iÛiÊÌ
ÃÊÌVi]ÊÛÃÌ\Ê Ü°Vi°VÉÕV°
Ì
Ìi`ÊÜÌ
ÊÌ
iÊ`iÊÛiÀÃÊvÊ ÝÊ*ÀÊ* Ê `ÌÀÊ
Následující dokumenty vznikly díky finanční podpoře Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR v rámci Operačního programu „Vzdělávání pro konkurenceschopnost“.
HIV infekce a její léčba Ivo Procházka ČSAP
Co je virus HIV
Patří do skupiny retrovirů Genetická info – RNA Reverzní transkriptáza Obal – proteiny, fosfolipidy Napadá buňky s CD4+ receptorem (T4 lymfocyty)
Objev viru HIV Animální původ Existuje 100 let Onemocnění rozpoznáno roku 1981 Objeven prof. Montagnierem, dr. Barré--Sinoussi Barré (Nobelova cena 2008) vs. prof. Gallo
Jean Luc Montagnier
Robert C. Gallo
1983
Virus HTLV III
Virus LAV
Human T-Lymphocyte Virus
Lymph ympha adenopathy Virus
HIV Human Immunodeficiency Virus
NRL AIDS, SZÚ
Co známe: Způsob přenosu HIV infekce Známe etiologické agens Známe replikační cyklus viru Víme, jak HIV infekci diagnostikovat Víme, jak průběh HIV infekce zpomalit a zkvalitnit život infikovaných osob
Neumíme HIV infekci vyléčit , ale jsme schopni ji léčit !!!!!!
ZPŮSOB PŘENOSU VIRU HIV POHLAVNÍM STYKEM - z muže na ženu, z ženy na muže z muže na muže, z ženy na ženu KREVNÍ CESTOU
- transfúzí infikované krve, sdílením společných jehel a stříkaček u IUD, používáním nesterilních pomůcek
VERTIKÁLNĚ
- tj. z matky na plod či dítě (během gravidity, během porodu, kojením) NRL AIDS, SZÚ
ZPŮSOB PŘENOSU VIRU HIV POHLAVNÍM STYKEM - nejrizikovější anální soulož - vaginální soulož (0,05-30%)
- orální sex s ejakulací -
SM praktiky
Reálné riziko – ejakulace do spojivky Velmi nízké riziko – orální sex bez ejakulace Hypotetické riziko – nekoitální sex, erotický polibek Riziko zvyšuje – jiná STI, vysoká virová náložNRL AIDS, SZÚ
JAK SE VIRUS NEPŘENÁŠÍ
Při běžném společenském styku Používáním společných příborů a talířů Používáním společných toalet Při koupání se v bazénu, v sauně Tělesným dotykem, např. podáním ruky Líbáním (hluboké líbání a kousání se
nedoporučuje, neboť může dojít k poranění sliznice ústní dutiny) Při kašlání a kýchání, tzv. kapénkovou nákazou) Bodnutí hmyzem (komáry, mouchami ad.) NRL AIDS, SZÚ
Údaje UNAIDS / WHO 65 mil. lidí ze 150 zemí na 6 kontinentech Zemřelo přibližně 23 mil. Změna geografického charakteru: Subsaharská Afrika Asie-- kde žije přibližně ½ obyvatel Asie planety Feminizace epidemie Děti vertikálně infikované 15 000 000 „AIDS sirotků“
HIV infekce ve světě
HIV INFEKCE V ČESKÉ REPUBLICE PODLE KRAJE BYDLIŠTĚ V DOBĚ PRVNÍ DIAGNÓZY HIV
(jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Kumulativní údaje ke dni 31.8.2008
Liberecký
32 Ústecký
59
Královéhradecký
22 Karlovarský
Praha
558
55
Pardubický
Moravskoslezský
13
68
Středočeský
108 Plzeňský
Olomoucký
38
36 Vysočina
13
Zlínský
26 Jihočeský
Jihomoravský
34
87
HIV + CELKEM =1149
Systém AIDS center
Vedoucí AIDS centra inf. kliniky FN Bulovka Praha Doc. Dr.Marie Staňková, CSc
7 AIDS center v ČR u infekčních klinik (Praha, Brno, OV, PL, UL, CB, HK) Komplexní zdravotnická péče – všeobecná péče + systém konziliářů
Členění AIDS centra
Ambulantní část + stacionář Lůžková část Laboratorní zázemí
Vedoucím lékařem je infekcionista, tým lékařů jednotlivých odborností SZP specializovaný na HIV/AIDS problematiku Financování: pojišťovny, dotace MZ, studie
AIDS Centrum Bulovka – ambulantní část
Vyšetřovací místnost
Sesterna
Stacionář
AIDS Centrum Praha
Cca 600 registrovaných HIV+ pacientů
30 30--40 pacientů denně
2x týdně odběry (VL, imunologie atd.), cca 30 pacientů
1 zdravotní sestra Jarmila Sedláková
Činnost AIDS centra
Dispenzární péče – pravidelné kontroly dle stádia HIV infekce - klinické - laboratorní - virologické - imunologické - vyšetření dle potřeby ( včetně psychologa )
Preventivní programy Sociální programy
Činnost AIDS centra Spolupráce s posudkovým lékařem Spolupráce se sociální pracovnicí (byty, bezdomovci, kontroly sociálního prostředí) Spolupráce s Vězeňskou službou Spolupráce s azylovými zařízeními a Domem Světla Nepojištění a cizinci
Základní úspěch Transformace
HIV infekce z nemoci fatální na nemoc s chronickým průběhem a schopnost terapeuticky ovlivnit vertikální přenos infekce. Antiretrovirotika – dostupnost by měla být významně zlepšena
Dynamika HIV infekce Denně se vytváří až 10¹º 10¹º nových virových kopií – nejvíce v období akutní HIV infekce a v rozvinutém klinickém stádiu. Dlouhou dobu může přetrvávat rovnovážný stav mezi replikací viru a tvorbou nových imunokompetentních bb. Posléze se imunitní systém vyčerpá a zhroutí ( v terminálním stádiu VL klesá).
Léčba HIV infekce První lék – azidothymidin - monoterapie po čase vedla k resistenci (asi za rok) Od poloviny devadesátých let – kombinovaná terapie HAART – dlouhodobá suprese viru („nulová VL“) a restituce imunity (počet CD4+ bb.) Efekt (i když nižší) i v období AIDS Trvá riziko resistence, ale více kombinací Dnes přes 20 medikamentů
Typy antiretrovirotik Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI, např. AZT) Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI) Inhibitory proteáz (PI, blokují tvorbu obalu) Inhibitory vstupu Inhibitory integrázy
Nevýhody a výhody léčby Cena (roční léčba 150 000000-500 000 Kč) Vedlejší účinky (závažné i obtěžující) Compliance (jinak vzrůstá riziko resistence) Rizika interakcí s jinými farmaky Rp. ART je vázán na odbornost Snížení VL vede i ke snížení rizika přenosu – preventivní efekt léčby
Zákon o ochraně veřejného zdraví Sbírka zákonů č. 258/2000 § 53 Povinnost podrobit se lékařskému dohledu Informovat lékaře před vyšetřením Sdělit HIV+ při přijetí do zařízení sociální péče Dodržovat „poučení“ – zabránit přenosu Neohrozit zdraví jiných fyzických osob Ústavou je dáno právo na plnohodnotnou ART
Poučení pro HIV + pacienta Ten, kdo byť z nedbalosti způsobí či zvýší nebezpečí rozšíření nakažlivé choroby, v tomto případě HIV/AIDS, může naplnit skutkovou podstatu trestného činu a v souvislosti s tím může být potrestán. ………………….. Vzal jsem poučení na vědomí, rozumím textu a zavazuji se jím řídit. Rozhodl jsem se pro dispenzarizaci a péči v AIDS centru………..
GRAVIDNÍ HIV + ŽENY 1.
Nově diagnostikována HIV+ v rámci těhotenského screeningu ► Umělé přerušení těhotenství ? ► Profylaktický program:
2. Ženy, které již byly HIV+ a) nasazení či změna ART, b) zvýšená péče a příprava na porod (plán, SC)
HIV / AIDS U ŽEN ŽENY: více než 50 % všech osob žijících s HIV / AIDS ROZVOJOVÉ ZEMĚ : kategorie 15 – 24 letých žen – 64 % všech nově infikovaných
USA: ženy 30 % nově infikovaných ČR: u nás 20% (nejvíce v kategorii 20-24 let !!) NRL AIDS, SZÚ
HIV / AIDS u dětí UNAIDS:: denně se nakazí HIV 1500 dětí UNAIDS (více než 90 % z nich získá infekci od své matky)
Kdy dochází k MTCT ?
v průběhu gravidity během porodu při kojení NRL AIDS, SZÚ
Profylaxe vertikálního přenosu Od 2. trimestru AZT 2 x 500 mg Porod s.c., plánovaný, pod infuzí AZT Novorozenec – 6- 8 hod. po porodu AZT v sirupu do 6 týdnů věku
- o HIV stavu nelze rozhodnout hned (protilátky od matky) kontroly někdy až do 18 měs. věku
TĚHOTENSTVÍ U HIV POZITIVNÍCH ŽEN SZÚ, NRL AIDS, 31.8.2008
NOVOROZENCI
POROD
n = 92
n = 90
(2x dvojčata)
TĚHOTENSTVÍ
POTRAT
n = 120
Umělé ukončení n=24 Spontánní n =5
(rutinní testování n = 58)
OČEKÁVANÝ POROD n=1
NRL AIDS, SZÚ
HIV STATUS Negativní Pozitivní Neznámý
66 3 23
DĚTI NAROZENÉ PŘED ZJIŠTĚNÍM HIV POZITIVITY U MATKY Pozitivní = 1
Mechanizmy vertikálního přenosu HIV Období
Relativní Mechanizmy zastoupení
Důkazy
in utero
23-35%
infekce placenty, maternofetální transfuzí
HIV ve fetálních tkáních, rychlá progrese
intra partum
5067%
mikrotransfuze při kontrakcích, kontakt s krví a tělesnými tekutinami matky
fetální tkáně bez HIV, negat. virol. testy v 1. dnech života
post partum
0-20%
kojení
pozdní infekce, virus v mat. mléce
HIV + děti
Děti, které byly infikované krví či krevními deriváty ( 4 hemofilici a 4 chlapci po podání krve nebo krevních derivátů, nyní již dospělí)
2 děti ze zahraničí ( adoptovaná dívenka z Afriky, chlapec z Rumunska - utečenec)
Děti, které se narodily našim HIV+ matkám – 4 ( 3 u nás )
HIV+ dítě, návštěva ČSAP
PROFYLAXE, PREVENCE
SEXUÁLNÍ PŘENOS : kondom, abstinence, věrné partnerství s HIVHIV-, PEP
VERTIKÁLNÍ PŘENOS: 5 -8% - AZT
KRVÍ : Krevní přípravky - transfuze Nosokomiální nákazy – hygiena, PEP Narkomani – harm reduction
Úkol postexpoziční profylaxe ( PEP ) Snížit riziko infekce 1. především po poranění nástroji kontaminovanými biologickým materiálem ( krev, sekrety z genitálu, mok MM aj. )
zdravotníci
Snížit riziko infekce - PEP 2. Kontaminace rány biologickým materiálem a) profesionálně rizikové osoby (příslušníci záchranných jednotek, policisté, sportovci aj.) b) neprofesionální poranění nástroji kontaminovanými krví ( např.jehla odhozená na veřejném prostranství ?, ohrožování osob )
Další možnosti snížení rizika přenosu infekce PEP 3. Po rizikovém sexuálním styku vaginálním i análním (selhání kondomu) 4. Po rizikové nitrožilní aplikaci drogy jehla, stříkačka, roztok Finanční úhrada – exponovaným ( částka kolem 2020-30 000 Kč )
Biologický materiál Vysoce rizikový – krev, vaginální sekret, seminální tekutina Potenciálně rizikový – pleurální, perikardiální a peritoneální výpotek,MMM,amniální tekutina, synoviální tekutina Nerizikové – zvratky, moč, stolice, slzy, sliny a pot
Postup při poranění - PEP
Při perkutánním poranění kontaminovaným nástrojem
1. Dekontaminace - umytí pod tekoucí
vodou, ránu desinfikujeme ( Jodisol, 0,5% Persteril ), při zasažení spojivky oko vypláchneme – vodou, borová voda, OO-Septonex 2. Stanovíme míru rizika ( druh expozice a posouzení zdrojové osoby )
3. Kontaktujeme příslušné AIDS centrum – co nejdříve, nejlépe do 24 hodin - zda je vhodné podání ART
Další postup při poranění
Odběr nulté krve z forenzních důvodů Zhodnocení, zda PEP je indikována Exponovaná osoba podepíše „ poučení“ a rozhodne o dalším postupu PEP by měla být podána do 72 hod. po expozici Nežádoucí účinky (až 70%) ART dle závažnosti po dobu 44-6 týdnů Delší „window“ perioda
Závěr:
Ani řádně provedená a s minimální prodlevou aplikovaná PEP nemusí vždy zabránit přenosu HIV infekce
Striktní dodržování hygienicko – epidemiologických předpisů, předpisů, používání ochranných pomůcek
HIV + pacient může být může být v kterémkoli zdravotnickém zařízení – nemusí vědět o své HIV pozitivitě
Děkuji za pozornost
