PT. CIMB Securities Indonesia MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE
APLIKASI - REKENING EFEK REGULER (PERORANGAN) APPLICATION FORM - INDIVIDUAL TRADING ACCOUNT
( Beri tanda / Please tick
Sales Code Client Code
SID* :
di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable ) Diri Sendiri Personal
Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai : Client acting for and on behalf of
Pihak Lain, sebutkan Beneficial Owner, please state
JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE Reguler Account
Online Trading
Equity Saving Plan
Cross Border (Online / Offline)
Non Custody Account
DATA PRIBADI NASABAH / PERSONAL PARTICULARS Jenis Kelamin / Gender * :
Laki-Laki / Male
Perempuan / Female
Nomor Telepon / Contact Details * : Rumah/Res. * :
Nama (Seperti dalam KTP / KITAS / Paspor)* :
HP / Mobile Phone * :
Name (As appear in KTP / KITAS / Passport)
Fax : KTP / KITAS / Paspor No.* :
E-mail address* :
Berlaku s/d / Valid Until * :
Website :
Nomor NPWP / Tax ID No.* :
Blackberry PIN :
NPWP atas nama / Owner of tax ID* :
Yahoo ID :
Tanggal terdaftar / Date issued* : Pendidikan* : Education
SD/Elementary School
SMP/Junior High School
SMA/High School
D3/Academy
S1/Bachelor Degree
S2/Master Degree
S3/Doctoral Degree
Lainnya Others
WNI / Citizen
Kewarganegaraan / Nationality * :
WNA / Non Citizen Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)* : Date of Birth (DD/MM/YYYY)
Tempat lahir / Place of Birth * : Nama Ibu Kandung / Mother's Maiden Name * : Belum menikah/Single
Status Perkawinan / Marital Status :
Duda/Widower
Menikah/Married
Janda/Widow
Alamat sesuai KTP / Address as indicated in ID Card * :
Alamat Terkini/Korespondensi / Correspondence address * :
Kota : City Propinsi: Province
Kota : City Propinsi: Province
Kode Pos : Postal Code Negara : Country
Kode Pos : Postal Code Negara : Country
DATA PEKERJAAN/USAHA NASABAH / EMPLOYMENT DATA Pekerjaan* : Occupation
Pegawai Swasta Private Employee
Pegawai Negeri Civil Servant
Ibu Rumah Tangga Housewife
Pengusaha Entrepreneur
TNI / Polisi Armed Forces/Police
Pensiunan Retiree
Guru Teacher
Lainnya Others
Nama Perusahaan* : Name of the Company
Tahun Years
Lama Bekerja* : Length of Service
Bidang Usaha* : Line of Business
Jabatan* : Position
Pelajar / Mahasiswa Student
Jasa Keuangan Financial Services
Asuransi Insurance
Reksa Dana Mutual Fund
Dana Pensiun Pension Fund
Perusahaan Efek Securities Company
Pertambangan Mining
Industri Industry
Yayasan Foundation
Perkebunan Plantation
Jasa, sebutkan Services, please specify
Profesional Professional
Kontraktor Contractor
Perdagangan Trading
Transportasi Transportation
Lainnya, sebutkan Others, please specify
Pemilik Owner Pengawas Supervisor
Komisaris Commisssioner Pegawai Staff
Direksi Director Lainnya Others
Manajer Manager
Alamat Kantor / Perusahaan* : Company Address
Bulan Months
Divisi* : Division
Telephone* : Ext. :
Kota : City Propinsi: Province
Kode Pos : Postal Code Negara : Country
Fax : E-mail address* :
Rata-rata Penghasilan Tahunan ('000.000') : Average Annual Revenues
Website :
Pendapatan Kotor per Tahun* : Gross Annual Income
< 10.000.000
10.000.000 50.000.000
50.000.000 100.000.000
Sumber Penghasilan Utama* : Main Income
Hasil Usaha Business Revenue
Gaji Salary
Orang Tua Parents
Hibah/Warisan Inheritance
Lainnya Others
Sumber Penghasilan Lain : Other Income
Bunga/Dividen Interest/Dividend
Uang Sewa Rental
Suami/Istri Spouse
Hasil Investasi Investment
Lainnya Others
-1-
100.000.000 500.000.000
500.000.000 1.000.000.000
> 1.000.000.000
DATA PEKERJAAN/USAHA SUAMI/ISTRI/ORANG TUA NASABAH / OCCUPATION DATA OF SPOUSE/PARENT Nama Suami/Istri/Orang Tua* : Name of Spouse/Parent Pekerjaan* : Occupation
Pegawai Swasta Private Employee
Pegawai Negeri Civil Servant
Ibu Rumah Tangga Housewife
Pengusaha Entrepreneur
TNI / Polisi Armed Forces/Police
Pensiunan Retiree
Guru Teacher
Lainnya Others
Nama Perusahaan* : Name of the Company
Tahun Years
Lama Bekerja* : Length of Service
Bidang Usaha* : Line of Business
Jabatan* : Position
Pelajar / Mahasiswa Student
Jasa Keuangan Financial Services
Asuransi Insurance
Reksa Dana Mutual Fund
Dana Pensiun Pension Fund
Perusahaan Efek Securities Company
Pertambangan Mining
Industri Industry
Yayasan Foundation
Perkebunan Plantation
Jasa, sebutkan Services, please specify
Profesional Professional
Kontraktor Contractor
Perdagangan Trading
Transportasi Transportation
Lainnya, sebutkan Others, please specify
Pemilik Owner Pengawas Supervisor
Komisaris Commisssioner Pegawai Staff
Direksi Director Lainnya Others
Manajer Manager
Bulan Months
Divisi* : Division
Alamat Kantor / Perusahaan* : Company Address
Telephone* : Ext. :
Kota : City Propinsi: Province Rata-rata Penghasilan Tahunan ('000.000') : Average Annual Revenues
Kode Pos : Postal Code Negara : Country
Fax : E-mail address* : Website :
Pendapatan Kotor per Tahun* : Gross Annual Income
10.000.000 50.000.000
50.000.000 100.000.000
100.000.000 500.000.000
< 10.000.000
500.000.000 1.000.000.000
Sumber Penghasilan Utama* : Main Income
Hasil Usaha Business Revenue
Gaji Salary
Orang Tua Parents
Hibah/Warisan Inheritance
Lainnya Others
Sumber Penghasilan Lain : Other Income
Bunga/Dividen Interest/Dividend
Uang Sewa Rental
Suami/Istri Spouse
Hasil Investasi Investment
Lainnya Others
> 1.000.000.000
HARTA TETAP / PROPERTY Status Rumah Tinggal* : Residential Status
Rumah milik sendiri Own House
Rumah Sewa Rented House
Rumah Keluarga Family's House
Rumah Kos Boarding
Alamat Properti yang dimiliki Address of Owned Property
Jenis Properti Lain Type of Properties
Rumah Proyek Project Housing Digadaikan Mortgaged
Rumah Dinas Company Housing
Perkiraan Nilai Bersih Net Estimated Value
Rumah House
Ruko Shop
Lain Others
Ya Yes
Tidak No
Rumah House
Ruko Shop
Lain Others
Ya Yes
Tidak No
INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT Tujuan Investasi* : Purpose of Investment Sumber Dana Transaksi* : Source of Fund
Pengalaman Investasi* : Investment Experience
Capital Gain Capital Gain
Investasi Jangka Panjang Long Term Investment
Spekulasi Speculation
Penghasilan Income
Lainnya Others
Keuntungan Business Profit
Gaji Salary
Bunga Interest
Warisan Inheritance
Hibah dari Orang Tua atau Anak Grant from Parents or Kids
Hibah dari suami/istri Grant from Spouse
Lotere Lottery
Dana Pensiun Pension Funds
Deposito Deposit
Hasil Investasi Proceed from Investment
Kapital Capital
Pinjaman Loan
Lainnya, sebutkan Others, please specify
Ya, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana) Yes, please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds)
Tidak No
REKENING BANK YANG DIMILIKI NASABAH / BANK ACCOUNT Instruksi Pembayaran* : Payment Instruction
Trust (Mohon dana hasil penjualan disimpan di Rekening Dana Investor saya hingga ada instruksi penarikan dari saya) (Please keep my sale proceeds in my Investor Account until further instruction from myself) Cash Trading (Mohon kirimkan hasil penjualan efek saya ke rekening di bawah ini) (Please remit my sale proceeds to the following bank account)
Nama Bank 1* : Name of the Bank
Cabang* : Branch
Nama Pemegang Rekening* : Name of Beneficiary
No. A/C* : A/C No.
Nama Bank 2 : Name of the Bank
Cabang : Branch
Nama Pemegang Rekening* : Name of Beneficiary
No. A/C : A/C No.
SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* : Daily Trade Confirmation (please select one)
Email By email
Fax By fax
Surat By mail
Diambil Pick-up
Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* : Monthly Client Statement (please select one)
Email By email
Fax By fax
Surat By mail
Diambil Pick-up
-2-
INFORMASI TAMBAHAN* / ADDITIONAL INFORMATION 1.
Apakah Anda memiliki rekening Efek lain di PT CIMB Securities Indonesia ("CIMB")? / Do you have an existing Securities Account in CIMB? Ya Yes
2.
Tidak No
Nama Perusahaan/Lembaga : Name of the company
Jabatan : Designation
Hubungan : Relationship
Tidak No
Apakah Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB? / Are you related to any shareholder/Commissioner/Director/ employee of CIMB? Ya Yes
4.
No. A/C : Account No
Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga keungan sejenis? / Do you or does any of your family member work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/OJK, Bank, Insurance or other similar financial institution? Ya Yes
3.
Nama : Name
Nama : Name
Jabatan : Designation
Hubungan : Relationship
Tidak No
Hubungan : Relationship
Tidak No
Apakah keluarga Anda memiliki rekening Efek di CIMB? / Does your family own an existing Securities Account in CIMB? Ya Yes
Nama : Name
No. A/C : Account No
5.
Apakah Anda seorang pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening efek di CIMB? / Are you a principal shareholders of any company that currently has a securities account in CIMB? Ya Nama Perusahaan : No. A/C : Tidak Yes Company Name Account No No
6.
Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu rekening efek di CIMB? / Do you have any influence/control of any existing Securities Account in CIMB? Ya Yes
7.
Tidak No
Nama Emiten : Name
Saham Shareholding
Jabatan : Position
%
Tidak No
Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (“PE”) di Indonesia? / Are you a director, commissioner or controlling shareholder in a Securities Company? Ya Yes
9.
No. A/C : Account No
Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali (> 35%) pada salah satu emiten? / Are you a director, commissioner or controlling shareholders (> 35%) in a listed company? Ya Yes
8.
Nama : Name
Nama PE : Name
Saham Shareholding
Jabatan : Position
%
Tidak No
Apakah Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Have you ever/still owned an investment product in capital market? Ya Yes
Nama Perusahaan : Company Name
Tidak No
SID :
10. Apakah Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik?/Do you currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company? Ya Yes
Nama Perusahaan : Company Name
Tidak No
11. Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Politically Exposed Person)? / Are you now/ previously/will hold/be nominated for any position exposed to public (PEP)? Ya Nama : Jabatan : Yes Name Position 12. Apakah keluarga Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Politically Exposed Person)? / Are your family now/previously/will hold/be nominated for any position exposed to public (PEP)? Ya Nama Keluarga Dekat : Yes Name of the immediate family members Hubungan : No. KTP : Jabatan : Relationship ID No Position
Tidak No
Tidak No
PERNYATAAN / DECLARATION 1.
Saya menyatakan telah berusia 18 tahun ke atas dan tidak dinyatakan pailit atau cacat hukum. / I declare that I am not under 18 years of age or an undischarged bankrupt or of unsound mind.
2.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Saya berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini saya memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah saya berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. I declare that the information given in this application is true and correct and that I have not willfully withheld any facts. I undertake to keep CIMB informed of any changes in my particulars given in this application. I hereby authorize CIMB to verify any information given by me from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate.
3.
Saya menegaskan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan - Umum & Perdagangan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang saya ajukan dan saya setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Saya setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. I confirm that I have read, understand and agree with CIMB's General Terms and Conditions ("The General Terms and Conditions") and I agree to abide by these terms and conditions. I agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion.
4.
Saya memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi saya, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun. I understand that my submission of this application and acceptances of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of my application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever.
5.
Saya memahami bahwa fasilitas penyimpanan efek pada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI") akan diurus oleh CIMB pada saat pembukaan rekening efek disetujui dan dibuka guna pencatatan semua kepemilikan efek saya pada CIMB. I understand that custody facility with KSEI will be made available to me the moment my account is approved and opened.
6.
Saya menjamin bahwa (1) Saya adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening saya tidak bertujuan untuk pencucian uang. I warrant that : (1) I am the ultimate beneficial owner of the account and that no person other than myself have or will have any interest in this account whatsoever; (2) All moneys which will be paid to CIMB originates from a legitimate source, (3) My securities transaction is not for money laundering purposes.
7.
Saya menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana saya bukan sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari. I declare that my assets or income are not those defined in the Law No. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment.
8.
Saya menegaskan persetujuan saya bahwa Perjanjian Pembukaan Rekening merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB. I reiterate my agreement that the General Trading Agreement is considered as one and inseparable part from the Account Opening Form at CIMB.
9.
Saya menyatakan bahwa saya telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Securities Indonesia. I declare that I have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Securities Indonesia.
10. Apabila saya tidak mengisi informasi mengenai NPWP dalam formulir ini, maka: / If I do not fill out information about NPWP in this form, then Saya tidak bersedia memberikan NPWP I'm not willing to give NPWP
NPWP saya sedang dalam proses pengurusan I'm in the process of obtaining NPWP
Saya tidak memiliki NPWP, karena I do not have NPWP, caused
SPESIMEN TANDA TANGAN & PARAF NASABAH / SPECIMEN SIGNATURE & INITIAL CLIENT Tanda Tangan (1) Signature (1) Meterai Stamp duty Rp6,000
Nama & Tanda Tangan Name & Signature
Tanggal Date
-3-
Tanda Tangan (2) Signature (2)
Paraf Initial
KUASA KEPADA YANG BERHAK MELAKUKAN TRANSAKSI POWER OF ATTORNEY TO THE PARTY AUTHORIZED TO CONDUCT THE TRANSACTION Dengan ini secara tegas mengangkat, menunjuk dan menguasakan : I / We hereby appoint and authorize Kuasa pertama / First authorize : Nama / Name Hubungan Dengan Pemberi Kuasa : Relationship with the Principal No. KTP / Paspor / KITAS ID Number/Passport/KITAS
:
Berlaku s/d : Valid Until Alamat : Address
Telephone : Email :
Dengan contoh tanda tangan : Specimen of Signature
Tanda Tangan Signature
Kuasa Kedua / Second authorize : Nama / Name Hubungan Dengan Pemberi Kuasa : Relationship with the Principal No. KTP / Paspor / KIMS : ID Number/Passport/KIMS Berlaku s/d : Valid Until Alamat : Address
Telephone : Email :
Dengan contoh tanda tangan : Specimen of Signature
Untuk bertindak selaku kuasa yang sah dari dan dengan demikian berwenang dan berkuasa penuh untuk bertindak untuk kepentingan dan atas nama Pemberi Kuasa dalam rangka melakukan transaksi di PT. CIMB Securities Indonesia dengan menggunakan rekening efek reguler untuk : 1. Memberikan pesanan (order) pembelian dan penjualan efek atas nama Pemberi Kuasa, baik secara lisan melalui telepon atau tertulis, dengan harga yang dianggap baik dan wajar, 2. Menandatangani surat yang berkenaan dengan pemesanan transaksi pembelian dan penjualan efek, dan dokumen-dokumen lainnya yang berkaitan dengan transaksi efek, dengan syarat dan ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa 3. Melakukan segala sesuatu yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa tanpa ada yang dikecualikan, termasuk penerimaan dan pemberian perintah transfer dana, guna terlaksananya transaksi efek sebagaimana yang dimaksud dalam pemberian kuasa ini. Kuasa ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditandatangani dan akan tetap berlaku sampai dengan pemberitahuan penghentian secara tertulis.
Tanda Tangan Signature
To act as my/our valid authorized person and therefore for and on my/our behalf as the Principal in relation to my/our Securities Account in CIMB Securities Indonesia for the following matters: 1. Giving instruction to purchase and/or sell securities on behalf of the Principal, either verbally by phone or in writting, at a price that is considered good and fair, 2. To sign all the documents related to the purchase and/or sell transactions, and other documnets related to the securities transactions with terms and conditions that are considered good by the Authorized, 3. Do everything that is considered good by the Authorized, including the receipt and delivery of funds transfer instructions in order to implement the transaction referred to this power of attorney. This power of attorney is effective as of the execution date and will continue to be effective until there is a written notice of termination.
Pemberi Kuasa The Principal
Penerima Kuasa 1 Signature of The Authorized
Penerima Kuasa 2 Signature of The Authorized
Nama & Tanda Tangan Name & Signature
Nama & Tanda Tangan Name & Signature
Meterai Stamp duty Rp6,000
Nama & Tanda Tangan Name & Signature
-4-
DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS 1
Fotokopi KTP/Paspor/KITAS / Copy of Citizen ID/Passport/Work Permit/Other ID
2
Fotokopi NPWP / Copy of Taxpayer Identification Number
3
Fotokopi Buku Tabungan sesuai Data Rekening Bank yang diisi / Copy of Book Savings as mentioned in Bank Account Data
4
Kartu Nama / Business Card
5
Surat Kuasa kepada Pihak yang berhak Melakukan Transaksi (jika ada) / Power of Attorney to Authorized Person to conduct the transaction (if any)
6
Fotokopi KTP Penerima Kuasa (jika ada) / Copy of Citizen ID/Passport/Work Permit/Other ID of Proxy (if any)
7
Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form
8
Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form
FOR OFFICIAL USE ONLY Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer Nasabah dirujuk oleh : The Client is referred by
Sales/Dealer/Lainnya Sales/Dealer/Others
• Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') :
Rp
• Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) : Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy
1) offline
%
2) online
%
Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell
1) offline
%
2) online
%
• Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral : (a) Tunai : Cash
Rp
(b) Efek (total Nilai pada tanggal) : Shares (total value at date)
Rp
Efek / Stocks :
Jumlah / Quantity :
Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) :
Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.)
Rekomendasi / Recommendation :
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya. I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.
Sales (Nama/tandatangan) Sales Person (Name/Signature)
Tanggal / Date
Bagian (b) Diperiksa Oleh : Part (b) Checked By
Kepala Cabang Branch Manager
Direkomen/Tidak Direkomen Recommended/Not Recommended
Tanggal Date
Direktur Sales Sales Director
Tanggal Date
Bagian (c) Disetujui/Ditolak : Part (c) Approved/Not Approved
Direktur Operasi/Pejabat Berwenang Operations Director/Authorized Officer
Tanggal Date
Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh : Part (d) Set-up in the system by
Account Administrator Officer
Diverifikasi Oleh : Verified By
Tanggal Date
Customer Care Officer
-5-
Tanggal Date
