeld aan de Wolfram‐databank. Zodoende kan men per incidentnummer uitgebreide gegevens opvragen over de weersomstandigheden ten tijde van de botsing.

Bijkomende kosten van de aanbeveling: Er is sprake van ‘low‐cost’ aanpasssing, die zich uitsluitend beperkt tot een lichte, bijkomende belasting van de beschikbare manuren.

Aanbeveling 3: Het gebruik van de situatieschetsen Het registreren van incidenten kan verder worden ondersteund met een situatieschets, ook wel een situatietekening genoemd. De voorbeeldtekeningen in sectie 6.10 worden door de onderzoeker als een bruikbare basis gezien. Indien de beschrijving van een overwegbotsing in de database tekort schiet is het raadzaam om de incidentgegevens aan te vullen met een dergelijke weergave. Het belangrijkste voordeel van een situatietekening is de vermindering in mogelijke interpretatiefouten bij het verklaren van de ongevalsituatie bij overwegbotsingen.

Benodigde actie in het kader van de aanbeveling: Het opstellen van een situatietekening bij uitzonderlijke overwegbotsingen.

Bijkomende kosten van de aanbeveling: Er is sprake van ‘low‐cost’ aanpasssing, die zich uitsluitend beperkt tot een lichte, bijkomende belasting van de beschikbare manuren.

91

www.wolframalpha.com


65


Dankwoord Graag zou ik alle betrokkenen willen bedanken voor hun geleverde bijdrage aan het onderzoek. Mede dankzij de expertise en behulpzaamheid van deze betrokkenen heeft deze rapportage zich kunnen ontwikkelen tot een hoogstaand eindproduct. Mijn dank gaat uit naar: Pieter Hoekstra (IVW, TE‐R), voor het mogelijk maken van het onderzoek; Helmuth Götz (IVW, TE‐R), mijn begeleider in het onderzoeksproces; De betrokken experts binnen het onderzoek: Henk Hilbrands (Dienst Spoorwegpolitie, EXO), Evert‐Jan Reemst (IVW, TE‐R), Wim Beukenkamp (IVW, TE‐R), Wim Hendrikse (IVW, TE‐R), Gerard Meij (IVW, TCO), Jochen Vorderegger (IVW, TE‐R), Jeroen Nederlof (Prorail), Jan Schenk (Prorail), Dick Kleinlugtenbelt (Prorail) en Peter Gerbrands (Min. V&W). Bijzondere dank aan Cor d’Ecluse, voor zijn taaltechnische advies en eindeloze geduld. Tot slot dank aan alle andere de betrokkenen die hierboven niet staan genoemd, voor hun bijdrage en behulpzaamheid, zowel binnen als buiten de uitvoering van het onderzoek. Joren Schouten e 4 jaars student Integrale Veiligheid Hogeschool InHolland Rotterdam Vrijdag 29 mei 2009


66


Verklarende woordenlijst Aankondigingstijd: De verstreken tijd tussen het moment dat overweg sluit en het moment dat de trein zich daadwerkelijk op de overweg bevindt. Defense in Depth‐filosofie: Het plaatsen van meerdere veiligheidsvoorzieningen (barrières), die het mogelijk maken om een gebeurtenis te voorkomen (preventief) of te onderdrukken (repressief/suppressie). Dichtligtijd: De tijd dat de betrokken overweg gesloten is voor de weggebruiker. Dit wordt tot uitdrukking gebracht in het aantal treinen dat per uur een overweg berijdt en de tijd dat een overweg gesloten is. Foutenboom of Fault‐tree‐analysis (FTA): De foutenboomanalyse is een kwantitatieve rekenmethodiek, die kan worden gebruikt om de aanloop naar een vooraf vastgestelde ongewenste gebeurtenis te analyseren, veelal door deze door te rekenen met behulp van risicofactoren per mogelijk optredende fout. Gebeurtenissenboom of Event‐tree‐analysis (ETA): De gebeurtenissenboom is een grafische weergave van de ontwikkeling van een ongewenste gebeurtenis naar mogelijke eindtoestanden. Hazard: Engels woord voor ‘gevaar’, binnen de Bow‐tie‐analysis gehanteerd als het centrale gevaarpunt. Overweg: Een gelijkvloerse kruising van een spoorlijn met een weg. Overpad: Een kruising van een spoorlijn met een fiets‐ of voetpad. Overpaden gelegen bij perrons worden reizigersoverpaden genoemd. Overwegveiligheid: De mate van (on)veiligheid die heerst op of nabij een overweg als gevolg van menselijke gedragingen en technische factoren, zowel binnen het spoorsysteem als onder (weg)gebruikers aanwezig op overwegen. Overwegbotsingen tussen een trein en het wegverkeer vallen onder overwegveiligheid. PVVO: Programma Verbeteren Veiligheid Overwegen, opgezet door railinfrabeheerder Prorail als uitwerking van de Kadernota Railveiligheid. Risicodrager: Een persoon die op basis van een specifieke betrokkenheid bij het railverkeersysteem blootstaat aan veiligheidsrisico’s. Risicodrager overwegen: Alle personen op overwegen, buiten de trein. Hierop zijn uitgezonderd personen die zich hier beroepshalve bevinden, personen op dienstoverpaden en personen met de kennelijke bedoeling zelfdoding te plegen (suïcide). Risico overwegen: De kans dat een botsing tussen een trein en het betrokken wegverkeer leidt tot materiële schade, dan wel slachtoffers, op een overweg die als zodanig voor publiek gebruik is ingericht of als zodanig wordt gebruikt. Safety: is te vertalen als ‘veiligheid’, als in het veiligheidsdenken en handelen als het gaat om natuurlijke anomalieën, rampen, systeem‐ of procesfouten of onbedoelde gevolgen van menselijk handelen. Safety is dus gericht op het voorkomen van (de gevolgen van) rampen en ongelukken. Security: is te vertalen als ‘beveiliging’ en richt zich op het beveiligen van personen, bezittingen, faciliteiten en voorzieningen tegen (de gevolgen van) bewust menselijk handelen (zoals bijv. insluiping, vandalisme, diefstal, terrorisme). Veiligheid: Het geheel van safety & security, veelal tot uitdrukking gebracht in een mate van onveiligheid Vlinderdasmodel of Bow‐tie‐analysis (Bow‐tie): De ‘Bow‐tie‐analysis’ is een oorzaak‐ en gevolgmethodiek, die de 92 FTA‐ en ETA‐methodiek combineert. Het Bow‐tie model is afkomstig uit de petrochemische industrie en is een geschikt instrument om pro‐actief een compleet beeld te krijgen van risico's en herstelmaatregelen van een groot aantal processen tegelijkertijd. Het model biedt daarbij mogelijkheid voor zowel inventarisatie, analyse als assessment van risico's.

92

Rapport Inventarisatie Risicoanalysemethodieken, 15 september 2006, IVW, pag. 30


67


Literaire bronnen en rapportages ‘Basisboek Kwalitatief Onderzoek’ e Baarda, De Goede en Teunissen, 2 druk, Wolters‐Noordhoff 2005 ‘Qualitive Research Methods, for the social sciences’ e B.L. Berg, 7 druk internationale editie, Pearson Education 2009 ‘The Structure of Sociological Theory’ J. Turner, Wadsworth Publishing Company, U.S. 1991 ‘The Art of Deception: Controlling the Human Element of Security’ Mitnick & Simon, Wiley Publishing 2000 ‘Basisboek Integrale Veiligheid’ Stol, Rijpma e.a. Uitgeverij Couthino 2006 ‘Research Methods in the Social Sciences’ Frankfort‐Nachmias & Nachmias, Worth Publishing, 2007 ‘Social Theory and Social Structure’ Robert Merton, Free Press, 1968 ‘Risicomanagement: grondslagen voor een integrale en interdiscp. Aanpak’ J. Hoving & W.M.L. Keulemans, NIBESVV 2008 ‘Link in Veiligheidszorg’ G. Blonk, Elsevier overheidsuitgave 2005 ‘Rapport Inventarisatie Risicoanalysemethodieken’ Dhr. R. Paldasingh e.a., IVW 5 september 2006 ‘Risicomanagement’ e P.F. Claes, 4 druk, Wolters‐Noordhoff 2008 ‘Leidraad Objectgericht Risicomanagement’ ‘Rapport STS‐passages 2007’ Dhr. J.R. Vorderegger, dhr. G. Meij e.a., IVW 1 september 2008 ‘Jaarbericht Prorail 2006’ Prorail ‘Jaarbericht Prorail 2007’ Prorail Europese Veiligheidsrichtlijn, zoals genoemd in ‘Trendanalyse 2007, Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland’ Brief Prorail: ‘Overwegen Valleilijn’ Dhr. F. Verheij, Kenmerk RvB/BK/723091, 20 februari 2009 ‘Tweede nota PVVO (PVVO II)’ Dhr. J. Schenk e.a., Prorail 6 oktober 2005 ‘Veiligheidsmanagement, document m.b.t. VMS’ Prorail juli 2005 ‘Tweede kadernota Veiligheid op Rails’ (De Tweede Kadernota) Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 8 november 2004 ‘Trendanalyse 2007: Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem’ Drs. W.W.J. Götz, IVW 1 mei 2008 ‘Veiligheidsbalans 2008 Spoor’ IVW 2008 Een onderzoek in het kader van overwegveiligheid, gericht op overwegbotsingen in Nederland

68


NYFER‐studie ‘Grenzen aan benutting’ J.P. Poort, Forum for Economic Research, mei 2002 ‘Hoe druk is het nu werkelijk op het Nederlandse spoor?’ Pascal Ramaekers e.a., CBS, 27 februari 2009 ‘Overwegen in Nederland’ Kenmerk RnV/01/S10.039.006, Railned, 22 november 2001 Rapport Raad voor Veiligheid, ‘Overweg te Veenendaal blijft open bij nadering trein’ Mr. Pieter v. Vollenhoven e.a., Den Haag februari 2005 ‘Verandermanagement: een plan van aanpak voor integrale organisatieverandering en innovatie’ Kleijn & Rorink, Pearson Education Benelux 2005 ‘Verbeteren Veiligheid op Overwegen, Eindrapport AHOB‐overwegen’ Drs. Edwin Griffioen e.a., Railned 1999 ‘Inspectie Checklist overwegen’ IVW ‘Incidentenrapportage, Almelo, incident juni 2007’ Ir. W. Beukenkamp, Kenmerk RV‐07S0348, oorspronkelijke rapportage 23 juli 2007, aanvullende brief 29 januari 2009 ‘Incidentenrapportage Oss, incident september 2008’ Dhr. E.J. Reemst, Kenmerk RV‐08U0765, 27 maart 2009 ‘Rapport IJzeren Rijn’ Actualisatie 2007 Ir. A.J.M. Snel e.a., TCE, 3 augustus 2007 Kamerbrief 20092370 met betrekking tot overwegen Minister Camiel Eurlings, 8 april 2009

Geraadpleegde websites Overheid algemeen Website overheid (alg.):

Kamerstukken en brieven: Ministeries: Website VWS: Website BZK: Website IVW: KLPD: Website KLPD/DSP: Railinfra: Website Betuweroute: Website Prorail: Website Strukton: Website Railtech: Overig: Website KNAW: Website SPSS: Website WolframAlpha:

www.overheid.nl www.wetten.nl www.postbus51.nl www.parlando.sdu.nl www.minvws.nl www.minbzk.nl www.ivw.nl/onderwerpen/rail

www.politie.nl www.politie.nl/klpd/klpddiensten/dienst_spoorwegpolitie www.werkenbijhetklpd.nl

www.betuweroute.nl www.prorail.nl www.strukton.nl www.railtech.nl

www.onderzoekinformatie.nl www.spss.com www.wolframalpha.com


69


Bijlagen Bijlage 1: IVW‐definities Bijlage 2: Poll onder Hyves‐gebruikers Bijlage 3: DSP‐kaart : verschillende spoorincidenten in het jaar 2008 weergegeven Bijlage 4: De checklist Inspectie overweg RI‐08I006 Bijlage 5: Het codeboek voor de SPSS‐database overwegbotsingen Bijlage 6: De volledige analysemodellen Bijlage 7: De oorzaakgegevens van de geanalyseerde overwegbotsingen Bijlage 8: Grafische weergaven van de SPSS‐parameters Bijlage 9: De Regeling Hoofdspoorweginfrastructuur Bijlage 10: Wolframdata voor weersomstandigheden


70

Rapportage Overwegbotsingen 2009

Recommend Documents