Rapportage Analyse gegevensstromen huidige situatie Zvw
Enschede, 22 april 2013 SV/13/0659/anzvw ir. Arthur Frank Jan Schovers ir. Susan Veldhuis
Inhoudsopgave Lijst met afkortingen .......................................................................3 Samenvatting .................................................................................5 1. 1.1 1.2 1.3
Algemeen ..............................................................................7 Aanleiding en opdracht ................................................................. 7 Raamwerk ................................................................................. 8 Leeswijzer ................................................................................ 8
2. 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3
Bedrijfsarchitectuur .............................................................. 10 Organisaties binnen de Zvw .......................................................... 10 Diensten en producten van de Zvw ................................................. 14 Processen in de Zvw ................................................................... 20 De toeleiding naar zorglevering ..................................................... 22 Zorginkoop .............................................................................. 23 Declaratie en betaling ................................................................ 24
3. 3.1 3.2 3.3
Applicaties op Zvw-ketenniveau..................................................... 28 Berichten en gegevens op Zvw-ketenniveau ...................................... 31 Informatie-uitwisseling op Zvw-ketenniveau ...................................... 38
4.
Technische architectuur ......................................................... 41
5. 5.1 5.2
Beheer, privacy en beveiliging ................................................. 44 Beheer ................................................................................... 44 Privacy en beveiliging ................................................................. 45
6. 6.1 6.2 6.3
Tekortkomingen governance ......................................................... 47 Gebrek aan uniformiteit .............................................................. 48 Kwaliteit van de informatie .......................................................... 50
7. 7.1 7.2
De samenhang Zvw met AWBZ en Wmo ...................................... 52 Vergelijking processen AWBZ, Wmo en Zvw ....................................... 52 Aandachtspunten en aanbevelingen ................................................ 58
Informatie architectuur .......................................................... 28
Knelpunten en verbetervoorstellen........................................... 47
Bijlage 1: Declaratie en controle ............................................................ 59
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 2 van 60
Lijst met afkortingen
Afkorting
Betekenis
AGB
Algemeen Gegevensbeheer
AWBZ
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BRP
Berichten Postbus
BSN
Burger Service nummer
CAK
Centraal Administratie Kantoor
CER
Compensatie eigen risico
Cliq
Classificatie implementeert kwaliteit
CVZ
College voor Zorgverzekeringen
DNB
De Nederlandse Bank
EDP
Elektronisch declaratieportaal
EI
Externe Integratie
GPH
Generieke Product Code
IAB
Inkomens afhankelijke bijdrage
IFM
Informatiesysteem Farmaceutische Middelen
ION
Inschrijving Op Naam
NMA
Nederlandse Mededingingsautoriteit
NORA
Nederlandse Overheid Referentie Architectuur
NZa
Nederlandse Zorgautoriteit
Portes
Portaal voor testbestanden Externe- integratiestandaarden
RBC
Registratie Bedrijfs- en Controleregels
RBVZ
Referentiebestand Verzekerden Zorgverzekeringswet
SA-Z
Sectoraal Aanspreekpunt Zorgverzekering
TOG
Tariefinformatiesysteem Organen Gezondheidszorg
UZOVI
Unieke Zorgverzekeraars Identificatie
VECOZO
Veilige Communicatie in de Zorg
VSP
Vecozo Schakelpunt
VWS
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wbmv
Wet bijzondere medische verrichtingen
Wet BIG
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
Wmg
Wet marktordering gezondheidszorg
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 3 van 60
Afkorting
Betekenis
Wtcg
Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten
WTZi
Wet Toelating Zorginstellingen
XML
Extensible Markup Language
ZIN
Zorg in natura
ZN
Zorgverzekeraars Nederland
Zvw
Zorgverzekeringswet
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 4 van 60
Samenvatting Zorgverzekeringswet Iedereen die in Nederland woont of werkt is verplicht verzekerd volgens de Zorgverzekeringswet. Dit betekent dat hij of zij verplicht is om een basisverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar om de kosten voor medisch noodzakelijke zorg te dekken. De basisverzekering dekt standaardzorg van bijvoorbeeld huisarts, ziekenhuis of apotheek. Voor zorg die niet gedekt is in de basisverzekering kan een aanvullende verzekering worden afgesloten. De voorwaarden tot toegang tot de zorg kunnen per verzekeraar verschillen. Dit geldt ook voor de voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt op het recht op verstrekking vanuit de Zorgverzekeringswet. Voor spoedeisende zorg kan de verzekerde altijd rechtstreeks naar een zorgaanbieder van zijn keuze gaan, ongeacht de specifieke voorwaarden van de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars moeten voldoen aan een zorgplicht. Hiervoor maken zorgverzekeraars contractafspraken met zorgaanbieder. Deze contractafspraken omvatten kwaliteits-, prijs- en volumeafspraken. In deze is tevens geregeld dat de declaratie op basis van de tariefafspraken rechtstreeks bij de zorgverzekeraar ingediend moet worden. Een zorgaanbieder kan de geleverde zorg ook rechtstreeks declareren bij de patiënt. De medische zorg wordt gedeclareerd op basis van diagnose behandel combinaties (DBC’s), prestaties of een abonnementstarief, afhankelijk van het soort zorg. Gegevensuitwisseling In de zorgketen worden diverse berichten en gegevens uitgewisseld. Een deel van deze communicatie verloopt gestandaardiseerd, voornamelijk via het portaal van Vecozo. Een ander deel verloopt via (deels-gestandaardiseerde) documenten en formulieren. In de ketencommunicatie zien we drie belangrijke partijen: zorgverzekeraars, zorgaanbieders en Vecozo. Een andere belangrijke partij is Vektis. Vektis is niet direct betrokken bij de daadwerkelijke communicatie maar beheert de externe integratiestandaarden en de daarbij behorende codetabellen. Dit zijn in feite de regels waaraan de ketenpartijen zich moeten houden voor een succesvolle uniforme gegevensoverdracht en beleidsinformatie. Veel gegevens, die de (zorg-)organisaties registreren en met de zorgverzekeraars uitwisselen, zijn medisch inhoudelijk. De beveiliging van deze gegevens en de bescherming van de privacy van de betrokkenen is daarom van belang. Echter, vanuit het perspectief van de gezondheid is het in bepaalde situaties wenselijk om deze gegevens uit te wisselen. Knelpunten en verbetervoorstellen Diverse knelpunten bij gegevensuitwisseling gaan over de gevolgen van interpretatieverschillen in de praktijk. Deze leiden al snel tot onbedoelde diversiteit in werkwijze en daarmee tot de noodzaak van correcties en verhoging van administratieve lasten. Bij een domeinoverstijgende systematiek van informatievoorziening, maar ook bij eventuele transities over de domeinen moet hiermee rekening worden gehouden.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 5 van 60
In de ZVW wordt gecommuniceerd in termen van DBC’s , in de AWBZ wordt op termijn voornamelijk in ZZP-terminologie gecommuniceerd en in de Wmo redeneert men vanuit de zelfredzaamheid van burgers en het compensatiebeginsel. Bij de gegevensuitwisseling tussen domeinen is het van belang om hiermee rekening te houden. Feitelijk is het ook van groot belang dat voor de transitie de eenheid van taal al is uitgewerkt. Eenheid van taal door het definiëren van uniforme gegevenselementen met uniforme kenmerken en de eventueel bijbehorende landelijke codelijst is een randvoorwaarde voor standaardisatie. Zo gaat men in de Zvw voor het coderen van hulpmiddelen naast de GPH codering gebruikmaken van de cliq codering. Hulpmiddelen worden nu nog vanuit de drie domeinen geleverd, in de toekomst wellicht alleen nog uit de Wmo en Zvw. Uitgaande van de vergelijking tussen de processen van de diverse domeinen is het duidelijk dat er goede mogelijkheden zijn voor het opnemen van bepaalde gegevensstromen binnen het GuWA traject. Afhankelijk van de toekomstige inrichting zijn er vooral mogelijkheden voor de toewijzing en de declaratie. Uitgaande hiervan zijn er diverse onderwerpen die op korte termijn aandacht nodig hebben: ● Gebruikmaken van één berichtenportaal voor alle drie domeinen. Een mogelijke kandidaat hiervoor is het Vecozo portaal. Deze wordt voor de beveiligde berichtenuitwisseling in de AWBZ en Zvw al bijna volledig gebruikt. Andere opties zijn ook denkbaar. ● Komen tot een domeintaal en het op één plaats beleggen van het onderhoud van de gegevenselementen en de daarbij behorende coderingen en codetabellen. ● Hergebruik in de Wmo van een nader te ontwikkelen declaratiebericht AWBZ/Zvw. Sluit qua knelpunten declaratiebericht Zvw aan bij de bestaande overleggen hierover. ● Onderzoek naar mogelijkheden om het zorgtoewijzingsbericht c.q. machtigingsbericht te standaardiseren over de drie domeinen. Zowel de AWBZ als de ZVW heeft op dit moment een standaard, bekijk de mogelijkheden voor het hergebruik van deze standaarden. ● Onderzoek naar juridische mogelijkheden en wenselijkheid om een landelijke zorgaanvraag/indicatiedatabase op te zetten.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 6 van 60
1. Algemeen 1.1 Aanleiding en opdracht Op 3 april 2012 heeft Staatssecretaris Veldhuizen van Zanten van VWS een brief aan de Tweede Kamer gestuurd waarin zij het belang aangeeft van het standaardiseren van de gegevensuitwisseling in de AWBZ en de Wmo (GuWA). De VNG en ZN zien ook de noodzaak voor deze standaardisatie. Om die reden hebben VWS, VNG en ZN besloten een project te starten dat deze standaardisatie vormgeeft. Het standaardiseren van de gegevensuitwisseling moet een drietal knelpunten oplossen: ● het gebrek aan inzicht in gegevens over de klant die bij gemeenten, zorgaanbieders en zorgkantoren/verzekeraars bekend zijn, waardoor een afgestemd zorgaanbod niet goed mogelijk is; ● administratieve lasten voor de zorgaanbieder door een scala aan uitvoeringsvereisten in de administratieve processen in beide domeinen die niet op elkaar zijn afgestemd; ● onvoldoende zicht vanuit opdrachtgevers in de kosten van verleende zorg in de domeinen. Ook de klant wordt hierdoor benadeeld omdat hij/zij diverse malen dezelfde informatie moet verstrekken en/of niet de juiste op elkaar afgestemde ondersteuning, hulp of zorg aangeboden krijgt. Een structurele uitwisseling van gegevens of inzicht in die gegevens via bijvoorbeeld een inkijkvoorziening zou in ieder geval in eerste stap zijn in de oplossingsrichting. Dit vereist afspraken over gegevensstandaarden, juridische waarborgen, privacybescherming etc. Verder wordt gekeken naar de mogelijkheden om in gelijke processtappen tussen veelal dezelfde partijen de uitwisseling van gegevens op dezelfde manier te laten plaatsvinden door middel van bijvoorbeeld standaardberichten of toepassing van dezelfde registers. De stuurgroep Gegevensuitwisseling Wmo – AWBZ (GuWA) wil het project uitbreiden naar het domein van de langdurige zorg in de Zvw. Dit advies is mede ingegeven vanuit het nieuwe regeerakkoord, met daarin diverse wijzigingsvoorstellen voor de langdurige zorg. Bijvoorbeeld het voorstel om de verpleging vanuit de AWBZ over te hevelen naar de Zvw. Aangezien veel cliënten zowel verzorging (vanuit AWBZ over te hevelen naar Wmo) als verpleging ontvangen, lijkt ook gegevensuitwisseling met de Zvw van belang voor goede dienstverlening aan de cliënt en het voorkomen van onnodige administratieve lasten voor cliënt en zorgprofessionals. De uitbreiding van de scope heeft tot consequentie dat het ministerie van VWS ook de gegevensstromen binnen de Zvw geanalyseerd wil hebben. Het project GuWA heeft in relatie tot de genoemde verkenning daarom behoefte aan een nadere uitwerking van de huidige gegevensstromen in het Zvw proces en bijbehorende standaarden. Dit rapport is de nadere uitwerking van de proces-, gegevens- en knelpuntenanalyse analyse van de Zvw. In verband met de onderlinge vergelijkbaarheid van de domeinen zijn de analyse en de rapportage is op dezelfde manier opgezet als eerdere analyses van de AWBZ en de Wmo. SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 7 van 60
1.2 Raamwerk Bij de analyse en de beschrijving van de gegevensstromen Zvw gebruiken we het NORA 9-vlaksmodel. Het NORA 9-vlaksmodel is een raamwerk dat het maken van afspraken tussen organisaties makkelijker en op sommige punten zelfs overbodig maakt. Figuur 1 geeft schematisch het NORA 9-vlaksmodel weer.
Figuur 1. NORA 9-vlaksmodel Het model kent drie architectuurlagen: ● de bedrijfsarchitectuur; ● de informatiearchitectuur; ● de technische architectuur. Naast de drie lagen zijn drie kolommen te onderscheiden: 1. wie neemt actie: organisaties, medewerkers/applicaties en technische componenten; 2. wat wordt geleverd: diensten, berichten/gegevens en gegevensopslag; 3. hoe gebeurt dit: processen, informatie-uitwisseling en netwerk. NORA helpt de samenwerking binnen en tussen verschillende ketenpartijen te realiseren. Het centrale begrip is 'interoperabiliteit': het vermogen van organisaties en mensen om informatie uit te wisselen en die informatie te begrijpen en te gebruiken.
1.3 Leeswijzer Dit rapport bevat de gewenste beschrijving van de Zvw, volgens het NORA 9- vlaks model. In hoofdstuk 2 beschrijven we de eerste laag van het NORA 9-vlaksmodel (de bedrijfsarchitectuur). Het hoofdstuk is onderverdeeld in de actoren, de diensten en producten en de primaire processen in de Zvw. In hoofdstuk 3 beschrijven we de SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 8 van 60
tweede laag van het NORA 9-vlaksmodel (de informatie architectuur). Het hoofdstuk is onderverdeeld in de applicaties, de berichten en gegevens en de informatiestromen in de Zvw. Hoofdstuk 4 beschrijft de technische architectuur van de Zvw. Hierin beschrijven we op welke manier communicatie tussen ketenpartijen plaatsvindt. In hoofdstuk 5 beschrijven we het beheer, privacy en beveiliging van de Zvw. In hoofdstuk 6 gaan we nader in op de ervaren knelpunten, waarin we verbetervoorstellen doen. Ten slotte gaan we in hoofdstuk 7 in de samenhang tussen de gegevensstromen Zvw, AWBZ en de Wmo en beschrijven we aandachtspunten en aanbevelingen.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 9 van 60
2. Bedrijfsarchitectuur In dit hoofdstuk gaan we in op de bedrijfsarchitectuur van de Zvw-keten. Per paragraaf lichten we één vlak uit de laag bedrijfsarchitectuur van het NORA 9-vlaks model toe. De bedrijfsarchitectuur is het kader voor de wijze waarop de keten is georganiseerd: de organisaties, de producten en diensten waarmee de organisaties haar bedrijfsdoelen willen bereiken en de processen die hiervoor nodig zijn. Allereerst beschrijven we de organisaties in de Zvw-keten (§ 2.1). Vervolgens zetten we uiteen welke diensten en producten de Zvw-keten levert, en welke organisaties hierbij betrokken zijn (§ 2.2). Als laatste beschrijven we op welke manier de dienstverlening door de onderliggende bedrijfsprocessen wordt geleverd (§ 2.3).
2.1 Organisaties binnen de Zvw De volgende partijen zijn betrokken in de primaire Zvw-keten: ● Burgers/verzekerden; ● Zorgverzekeraars; ● Zorgaanbieders; ● Nederlandse Zorgautoriteit; ● Inspectie voor de Gezondheidszorg; ● Ministerie van VWS; ● College voor Zorgverzekeringen. We geven een korte beschrijving van de betrokken actoren. Hierbij beschrijven we kort de functie van de actor in de keten. Burgers/verzekerden Iedereen die in Nederland woont of werkt is verplicht verzekerd volgens de Zorgverzekeringswet. Dit betekent dat hij of zij verplicht is om een basisverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar om de kosten voor medisch noodzakelijke zorg te dekken. De basisverzekering dekt standaardzorg van bijvoorbeeld huisarts, ziekenhuis of apotheek. Voor zorg die niet is gedekt in de basisverzekering kan een aanvullende verzekering worden afgesloten. Voor het verkrijgen van zorg is de verzekerde in de meeste gevallen als eerste aangewezen op de huisarts (eerstelijnszorgaanbieder). Echter voor een aantal soorten eerstelijnszorg, zoals fysiotherapie, is het ook mogelijk om direct (dus zonder verwijzing van de huisarts) naar de eerstelijnszorgaanbieder te gaan. De voorwaarden tot toegang tot de zorg kunnen per verzekeraar verschillen. Dit geldt ook voor de voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt op het recht op verstrekking vanuit de Zorgverzekeringswet. Voor spoedeisende zorg kan de verzekerde altijd rechtstreeks naar een zorgaanbieder van zijn keuze gaan, ongeacht de specifieke voorwaarden van de zorgverzekeraar.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 10 van 60
Ontwikkelingen De zorgkosten stijgen nog steeds sterker dan wenselijk is. In het Regeerakkoord zijn maatregelen aangekondigd om deze kostenstijging te beperken. Eén van de maatregelen die dit jaar al effect op verzekerden heeft is de verhoging van het eigen risico. De komende jaren worden nog een aantal maatregelen doorgevoerd: ● Verdere verhoging eigen risico; ● Beperking vrije artsenkeuze; ● Vervallen restitutiepolis1; ● Beperking inhoud basisverzekering. Zorgverzekeraars Er zijn in Nederland negen zorgverzekeringsconcerns actief, waar 26 risicodragende zorgverzekeraars onder vallen. In totaal zijn er dit jaar 60 verschillende zorgverzekeringen (modelovereenkomsten) op de markt2. Alle verzekeraars zijn landelijk actief, echter een aantal verzekeraars is sterk verbonden aan een regio. De zorgverzekeraars werken steeds meer samen op niet-concurrentieel terrein. Hierbij gaat het om onderwerpen op het gebied van: ● administratie; bijvoorbeeld standaardisatie voor minder administratieve lasten, of samenwerking op het gebied van fraude. ● financien; De samenwerking leidt tot meer uniformiteit en standaardisatie en daarmee efficiency voor de gehele keten. ● zorginkoop; denk daarbij aan de kwaliteit van de zorg of het elekronisch patiënten dossier. ● reputatie; de gezamelijke uitstraling naar patiënten Zorgverzekeraars voeren de Zorgverzekeringswet uit en bieden aanvullende verzekeringen aan. Zij voeren de volgende taken uit: ● Zorginkoop (tarief-, productie- en kwaliteitsafspraken); ● In- en uitschrijven verzekerden; ● Premie-inning; ● Wachtlijstbemiddeling; ● Advies over behandelmethodes; ● Verwerken, controleren en betalen declaraties; ● Informatieverstrekking. Ontwikkelingen In het Regeerakkoord zijn maatregelen benoemd die invloed hebben op de uitvoering van taken van de zorgverzekeraars. Deze maatregelen hebben naast invloed op de administratieve processen van de zorgverzekeraars gevolgen voor de (financiële) zorginkoop processen. Zorgverzekeraars zullen meer moeten inzetten op preventie en het bevorderen van een gezonde levensstijl. Ook worden de zorgverzekeraars verantwoordelijk voor het meer concentreren van voorzieningen. Om er ook voor te zorgen dat de verzekerde alleen naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaat zal de basisverzekering worden beperkt tot naturapolissen3 en is men voornemens om artikel
1 Deze polis geeft verzekerden het recht op vergoeding van de kosten van de behandeling, los van de vraag of er een contract is of niet. 2 3
http://www.nza.nl/104107/105773/475605/Marktscan_Zorgverzekeringsmarkt.pdf De restitutiepolis gaat mogelijk naar de aanvullende verzekering
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 11 van 60
134 uit de Zorgverzekeringswet te wijzigen. Zorgverzekeraars moeten meer afspraken maken die gericht zijn op het vervangen van tweedelijnszorg door eerstelijnszorg, het ontmoedigen van onnodige doorverwijzingen en het bevorderen van chronische zorg in de eerste lijn. Vanaf 2015 worden zorgverzekeraars volledig risicodragend en vanaf 2017 financieel verantwoordelijk voor de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Daarnaast wordt het takenpakket van de zorgverzekeraars uitgebreid met een aantal producten, zoals de geriatrische revalidatie, verpleging en langdurige GGZ. Zorgaanbieders In Nederland zijn meer dan 77.0005 zorgaanbieders actief die zorg leveren die vergoedt wordt vanuit de Zvw. Voor het leveren van medische zorg moeten instellingen die zorg leveren een WTZi-toelating6 aanvragen. Daarnaast moeten zorgverleners zoals huisartsen, fysiotherapeuten of medisch specialisten een erkenning hebben om zorg te mogen leveren, zoals een registratie in het register ‘Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg’ (BIG). Bij zorgaanbieders wordt onderscheidt gemaakt in eerstelijns, tweedelijns en derdelijnszorg78: ● Eerstelijnszorg is zorg in de buurt. Als iemand zorg nodig heeft, is de eerstelijnszorg het eerste aanspreekpunt. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de huisarts, fysiotherapeut of tandarts; ● Tweedelijnszorg bestaat onder andere uit behandeling in ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg. Toegang tot deze zorg is alleen mogelijk na verwijzing van een zorgverlener uit de eerstelijnszorg; ● Derdelijns zorg bestaat uit hoogspecialistische zorg die wordt geleverd in topklinische (en academische centra), waarbij meestal sprake is van een opname. Verwijzing kan zowel vanuit de eerstelijnszorg als de tweedelijnszorg plaatsvinden. Ontwikkelingen Zoals aangegeven zal de geleverde zorg niet meer vergoed worden indien er met de desbetreffende zorgverzekeraar geen contractafspraken zijn. Dit betekent een mogelijke wijziging in de patiënten- en financieringsstroom van de zorgaanbieders. Nederlandse Zorgautoriteit De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is een zelfstandig bestuursorgaan, dat toezicht houdt op de markten voor zorg. Het toezicht houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Zvw vormt één van de wettelijke taken van de NZa. Met het toezicht wil de NZa bereiken dat verzekerden voldoende, toegankelijke, betaalbare en goede ZVW-zorg krijgen.
4
Op grond van artikel 13 Zvw heeft de verzekerde echter het recht om de zorg van een niet gecontracteerde zorgaanbieder te betrekken. Dit gebeurt dan tegen een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. 5
Bron: www.nationaalkompas.nl
6
De WTZi toelating geldt alleen maar voor zorginstellingen en niet voor individuele zorgaanbieders
7
Daarnaast is er ook nuldelijnszorg, zorg die gegeven wordt door mantelzorgers, vrijwilligers en familie. 8 Bron: www.nationaalkompas.nl
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 12 van 60
De NZa is betrokken bij het inkoopproces voor Zvw zorg. De NZa bepaalt op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) welk maximumtarief voor een bepaalde prestatie (lees: geleverde zorg) in rekening gebracht kan worden én welke prestatie daarvoor moet worden geleverd. Hiervoor worden tariefbeschikkingen en declaratievoorschriften opgesteld. Indien de zorgaanbieder zich niet aan het maximumtarief houdt en/of niet aan de prestatiebeschrijving voldoet, dan kan de NZa bestuursrechtelijke stappen nemen via een aanwijzing, dwangsom of bestuurlijke boete. De NZa is voornemens om de prijsvorming meer over te laten aan de zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Inspectie van de gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ of kortweg inspectie) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. Het toezichtveld van de IGZ bestaat uit ongeveer 40.000 instellingen en bedrijven, waar zo’n 1.3 miljoen personen werken (waarvan circa 800.000 zorgprofessionals). Ontwikkelingen De IGZ ontwikkelt zich van een traditionele toezichthouder (reactief, beperkt handhavend en weinig zichtbaar) tot een moderne handhavingsorganisatie (proactief, daadkrachtig en zichtbaar) die optreedt waar het moet en stimuleert waar het kan. De inspectie voerde de regie op het programma Zichtbare Zorg; deze functie is per 1 januari 2013 onderdeel van het Kwaliteitsinstituut. Ministerie van VWS Het ministerie van VWS maakt het landelijk beleid voor de Zvw en stelt het macrobedrag vast dat beschikbaar is voor de prestaties van de Zvw. Daarnaast heeft het ministerie een aantal andere taken binnen de Zvw, te weten: ● Stelt vast welke zorg er onder het basispakket van de Zvw valt. ● Beheert het financieringsmodel van de Zvw en de verdeling over de zorgverzekeraars via de rekenpremie en stelt het risicovereveningsmodel vast. ● Introduceert financiële prikkels bij zorgverzekeraars om concurrentie te stimuleren en daarnaast zorgverzekeraars te prikkelen hun rol en verantwoordelijkheid op te pakken bij het inkopen van zorg. ● Stelt de hoogte van het eigen risico en eigen bijdragen vast. ● Ontwikkelt actief beleid en geeft sturing om tot een doelmatig werkend verzekeringsstelsel te komen waarmee de toegang tot goede, noodzakelijke zorg is geregeld. ● Verantwoordelijk voor het vaststellen van een samenhangend instrumentarium voor het toezicht op zorgverzekeraars. Ontwikkelingen In het Regeerakkoord zijn maatregelen benoemd om preventie te bevorderen, de kwaliteit van de geleverde zorg verder te verbeteren, kostenverlaging door te voeren en het bevorderen van (regionale) samenwerking tussen zorgaanbieders. Het ministerie van VWS zal de resultaten van deze maatregelen monitoren. CVZ SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 13 van 60
Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is zowel een advies- als uitvoeringsorganisatie voor de wettelijke ziektekostenverzekeringen: de Zvw en de AWBZ. Het CVZ heeft een belangrijk aandeel in het op peil houden van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Dit aandeel levert het CVZ door het uitvoeren van drie taken: ● Adviseren overheid over inhoud en samenstelling van het pakket van de Zvw en de AWBZ. Aan de adviezen van het CVZ liggen niet alleen zorginhoudelijke, maar ook financiële en maatschappelijke overwegingen ten grondslag; ● Het CVZ administreert alle procentuele premies en verdeelt deze onder de zorgverzekeraars en zorgkantoren; ● Uitvoeren van regelingen voor specifieke groepen (bijvoorbeeld gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden die zich met een Nederlands pensioen of uitkering in het buitenland vestigen). Ontwikkelingen Vanaf 2013 zijn de taken en verantwoordelijkheden voor kwaliteit van zorg bij elkaar gebracht in één organisatie: Zorginstituut Nederland. Zorginstituut Nederland wordt ondergebracht bij het huidige CVZ. Naast de taken die het CVZ nu al uitvoert (uitvoering verzekeringen en pakketbeheer) worden twee andere taken in Zorginstituut Nederland ondergebracht: het verbeteren van de kwaliteit van de zorg door het Kwaliteitsinstituut9 voor de zorg én het vernieuwen van zorg beroepen en opleidingen. Het Kwaliteitsinstituut is een programma dat wordt ondergebracht bij het Zorginstituut Nederland.
2.2 Diensten en producten van de Zvw In het NORA 9-vlaksmodel worden diensten en producten als volgt omschreven: “een dienst is het resultaat of effect van een afgeronde inspanning die de overheid op basis van wettelijke taken levert en waarmee in een behoefte van een burger, cliënt, bedrijf wordt voorzien. Een product is het resultaat van een dienstverlening.” In het primaire proces binnen de Zvw-keten onderscheiden we de volgende diensten: ● Toegang: het proces vanaf het moment dat een verzekerde een zorgbehoefte onderkent; ● Zorglevering: de daadwerkelijke levering van de benodigde zorg aan de verzekerde en het evalueren van de geleverde en benodigde zorg; ● Toezicht: de activiteiten van de inspectie en de NZa waarmee zij respectievelijk toezien op de kwaliteit en veiligheid van de zorg en op het handelen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de Zvw; ● Financiering: alle onderdelen van de betaling van de zorg, van de kant van de verzekerde (premie en eigen bijdrage) en de kant van de Zvw-ketenpartijen (declaratie en verantwoording). We beschrijven hieronder de diensten van de Zvw-keten in detail. Toegang De dienst toegang bestaat uit de onderdelen: 9 Het Kwaliteitsinstituut bundelt de kennis en ervaring van zes organisaties die zich nu al bezighouden met het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Deze organisaties zijn: CVZ, Zichtbare Zorg, KiesBeter, Regieraad Kwaliteit van Zorg, Centrum Klantervaring Zorg en Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 14 van 60
● ● ● ●
bewustwording en erkenning; vraagverheldering; beoordeling; toeleiding.
Bewustwording en erkenning Tijdens deze stap raakt de verzekerde ervan doordrongen dat er een zorgbehoefte is. Dit is de aanleiding om zich te gaan oriënteren op de mogelijkheden voor zorg. Dit gebeurt op eigen kracht, met iemand uit de omgeving of met de huisarts. In deze stap wordt nog geen dienst geleverd. Wel zijn er communicatiecampagnes opgestart, en bieden zorgverzekeraars diensten aan om voor te sorteren op de vraagverheldering. Vraagverheldering is de start van de Zvw-keten. Vraagverheldering Onder vraagverheldering verstaan we de dienst die de eerstelijns zorgaanbieders en zorgverzekeraars leveren aan hun verzekerden die ervan doordrongen raakt dat er een zorg- of ondersteuningsbehoefte is. Eerstelijns zorgaanbieders, met name huisartsen, zijn het eerste aanspreekpunt in de zorg voor hun patiënten. Patiënten kunnen bij hun huisarts niet alleen terecht met acute klachten, maar ook voor zorgvragen en advies. Huisartsen zijn breed opgeleid, waardoor ze kunnen inschatten wanneer zij iets zelf kunnen behandelen en wanneer er een verwijzing naar een specialist moet plaatsvinden. Van alle problemen die aan de huisarts worden voorgelegd stuurt hij ongeveer 10% door naar een specialist of andere hulpverlener. De zorgverzekeraars bieden hiertoe diverse diensten op hun websites zoals: ● Informatie over ziektes (Achmea) ● Wegwijs in de zorg (VGZ) ● Advies en begeleiding (CZ) ● Zorgadviseur (Menzis) ● Zorg zoeken en vergelijken (alle zorgverzekeraars) Daarnaast zijn er een aantal landelijke diensten die verzekerden kunnen helpen bij de keuze van een zorgverlener, zoals bijvoorbeeld: ● KiesBeter.nl ● ZorgkaartNederland.nl In deze stap vindt vaak het eerste consult bij de huisarts of een andere eerstelijns zorgaanbieder plaats. Tijdens dit consult vindt ook de beoordeling (de volgende stap) plaats. Beoordeling Onder beoordeling verstaan we de dienst die eerstelijns zorgaanbieders leveren aan hun verzekeren waarbij ze vaststellen wat de zorgbehoefte van de patiënt is. Hiervoor stelt de eerstelijns zorgaanbieder op basis van een diagnostisch onderzoek een (mogelijke) diagnose. Als de eerstelijns zorgaanbieder geen duidelijke diagnose kan stellen verwijst hij de patiënt voor vervolgonderzoek naar een (eerste-, tweedeof derdelijns) zorgaanbieder. SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 15 van 60
Toeleiding Op basis van de beoordeling in de vorige stap (met als resultaat meestal een diagnose) bepaalt de eerstelijns zorgaanbieder de volgende stap in het zorgtraject. Dit kan een directe behandeling door de huisarts zijn, medicijnen die verstrekt worden door de apotheek, of een verwijzing naar de tweede of derde lijn. Op basis van ervaringen van de huisarts, beschikbare kwaliteitsindicatoren of afspraken geeft de eerstelijns zorgaanbieder een advies voor een zorgaanbieder. De patiënt is vrij om te kiezen van welke zorgaanbieder hij zorg wil ontvangen. Echter, de voorwaarden tot toegang tot de zorg kunnen per verzekeraar verschillen10. Als de toegangstijd tot de zorgaanbieder te lang is, kan de patiënt voor zorgbemiddeling contact opnemen met de zorgverzekeraar. Zorgbemiddeling is de activiteit die de zorgverzekeraar op grond van zijn zorgplicht moet ontplooien om binnen een redelijke termijn de beste zorg voor zijn verzekerden te vinden. Zorglevering De dienst zorglevering bestaat uit de onderdelen: ● Zorgverlening; ● Evaluatie. Zorgverlening Onder de dienst zorgverlening verstaan we het geven van zorg en/of de levering van voorzieningen, en alles wat met het proces van zorgverlening te maken heeft. In de Zvw gaat het om curatieve zorg. Dit is de zorg die is gericht op herstel. Vormen van zorg die gezien worden als curatieve zorg zijn huisartsenzorg, medisch-specialistische zorg, ziekenhuiszorg, paramedische zorg, verloskundige zorg en kraamzorg, ambulancezorg, tandheelkundige zorg, revalidatiezorg, farmaceutische zorg, bloedvoorziening, transplantatiegeneeskunde en bepaalde onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg. Onderdeel van de zorgverlening zijn de intake, zorgplanning en de daadwerkelijke zorgverlening. Ook kan in deze stap de ene zorgaanbieder een andere zorgaanbieder de opdracht geven om een bepaalde dienst te verlenen (bijvoorbeeld wanneer de bloedafname door een huisarts wordt uitbesteed aan een laboratorium). Evaluatie Onder evaluatie valt het periodiek evalueren van de zorgverlening. Tijdens en na de zorglevering wordt geëvalueerd of de huidige zorgverlening (vorm, aard, en omvang) nog aansluit op de zorgvraag van de patiënt. Indien de geleverde zorg hier niet meer op aansluit zal (mogelijk) een aanpassing in de zorgverlening plaatsvinden of zal de zorgverlening worden beëindigd. Toezicht Het Rijk houdt toezicht op de werking van de Zvw als geheel en stelt de wettelijke kaders voor het toezicht vast. Daarbij zijn verschillende verantwoordelijkheden 10 Voor spoedeisende zorg kan de verzekerde altijd rechtstreeks naar een zorgaanbieder van zijn keuze gaan, ongeacht de specifieke voorwaarden van de zorgverzekeraar.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 16 van 60
belegd bij verschillende partijen. Zorgverzekeraars moeten om de Zorgverzekeringswet uit te mogen voeren een vergunning hebben van de Nederlandse Bank (DNB) en zich aanmelden bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), de IGZ, de NZa en DNB houden toezicht op de uitvoering van de Zvw. We onderscheiden voor deze analyse twee onderdelen van de dienst toezicht: ● Toezicht op kwaliteit en veiligheid van zorg, zoals uitgevoerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). ● Toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders, zoals uitgevoerd door de NZa. Toezicht op kwaliteit en veiligheid De inspectie houdt voortdurend toezicht op de kwaliteit van de zorg die Zvwzorgaanbieders leveren. De inspectie maakt bij haar werkzaamheden onderscheid tussen het risico indicatoren toezicht, thematoezicht en toezicht bij incidenten. Om haar taak als toezichthouder op de gezondheidszorg uit te voeren heeft de IGZ verschillende instrumenten tot haar beschikking. Vaak gaat het in de eerste plaats om advies en stimulering. De inspectie kan echter ook tucht-, bestuurs- of strafrechtelijke maatregelen nemen tegen zorgaanbieders als dit voor de kwaliteit van de zorg noodzakelijk is (bron: website IGZ). Toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders De NZa ziet erop toe dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich houden aan de wet- en regelgeving. Doel van het toezicht is een marktsituatie creëren waarin consumenten erop kunnen vertrouwen dat zorgmarkten goed werken en dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun wettelijke verplichtingen nakomen. De NZa hanteert een combinatie van instrumenten om effectief toezicht te bereiken, namelijk: ● Het stellen van algemene condities zoals prestatiebeschrijvingen, prijsplafonds en toezichtsregels; ● Optreden in individuele gevallen (bron: website NZa). Financiering De dienst financiering bestaat uit de volgende onderdelen: ● Bekostiging: — Premie — Eigen risico — Eigen bijdrage — Compensatieregelingen — Risicoverevening — Zorgverzekeringsfonds — Rijksbijdrage ● Declaratie; ● Zorginkoop (productieafspraken); ● Verantwoording. Bekostiging
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 17 van 60
De bekostiging van de Zvw bestaat uit diverse onderdelen. Hieronder beschrijven we de verschillende onderdelen. Premie Elke Nederlander moet zich verplicht verzekeren voor de Zvw en betaalt hiervoor premie aan de zorgverzekeraar. Deze premie is voor de zorg uit het basispakket. De Zvw kent een nominale premie en een inkomensafhankelijke premie. Iedere verzekerde vanaf 18 jaar betaalt voor het basispakket een nominale premie. De hoogte van de premie is afhankelijk van de verzekeraar en de soort polis. Naast de nominale premie is iedere verzekerde van 18 jaar en ouder met een inkomen, een inkomensafhankelijke bijdrage verschuldigd. De overheid stelt jaarlijks de procentuele hoogte van de inkomensafhankelijke bijdrage vast en het maximum inkomen waarover deze bijdrage moet worden berekend. De inkomensafhankelijke bijdrage wordt rechtstreeks door de werkgever of uitkeringsinstantie betaald of bij bepaalde inkomensbronnen ingehouden op het inkomen (samen met andere premies en loonbelasting). Zelfstandigen betalen de inkomensafhankelijke bijdrage via de Belastingdienst. De inkomensafhankelijke bijdrage wordt gestort in het Zorgverzekeringsfonds. Eigen risico Naast de nominale en de inkomensafhankelijke premie kent de Zorgverzekeringswet ook een verplicht eigen risico. De hoogte van het verplichte eigen risico wordt door de overheid vastgesteld. Indien geen aanspraak op de zorgverzekering wordt gemaakt dan betaalt de verzekerde ook geen eigen risico. Het verplichte eigen risico geldt alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, en geldt niet voor de huisarts, verloskundige zorg, en kraamzorg. Het verplichte eigen risico kan door een verzekerde vrijwillig worden verhoogd, waardoor de premie daalt. Eigen bijdrage Voor sommige vormen van zorg moet ook een eigen bijdrage worden betaald. Dat geldt vooral voor diverse hulpmiddelen en zittend ziekenvervoer. Bij een zorgvorm met een eigen bijdrage moet eerst de eigen bijdrage worden voldaan. De resterende kosten van die zorg tellen mee voor het verplicht eigen risico, daarna voor het eventuele vrijwillige eigen risico. Compensatieregelingen In de Zvw zijn een aantal compensatieregelingen waar burgers onder een aantal voorwaarden voor in aanmerking komen: ● De zorgtoeslag is een compensatie voor de nominale premie voor de basisverzekering. Of iemand in aanmerking komt voor zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen. De vaststelling van het recht op uitkering gebeurt op basis van de gezinssituatie en het totale inkomen van het huishouden, waarbij het inkomen van thuiswonende kinderen niet wordt meegeteld. ● Compensatieregeling eigen risico van de Zvw (Cer) voor mensen met meerjarige onvermijdbare zorgkosten. ● Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg). Deze wet regelt dat mensen, die als gevolg van een chronische ziekte of handicap extra kosten hebben, een financiële tegemoetkoming ontvangen. SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 18 van 60
Risicoverevening Risicoverevening is de gelijke verdeling van financiële risico's over alle zorgverzekeraars. Door de acceptatieplicht van zorgverzekeraars bestaat de kans dat één of enkele zorgverzekeraars een onevenredig groot aantal ouderen of mensen met een hoog gezondheidsrisico moeten verzekeren. Dit brengt extra kosten met zich mee. De risicoverevening zorgt ervoor dat zorgverzekeraars hiervoor worden gecompenseerd. Het geld dat daarvoor nodig is, komt uit het Zorgverzekeringsfonds. Dit fonds wordt 'gevuld' door de inkomensafhankelijke bijdrage. Zorgverzekeringsfonds Dit is het fonds waaruit de bijdragen voor de risicoverevening aan de zorgverzekeraars worden betaald. Uit het fonds worden ook de premies voor kinderen onder de 18 jaar betaald. Het fonds wordt gefinancierd via de inkomensafhankelijke bijdrage en de Rijksbijdrage. Rijksbijdrage De Rijksbijdrage is een geldelijke bijdrage van het Rijk aan het Zorgverzekeringsfonds. Een voorbeeld is de Rijksbijdrage voor de financiering van de premie voor kinderen jonger dan 18 jaar. Declaratie De medische zorg wordt gedeclareerd op basis van diagnose behandel combinaties (DBC’s), prestaties of een abonnementstarief, afhankelijk van de soort zorg. Een DBC is het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuis-/medisch specialistische behandeling die hieruit volgt. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die het ziekenhuis in rekening brengt. Elke DBC heeft een eigen tarief dat bestaat uit honorariumbedragen voor de specialist en een kostenbedrag voor het ziekenhuis. In contractafspraken met zorgaanbieders hebben de zorgverzekeraars geregeld dat de declaratie op basis van de tariefafspraken rechtstreeks bij de zorgverzekeraar moet worden ingediend. Een zorgaanbieder kan de geleverde zorg ook rechtstreeks declareren bij de patiënt. Dit gebeurt meestal bij zorg die niet in het basispakket zit of als de zorgaanbieder geen contract heeft met de zorgverzekeraar. Als de geleverde zorg binnen het verzekeringspakket van de patiënt valt kan de patiënt de zorg declareren bij de zorgverzekeraar. Sinds 2012 is er een nieuw declaratiesysteem voor ziekenhuizen, DOT. In het nieuwe declaratiesysteem worden de ruim 30.000 bestaande DBC’s vervangen door 4.400 nieuwe DBC-zorgproducten. Deze DBC-zorgproducten zijn een verbetering van de bestaande DBC’s. De indeling van DOT (DBC’s op weg naar Transparantie) is gebaseerd op het internationale diagnosesysteem ICD10. Zorginkoop (productieafspraken) Om te voldoen aan de zorgplicht maken zorgverzekeraars contractafspraken met zorgaanbieders. Deze contractafspraken omvatten kwaliteits-, prijs- en volumeafspraken. Zorgverzekeraars hebben geen financieel kader waarbinnen de Zvw productie moet worden gecontracteerd (contracteerruimte). Zij zijn hier vrij in, SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 19 van 60
maar moet zich wel houden aan de zorgplicht en zijn zelf (nu nog enigszins beperkt) risicodragend. Het is de bedoeling dat de zorgverzekeraars in 2015 volledig risicodragend worden. Ook het voorgenomen beleid van het kabinet zal van invloed zijn op de wijze waarop de zorgverzekeraars hun zorginkoop vormgeven. Het wachten is nu op de kaderbrief van het ministerie van VWS waarin nader over het te voeren beleid bekend wordt gemaakt. Daarnaast is in 2012 een aantal wijzigingen doorgevoerd dat invloed heeft op de wijze van inkopen en bekostiging voor ziekenhuizen: ● Prestatiebekostiging: In 2012 gaan ziekenhuizen over van het huidige systeem van bekostiging via budgetten op prestatiebekostiging. Hierin worden zorgaanbieders betaald per geleverde prestatie, op basis van integrale tarieven; ● Beheersmodel medisch specialisten: Om de groei in omzet van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren te beheersen, geldt van 2012 tot en met 2014 een beheersmodel. Hiermee is vooraf geborgd dat de omzet van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren binnen het vastgestelde macrokader blijft. Verantwoording De zorgverzekeraars leggen jaarlijks verantwoording af aan de NZa over de naleving van de 'publieke randvoorwaarden' en het (risico)vereveningssysteem in de Zorgverzekeringswet. Dit doet de zorgverzekeraar via het uitvoeringsverslag waarin de zorgverzekeraar zich verantwoordt over de naleving van de wettelijke verplichtingen op: ● Toegang tot de verzekering; ● Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg; ● Betaalbaarheid zorgstelsel; ● Overige wettelijke verplichtingen. Daarnaast leggen zorgaanbieders jaarlijks verantwoording af over de uitvoering van de geleverde zorg.
2.3 Processen in de Zvw In figuur 2 hebben we het primaire proces (hoe de diensten en producten worden geleverd) van de volledige ZVW-keten gemodelleerd. Aansluitend beschrijven we de verschillende onderdelen uit het ketenproces meer gedetailleerd in de volgende subparagrafen.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 20 van 60
Figuur 2. Primair Zvw-keten proces De patiënt zet het primaire (zorg)proces in gang. Nadat een patiënt zijn hulpbehoefte erkent, oriënteert hij zich op de mogelijkheden voor zorg. Deze oriëntatie vindt gezamenlijk plaats met een eerstelijns zorgaanbieder. Wanneer uit de oriëntatie naar voren komt dat hij behoefte heeft aan geneeskundige zorg, volgt de beoordeling door een eerstelijns zorgaanbieder. De eerstelijns zorgaanbieder beoordeelt de patiënt en stelt een diagnose. Op basis van deze diagnose stelt de eerstelijns zorgaanbieder een verwijzing op voor de patiënt voor een behandeling bij een zorgaanbieder of een andere vorm van geneeskundige zorg of medicatie. De eerstelijns zorgaanbieders, in veel gevallen de huisarts, kan ook worden ingeschakeld voordat er AWBZ- of Wmo-zorg wordt aangevraagd (en er dus beperkt of geen Zvw-zorg nodig is). De beoordeling door de eerstelijns zorgaanbieder kan ook het einde van het proces betekenen. Elke burger is verplicht om een zorgverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar naar keuze. De patiënt is vrij om een zorgaanbieder te kiezen, met als restrictie dat zorgaanbieders voor het leveren van de zorg afhankelijk zijn van afspraken met zorgverzekeraars. Als de patiënt een verwijzing voor behandeling heeft kan de zorg aan de patiënt worden geleverd. De geleverde zorg wordt periodiek geëvalueerd. Op basis van de uitkomsten van de evaluatie wordt de zorglevering gecontinueerd, of wordt het traject beëindigd. De zorg kan worden geleverd door aanbieders die hiervoor contractafspraken hebben gemaakt met de zorgverzekeraar. Deze afspraken worden jaarlijks gemaakt en vastgelegd. Op basis van deze afspraken, en de daadwerkelijk geleverde zorg, vindt financiering plaats. Ook niet gecontracteerde zorgaanbieders mogen zorg verlenen, SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 21 van 60
mits ze ook de wettelijke erkenning hebben dat ze die zorg mogen verlenen. Of de verzekerde voor niet gecontracteerde zorg ook zelf iets moet bijdragen, hangt af van de polis die bij de zorgverzekeraar is afgesloten. In de volgende subparagrafen beschrijven we de stappen uit het proces waarbij interactie of gegevensuitwisseling plaatsvindt tussen organisaties. Het gaat hierbij om: ● De toeleiding naar zorglevering door beoordeling en verwijzing tussen zorgaanbieders; ● Zorginkoop; productieafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars; ● Het financieringsproces tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patienten. De andere stappen in het proces beschrijven we hier niet nader.
2.3.1 De toeleiding naar zorglevering Na het stellen van een diagnose door de eerstelijnszorgaanbieder (in de meeste gevallen is dit de huisarts) vindt toeleiding naar zorg plaats. In het processchema in figuur 3 geven we de activiteiten aan die in dit proces worden doorlopen.
Figuur 3: Toeleiding naar zorg Hieronder beschrijven we het proces van toeleiding. De toeleiding naar zorg start na de beoordeling (diagnose) van de cliënt. Afhankelijk van de diagnose van de cliënt is een cliënt voor zorg aangewezen op een eerste- of tweedelijns zorgaanbieder. De eerstelijns zorgaanbieder verwijst een patiënt naar een type zorgaanbieder. Bijvoorbeeld, voor medicijnen kan een patiënt terecht bij de apotheek en voor verder onderzoek of behandeling wordt de patiënt doorverwezen naar een tweede- of derdelijns zorgaanbieder.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 22 van 60
In overleg met de eerstelijns zorgaanbieder geeft de patiënt aan of hij een voorkeur heeft voor een zorgaanbieder. Als dit zo is, is de patiënt verantwoordelijk om de afspraken van zijn zorgverzekeraar met de desbetreffende voorkeursaanbieder te toetsen. Als de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar is gecontracteerd, kan de zorg worden geleverd en wordt deze door de zorgverzekeraar vergoed. Als er geen contactafspraken zijn, kan de patiënt er alsnog voor kiezen om de zorg van deze zorgaanbieder af te nemen, met daarbij het risico dat (een deel van) de kosten niet wordt vergoedt. Op het moment dat de patiënt geen voorkeur voor een zorgaanbieder heeft wordt in overleg met de huisarts bepaald bij welke zorgaanbieder de zorg wordt afgenomen. Als bekend is bij welke zorgaanbieder de zorg wordt afgenomen is de patiënt (in de meeste gevallen) zelf verantwoordelijk voor het maken van een afspraak voor een consult bij deze zorgaanbieder. Als blijkt dat de toegankelijkheid van de desbetreffende zorgaanbieder niet aan de wensen van de patiënt voldoet kan de patiënt contact opnemen met de zorgverzekeraar voor zorgbemiddeling. Deze afdeling van de zorgverzekeraar bepaalt samen met de patiënt welke zorgaanbieder de zorg mag leveren (zorgbemiddeling). Dit kan betekenen dat de zorg uiteindelijk door een andere zorgaanbieder wordt geleverd. Het proces van toeleiding stopt zodra wordt gestart met het leveren van de zorg.
2.3.2 Zorginkoop Zorginkoop is het proces dat leidt tot een contract tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In het contract zijn afspraken vastgelegd over de zorg die de zorgaanbieder gedurende de looptijd van het contract moet leveren aan de verzekerde(n) van de zorgverzekeraar. Deze contracten worden afgesloten om tariefafspraken te maken vanwege de zorgplicht van de verzekeraars. In figuur 4 beschrijven we de stappen die in het zorginkoopproces gezet worden.
Figuur 4: Proces zorginkoop
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 23 van 60
Zorgverzekeraars hanteren voor de zorginkoop een aantal processtappen: Tijdpad in 2 ● informatie verstrekken over contractering en inkoop; ● overleg en onderhandeling; ● vastleggen afspraken. Daarnaast leveren VWS en NZa informatie aan en vullen ze randvoorwaarden in, die samenhangen met het zorginkoopproces en noodzakelijk zijn voor het slagen hiervan. Voorbeelden hiervan zijn prestatieafspraken en maximumtarieven. Zorgverzekeraars gaan in onderhandeling met de zorgaanbieder over de te leveren zorg in het onderhandelingsgesprek. Hierin wordt gesproken over prijs, volume en kwaliteit. Het resultaat van één (of meerdere) onderhandelingsgesprekken zijn mondelinge afspraken. Deze worden vervolgens in contracten vastgelegd. De afspraken worden in november11 vastgelegd, waarna verzekerden geïnformeerd worden over de nieuwe afspraken (polisvoorwaarden). De contractafspraken worden jaarlijks opnieuw vastgesteld en gaan altijd in per 1 januari. Ontwikkelingen Steeds meer verzekeraars kiezen ervoor om niet alle ziekenhuizen voor alle behandelingen te contracteren. Ze contracteren dan alleen die ziekenhuizen waar kwalitatief hoogwaardige zorg wordt geleverd. Hiervoor hanteren ze kwaliteitscriteria die ze (onder andere in overleg met patiëntenverenigingen) vaststellen.
2.3.3 Declaratie en betaling De bekostiging van de Zvw bestaat uit diverse onderdelen. Deze zijn reeds beschreven in paragraaf 2.2. In figuur 5 geven we weer welke actoren er zijn betrokken bij de bekostiging van de Zvw en hoe de financieringsstromen lopen.
Figuur 5: Financieringsstromen (Bron: Rijksbegroting.nl) 11
Met name in ziekenhuizen wordt deze termijn niet gehaald.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 24 van 60
Het overgrote deel van de zorguitgaven in het kader van de Zvw loopt via zorgverzekeraars. Zij betalen zorgaanbieders voor de zorg die is gebruikt door hun verzekerden. Een beperkt deel van de zorguitgaven betaalt het zorgverzekeringsfonds aan de zorgaanbieders. Dit betreft vooral de beschikbaarheidsbijdrage12. Naast de beschikbaarheidsbijdrage betaalt het zorgverzekeringsfonds ook een deel van de grensoverschrijdende zorg. Om de uitgaven te financieren ontvangen zorgverzekeraars een nominale premie, het eigen risico en eigen bijdragen, betaald door de patiënt(en). Daarnaast ontvangen zij een vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds. Dit bedrag is zodanig dat een verzekeraar (rekening houdend met het risicoprofiel van zijn verzekerdenpopulatie en met het eigen risico en de eigen bijdrage die hij ontvangt) per premiebetalende verzekerde naar verwachting een gelijk bedrag per volwassen verzekerde op zijn zorgkosten tekort komt. Ook ontvangen zorgverzekeraars uit het zorgverzekeringsfonds een vergoeding voor de kosten van verzekerde kinderen (tot 18 jaar betalen zij geen nominale premie en eigen risico). Het zorgverzekeringsfonds ontvangt ter financiering van zijn uitgaven de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB) en een rijksbijdrage. Vanuit het zorgverzekeringsfonds worden twee compensatieregelingen betaald: de compensatie eigen risico (CER) en de compensatie eigen bijdrage ggz. Daarnaast worden verzekeraars gedeeltelijk gecompenseerd voor kosten van wanbetaling. De overheid verstrekt een rijksbijdrage aan het zorgverzekeringsfonds. Hierdoor is het mogelijk dat kinderen geen nominale premie hoeven te betalen. De overheid betaalt daarnaast zorgtoeslag aan huishoudens met lage- en middeninkomens ter compensatie van de nominale premie en het eigen risico. De rijksbijdrage en de zorgtoeslag worden gedekt uit belastinginkomsten.13 Een onderdeel van deze financieringsstromen is het declareren en betalen van geleverde zorg. In figuur 6 beschrijven we het proces van declaratie en betaling van de geleverde zorg.
12 Deze bijdrage maakt bekostiging van zorgaanbieders mogelijk voor activiteiten en voorzieningen ten behoeve van de beschikbaarheid van vormen van zorg: ● waarvan de kosten voor de afzonderlijke prestaties niet of niet geheel zijn toe te rekenen naar of in rekening te brengen zijn aan individuele zorgverzekeraars of verzekerden, of ● waarbij een toerekening van de kosten naar tarieven marktverstorend zou werken, en ● die niet op andere wijze worden bekostigd Bij algemene maatregel van bestuur (amvb) wordt bepaald voor welke vormen van zorg en in welke gevallen een beschikbaarheidbijdrage kan worden toegekend. 13 Bron: www.rijksbegroting.nl
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 25 van 60
Figuur 6: Proces van declaratie en betaling De zorgaanbieders declareren op basis van de met de zorgverzekeraar afgesproken tarieven. Hiertoe leveren ze periodiek een declaratiebestand aan met daarin de geleverde prestaties (conform de specificaties van de Vektis standaard). De ingediende declaratie wordt op een aantal punten gecontroleerd14. Als het bestand voldoet aan de eisen wordt de declaratie betaald. Het is voor een zorgaanbieder mogelijk om correcties in te dienen op ingediende declaraties. Daarnaast mag de zorgverzekeraar ingediende declaraties met terugwerkende kracht corrigeren. Zorgverzekeraars mogen achteraf declaraties controleren en verrekenen als er sprake is van: ● ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties (vanuit verbandscontroles); ● fraude of misbruik en oneigenlijk gebruik zonder opzet; Bij een contract is de zorgaanbieder verplicht om de declaraties rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in te dienen. Indien er geen contract is met de zorgaanbieder dan is het voor een zorgaanbieder ook mogelijk de geleverde zorg rechtstreeks te declareren aan de patiënt De patiënt kan deze factuur indienen bij de zorgverzekeraar of de factuur direct betalen aan de zorgaanbieder. Zorgverzekeraars vallen niet onder de Algemene wet bestuursrecht. Dit betekent dat er geen bezwaar en beroep aangetekend kan worden over beslissingen.
14
Zie voor een uitgebreide beschrijving van dit proces bijlage 1. Tevens zijn in deze bijlage een aantal controles uitgewerkt.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 26 van 60
Elke zorgverzekeraar heeft een klachtenregeling. Wanneer de verzekerde en de zorgverzekeraar er samen niet meer uitkomen, kan de verzekerde terecht bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 27 van 60
3. Informatie architectuur In dit hoofdstuk gaan we in op de informatiearchitectuur van de Zvw-keten. Per paragraaf lichten we één vlak uit de laag informatiearchitectuur van het NORA 9vlaks model toe. De informatiearchitectuur is het kader voor de wijze waarop de informatievoorziening binnen de keten wordt vormgegeven: de applicaties waarmee de informatie-uitwisseling binnen de organisaties wordt ondersteund, de gegevens die voor de organisaties van belang zijn en hoe de informatievoorziening ter ondersteuning van de processen is ingericht (de gegevensuitwisseling)15. Eerst beschrijven we in paragraaf 3.1 de applicaties die worden gebruikt in de Zvwketen. Vervolgens zetten we in § 3.2 uiteen welke berichten en gegevens in de Zvwketen worden gebruikt. Als laatste in dit hoofdstuk (§ 3.3) beschrijven we op welke manier de berichten en gegevens worden uitgewisseld (de onderliggende informatiestromen).
3.1 Applicaties op Zvw-ketenniveau In deze paragraaf schetsen we welke applicaties de organisaties in de Zvw-keten gebruiken ter ondersteuning van het primaire proces. In het NORA 9-vlaksmodel is het gebruikelijk om ook de betrokken medewerkers te benoemen, maar dit laten wij achterwege omdat deze analyse niet over één organisatie gaat maar op ketenniveau is ingestoken. Verzekerden Verzekerden hebben geen eigen applicaties die ze gebruiken voor specifieke processen. Wel hebben ze via hun zorgverzekeraar toegang tot diverse applicaties en kunnen ze gebruikmaken van applicaties van andere organisaties. Zo kunnen ze voor het proces bewustwording en erkenning en vraagverheldering gebruikmaken van zorgkaartnederland.nl en kiesbeter.nl. Zorgverzekeraars bieden applicaties aan waarmee verzekerden kunnen opzoeken met welke zorgaanbieder de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. Daarnaast bieden zorgverzekeraars (mobiele) applicaties aan, die de verzekerde kunnen ondersteunen in het proces van bewustwording en vraagverheldering, zoals: ● Op reis en reishulp: Deze apps bieden voor vakantiegangers ondersteuning indien de verzekerde tijdens een reis acute hulp nodig heeft bij calamiteiten, zoals ziektes, ongelukken en diefstal. ● Medicijnen: Deze app helpt bij het op de juiste momenten en een juiste manier innemen van medicijnen. ● Zorghulp: helpt verzekerden om goed voorbereid het gesprek met een arts of specialist in te gaan. ● Mijn Zorgcoach; Deze app helpt bij het bijhouden van klachten. Het is bijvoorbeeld mogelijk om bij te houden hoe een klacht zich ontwikkelt of afspraken met de huisarts in de app zetten. ● Serviceapplicaties: website(s) en webservices waarmee verzekerden, zorgaanbieders, werkgevers en tussenpersonen de mogelijkheid hebben om via
15
http://www.wikixl.nl/wiki/ictu/index.php/Metamodel_Architectuur_Rijksdienst_en_zijn_onderdelen
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 28 van 60
het internet gegevens te raadplegen, uitvoer te ontvangen en mutaties door te voeren, zoals het digitaal indienen van een nota van een zorgaanbieder door een verzekerde. ● Verkoopapplicaties: website(s) en webservices waarmee burgers de premie van een nieuwe zorgverzekering kunnen berekenen, een offerte aanvragen en een polis kunnen afsluiten. Iedereen kan deze applicaties gebruiken. Zorgverzekeraar Zorgverzekeraars hebben diverse applicaties ter ondersteuning van het primaire proces. Er zijn enkele grote softwareleveranciers voor deze applicaties (Oracle en Unisys), daarnaast is er veel zelfbouw. We beschrijven alleen de functionaliteiten van de systemen op hoofdlijnen: ● Backoffice-systeem: systeem ter ondersteuning van de administratieve verwerking van de gegevens van verzekerden en declaraties en de (voor deze verwerking noodzakelijk) gegevens over polisvoorwaarden en zorginkoop gegevens. ● Debiteuren- en crediteurensysteem: systeem ter ondersteuning van het financiële proces. ● Inkoopapplicatie: applicatie om het inkoopproces te ondersteunen. ● Business intelligence systeem: meestal een datawarehouse ter ondersteuning van het maken van rapportages en het uitvoeren van analyses op basis van de gegevens uit het polis- en declaratieproces. Zorgverzekeraars gebruiken de opgeslagen gegevens onder meer voor: — wettelijk verplichte rapportages aan controlerende instanties; — schadelast analyses; — procesanalyses; — benchmark informatie over zorgaanbieders; — product rendabiliteit analyses; — in- en uitstroomanalyses. ● Serviceapplicatie en/of CRM systeem; systeem ter ondersteuning van het servicen van de klant. Zorgaanbieder Zorgaanbieders hebben diverse applicaties ter ondersteuning van het primaire proces. Er zijn diverse softwareleveranciers op de markt die deze systemen aanbieden. De aangeboden systemen en de werking daarvan zijn per type zorgaanbieder verschillend. Vanwege de veelzijdigheid van deze systemen beschrijven we de functionaliteiten van deze systemen op hoofdlijnen. De bekendste systemen ter ondersteuning van het primaire proces: ● HIS: bijna alle huisartsen in Nederland beschikken over een Huisarts Informatie Systeem (HIS) voor het beheren van gegevens van patiënten, medische gegevens en financiële gegevens over de praktijk. Er zijn diverse modules beschikbaar binnen het HIS, waaronder een e-verwijzingsmodule. Hiermee is het mogelijk om patienten digitaal te verwijzen naar andere zorgaanbieders. Deze module kan worden geleverd door de softwareleverancier van het HIS. Daarnaast zijn er een
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 29 van 60
aantal particuliere initatieven die deze module leveren, zoals zorgdomein16 en Zorgportaal Twente17. ● ZIS: een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) wordt gebruikt in ziekenhuizen. Het systeem bevat patiëntgegevens, ondersteunt de logistiek van het zorgproces en ondersteunt het facturatieproces aan zorgverzekeraars en patiënten. Er zijn diverse modules beschikbaar binnen het ZIS, bijvoorbeeld: — Declaratiemodule: hiermee is het mogelijk om de geleverde zorgproducten door te sturen naar de grouper18, waardoor een zorgproduct wordt toegekend voor declaratie. — Elektronisch patienten dossier (EPD): een belangrijke module van het ZIS is het patientendossier. Hierin worden gegevens over de patiënt opgeslagen (bijvoorbeeld diagnosen, uitslagen, rontgenfoto’s, allergieen etc.). Deze informatie is in het hele ziekenhuis beschikbaar (voor geauthoriseerde personen), maar wordt nog nauwelijks gebruikt voor uitwisseling tussen zorgaanbieders. Er bestaan HIS en ZIS systemen van verschillende softwareleveranciers. Ook voor andere type zorgaanbieders bestaan er diverse, soortgelijke applicaties. Naast bovenstaande systemen ter ondersteuning van het primaire proces maken zorgaanbieders gebruik van de applicaties van Vecozo ter ondersteuning van het declaratieproces. Voor kleine zorgaanbieders die niet over een digitaal informatiesysteem beschikken biedt Promeetec een (door de zorgverzekeraars betaalde) applicatie aan voor het digitaal indienen van hun declaratie. NZa De NZa heeft een website waarop de beleidsregels, richtlijnen, circulaires, nadere regels en tarieven en prestaties beschikbaar worden gesteld. Daarnaast is er een DBC zorgproducten tariefapplicatie. Binnen de medische specialistische zorg (ziekenhuiszorg) is er per 2012 sprake van een nieuwe prestatie- en tariefstructuur genaamd DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie). Met DOT wordt zowel het verbeterde DBCsysteem bedoeld als ook het proces van invoering van dat verbeterde systeem. De zorgproducten tariefapplicatie toont informatie over deze nieuwe zorgproducten en de bijbehorende tarieven en kan met deze applicatie het zorgproduct worden afgeleid en ontleed. Inspectie De kwaliteit van de zorg wordt transparant gemaakt door middel van zogenaamde indicatoren. Dit zijn meetbare aspecten van de zorgverlening, die een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit. Voor ziekenhuizen worden er in 2013 voor 42 aandoeningen indicatoren uitgevraagd over verslagjaar 2012. Er zijn zogenaamde 'Zorginhoudelijke Indicatoren' het gaat bijvoorbeeld over het percentage patiënten met ernstige postoperatieve pijn, 36 uur na een operatieve ingreep, en 'Klantpreferenties' waarbij het bijvoorbeeld gaat over de mate waarin de cliënten een goede kwaliteit van zorgverlening ervaren.
16
www.zorgdomein.nl
17
www.zorgnetoost.nl De DBC grouper is een landelijke computer die vanuit het ZIS te benaderen is. De DBC grouper leidt declarabele prestaties af uit de zorginformatie die de instelling toestuurd. 18
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 30 van 60
De kwaliteitsinformatie die zorgaanbieders moeten aanleveren, wordt vanaf 2013 niet meer verzameld via de portal van Zichtbare Zorg omdat dit programma is beëindigd. Het beschikbaar stellen van kwaliteitsinformatie voor cliënten is een wettelijke opdracht aan zorgaanbieders, die volledig van kracht blijft. Niet alle zorgsectoren hebben in 2013 al de beschikking over een eigen datainfrastructuur voor gegevensaanlevering. Daarom is in de DigiMV-portal (gekoppeld aan het Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording (JMV)) een tijdelijk aanleverloket ingericht. De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) wil in 2013 gaan toezien op certificering van medische applicaties. 3.2 Berichten en gegevens op Zvw-ketenniveau In de Zvw-keten worden via het portaal van Vecozo standaardberichten verstuurd, op basis van de door Vektis vastgestelde standaarden. Naast de standaardberichten die de ketenpartijen via de Vecozo versturen, worden er binnen de Zvw maar beperkt andere formulieren gebruikt waarin informatie wordt verzonden. In deze paragraaf beschrijven we per dienst/ proces welke berichten en gegevens er worden gebruikt. Toegang Van de afzonderlijke stappen binnen het toegangsproces geven we weer welke gegevens worden gebruikt. In de stap Bewustwording en erkenning is nog geen sprake van gestructureerde gegevensvastlegging en daarom wordt deze niet verder uitgewerkt. Vraagverheldering Tijdens de vraagverheldering worden gegevens vastgelegd in de systemen van de (eerstelijns) zorgaanbieder. Iedere zorgaanbieder houdt zijn eigen dossier bij. Bij een huisarts gebeurt dit in het HIS, waarin de volgende gegevens worden vastgelegd: ● Patiëntgegevens (NAW, BSN, burgerlijke staat, geslacht, eventuele partner en huisgenoten). ● Praktijkgegevens (datum inschrijving praktijk, eventueel datum vertrek uit de praktijk en reden voor het vertrek, categorie patiënt (vast, waarneem, passant, et cetera). ● Verzekeringsgegevens (zorgverzekeraar, aanvullende verzekering). ● Klachten (klacht en problemen die de patiënt ondervindt, diagnose). ● Overige gegevens (morbiditeit, contacten met de praktijk, gedeclareerde verrichtingen, prescripties en verwijzingen). Beoordeling (indicatiestelling) Voor de beoordeling is er geen gestructureerde gegevensvastlegging. Gegevens met betrekking tot de beoordeling worden vastgelegd in het patiëntendossier bij de zorgaanbieder. Als de patiënt voor verder onderzoek of behandeling wordt verwezen naar een (eerste-, tweede- of derdelijns) zorgaanbieder, dan is een verwijsbrief noodzakelijk. Deze verwijsbrief wordt of met de patiënt meegegeven, of rechtstreeks (digitaal) aan de zorgaanbieder gestuurd. Voor deze verwijsbrief is geen standaard vastgesteld. Minimaal staan in de verwijsbrief de patiëntgegevens en de reden van verwijzing. Toeleiding (zorgtoewijzing)
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 31 van 60
In deze stap kan het zijn dat om na te gaan of de kosten voor een bepaalde behandeling gedekt zijn de zorgaanbieder eerst contact moet leggen met de zorgverzekeraar19. De berichten hiervoor worden via web services uitgewisseld volgens de machtigingenservice (MA801 standaard) van Vektis. Bij het indienen van een machtiging worden de volgende gegevens meegestuurd: ● Patientgegevens (NAW, BSN, verzekerdenummer, geboortedatum, geslacht en ingangsdatum). ● Gegevens over voorschrijver (AGB-code zorgverlener, emailadres, notificaties). ● Verstrekkingsgegevens (zorgsoort, specialisme, DBCcode, behandelsoort en GPHcode). De volgende gegevenselementen komen voor in de terugkoppeling: ● Gegevens machtiging (machtiging ID, status machtiging, machtigingsnummer zorgverzekeraar, reden afkeuring, reden beëindiging, ingangsdatum, einddatum, datum afgifte). ● Verstrekkingsgegevens (zorgsoort, verstrekkingscodes (DBC-code, declaratiecode, behandelcode), status). ● Beperkende voorwaarden (aantal, eenheid, voorwaarden, bedrag). Zorglevering Tijdens de zorglevering wordt er beperkt berichten en gegevens uitgewisseld20. Voorbeelden van berichten die worden uitgewisseld zijn: ● Het bericht dat voor de ziekenhuiszorg wordt gebruikt voor de aanlevering van onderhanden werk aan een zorgverzekeraar. ● Gegevens over medisch specialistische zorg van een zorgaanbieder aan een zorgverzekeraar. ● Berichten voor de landelijke basisregistratie ziekenhuizen — Basisgegevens over patienten en verrichtingen in ziekenhuizen21. Voor de overige soorten zorg wordt er tijdens de zorglevering geen berichten uitgewisseld. Onderhanden werk Door de invoering van DBC systematiek bij de medische specialistische zorg kan pas na het einde van de volledige behandeling, maar maximaal na een jaar een declaratie worden ingediend. Daarom hebben zorgverzekeraars met de ziekenhuizen afgesproken dat zij inzicht krijgen in het onderhandenwerk (OHW), inclusief DOT zorgproducten die zijn gesloten, maar nog niet gefactureerd. De OHW gegevens moeten volgens een afgesproken procedure worden afgeleid en aangeleverd. Het onderhanden werk bericht (ZH310) bevat de volgende records:
19
Specifiek voor medisch specialistische zorg en kaakchirurgie is de aanvraagprocedure via het Vecozo Machtigingenportaal gedigitaliseerd en - voor zover mogelijk – gestandaardiseerd. Tandartsen en hulpmiddelenleveranciers kunnen binnenkort ook gebruik maken van het Machtigingenportaal. 20 De voorwaarden die de NZa in haar administratievoorschriften aan de zorgaanbieder stelt om bepaalde gegevens op een gestructureerde manier vast te leggen en te rapporteren, laten we hier buiten beschouwing. 21 Zie voor meer informatie: http://www.dutchhospitaldata.nl/lbz/Paginas/default.aspx
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 32 van 60
Voorlooprecord (algemene identificerende gegevens van het bericht, zoals geadresseerde, afzender, declarant, declaratieperiode en dagtekening). ● Verzekerdenrecord (verzekerdengegevens zoals naam, geslacht, geboortedatum, BSN, verzekerdennummer). ● Prestatierecord (bevat gegevens over een uitgevoerde of onderhanden prestatie bij een verzekerde). ● Tariefrecord (bevat de te declareren bedragen bij een geleverde of onderhanden prestatie voor een verzekerde). ● Sluitrecord (afsluiting van het bericht. Het dient uitsluitend ter controle van de consistentie van het aangeleverde bericht). Na verwerking van dit bericht bij de zorgverzekeraar ontvangt de zorgaanbieder een retourbericht (ZH311). Hierin vermeld de zorgverzekeraar het resultaat van de beoordeling van het ontvangen declaratiebericht. ●
Toezicht De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van de geneeskundige zorg die ziekenhuizen, huisartsen, apotheken, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en andere zorgaanbieders leveren. De kwaliteit waaraan deze zorg moet voldoen is vastgelegd in onder andere de Kwaliteitswet zorginstellingen en in normen die verschillende zorgsectoren zelf opstellen in overleg met de inspectie en patiëntenverenigingen. Zorgsectoren zijn vanaf 2013 zelf verantwoordelijk voor het ontwikkelen van indicatoren, het opzetten van een data-infrastructuur om de gegevens te verzamelen en het bewerken van de gegevens tot vergelijkbare kwaliteitsgegevens. Financiering Van de afzonderlijke stappen binnen het financieringsproces geven we weer welke gegevens worden gebruikt. De berichten en gegevens die worden uitgewisseld zijn afhankelijk van de soort zorgaanbieder. Per stap beschrijven we de berichten en gegevens die gebruikt worden per soort zorgaanbieder. Premie Voor de zorg uit de Zvw betalen de verzekerden vanaf 18 jaar voor het basispakket een nominale premie. Ieder jaar ontvangt de verzekerde een polis met het premieoverzicht (met daarin gegevens over verzekerde producten, premie, korting, eigen risico, et cetera) voor het komend jaar. De nominale premie wordt maandelijks door de zorgverzekeraar bij de verzekerde geïnd via automatisch incasso of via acceptgiro22. Eigen risico en eigen bijdrage
22
Voor de inkomensafhankelijke bijdrage stelt de overheid jaarlijks het tarief vast. Dit is een vast percentage dat wordt geheven over het inkomen. Hierbij geldt een grensinkomen, waardoor een maximum te betalen bedrag ontstaat. Werknemers in loondienst en uitkeringsgerechtigden betalen de inkomensafhankelijke Zvw-premie niet zelf. De werkgever of uitkeringsinstantie houdt de inkomensafhankelijke Zvw-premie in op het loon of de uitkering en draagt deze af aan de Belastingdienst. Gepensioneerden en zelfstandig ondernemers of personen met andere inkomsten uit box 1, betalen de Zvw-premie rechtstreeks aan de Belastingdienst. Zij betalen wel een lager percentage.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 33 van 60
Indien er zorg gedeclareerd wordt dan geldt voor de meeste vormen van zorg een eigen risico en soms een eigen bijdrage. De berichtgeving en de verrekening van het eigen risico en/of eigen bijdrage is afhankelijk van de wijze waarop de declaratie is ingediend: ● De verzekerde is de indiener van de declaratie; de verzekerde ontvangt dan van zijn zorgverzekeraar een afrekenspecificatie (steeds vaker digitaal via een beveiligde omgeving). Op deze afrekenspecificatie staat: — Verzekerde gegevens (NAW, BSN, eventueel gecombineerde gegevens van het gezin/huishouden). — Declaratiegegevens (declaratieproducten, aard, omvang). — Gegevens over het eigen risico (hoogte, reeds betaald eigen risico). ● De zorgaanbieder is de indiener van de declaratie; in dit geval betaald de zorgverzekeraar na goedkeuring alle kosten aan de zorgaanbieder en vordert het eigen risico en/of de eigen bijdrage terug bij zijn verzekerde. Deze ontvangt dan van zijn zorgverzekeraar ook een afrekenspecificatie: — Declaratie en vergoedingsgegevens (gedeclareerd bedrag, datum declaratie, declarerende zorgaanbieder, vergoed bedrag, bedrag voor rekening verzekerde en de reden daarvan). — Gegevens over het eigen risico (hoogte, reeds betaald eigen risico). Zorgtoeslag Op de site van de belastingdienst kan een verzekerde van 18 jaar en ouder berekenen of hij recht heeft op een zorgtoeslag en wat de hoogte daarvan is. Het (gezamenlijke) inkomen mag niet te hoog zijn. Het aanvragen van de zorgtoeslag kan ook via de site van de belastingdienst. De verzekerde heeft hiervoor een DigiD nodig. De volgende gegevens worden gevraagd: ● Verzekerde gegevens (BSN, woon land, toeslagpartner ja/nee, toetsingsinkomen). Risicoverevening, zorgverzekeringsfonds en rijksbijdrage In het handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet heeft CVZ beschreven welke informatie zorgverzekeraars aan CVZ moeten aanleveren in het kader van de Zorgverzekeringswet. Het betreft: ● Informatie in de kwartaal- en jaarstaten met accountantsverklaring — Bestuurlijke verklaring — Detailinformatie risicoverevening inclusief kostenverzamelstaat — Afrekeninformatie buitenland; ● informatie in de kwartaal- en jaarstaten zonder accountantsverklaring — Specificatie van kosten en productie — Specificatie wanbetalers; ● informatie voor de risicoverevening met assurancerapport — Bestand verzekerde periode en persoonskenmerken T-1met bestuursverklaring — Bestand persoonskenmerken jaar T met bestuursverklaring — Bestand farmaciegegevens per verzekerde met bestuursverklaring — Bestand DBC-gegevens per verzekerde met bestuursverklaring — Bestand Kosten per verzekerde T-3 met bestuursverklaring — Bestand Hogekostencompensatie met bestuursverklaring; ● informatie voor de risicoverevening zonder assurancerapport SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 34 van 60
— Bestand DBC-gegevens GGZ per verzekerde T-2 met bestuursverklaring — Bestand Kosten per verzekerde T-2 met bestuursverklaring;
Declaratie De declaratie wordt met een declaratiebericht via Vecozo (EDP) door de zorgaanbieder naar de zorgverzekeraar gestuurd. Elke zorgsoort heeft zijn eigen declaratiebericht. Deze zijn gebaseerd op een uniform declaratiebericht. Tabel 1 geeft een overzicht van deze declaratieberichten.
Declaratiebericht
Zorgsoort
AP304
declaratie farmaceutische hulp
EP301
declaratie eerstelijns psychologische hulp
GZ311
declaratie GGZ DBC
HA304
declaratie huisartsenhulp
KZ301
declaratie kraamzorg
LH307
declaratie hulpmiddelen
MZ301
declaratie mondzorg
OS301
declaratie overige zorgsoorten
PM304
declaratie paramedische hulp
VE303
declaratie vervoer
VK301
declaratie verloskundige hulp
ZH308
declaratie DBC/ziekenhuiszorg
Tabel 1: Overzicht van declaratieberichten per zorgsoort De declaratieberichten bestaan (minimaal) uit de volgende records: ● voorlooprecord (algemene identificerende gegevens van de declaratie, zoals geadresseerde, afzender, declarant, declaratieperiode en dagtekening); ● verzekerdenrecord (verzekerdengegevens zoals naam, geslacht, geboortedatum, BSN, verzekerdennummer); ● debiteurrecord (gegevens over de verzekerde uitsluitend voor de informatieuitwisseling tussen zorgaanbieder en servicebureau23); ● prestatierecord (gegevens over een uitgevoerde prestatie zoals machtigingsnummer, begin- en einddatum prestatie, aanduiding prestatiecodelijst, prestatiecode, aantal, tarief, gedeclareerd bedrag );
23 Servicebureaus kunnen het van de zorgaanbieder ontvangen declaratiebericht verwerken en bewerken. Dit houidt onder andere in het splitsen van declaraties direct aan verzekerden en (rest)declaraties aan zorgverzekeraars. Servicebureaus werken voornamelijk voor tandartsen, orthodontisten, opticiens, huisartsen, psychiaters en fysiotherapeuten.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 35 van 60
sluitrecord (afsluiting van een declaratiebestand. Het dient uitsluitend ter controle van de consistentie van het aangeleverde bestand).
●
De inhoud van het prestatierecord verschilt per soort zorg. Een aantal declaratieberichten hebben extra recordtypes om specifieke gegevens door te kunnen geven. Zo staan bijvoorbeeld in het prestatierecord van de ZH308 aanvullende gegevens die benodigd zijn voor het declareren van DBC’s24. Ook staan er controlegegevens in van de DBC grouper, waarmee de zorgverzekeraar de zekerheid heeft dat de prestatiegegevens afgeleid zijn via de DBC grouper. Indien de verzekerde zelf zijn kosten declareert moet hij veelal gebruik maken van een declaratieformulier van de zorgverzekeraar. Hier is evenals de afrekenspecificatie geen standaard voor. Ook voor de nota van de zorgaanbieder aan de verzekerde is nog geen standaard. De gegevens over de verwerkte declaraties (schadelastinformatie) worden door zorgverzekeraars periodiek verzameld via Vektis. Aanlevering gebeurt via Q-standaarden, zoals opgenomen in tabel 2. Q-standaard
Aanleverspecificaties
QD301
Aanleverspecificaties detailinformatiesysteem hulpmiddelen
QE301
Aanleverspecificaties ELIS Eerstelijnspsychologische zorg
QF301
Aanleverspecificaties farmacie informatiesysteem
QG301
Aanleverspecificaties DBC GGZ
QH301
Aanleverspecificaties ELIS huisartsenzorg
QM301
Aanleverspecificatie mond zorg
QP301
Aanleverspecificaties paramedische zorg
QZ301
Aanleverspecificaties schadelastinformatie DBC/ziekenhuiszorg
Tabel 2: Q-standaarden Deze standaarden bestaan uit een voorlooprecord, verzekerdenrecord, prestatierecord en sluitrecord. De inhoud hiervan is nagenoeg gelijk aan de inhoud van de declaratieberichten, aangevuld met gegevens zoals soort verzekering en het toegekende bedrag. Naast deze gegevens sturen de zorgverzekeraars dagelijks een bestand (op basis van de AVG25 standaard) met verzekerdengegevens en kenmerken naar Vecozo. Dit bestand wordt door Vecozo gebruikt om de zorgaanbieder via het COV portaal een controle verzekeringsrecht (op basis van de VZ801 standaard) te laten uitvoeren. Dit bestand wordt door Vektis samen met de schadelastinformatie verzameld in een landelijk datawarehouse. Hiermee beschikken zorgverzekeraars, ministeries en 24
Dit zijn gegevens zoals zorgproductcode, zorgtrajectnummer, begin- en einddatum zorgtraject, afsluitreden zorgtraject, subtrajectnummer en zorgtypecode. 25 algemeen verzekerde gegevens
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 36 van 60
zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s) over informatie om financiële processen, zoals risicoverevening en Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg), uit te voeren. Zorginkoop (productieafspraken) De wijze waarop zorg wordt ingekocht en afspraken worden gemaakt en vastgelegd verschilt per type zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Er zijn hiervoor maar enkele standaarden die we hieronder benoemen. Een groot aantal verzekeraars maakt gebruik van DBC services ter ondersteuning van onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders (ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra en extramuraal werkende specialisten). DBC Services biedt zorgverzekeraars en zorgaanbieders elektronische ondersteuning bij de totstandkoming van contractafspraken over DBC's. DBC Services draagt zorg voor: ● het op uniforme wijze vastleggen van contractafspraken voor zowel A- als Bsegment als OVP's ● het inzichtelijk maken van contractafspraken voor geautoriseerde gebruikers ● het ondersteunen van het onderhandelingsproces (zowel prijs/volume als kwaliteit) ● het aanleggen van een communicatie-snelweg naar back-offices en de Nza Voor de beveiliging van de applicatie wordt gebruik gemaakt van Vecozo-certificaten. Deze dienstverlening strekt zich uit van de DBC- tot en met de DOT-structuur. Via DBC services kunnen de zorgverzekeraars de contractgegevens exporteren voor het inlezen in hun eigen systeem. De diensten van DBC Services26 zijn kosteloos te gebruiken door ziekenhuizen en ZBC's. De zorgverzekeraars leggen de volgende gegevens over het contract met de zorgaanbieder vast in hun systemen: ● persoonsgegevens contractan; ● instelling/organisatiegegevens; ● praktijkgegevens; ● samenwerkingsverbandgegevens; ● prestatiegegevens; ● tariefgegevens; ● volumegegevens (indien afgesproken); ● betaalgegevens. Verantwoordingsinformatie De zorgverzekeraars leggen jaarlijks verantwoording af aan de Nederlandse Zorgautoriteit over de naleving van de publieke randvoorwaarden in de Zorgverzekeringswet. Verder leggen de zorgverzekeraars jaarlijks verantwoording af voor het (risico-)vereveningssysteem. Hieronder volgt een overzicht van de verantwoordingsdocumenten die de zorgverzekeraars jaarlijks aanleveren 27: ● Uitvoeringsverslag: de zorgverzekeraars leggen in dit verslag verantwoording af over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. 26
Een paar verzekeraars maken voor eerstelijns zorgaanbieders gebruik van het Vecozo portaal digitaal contracteren. Uitonderhandelde zorgcontracten kunnen hiermee digitaal worden verzonden, ontvangen en ondertekend. 27 Bron: http://www.nza.nl/regelgeving/wetgeving/zorgverzekeringswet/verantwoording/
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 37 van 60
●
●
Opgave risicoverevening: Sommige verzekerden kosten de zorgverzekeraars bovengemiddeld veel geld. De hoge kosten worden uiteindelijk naar evenredigheid verdeeld over de zorgverzekeraars, via het zogenoemde vereveningsmechanisme. In hoeverre er hoge kosten zijn gemaakt staat in de Opgave Risicoverevening. Accountantsrapport en een juistheidverklaring van een externe accountant: De NZa stelt controlerichtlijnen op voor deze externe accountant, die hiermee het uitvoeringsverslag en de Opgave Risicoverevening kan controleren. Er wordt onderzocht of de zorgverzekeraars de verantwoordingsvoorschriften naleven en of ze alle wettelijke bepalingen van de Zorgverzekeringswet nakomen. De accountant stelt hierover een rapport van 'feitelijke bevindingen' op. Of de opgave Risicoverevening klopt, staat in de 'juistheidverklaring' van de externe accountant.
3.3 Informatie-uitwisseling op Zvw-ketenniveau In figuur 7 geven we de informatiestromen op Zvw-ketenniveau weer. Het gaat hierbij om de uitwisseling van gestandaardiseerde declaratieberichten, maar ook de uitwisseling van andere gegevens. De figuur geeft aan tussen welke organisaties de informatie-uitwisseling loopt.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 38 van 60
Figuur 7: Informatiestromen in de Zvw De berichten in figuur 7 worden toegelicht in tabel 1. Voor een meer gedetailleerde beschrijving van gegevens in deze berichten verwijzen we u naar paragraaf 3.2.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 39 van 60
Omschrijving
Omschrijving
A
Verwijsbrief
M
Prestatiebeschrijving en maximumtarieven
B
Patiëntendossier
N
Uitvoeringsverslag
C
Declaratie (standaardbericht en/of declaratiebericht)
O
Opgave risicoverevening
D
Retourbericht declaratie
P
Accountantsrapport
E
MA801 (Machtigingsbericht)
Q
Verantwoordingsinformatie
F
ZH310 (onderhandenwerk bericht)
R
Informatie over risicoverevening
G
ZH311 (retourbericht OHW)
S
Kwartaal- en jaarstaten
H
Aanvraagformulier
T
Gegevensuitwisseling patiënten informatie (EPD)
I
Acceptatiebericht/goedkeuring
U
Aanvraag zorgtoeslag
J
Premieoverzicht
V
Schadelastgegevens (Qstandaarden)
K
Afrekenspecificatie
W
Terugkoppelingsbericht
L
Declaratie
X
Informatie voor Wtcg/Cer/Zorgtoeslag
Tabel 3: Overzicht gegevensuitwisseling Zvw-keten
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 40 van 60
4. Technische architectuur In dit hoofdstuk beschrijven we de technische architectuur van de Zvw-keten. In het NORA 9-vlaksmodel beschrijft de technische architectuur onder andere het netwerk, protocollen en de diverse gegevensopslag van de verschillende partijen in de keten. In het kader van de analyse gegevensstromen Zvw beperken wij ons tot een beschrijving van de technische infrastructuur die nodig is voor de berichtenstromen binnen de Zvw-keten. In deze ketencommunicatie zien we drie belangrijke partijen: zorgverzekeraars, zorgaanbieders en Vecozo. Een andere belangrijke partij is Vektis. Vektis is niet direct betrokken bij de daadwerkelijke communicatie maar beheerd de externe integratiestandaarden en de daarbij behorend codetabellen. Dit zijn in feite de regels waaraan de ketenpartijen zich moeten houden voor een succesvolle uniforme gegevensoverdracht. We beschrijven in deze paragraaf per ketenpartij op welke manier (via welke kanalen) de communicatie (de informatie uitwisseling) tussen de partijen onderling plaatsvindt. Daarnaast nemen we ook de communicatie van deze partijen met andere partijen in de keten, zoals de NZa en de verzekerden mee. We beschrijven in dit hoofdstuk niet de interne gegevenscommunicatie binnen de ketenpartij. Zorgverzekeraar De backoffice systemen van zorgverzekeraars ondersteunen het (standaard) berichtenverkeer van de Zvw. Zorgverzekeraars wisselen informatie uit met: ● Zorgaanbieders: de declaratieberichten worden door de zorgaanbieders via het EDP van Vecozo bij de zorgverzekeraars ingediend. De zorgverzekeraars hebben hiervoor een automatische koppeling met het EDP om de declaratieberichten te ontvangen en het retourbericht na verwerking te versturen. ● Nza: communicatie tussen de zorgverzekeraar en de NZa (bijvoorbeeld voor het aanleveren van verantwoordingsinformatie zoals kwartaal- en jaarstaten en informatie over risicoverevening) verloopt via Excel-formulieren en rapportages. ● Vektis: de schadelastgegevens die de zorgverzekeraars gezamenlijk verzamelen, worden nu veelal rechtstreeks door de zorgverzekeraars geüpload via het portaal van Vektis (dit geldt ook voor de referentiebestanden). Het is de bedoeling dat dit straks geautomatiseerd via het portaal van Vecozo gaat lopen. ● Verzekerden: communicatie tussen de zorgverzekeraars en verzekerden verloopt via niet-gestandaardiseerde formulieren. Daarnaast verloopt de communicatie ook via een beveiligde webomgeving. Vecozo Vecozo biedt een portaal waar ketenpartijen in de zorg gegevens met elkaar kunnen uitwisselen. Voor ketenpartijen in de Zvw heeft Vecozo de volgende diensten ontwikkeld: ● COV: Hiermee kan een zorgaanbieder via een web service controleren waar een patiënt verzekerd is en met welke verzekeringspakketten. Dit kan op verzekerdenniveau, maar ook het gehele patiëntenbestand van een zorgaanbieder kan hiermee worden gecontroleerd.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 41 van 60
Vecozo ondersteunt beveiligde communicatie door certificaten uit te geven (dit zijn eigen certificaten, géén PKI-overheid28). Electronisch Declaratieportaal (EDP): Het declaratieverkeer tussen zorgaanbieders en zorgvekeraars verloopt grotendeels29 via het EDP van Vecozo. Aan de basis van het Declaratieportaal liggen de EI-standaarden van Vektis. Daarin is vastgelegd aan welke voorwaarden een declaratiebestand moet voldoen. Het indienen van declaraties kan op twee manieren: handmatig via de website of geautomatiseerd via de webservice. Machtigingenportaal: een portaal en webservice waarmee zorgaanbieders aanvragen voor machtiging/toestemming bij de zorgverzekeraar kunnen indienen. AGB-beheer: een portaal waarmee zorgaanbieders hun gegevens kunnen beheren die in het zorgverlenersregister van Vektis zijn geregistreerd.
● ●
●
●
Vecozo wisselt bestandsgegevens uit met Vektis over de van de zorgverzekeraars ontvangen verzekerdengegevens en schadelastgegevens en de door zorgaanbieders aangeleverde mutaties op het AGB-bestand. Zorgaanbieders De informatiesystemen van zorgaanbieders bevatten, naast de functionaliteiten ter ondersteuning van het primaire proces, functionaliteiten voor het versturen van de declaratieberichten30. Zorgaanbieders wisselen informatie uit met: ● Zorgverzekeraars: Elke zorgaanbieder dient zijn declaraties via het EDP van Vecozo. De declaratiebestanden worden maandelijks via het EDP aan de zorgverzekeraars aangeleverd. Voor ziekenhuizen geldt dat ze daarnaast maandelijks de bestanden onderhandenwerk (ZH310) via het EDP aanleveren en machtigingsberichten versturen. ● IGZ: communicatie tussen de zorgaanbieders en de IGZ (bijvoorbeeld voor het aanleveren van verantwoordingsinformatie) verloopt via Excel-formulieren en rapportages. ● Verzekerden: communicatie tussen de zorgaanbieders en verzekerden verloopt veelal via niet-gestandaardiseerde formulieren. Ontwikkelingen Op het gebied van ketencommunicatie zijn er een aantal ontwikkelingen te benoemen: ● Vecozo voert op dit moment voor een aantal declaratieberichten de technische controles uit. De bedoeling is dat dit naar alle declaratieberichten wordt uitgerold. ● In ZN verband wordt gewerkt aan het ontwikkelen van een uniforme werkwijze van het controleproces en het uniform beschrijven van de controles. Op dit moment zijn alleen de technische controles (niveau 1 t/m 5 controles) van alle
28
Het systeem van de Nederlandse Overheid waarmee uitgiften en beheer van digitale certificaten (om vast te stellen of een systeem of een persoon inderdaad is die hij zegt dat hij is) kan worden gerealiseerd. 29 Een klein percentage verloopt nog niet via het EDP maar via papieren declaratie, het gaat hierom minder dan 5%. 30 Voor ziekenhuizen geldt hier specifiek dat het systeem contact kan maken met de DBC grouper (waarna vervolgens de declaratie kan worden ingediend)
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 42 van 60
Zvw zorgsoorten en de materiële controle van DBC/DOT uniform beschreven. Het is de bedoeling dat dit ook voor de overige controles31 (niveau 6 en 732) gaat gebeuren en dat alle controles conform de template Registratie Bedrijfs- en Controleregels (RBC) worden beschreven en afgestemd met de ketenpartijen. Er wordt al een aantal jaren gesproken over de ontwikkeling van een landelijk elektronisch patiëntendossier, het landelijk schakelpunt (LSP). Hiermee moet het mogelijk worden om medische gegevens van patiënten tussen zorgaanbieders uit te wisselen. Er is echter nog veel discussie over het waarborgen van de privacy en de beveiliging van de gegevens. In het declaratieproces wordt gestreefd naar elektronische declaratieverkeer. Hiervoor wordt in de meeste sectoren gebruik gemaakt van elektronische declaratieberichten. Er zijn een aantal nieuwe ontwikkelingen gaande die van invloed zijn op het declaratieproces. Er is in toenemende mate sprake van beleidsmatige ontwikkelingen (bijv. functionele bekostiging) en technische ontwikkelingen (bijv. XML, real time declareren). Hierdoor voldoen huidige afspraken en componenten in het declaratieproces niet langer om het declaratieproces tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars efficiënt te faciliteren.
●
●
31
Zie voor een uitgebreide beschrijving van deze controles bijlage 1. Niveau 6 is inmiddels geheel beschreven. Niveau 7 is reeds beschreven voor de AWBZ en gedeeltelijk voor ziekenhuizen. 32
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 43 van 60
5. Beheer, privacy en beveiliging In dit hoofdstuk beschrijven we op welke wijze het beheer van de Vektis standaarden voor de Zvw en de privacy en beveiliging van de gegevensoverdracht in de Zvw is geregeld.
5.1 Beheer Het beheer van de standaarden bestaat uit drie niveaus: 1. strategisch; 2. tactisch; 3. operationeel. ad 1. Strategisch Zorgverzekeraars Nederland is verantwoordelijk voor strategisch beheer van de standaarden in de Zvw. ZN33 is de opdrachtgever naar Vektis en bepaalt op strategisch niveau (in de opdrachtformulering) wat er gedaan moet worden. Besluiten (van strategisch belang) over de inhoud van en veranderingen in het berichtenverkeer worden genomen door het bestuur van ZN. De ledenvergadering (alle zorgverzekeraars) is het hoogste orgaan en komt ten minste twee keer per jaar bij elkaar. Deze vergadering benoemt het bestuur van ZN. ad 2. Tactisch Voor de ontwikkeling en uitvoering van het beleid is de directie van ZN verantwoordelijk. ZN is daarmee de tactisch beheerder van de standaarden voor de Zvw. Dit betekent dat ZN in samenspraak met ketenpartijen de informatieuitwisseling in de keten efficiënt en effectief laat functioneren. Daarnaast doet de tactisch beheerder bindende uitspraken in situaties die het declaratie-berichtenverkeer betreffen waarin ketenpartijen het onderling niet eens zijn over de te hanteren werkwijze (arbitrage). Het betreft situaties waarin specificaties verschillend geïnterpreteerd worden of ontbreken. ad 3. Operationeel Het beheer van de standaarden wordt volledig door Vektis uitgevoerd. Zij beheren ook het controledocument Bedrijfs- en Controleregels, het testportaal Portes en de testbestanden. Gewenste wijzigingen of gesignaleerde fouten worden met een standaardformulier aan de Adviescommissie Wijzigingenbeheer voorgelegd. De commissie onder voorzitterschap van ZN en met leden van softwareleveranciers van zorgaanbieders en zorgverzekeraars levert een belangrijke bijdrage bij het doorvoeren van wijzigingen waar voldoende draagvlak voor bestaat. Vektis maakt als operationeel beheerder deel uit van deze Adviescommissie. De zorgverzekeraars zijn veelal het eerste aanspreekpunt voor zorgaanbieders bij (implementatie) vragen en uitsluitsel over interpretaties van de declaratiestandaarden en definities.
33
ZN is de branche-organisatie van de zorgverzekeraars.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 44 van 60
Bij de zorgaanbieders spelen de softwareleveranciers een belangrijke rol als het gaat om operationeel beheer van de informatiesystemen. De softwareleveranciers zijn op de hoogte van de geldende specificaties en bedrijfsregels. Vektis heeft daarvoor een handboek declaratieverkeer uitgegeven en houdt op haar website via wijzigingsbeheer en RSS feeds de softwareleveranciers op de hoogte van eventuele voorgenomen aanpassingen. ZN betrekt als tactisch beheerder de softwareleveranciers en de zorgverzekeraars via werkgroepen/bijeenkomsten bij de implementatie van een nieuwe versie van een standaard.
5.2 Privacy en beveiliging Veel gegevens, die de (zorg-) organisaties registreren en met de zorgverzekeraars worden uitgewisseld, zijn medisch inhoudelijke gegevens. De beveiliging van de gegevens en de bescherming van de privacy van de betrokkenen is daarom van belang. Echter, vanuit het perspectief van de gezondheid is het soms wenselijk dat deze gegevens worden uitgewisseld. In de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens hebben de zorgverzekeraars vastgelegd hoe zij zorgvuldig moeten omgaan met de persoonsgegevens van hun verzekerden. Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) is betrokken bij de totstandkoming van deze code en heeft de gedragscode goedgekeurd. De gedragscode is in de Staatscourant gepubliceerd. De gedragscode is van toepassing op de (gedeeltelijk) geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens door een zorgverzekeraar in het kader van de bedrijfsvoering. Daarnaast is de gedragscode ook van toepassing op de handmatige verwerking van persoonsgegevens door een zorgverzekeraar in het kader van de bedrijfsvoering, op voorwaarde dat de persoonsgegevens zijn opgenomen in een bestand of bestemd zijn om daarin te worden opgenomen. Ook hebben de verzekeraars een gedragscode met de daarbij behorende uniforme maatregelen betreffende privacy afgesproken. De praktijk heeft uitgewezen dat bepaalde onderwerpen die in de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens benoemd zijn geoperationaliseerd moeten worden. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de uniforme maatregelen, de operationalisering van gedragscode. Uniforme maatregel Uniforme Maatregel 01: Functionele eenheid
Uniforme Maatregel 02: Privacy statement
SV/13/0659/anzvw
Uitwerking Maatregelen met betrekking tot de medisch adviseur en functionele eenheid. Een nadere uitwerking van de Gedragscode ten behoeve van implementatie in de praktijk van de functionele eenheid. Om als zorgverzekeraars op een eenduidige wijze het privacy beleid uit te dragen wordt in deze notitie ingegaan op het privacy statement. Hiermee maakt de zorgverzekeraar op beknopte wijze duidelijk aan verzekerden wat het privacy beleid is. 22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 45 van 60
Uniforme maatregel Uniforme Maatregel 03: Informatie verstrekken aan verzekerden en verzekeringnemer
Uniforme Maatregel 04: Marketing
Uniforme Maatregel 05: Verzekerden behorend tot kwetsbare groepen
Uniforme Maatregel 06: Privacy Afhandeling Declaraties
Uitwerking Deze uniforme maatregel bevat een beschrijving met betrekking tot het verstrekken van gegevens betreffende de gezondheid aan de verzekeringnemer. De verzekeringnemer ontvangt informatie bij een financieel belang dan wel als dat op grond van de wet verstrekt mag worden. Behandelt de wettelijke bepalingen en geeft richtlijnen die van belang zijn bij het gebruik van direct marketing (DM) binnen de zorgverzekeringsbranche. Het bieden van een uniform pakket aan maatregelen aan de zorgverzekeraars zodat dit ertoe leidt dat de zorgverzekeraars de traceerbaarheidsrisico’s die verzekerden behorend tot kwetsbare groepen lopen zoveel mogelijk beperken. In de praktijk vinden zorgverzekeraars het van groot belang dat het afhandelen van declaraties op een adequate en verantwoorde wijze plaatsvindt.
Tabel 4: Overzicht uniforme maatregelen Het berichtenverkeer in de Zvw-keten is met certificaten van Vecozo beveiligd. Vecozo is ingericht voor het aanbieden van portaaldiensten. Ter ondersteuning van deze diensten worden diensten aangeboden voor de identificatie en authenticatie van gebruikers en het beveiligen van communicatiestromen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Hiervoor verzorgt Vecozo de uitgifte, het beheer, het blokkeren van gebruikers en het intrekken van digitale certificaten aan zorgaanbieders, zorgverzekeraars en eventuele derde partijen.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 46 van 60
6. Knelpunten en verbetervoorstellen Bij de uitvoering van de Zvw worden diverse knelpunten ervaren. Veel van deze knelpunten zijn reeds geïnventariseerd vanuit diverse onderzoeken van de afgelopen jaren. In dit hoofdstuk maken wij gebruik van de beschikbare documentatie om een beeld te geven van de ervaren knelpunten. We maken hierbij hoofdzakelijk gebruik van de volgende documenten: ● rapport toekomstbeeld declareren van ZN; ● visie infrastructuur informatievoorziening van ZN; ● eindrapportage haalbaarheidsonderzoek gezamenlijke controlemodule van ZN; ● modernisering AGB van Vektis; ● het informatieboek samenwerken aan optimale uitvoering van ZN met geplande verbeteringen voor 2013. In de volgende paragrafen geven we een korte beschrijving van de huidige knelpunten die worden ervaren bij de uitvoering van de Zvw. We delen de knelpunten in drie hoofdgroepen, die nagenoeg overeenkomen met de groepen in de rapportage AWBZ in, deze zijn: ● governance; ● uniformiteit; ● efficiency. Per knelpunt beschrijven we de oorza(a)k(en) van het knelpunt en voorstellen voor verbeteringen.
6.1 Tekortkomingen governance In de diverse rapportages worden verschillende knelpunten genoemd die betrekking hebben op de governance van de uitwisseling van standaardberichten in de Zvw. Moeilijkheden bij doorontwikkeling berichtenstandaard De zorgverzekeraars bepalen samen met de zorgaanbieders de inhoud van de declaratiestandaarden. De zorgverzekeraars (via ZN) zijn in de lead en verantwoordelijk voor de standaarden. Deze rolverdeling wordt door de zorgaanbieders en softwareleveranciers als ongelijk ervaren34. Het zwaartepunt van de verdeling ligt bij de zorgverzekeraar, waardoor ze een grote invloed hebben (de inrichting van) het huidig declaratieproces. Verbetervoorstellen De betrokken partijen streven naar een meer gelijkwaardige relatie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, waarbij ook de rol van softwareleveranciers meegenomen moet worden. Hierdoor is het mogelijk om tijdens de ontwikkeling van de standaarden ook de visie van de zorgaanbieders en softwareleveranciers mee te nemen, waardoor de ontwikkeling van de berichtenstandaard en de uitvoering daarvan beter aansluit op de primaire processen van de ketenpartijen. 34 De hoge automatiseringsgraad van zorgverzekeraars leidt tot een strikte goed/fout behandeling van declaraties, en daarmee tot een snelle afkeur. Zorgverzekeraars ervaren geen (financiële) pijn als het declaratieproces niet goed verloopt, de zorgaanbieder voelt wel direct de pijn, want de declaratie wordt niet betaald.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 47 van 60
Complexiteit ICT beheer Door wijzigingen in beleid en regelgeving zijn veranderingen in de informatievoorziening in de Zvw onvermijdelijk. Elke wijziging heeft impact op de bedrijfsvoering van een organisatie. Wijzigingen in bijvoorbeeld de berichtenstandaarden hebben impact op bestaande software-systemen en beïnvloeden bestaande werkwijzen en processen. De koppeling met softwaresystemen, basisregistratie en controleregels wordt steeds complexer. Dit resulteert net als bij de AWBZ in administratieve lasten bij zorgaanbieders. Verbetervoorstellen Er zal gezocht moeten worden op welke wijze verandering in beleid ontkoppeld kan worden van complexe veranderingen in informatiesystemen. Er kan gebruik worden gemaakt van software waarmee het mogelijk is om snel aanpassingen/nieuwe releases door te voeren. Ook kunnen softwareleveranciers en zorgaanbieders structureel betrokken worden bij het onderhoud- en beheerproces van de externe integratiestandaard en de bedrijfsregels om op deze manier snel en adequaat te handelen bij mogelijke beleidswijzigingen. Er is reeds met de NZa de afspraak gemaakt dat alle door haar af te geven regels en richtlijnen eerst in concept door ZN (de zorgverzekeraars) worden beoordeeld op uitvoerbaarheid. In deze afspraken kunnen ook doorlooptijden van wijzigingen worden meegenomen.
6.2 Gebrek aan uniformiteit In de documentatie worden diverse knelpunten genoemd die betrekking hebben op een gebrek aan uniformiteit binnen de informatie-uitwisseling maar ook binnen de Zvw. Dit gebrek aan uniformiteit leidt vaak tot een verhoging van de administratieve lasten bij ketenpartijen. In-efficiency in de berichtenstandaarden Door ketenpartners wordt aangegeven dat beleidsregels soms multi-interpretabel zijn. Dit kan tot verschillende werkwijzen bij ketenpartners leiden. Bijvoorbeeld voor dezelfde geografische locatie van zorgaanbieders zijn meerdere AGB-codes in omloop. Daarnaast worden AGB-codes divers geïnterpreteerd. Het komt bijvoorbeeld voor dat AGB-codes worden gebruikt op productniveau in plaats van op locatieniveau. Verbetervoorstellen Om bovenstaande knelpunten op te lossen of te minimaliseren zullen taken en verantwoordelijkheden duidelijk moeten worden omschreven en belegd bij ketenpartijen. Goede communicatie van het ministerie van VWS en ZN naar de diverse ketenpartijen kan de onduidelijkheden en diversiteit in werkwijze reduceren. Ook het gebruik van centrale registers zoals bijvoorbeeld een uniform register voor zorgaanbieders verhoogd de efficiëntie. In-efficiency bij informatiestromen Door een diversiteit in werkwijze bij ketenpartners kunnen ook informatiestromen per ketenpartner verschillen. Hieronder geven we enkele voorbeelden: SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 48 van 60
●
●
●
●
Zorgaanbieders geven aan dat inkoopdocumenten vaak lijvige documenten zijn en verschillen per zorgverzekeraar. Zorgaanbieders die met meerdere zorgverzekeraars werken moeten bijvoorbeeld aan wisselende (verantwoordings) -eisen voldoen. De informatieverstrekking rondom prestaties en tarieven moet beter aansluiten op de huidige eisen en wensen van zorgverzekeraars en andere ketenpartijen. Zorgaanbieders moeten de contractafspraken met zorgverzekeraars op een eenvoudige en efficiënte wijze in hun systemen kunnen inlezen. De introductie van vrije prijzen in bepaalde zorgsectoren raakt het declaratieverkeer. Dit leidt tot een toenemende informatievraag vanuit zorgaanbieders en verzekerden. Er vindt een verschuiving plaats richting functionele bekostiging en prestatiebekostiging. Hierdoor krijgen zorgaanbieders met meerdere administratieve (bedrijfs-)regels en meerdere externe integratiestandaarden te maken.
Verbetervoorstellen Partijen zullen afspraken moeten maken over standaardisatie van nietgestandaardiseerde informatiestromen. Goede communicatie en sturing van het ministerie van VWS en ZN naar de diverse ketenpartijen kan de onduidelijkheden en diversiteit in werkwijze reduceren. Door processen te uniformeren is het mogelijk om de processen te automatiseren, wat uiteindelijk leidt tot minder administratieve lasten en een minder foutgevoelig systeem. Op dit moment lopen er een aantal trajecten om te komen tot standaardisatie en uniformering, zie hiervoor tabel 5. Traject
Uitwerking
Modernisering prestaties en tarieven
Als gevolg van ontwikkelingen in de markt en voorgenomen wijzigingen in wet- en regelgeving moet de informatieverstrekking rondom prestaties en tarieven beter aansluiten op de huidige eisen en wensen van zorgverzekeraars en andere ketenpartijen. Met dit doel worden er aanpassingen in de systemen doorgevoerd en worden randvoorwaarden verbeterd. Er worden drie gebieden nader onderzocht: ● uniformering van de prestaties; ● de centrale uitgifte van prestatiecodes en de verbetering van de randvoorwaarden; ● onderzoek naar opname contracttarieven en spijkertarieven.
Verantwoord declareren
Om zeker te zijn dat de declaraties goed zijn en voldoen aan de eisen van de NZa, hebben ziekenhuizen en zorgverzekeraars vorig jaar in een convenant afspraken gemaakt over de wijze waarop de declaraties tot stand komen. Dat zijn uniforme afspraken die voor ieder ziekenhuis gelijk zijn, geënt op de voormalige NZa Kaderregeling AO/IC. ZN streeft naar modernisering en uitbreiding van deze afspraken naar andere grote instellingen.
Standaardisatie restitutienota
Voor elke zorgsoort wordt een standaard restitutienota vastgesteld en gepubliceerd. De standaard betreft het tekstuele gedeelte op de nota en er is rekening gehouden met de indeling, gegevensverzamelingen, gegevenselementen en de leesbaarheid van de nota.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 49 van 60
Traject
Uitwerking
Modernisering AGB
Het huidige AGB-register wordt gemoderniseerd. Dit houdt in dat Vektis de registraties van de zorgpartijen verder aanvult met gegevens vanuit bronbestanden zoals het KvK-register en het BIGregister.
Machtigingenportaal
In 2013 wordt de functionaliteit van het machtigingenportaal uitgebreid voor aanvragen Aanvullende Verzekeringen (AV) en wordt de berichtenuitwisseling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder aangepast. Doel is om de aanvrager meer inzicht te geven in de processtappen die doorlopen worden bij het aanvragen en beoordelen van de machtigingen of de behandeling vergoed wordt uit Zvw of AV.
Tabel 5: Verbetertrajecten uniformering informatiestromen Onvolledige inzet berichtenstandaarden Op dit moment worden er binnen de Zvw alleen standaardberichten gebruikt in het declaratieproces. Er zijn processen binnen de Zvw-keten die mogelijk ondersteund kunnen worden met standaardberichten. Enkele voorbeelden zijn: ● Een aantal gegevens van zorgaanbieders zijn voor zorgverzekeraars noodzakelijk voor zorginkoop, declaratie, toezicht en keuzeinformatie. Deze gegevens kunnen gestandaardiseerd worden, zodat vervolgens ook het proces geautomatiseerd kan worden. Op deze manier kun je fouten voorkomen en administratieve lasten verminderen. ● Ggegevens die uitgewisseld moeten worden, kunnen daarnaast door de zorgaanbieders ook voor de interne bedrijfsvoering worden gebruikt. Verbetervoorstellen Om bovenstaande knelpunten op te lossen of te minimaliseren zullen processen geüniformeerd moeten worden waardoor het mogelijk is om de processen te automatiseren. Op dit moment loopt er een traject om te komen tot een verbeterslag in de registratie van zorgaanbieders. Het doel van dit traject is om de kwaliteit in bestaande registraties van zorgaanbieders te verbeteren en deze in samenhang met elkaar te ontsluiten. Dit gebeurt in een samenwerkingsverband met het ministerie van VWS, het ministerie van EL&I, KvK, CIBG, CVZ, NZa, IGZ en ZN/Vektis.
6.3 Kwaliteit van de informatie Binnen de Zvw worden veel gegevens gebruikt en doorgestuurd. Daarnaast worden er veel controles uitgevoerd. Veel diverse controles In de Zvw worden veel, diverse controles uitgevoerd. De controles worden uitgevoerd door meerdere instanties zoals IGZ, zorgverzekeraars, NZa en accountants. De verantwoordingseisen voor deze controles verschillen per controlerende instantie. Dit leidt tot administratieve lasten, voornamelijk bij zorgaanbieders. Een aantal voorbeelden van controles en/of verantwoordingseisen: ● De informatie die verschillende zorgverzekeraars vragen komt niet met elkaar overeen. Zowel voor het primaire proces als voor de backoffice zorgt dit voor SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 50 van 60
extra werk, wat niet bijdraagt aan verbetering van de kwaliteit of doelmatigheid van de verleende zorg. Zorgverzekeraars zoeken binnen zorginkoop steeds meer manieren om zich te kunnen onderscheiden van andere zorgverzekeraars. Dit leidt tot specifieke afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Deze afspraken moeten uiteindelijk worden afgewikkeld middels het declaratieverkeer.
●
Verbetervoorstellen Om bovenstaande knelpunten op te lossen of te minimaliseren moet er op worden gelet dat er niet door verschillende partijen om dezelfde informatie wordt gevraagd en of indicatoren op dezelfde manier worden geïnterpreteerd. Echter, door de concurrentiepositie van de zorgverzekeraars is het mogelijk dat er verschillende (kwaliteits-)eisen worden gesteld waardoor verantwoordingseisen ook verschillen. Het is de ambitie van de ketenpartijen35 om samen te werken op alle (nonconcurrentiële) controles, omdat hiermee effectiever en efficiënter controles kunnen worden uitgevoerd. De samenwerking bestaat onder andere uit: ● complexe regelgeving juist en eenduidig interpreteren; ● gezamenlijk benaderen van de praktische uitvoering van controles, met als uitgangspunt dat de juiste controle op de juiste plek wordt uitgevoerd; ● gebruik maken van dezelfde standaarden en bedrijfsregels (business rules) die centraal worden beheerd; ● inzet van generieke diensten (modules) om implementatiekosten, onderhoudsen beheerkosten gezamenlijk te dragen en te minimaliseren; ● voorkomen van dubbele uitvoeringskosten / administratieve lasten, bijvoorbeeld door audit verklaringen. Ook kan er toegewerkt worden naar een situatie waarbij niet alles gecontroleerd hoeft te worden, dus meer “high trust high penalty”. Verbetering kwaliteit gegevens Er liggen nog diverse onderwerpen die de kwaliteit van het declaratieverkeer kunnen verbeteren. Het ‘afmaken’ heeft bijvoorbeeld betrekking op retourinformatie en het proces van crediteren. Deze twee onderdelen veroorzaken veel onduidelijkheid en daardoor extra werk. Uniforme naleving door alle ketenpartijen van gemaakte afspraken met betrekking tot de externe integratiestandaarden wordt als essentieel beschouwd.
35
Document Samenwerking in Uitvoering, ZN 2012
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 51 van 60
7. De samenhang Zvw met AWBZ en Wmo In dit hoofdstuk geven we de samenhang aan met de AWBZ, Wmo en Zvw processen ten aanzien van de gegevensstromen, knelpunten en de gedachten huidige koers GuWA. Dit doen we door de verschillende gegevensstromen binnen de domeinen AWBZ, Wmo en Zvw, per processtap met elkaar te vergelijken. Op basis hiervan kunnen we beter beargumenteren waarom het logisch (of niet) is om bepaalde Zvw gegevensstromen op te nemen binnen de koers van het traject GuWA.
7.1 Vergelijking processen AWBZ, Wmo en Zvw Hieronder hebben we per processtap een vergelijking gemaakt tussen de AWBZ, Wmo en Zvw. Hierbij is het van belang welk toeleidingsproces in de toekomst van toepassing zal zijn op de zorgproducten die zullen overgaan naar de Zvw ten gevolge van de aangekondigde maatregelen in het regeerakkoord. Of beoordeling of standaardisatie van gegevensstromen wenselijk is hangt hier sterk mee samen. We zien twee varianten: ● In de meeste gevallen zal de toeleiding naar de zorg in de ZVW plaatsvinden direct via een eerste lijnzorgaanbieder. De zorgaanbieder zal in veel gevallen zelf de zorg verlenen of doorverwijzen. In deze variant vindt er geen/ weinig ketencommunicatie plaats binnen de ZVW. ● In bepaalde specifieke gevallen zal er eerste een aanvraag bij een zorgverzekeraar moeten worden ingediend. Dit komt voor bij een aanvraag voor hulpmiddelen of specifieke zorg zoals cosmetische plastische chirurgie. In deze variant zien we voor de ZVW vergelijkbare stappen als binnen de AWBZ en de Wmo. In de onderstaande analyse gaan we ervan uit dat één van deze procedures zullen worden gebruikt voor de ‘nieuwe’ Zvw producten. Afhankelijk hiervan is het wel of niet logisch om ZVW gegevensstromen te standaardiseren binnen het traject GuWA.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 52 van 60
Aanmelden en aanvragen Infomeren en aanmelden/aanvragen
AWBZ
Wmo
Zvw
Cliënt vraagt een indicatie aan
Cliënt vraagt een Wmo voorziening aan
Zorgaanbieder dient een aanvraag in (alleen voor zorg waarvoor dat vereist is).
Via het CIZ
Via de Gemeente
(schriftelijkk of via website CIZ of regelhup)
(schriftelijk of via website Gemeente of regelhulp)
Conform AZR standaard (AWBZbrede zorgregistratie
Er is geen landelijke standaard.
Bij de zorgverzekeraar (schriftelijk of via Vecozo) Conform MA801 standaard of nog via formulier
Figuur 8: proces informeren en aanmelden/ aanvragen De processtappen waarin een Zvw verzekerde zich oriënteert op het eventuele aanbod met betrekking tot zijn of haar zorg is grotendeels gelijk aan de AWBZ en Wmo. Dit is anders bij de aanvraag/aanmelding. In de meeste gevallen is er in de Zvw geen sprake van een aanvraag/aanmelding zoals we dit zien bij de AWBZ en de Wmo. Cliënten kunnen veelal direct terecht bij een eerstelijns zorgaanbieder waarna er veelal direct wordt gestart met het leveren van de zorg. Een uitzondering is een aanvraag van een aantal verstrekkingen (zoals hulpmiddelen e.d.). Hiervoor moet wel een aanvraag worden ingediend. Per zorgverzekeraar kan dit verschillen. Deze situatie is in figuur 1 weergegeven omdat alleen in deze situatie er sprake is van ketencommunicatie binnen het toeleidingsproces. Wij denken dat de meeste winst in het aanmelding/ aanvraag proces vooral ligt bij een goede ondersteuning van de cliënt tijdens dit proces en in mindere mate bij de uniformering van aanvraaggegevens. Er zijn op dit moment drie verschillende loketten waar een aanvraag moet worden ingediend. De cliënt dient dus te weten uit welk domein de zorg wordt vergoed alvorens hij een aanvraag kan indienen. Voor de cliënt/verzekerde is het dus van groot belang dat er één landelijke plek is waar hij een aanvraag kan indienen. Dit kan bijvoorbeeld de website Regelhulp zijn.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 53 van 60
Intake en beoordeling
(Intake en) beoordeling
AWBZ Door het CIZ (of met goedkeuring van het CIZ de zorgaanbieder)
Wmo
Zvw
Door de gemeente of een door de gemeente toegewezen instantie
De zorgverzekeraar of met diens goedkeuring de zorgaanbieder
Resultaat is een indicatiebesluit of een directe doorverwijzing
Resultaat is een machtiging of een besluit van de zorgaanbieder
Resultaat is een CIZ idicatiebesluit
Verzenden door het CIZ naar het Zorgkantoor via het Vecozo portaal
Figuur 9: Intake en beoordeling Alleen in de AWBZ vindt de beoordeling plaats via een landelijke indicatiecommissie. Dit vergt dan ook een extra stap in dit proces. Het indicatiebesluit moet immers doorgestuurd worden naar het zorgkantoor. Indien bij de toekomstige verschuivingen van AWBZ naar resp. Wmo en Zvw de rol van het CIZ beperkt blijft tot de AWBZ, dan is het (minimaal voor de overdracht van de gegevens tijdens de transitie) nodig dat de indicatiebesluiten eenmalig worden uitgewisseld. Het beoordelingsstap is binnen de Zvw meer een intern proces met als resultaat een beoordeling. De gegevensstromen zijn daarom ook meer intern gericht. Voor deze processtap lijkt daarom het uniformeren van ketenberichten over de domeinen niet logisch.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 54 van 60
Toewijzing en toeleiding
Toewijzen / toeleiding naar zorg en ondersteuning
AWBZ
Afgifte zorgtoewijzing aan zorgaanbieder
Wmo
Zvw
Afgifte zorgtoewijzing aan zorgaanbieder
Via de MA801 standaard of op papier
Via de AZR standaard AW33
Het standaard bericht wordt verstuurd via het Vecozo portaal
Afgifte machtiging aan zorgaanbieder en/of verzekerde
Er is geen standaard voor.
Het standaardbericht wordt verstuurd via het Vecozo portaal
Figuur 10: Toewijzing en toeleiding Bij het toewijzen van de aangevraagde zorg vanuit de AWBZ en de Wmo spelen het zorgkantoor of de gemeente een rol. In de meeste situaties ontvangen de zorgaanbieders een toewijzing, een machtiging tot financiering van de te leveren zorg. Zoals eerder aangegeven verloopt de toewijzing in de Zvw in de meeste gevallen anders dan in de AWBZ en de Wmo. Uitgaande van een aanvraag voor bijvoorbeeld een hulpmiddel kan dit leiden tot toestemming of afwijzing. Afwijzing veelal omdat de aangevraagde zorg niet uit de Zvw vergoed mag worden. Indien deze procedure gehanteerd wordt voor de AWBZ-producten die overgeheveld worden naar de Zvw dan is het uniformeren van het toewijzing c.q. machtigingsbericht aan te bevelen. Dat is ook afhankelijk van het aantal zorgaanbieders die voor meerdere domeinen zorg leveren omdat voornamelijk deze aanbieders te maken krijgen met de verschillende inrichtingseisen vanuit de diverse domeinen. Het wel of niet standaardiseren van de zorgtoewijzing over de verschillende domeinen hangt daarom af van de wijze waarop e.e.a. in de Zvw zal worden ingeregeld.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 55 van 60
Zorglevering en evaluatie
Zorglevering en evaluatie
AWBZ
Wmo
Zvw
Zorgaanbieder maakt afspraak met cliënt over de zorgverlening (zorgplan) Melden aanvang, mutatie of einde AWBZ-zorg via AW35 of AW39 standaard aan zorgkantoor
Zorgaanbieder maakt afspraak met cliënt over de zorgverlening
Zorgaanbieder maakt afspraak met cliënt over de zorgverlening
Het standaard bericht wordt verstuurd via het Vecozo portaal
Ziekenhuizen leveren maandelijks het bestand onderhanden werk aan. Het standaard bericht wordt verstuurd via het Vecozo portaal
Figuur 11: zorglevering en evaluatie De uitwisseling van gegevens tussen zorgaanbieder en cliënt/verzekerden is per domein en zorgsoort verschillend. Tijdens de zorglevering is er beperkte , maar verschillende gegevensuitwisseling. Hiervoor is het minder logisch om deze gegevensstroom te standaardiseren. Merk wel op dat er alleen in de AWBZ sprake is van een berichtenstroom richting het zorgkantoor zodra de cliënt in zorg wordt genomen of indien de geleverde zorg wijzigt of eindigt. In de Zvw leveren de ziekenhuizen maandelijks een bestand aan volgens de ZH310 standaard. In dit bestand staat het onderhanden werk en de afgesloten maar nog niet gedeclareerde zorgproducten. Inkoop De inkoopprocessen van de diverse domeinen zijn deels met elkaar te vergelijken. We zien dat er per domein weinig/niets is gestandaardiseerd op het gebied van de gegevensstromen inkoop. Voor zorgaanbieders betekend een uniforme inkoop veel efficiency winst. Uniformering is echter lastig te realiseren vanwege de beleidsvrijheid van de diverse inkopende partijen. Voor de langere termijn zou verkenning van de mogelijkheden aan te bevelen zijn. Eenduidige definities van kwaliteitsbegrippen zijn dan van belang en een eerste aandachtspunt.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 56 van 60
Declaratie
Declaratie (natura)
AWBZ
Wmo
Zvw
Zorgaanbieder stuurt maandelijks een declaratie in over de afgelopen maand Via Vektis declaratiesstandaard AW319
Het standaard bericht wordt verstuurd via het Vecozo portaal
Zorgaanbieder stuurt maandelijks een declaratie in over de afgelopen maand
Per gemeente kent dit proces een eigen invulling
Via een van de Vektis declaraties standaarden
Het standaard bericht wordt verstuurd via het Vecozo portaal
Daarnaast worden er nog bevoorschotting en lumpsum vergoedingen gegeven
Figuur 12: declaratie Daar waar in de declaratieprocessen afspraken gemaakt zijn met prestaties (verrichtingen, ZZP’s , abonnementen, DBC’s, Zorgproducten) op cliënt/verzekerde niveau kan standaardisatie over de domeinen heen zinvol zijn. Voor de in de AWBZ en Zvw gebruikte declaratiestandaarden is gebruik gemaakt van een uniforme template van Vektis, waarbij er per zorgsoort een standaard is, die uitgebreid is met voor deze zorgsoort specifieke kenmerken. Op korte termijn lijkt het zinvol om ook voor de Wmo gebruik te maken van een van deze standaarden of in ieder geval een standaard die afgeleid is van de uniforme template. De uiteindelijke toegevoegde waarde van standaardisatie is ook afhankelijk van het inkoopbeleid van partijen en de daarbij behorende verantwoordingseisen. Zo komt het voor dat afhankelijk van het inkoopbeleid er geen gegevensstromen tussen partijen nodig is. Dit maakt standaardisatie dus overbodig.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 57 van 60
7.2 Aandachtspunten en aanbevelingen In deze paragraaf sluiten we deze rapportage af met enkele aandachtspunten en aanbevelingen voor het verder stroomlijnen van gegevensstromen over de domeinen AWBZ, Wmo en Zvw. Domeintaal Diverse knelpunten bij gegevensuitwisseling gaan over de gevolgen van interpretatieverschillen in de praktijk. Deze leiden al snel tot onbedoelde diversiteit in werkwijze en dus tot de noodzaak tot correcties en verhoging van administratieve lasten. Bij een domein overstijgende informatievoorziening systematiek maar ook bij eventuele transities over de domeinen zal hiermee rekening moeten worden gehouden. In de ZVW wordt er gecommuniceerd in termen van DBC’s , in de AWBZ zal op termijn voornamelijk in ZZP-terminologie worden gecommuniceerd en in de Wmo redeneert men vanuit de zelfredzaamheid van burgers en het compensatiebeginsel. Bij de gegevensuitwisseling tussen domeinen is het van belang om hiermee rekening te houden. Feitelijk is het ook van groot belang dat voor de transitie de eenheid van taal al is uitgewerkt. Eenheid van taal door het definiëren van uniforme gegevenselementen met uniforme kenmerken en de eventueel bijbehorende landelijke codelijst is randvoorwaardelijk voor standaardisatie. Zo gaat men in de Zvw voor het coderen van hulpmiddelen naast de GPH codering gebruik maken van de cliq codering. Hulpmiddelen worden nu nog vanuit de drie domeinen geleverd, in de toekomst wellicht alleen nog uit de Wmo en Zvw. Het gebruik van dezelfde coderingstabellen heeft met name voor de zorgaanbieder toegevoegde waarde. Overige aandachtspunten en aanbevelingen Uitgaande van de vergelijking tussen de processen van de diverse domeinen is het duidelijk dat er goede mogelijkheden zijn voor het opnemen van bepaalde gegevensstromen binnen het GuWA traject. Afhankelijk van de toekomstige inrichting zijn er vooral mogelijkheden voor de toewijzing en de declaratie. Uitgaande hiervan zijn er diverse onderwerpen die op korte termijn aandacht nodig hebben. Deze zijn: ● Gebruikmaken van één berichtenportaal voor alle drie domeinen. Een mogelijke kandidaat hiervoor is het Vecozo portaal. Deze wordt voor de beveiligde berichtenuitwisseling in de AWBZ en Zvw al bijna volledig gebruikt. Andere opties zijn ook denkbaar. ● Komen tot een domeintaal en het op één plaats beleggen van het onderhoud van de gegevenselementen en de daarbij behorende coderingen en codetabellen. ● Hergebruik in de Wmo van een nader te ontwikkelen declaratiebericht AWBZ/Zvw. Sluit qua knelpunten declaratiebericht Zvw aan bij de bestaande overleggen hierover. ● Onderzoek naar mogelijkheden om het zorgtoewijzingsbericht c.q. machtigingsbericht te standaardiseren over de drie domeinen. Zowel de AWBZ als de ZVW heeft op dit moment een standaard, bekijk de mogelijkheden voor het hergebruik van deze standaarden. ● Onderzoek naar juridische mogelijkheden en wenselijkheid om een landelijke zorgaanvraag/indicatiedatabase op te zetten.
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 58 van 60
Bijlage 1:
Declaratie en controle Nadat de zorgaanbieder het declaratiebestand heeft aangemaakt wordt dit vervolgens elektronisch verstuurd naar de zorgverzekeraar. Dit loopt via het elektronisch declaratieportaal (EDP) van VECOZO. Specifiek voor ziekenhuizen geldt dat voordat het declaratiebestand wordt verstuurd, de geleverde zorgproducten eerst naar de DBC grouper gestuurd worden. De DBC grouper bepaalt op basis van de combinatie van de geleverde zorgproducten een DBC, en stuurt deze informatie retour aan het ziekenhuis. Het ziekenhuis kan deze DBC vervolgens declareren. Na ontvangst van de declaratie voert het EDP een aantal controles uit. Het gaat hierbij om technische controles om te bepalen of het bericht voldoet aan de kwaliteitseisen van de EIstandaarden. Indien het bestand niet voldoet aan de eisen wordt het met retourinformatie (met reden van afkeuring) teruggestuurd naar de zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet dan opnieuw een declaratie aanmaken en versturen. Als het bestand voldoet aan de eisen wordt het doorgestuurd naar de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar de declaratie ontvangt, voert het opnieuw een controle uit. De zorgverzekeraar controleert of: ● de gedeclareerde zorgprestatie in rekening is gebracht conform de overeengekomen afspraken; ● de declaratie aan wet- en regelgeving voldoet; ● de gedeclareerde prestatie feitelijk en doelmatig geleverd is. Daarnaast voert de zorgverzekeraar de betaalbaarstelling36 uit, en controleert ze of declaratieregels aan de standaarden voldoen. Op basis van de uitkomsten van de afgehandelde declaratieberichten maakt het zorgkantoor een retourbericht aan en stuurt deze naar het EDP. In de retourinformatie geeft de zorgverzekeraar aan of en hoeveel van de declaratie wordt vergoed. De zorgaanbieder controleert het ontvangen bestand en verwerkt de gegevens in de eigen administratie. Controle niveau 6
6.1
6.2
36
Controlefunctie
Omschrijving
Controles referentiesystemen
Controle AGB
Controleregels referentiebestand AGB. Deze controles hebben betrekking op de informatiegegevens zelf en op de relaties tussen deze informatiegegevens. a) Bestaan van de zorgverlener codes en de hieraan gerelateerde informatiegegevens zoals die voorkomen in het voorloop- en prestatierecord. b) Bestaan van de relaties tussen de diverse zorgverlener codes in het voorlooprecord en het prestatierecord. c) Heeft de zorgverlener de juiste bevoegdheden om deze zorg te leveren volgens de gegeven in AGB
Controles TOG, IFM, GPH
Controles referentiebestand TOG. Deze controles hebben betrekking op de informatiegegevens zelf en op de relatie tussen deze informatiegegevens. a) Bestaan van de DOT informatiegegevens b) Bestaan van de relatie tussen de diverse DOT
Het daadwerkelijk opdracht verstrekken om tot betaling van de declaratie over te gaan
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 59 van 60
Controle niveau
Controlefunctie
Omschrijving
c)
informatiegegevens zoals bijvoorbeeld Zorgproductcode en Prestatiecode/DBC Controles die gaan over wie mag wat leveren. Bijvoorbeeld hartoperatie door uroloog?
Controles Vektis codelijsten
Controles op de Vektis codelijsten. Als onderdeel van de EI standaard beheert Vektis verschillende codelijsten. Het gaat bij deze controle alleen om controle op de dynamische tabellen. De statische codelijsten zoals code geslacht vallen onder de technische controles.
N7a
Formele controles zonder schadegegevens
Hoofdfuncties: a) Verzekerde zijn. Is de verzekerde gedurende de gehele periode van de behandeling verzekerd. b) Prestatiecode. Mag de prestatie gedeclareerd worden op basis van de verzekerdenkenmerken zoals geslacht, leeftijd etc. c) Contractering zorgverlener. Declareert de zorgverlener conform de afgesloten overeenkomst. Betreft zowel de zorginhoudelijke contractering als de declaratieafspraken zoals bv. de indieningtermijn. d) Tarief. Is het gedeclareerde tarief juist e) Vergoedingsvoorwaarden. Heeft de verzekerde recht op vergoeding en wat is het hierbij behorende vergoedingsbedrag. f) Zijn de registratieregels goed toegepast. Is gedeclareerd conform de declaratiebepalingen van de NZA
N7b
Formele controles met schadehistorie van verzekeraar
N7c
Formele controles met schadehistorie alle zorgverzekeraars
6.3
a) b) c) d) a) b)
Zijn de registratieregels goed toegepast. Is gedeclareerd conform de declaratiebepalingen van de NZA Machtiging Controle op machtiging conform de prestatiecode Overige Zijn de registratieregels goed toegepast. Is gedeclareerd conform de declaratiebepalingen van de NZA Overige controles
Tabel 1: Controles tijdens het declaratieproces
SV/13/0659/anzvw
22 april 2013
© bureau HHM
Pagina 60 van 60
