PT. CIMB Securities Indonesia MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE
APLIKASI - REKENING EFEK INSTITUSI APPLICATION FORM - INSTITUTIONAL TRADING ACCOUNT ( Beri tanda / Please tick
Sales Code Client Code
SID* :
di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable ) Diri Sendiri Personal
Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai : Client acting for and on behalf of
Pihak Lain, sebutkan Beneficial Owner, please state
JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE Reguler Account
Online Trading
Equity Saving Plan
Cross Border (Online / Offline)
Non Custody Account
DATA UMUM / GENERAL PARTICULARS Nama Korporasi/Institusi Name of the Corporation/Institution Nomor NPWP* : Tax ID No. No Surat Izin Usaha Perdagangan atau Izin Lainnya / Business License Number * :
Tanggal terdaftar* : Date issued
No Tanda Daftar Perusahaan (TDP)* : Corporate Registration Number
Berlaku s/d * : Valid Until
No Surat Keterangan Domisili (SKD)* : Number of Letter of Domicile
Berlaku s/d * : Valid Until Lokal Lokal
Domisili Hukum* : Legal Domicile
Business Registration Certificate No. : (Mandatory if legal domicile other than Indonesia)
Asing Foreign
Alamat Resmi / Registered Address * : No. Telepon* : Telephone No. Fax : Kota : City Propinsi: Province
Kode Pos : Postal Code Negara : Country
E-mail* : Website :
Alamat Korespondensi (Jika berbeda dengan Alamat Resmi) / Correspondence Address (If different from the Registered Address) * : No. Telepon* : Telephone No. Fax : Kota : City Propinsi: Province
Kode Pos : Postal Code Negara : Country Milik Sendiri Own Building
Status Gedung Kantor Pusat* : Status of Main Office Building Tipe Bisnis* : Type of Business
Website :
Sewa Rent
Lainnya Others
Lama Menempati Length of occupation
Tahun Years
CP : Perusahaan Terbatas Corporate
FD : Yayasan Foundation
IB : Institusi Keuangan Financial Institution
IS : Asuransi Insurance
MF : Reksa Dana Mutual Fund
PF : Dana Pensiun Pension Fund
SC : Perusahaan Efek Securities Company
OT : Lainnya Others
Karakteristik Perusahaan* : Company Characteristic
Bidang Usaha* : Line of Business
E-mail* :
BUMN State Owned Company
Perusahaan Keluarga Family Corporation
Penanaman Modal Asing (PMA) Foreign Investment Company
Perusahaan Investasi Lokal Local Investment Company
Perusahaan Patungan Joint Venture
Afiliasi Affiliated
Lainnya Others
Sosial Social
Jasa Keuangan Financial Services
Asuransi Insurance
Reksa Dana Mutual Fund
Dana Pensiun Pension Fund
Perusahaan Efek Securities Company
Pertambangan Mining
Industri Industry
Yayasan Foundation
Perkebunan Plantation
Jasa, sebutkan Services, specify
Profesional Professional
Kontraktor Contractor
Perdagangan Trading
Transportasi Transportation
Lainnya, sebutkan Others, specify
SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* : Daily Trade Confirmation (please select one)
Email By email
Fax By fax
Surat By mail
Diambil Pick-up
Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* : Monthly Client Statement (please select one)
Email By email
Fax By fax
Surat By mail
Diambil Pick-up
DATA PENDIRIAN / INCORPORATION DETAILS No Akta Pendirian* : Number of Deed of Establishment
Tanggal* : Date
Negara* : Country of Incorporation
Tanggal Pendirian* : Date of Incorporation
No Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir* : Number of the Latest Articles of Associations
Tanggal* : Date
-1-
DATA KEUANGAN / FINANCIAL POSITION Tanggal/Bulan/Tahun Date/Month/Year
Laporan Keuangan Audited Terakhir untuk Tahun : As of Most Recent Audited Accounts for Year Ending Modal Dasar (dalam Rupiah) / Authorized Capital (in Rupiah) : Modal Disetor (dalam Rupiah) / Paid Up Capital (in Rupiah) : Aktiva Tahun Terakhir* : Latest Year Assets Laba Operasional per Tahun* : Annual Operating Profit Omset Usaha per Tahun* : Annual Gross Income
< Rp 100 billion < Rp 100 billion < Rp 100 billion
Rp 100 billion – Rp 500 billion Rp 100 billion – Rp 500 billion Rp 100 billion – Rp 500 billion
Rp 500 billion – Rp 1 trillion Rp 500 billion – Rp 1 trillion Rp 500 billion – Rp 1 trillion
Rp 1 trillion – Rp 5 trillion Rp 1 trillion – Rp 5 trillion Rp 1 trillion – Rp 5 trillion
> Rp 5 trillion > Rp 5 trillion > Rp 5 trillion
STRUKTUR KEPEMILIKAN SAHAM / SHAREHOLDING STRUCTURE Nama Name
Kepemilikan Ownership
ID Card No. / Anggaran Dasar KTP / KITAS / Passport / Articles of Association
Kewarganegaraan Nationality
(1)
%
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(2)
%
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(3)
%
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(4)
%
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(5)
%
WNI Citizen
WNA NonCitizen
SUSUNAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS SESUAI ANGGARAN DASAR DIRECTORS AND COMMISIONERS UNDER ARTICLES OF ASSOCIATION Nama Name
Jabatan Designation
ID Card No. (KTP/KITAS/Passport)
Berlaku s/d Valid Until
Kewarganegaraan Nationality
(1)
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(2)
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(3)
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(4)
WNI Citizen
WNA NonCitizen
(5)
WNI Citizen
WNA NonCitizen
PEJABAT BERWENANG MENGOPERASIKAN REKENING / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO OPERATE Any __________ of the following authorised signatories are authorised to operate our account(s) with the Company. Nama Name
Jabatan Designation
ID Card No. (KTP/KITAS/Passport)
(1)
Berlaku s/d Valid Until
Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (2) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (3) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (4) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (5) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature
-2-
PEJABAT BERWENANG MEMBERIKAN PESANAN JUAL-BELI EFEK / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO TRADE Jabatan Designation
Nama Name
ID Card No. (KTP/KITAS/Passport)
Kewarganegaraan Nationality
Berlaku s/d Valid Until
(1)
WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (2) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (3) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (4) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature (5) Contoh Tanda Tangan Specimen Signature
INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT Tujuan Investasi* : Purpose of Investment Sumber Dana Transaksi* : Source of Fund
Pengalaman Investasi* : Investment Experience
Capital Gain Capital Gain
Investasi Jangka Panjang Long Term Investment
Spekulasi Speculation
Penghasilan Income
Lainnya Others
Keuntungan Business Profit
Bunga Interest
Dana Pensiun Pension Funds
Lotere Lottery
Deposito Deposit
Kapital Capital
Pinjaman Loan
Lainnya, sebutkan Others, please specify
Hasil Investasi Proceed from Investment
Ya, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana) Yes, please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds)
Tidak No
REKENING BANK / BANK ACCOUNT Informasi Bank Kustodi / Custodian Bank Information : Nama Bank : Name of the Bank
No. Sub Rek KSEI : KSEI Sub Account
Nama Pemegang Rekening : Name of Beneficiary
No. A/C : A/C No.
Alamat Bank Kustodi : Custodian Bank Address Pihak yang dapat dihubungi : Contact Person No. Telepon : Phone No.
Email :
Fax :
Informasi Bank Settlement / Settlement Bank Information : Nama Bank 1* : Name of the Bank
Cabang* : Branch
Nama Pemegang Rekening* : Name of Beneficiary
No. A/C* : A/C No.
Nama Bank 2 : Name of the Bank
Cabang : Branch
Nama Pemegang Rekening* : Name of Beneficiary
No. A/C : A/C No.
Instruksi Pembayaran* : Payment Instruction
Trust (Mohon dana hasil penjualan disimpan di Rekening Dana Investor saya hingga ada instruksi penarikan dari saya) (Please keep my sale proceeds in my Investor Account until further instruction from myself) Cash Trading (Mohon kirimkan hasil penjualan efek saya ke rekening di bawah ini) (Please remit my sale proceeds to the following bank account)
-3-
PERNYATAAN / DECLARATION KEPEMILIKAN AKHIR / BENEFICIAL OWNERSHIP Kami adalah pihak berkepentingan atau pemilik akhir dari rekening-rekening / I/We hereby declare that we are the ultimate "beneficial owner(s) of the account : Nama Name
ID Card No. / Anggaran Dasar KTP / KITAS / Passport / Articles of Association
Jabatan Designation
% Saham % shareholdings
Tanda Tangan Signature
INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION 1.
Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Does/has your company previously had/have an existing investment in capital market? Ya Yes
2.
Nama Perusahaan : Company Name
Jenis Investasi : Investment Type
No. A/C : Acct. No.
Tidak No
Apakah Perusahaan Anda pernah memiliki Rekening di PT CIMB Securities Indonesia ("CIMB")? / Has your company previously had a securities account at CIMB? Ya Yes
Nama : Name
Jenis Investasi : Investment Type
No. A/C : Acct. No.
Tidak No
3.
Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja di Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? /Does any of your director(s) / shareholder(s) or your company’s authorized person(s) work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/OJK, Bank, Insurance or other similar financial institution? Ya Nama Perusahaan/Lembaga : Nama : Jabatan : Tidak Yes Name of the company Name Designation No
4.
Apakah terdapat pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau akan menduduki suatu posisi atau jabatan publik/politis yang penting? / Does any of your directors/shareholders or authorized personnel hold/have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position? Ya / Yes Nama / No KTP Name / ID Card Number
5.
7.
9.
Hubungan dengan Direktur/Pemegang saham/Pengurus/Pejabat Berwenang Relationship to Director/Shareholder/ Authorized Person
Posisi Publik / Politis Prominent Public / Political Position
Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold)
Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di CIMB? Does/has your director(s) or your company’s authorized person(s) previously had / have existing Securities Account at CIMB? Ya Nama : Jenis Investasi : Yes Name Investment Type
No. A/C : Acct. No.
Posisi Publik/ Politis Prominent Public/ Political Position
Tidak No
Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? / Does your company have an existing investment/business overseas? Ya Yes
8.
Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold)
Jabatan Position
Apakah ada anggota keluarga dari pengurus, pemegang saham atau pejabat berwenang menjabat, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis yang prominen? / Does any immediate family members of your directors, shareholders or authorized personnel hold, have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position? Ya / Yes Tidak / No Nama keluarga dekat / No KTP Name of immediate family member / ID Card Number
6.
Tidak / No
Negara : Country
Tidak No
Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat Berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB? Does your company, director(s) or your company’s authorized person(s) have any relationship with the shareholder(s)/Commissioner(s)/ Director(s)/Employee(s) of CIMB? Ya Nama : Hubungan : Jabatan : Yes Name Relationship Designation
Tidak No
Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki rekening di CIMB? Does your company have any controls over any existing securities account owned by other company(s) at CIMB? Ya Nama Perusahaan : Yes Company Name
Tidak No
10. Apakah Perusahaan Anda memiliki kuasa untuk melakukan transaksi terhadap salah satu Rekening di CIMB? Does your company have any authorization to conduct a transaction to one account at CIMB? Ya Nama Perusahaan : Jenis Investasi : Yes Company Name Investment Type
No. A/C : Account No
No. A/C : Acct. No.
Tidak No
11. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau saham pengendali (≥ 35%) pada salah satu Perusahaan Publik? Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Public Company? Ya Nama Perusahaan Publik : Saham Jabatan : % Yes Name of Public listed Company Shareholding Position
Tidak No
12. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (PE) di Indonesia? Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Securities Company? Ya Nama Perusahaan Efek : Saham Jabatan : % Yes Securities Company Name Shareholding Position
Tidak No
13. Apakah Perusahaan Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik? / Does your company currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company? Ya Yes
Nama Perusahaan Publik : Name of Public listed Company
Tidak No
-4-
PERNYATAAN / DECLARATION 1.
Kami menyatakan bahwa informasi yang Kami berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Kami berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini Kami memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah Kami berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. We declare that the information given in this application is true and correct and that We have not willfully withheld any facts. We undertake to keep CIMB informed of any changes in the particulars given in this application. We hereby authorize CIMB to verify any information given by us from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate.
2.
Kami menegaskan bahwa Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan - Umum & Perdagangan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang Kami ajukan dan Kami setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Kami setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. We confirm that We have read, understand and agree with CIMB's General Terms and Conditions ("The General Terms and Conditions") and We agree to abide by these terms and conditions. We agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion.
3.
Kami memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi Kami, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun. We understand that our submission of this application and its acceptance of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of our application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever.
4.
Kami menjamin bahwa (1) Kami adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening Kami tidak bertujuan untuk pencucian uang. We warrant that (1) we are the ultimate beneficial owner of the account and that no person/entities other than our company has or will have any interest in this account, (2) all monies which will be paid to CIMB originates from legitimate sources, (3) our securities transaction is not for money laundering purposes.
5.
Kami menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana Kami bukan sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari. We declare that our assets and income are not those as defined in the Law No. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment.
6.
Kami menegaskan persetujuan Kami bahwa Perjanjian Pembukaan Rekening merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB. We confirm that we agree that the terms and conditions therein form part of our application for the opening of a corporate/institutional Trading Account with CIMB.
7.
Kami menyatakan bahwa kami telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Securities Indonesia. We declare that We have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Securities Indonesia.
Pejabat Berwenang Authorised Signatory
Pejabat Berwenang Authorised Signatory
Jabatan/Designation
Nama/Name
Jabatan/Designation
Nama/Name
Tanggal/Date
Tanggal/Date
Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal
Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal
(For Official Use Only) Disaksikan oleh / Witnessed By :
Nama/Name
Sales/Dealer
Tanggal/Date
DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS 1
Keputusan Direksi (asli) guna menyetujui pembukaan rekening, penunjukkan pejabat berwenang mengoperasikan rekening, penunjukkan pejabat berwenang memberikan pesanan jual/beli efek serta spesimen tandatangan pejabat berwenang yang ditunjuk (format terlampir) / Certified True Extract of Board Director's Resolution authorizing: the opening of the Account; the authorized signatories and signing arrangements; and those authorized to trade and execute documents (please use attached format)
2
Fotokopi Akte Pendirian dan Anggaran Dasar serta perubahan-perubahan Anggaran Dasar yang dilegalisir berikut persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas seluruh Anggaran Dasar/ Certified true copy of Memorandum & Articles of Association / Constitution and any amendments thereof
3
Fotokopi Akta Notaris tentang Susunan Pengurus terakhir/ Copy of the Latest Management Structure
4
Fotokopi SIUP / Certified true copy of Business License
5
Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certified true copy of Certificate of Domicile
6
Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan / Certified true copy of Certificate of Incorporation
7
Fotokopi NPWP / Certified true copy of Tax Identity Number
8
Laporan Keuangan Audited untuk 3 (tiga) tahun terakhir / Audited Financial Statements for the last three fiscal years
9
Fotokopi KTP/Paspor para pengurus perusahaan, dan pejabat berwenang / Certified true copies of ID cards or Passports of Directors, Authorised Signatories and Persons authorised to Trade
10
Surat Pernyataan Penjaminan Penyelesaian Transaksi (khusus institusi yang memiliki bank kustodi sendiri) / Settlement Guarantee Statement Letter (for institution that has own custodian bank)
11
Surat Pernyataan KYC (khusus penyedia jasa keuangan) / KYC Statement Letter (for financial institution)
12
Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form
13
Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form
-5-
FOR OFFICIAL USE ONLY Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer Nasabah dirujuk oleh : The Client is referred by
Sales/Dealer/Lainnya Sales/Dealer/Others
• Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') :
Rp
• Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) : Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy
1) offline
%
2) online
%
Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell
1) offline
%
2) online
%
• Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral : (a) Tunai : Cash
Rp
(b) Efek (total Nilai pada tanggal) : Shares (total value at date)
Rp
Efek / Stocks :
Jumlah / Quantity :
Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) :
Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.)
Rekomendasi / Recommendation :
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya. I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.
Sales (Nama/tandatangan) Sales Person (Name/Signature)
Tanggal / Date
Bagian (b) Diperiksa Oleh : Part (b) Checked By
Kepala Cabang Branch Manager
Direkomen/Tidak Direkomen Recommended/Not Recommended
Tanggal Date
Direktur Sales Sales Director
Tanggal Date
Bagian (c) Disetujui/Ditolak : Part (c) Approved/Not Approved
Direktur Operasi/Pejabat Berwenang Operations Director/Authorized Officer
Tanggal Date
Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh : Part (d) Set-up in the system by
Account Administrator Officer
Diverifikasi Oleh : Verified By
Tanggal Date
Customer Care Officer
-6-
Tanggal Date
