MASARYKOVA UNIVERZITA Filozofická fakulta Psychologický ústav
Seminární práce do Psychoterapie dětí
Psychosomatická a primárně somatická onemocnění u dětí, možnosti a meze psychoterapie
Vypracovala: Lenka Ševčíková Ročník: 4. roč., 2. cyklus UČO: 51860
V Brně dne 15.11.2004
Psychosomatické onemocnění obsahuje předpoklad, že na vzniku a vývoji pozorované poruchy tělesných struktur a funkcí se rozhodující měrou podílí vlivy duševní (prožitkové). Zakotvení takovýchto poruch v prožitkové a zprostředkovaně pak i vztahové oblasti pacientova života jednak jejich původem, jednak jejich účinky činí psychoterapii buď hlavní, nebo alespoň v celkové léčbě nepostradatelnou metodou. Dynamika, interakční charakteristiky a intenzita psychosomatického vztahu je však v různých věkových období odlišná. Vývoj novorozence a kojence se pohybuje od počáteční neoddělené a nerozlišené reaktivity k reaktivitě psychosomatické. Diferenciace psychických a somatických stránek je nezbytným předpokladem vytvoření vyššího a integrovaného celku. Pro zvláštnosti psychosomatiky v dětství platí: - vznikají v dětství snadno; - jsou globálnější a méně diferencované, čím je dítě mladší; - jsou závažnější a těžší, čím dříve v životě jedince vznikají mezi počátkem poruchy a její manifestací je víceméně dlouhý časový interval; - výrazně se projevuje ekosystémové hledisko, reprezentováno vlastnostmi rodinného systému. Psychosomatické poruchy vznikají tedy tím snáze, čím méně je psychosomatický vztah diferencován a čím nižšího stupně integrace celku osobnosti je dosaženo. Čím je dítě mladší, tím snáze reaguje na duševní zátěž tělesnými příznaky, které tu plní i významnou úlohu prostředku sociální komunikace, jsou „řečí těla“ v duševní tísni. Psychosomatické poruchy vznikají tedy v dětství snadno (Kreisler nazývá dětství „zlatým věkem psychosomatiky“). Z mnoha různých úrovní, na nichž probíhají životní děje lidského organismu, jsou pro psychoterapii psychosomaticky podmíněných poruch nejdůležitější čtyři: 1. orgánová úroveň, kde se uplatňují psychologické vlivy na na fyziologii jednotlivých ústrojí či tkání (např.: ústrojí oběhového, zažívacího, dechového, vyměšovacího, kůže); 2. organismická úroveň, kde se uplatňují psychologické vlivy na regulační funkce celého organismu (zejména na činnost soustavy nervové, hormonální, imunitní); 3. osobní úroveň, kde se uplatňují psychologické vlivy na dispozice a funkce poznávací, citové a snahové (např.: na čití a vnímání, na pudové a emoční dění, na učení, myšlení, vůli, chování apod.) 4. sociální úroveň, kde se uplatňují psychologické vlivy v základních vztažných skupinách jedince, především v rodině a pak v širších společenstvích – ve škole, ve formálních a neformálních vrstevnických skupinách, případně v dalších společenských strukturách.
Psychoterapie u somatických onemocnění Psychoterapie se u somatických poruch uplatňuje vedle léčby biologické. Je to vždy nezbytná součást kauzální terapie, která působí na úrovni dějů fyziologických, individuálně a sociálně patologických. Na úrovni 1 – orgánové a 2 – organismické se uplatňují především různé postupy přímého fyziologického zasahování sugescí, podmiňováním a nácvikem tělesných funkcí. Na úrovni 2 – organismické a 3 – osobnostní mají přímý vliv postupy psychoterapie sugestivní, emocionální, kognitivní a behaviorální.
Na úrovni 3 – osobnostní a 4 – rodinné (sociální) mají své hlavní uplatnění postupy psychoterapie skupinové a rodinné, zasahující přímo do interpersonálních vztahů a interakci pacienta terapeutickým učením a terapeutickou restrukturací těchto nejdůležitějších sociálních vazeb.
Obecné zásady psychosomatického přístupu k terapii Léčba v psychosomatické medicíně se skládá ze dvou neodlučitelných částí: 1. důkladná znalost nemocného, jeho tělesného stavu a existujících poruch v současnosti i v průběhu celého života, zároveň i jeho psychického vývoje, způsobu života a psychiatrické symtpomatologie. Bez dostatečných znalostí o nemocného nemůže lékař nebo léčebný tým správně zhodnotit podíl psychosociálních a dalších patologických dějů na vzniku a vývoji choroby a zvolit správnou léčebnou strategii. 2. dobrý vztah a důvěra mezi lékařem a pacientem. V psychosomatickém přístupu se pacient často setkává s výklady a léčebnými postupy pro něj neobvyklými a z různých důvodů i obtížně přijatelnými. Důvěra k lékaři je první podmínkou jejich přijetí Při důsledném bio-psycho-sociálním přístupu nemůže být léčba psychosomatických poruch jednostranná, musí se snažit postihnout všechny složky účastnící se v chorobném ději. Proto stejnou chybou je léčit biologicky jako zůstávat jen při psychologických technikách. Rozhodování při psychologické léčbě je intuitivnější než od jiných oblastí medicíny, více se jej účastní sám nemocný. Psychologické techniky nejsou v našem zdravotnictví obvyklé a navíc v přijetí psychosomatické interpretace choroby a z ní vyplývající léčby brání pacientovi často ty mechanismy, které se uplatňují i při vzniku jeho obtíží. Při použití psychologických léčebných metod v psychosomatické medicíně si musíme uvědomit, že žádný z psychosociálních faktorů nebyl prokázán jako jediná nezbytná příčina kterékoliv somatické poruchy či choroby. Některé psychické či sociální jevy jsou rizikovými či predisponujícími faktory multifaktorově podmíněných somatických chorob. Neléčíme tedy jedinou příčinu choroby, ale léčebně ovlivňujeme rizikové jevy.
Psychologická stránka psychosomatických poruch Patologický tělesný stav či proces je u těchto poruch buzen duševní tísní: nadměrné nároky na dítě po stránce výkonové nebo po stránce meziosobních vztahů vyvolávají citové přetížení s jeho psychosomatickými důsledky. Zdá se, že spíše tehdy když se vnitřní tíseň či konflikt otevřeně projeví vnější abreakcí, „vzpourou“ dítěte a otevřeným vnějším konfliktem nebo když je takový projev potlačen vnějším (hrozbou, násilím), či vnitřním tlakem (strachem, „svědomím“), vzrůstá pravděpodobnost vzniku poruchy psychické či psychosomatické. Při hledání psychologické formy psychosomatického onemocnění pátráme v situaci dítěte a v jeho (především projektivních) projevech po citové ambivalenci (motiv bezpečí v citové závislosti vs. motiv hostilního sebeprosazení) proti týmž citovým osobám a počítáme se značnou pravděpodobností nepřijatelnosti a neuvědomělosti druhého motivu a celého konfliktu v prožívání a výpovědi dítěte.
Rodinná stránka psychosomatických poruch Obvyklý konfliktní stav u dítěte, který samo není schopno ani jasně pochopit a vyjádřit, ani normálními prostředky překonat, je často výsledkem nevyváženosti vztahů v jeho rodině. Dvojí charakterizování psychosomatické rodiny: - rodina, v níž jsou místa jednotlivých členů (jejich hranice) a vzájemné vztahy příliš propletené: schází jasné rozlišení, členové rodiny jsou vůči sobě nadměrně citově vázáni, neschopni a neochotni rozlišovat vlastní rozdílné postoje a potřeby od cizích , neschopni potřebné polarizace v komunikaci, v rozhodování a v konfliktu a neschopni v tomto ohledu změny. - rodiny se vztahy příliš uvolněnými, až „rozpadlými“ přehnaným vzájemným odpoutáním a izolací, pro něž je příznačná vzájemná nedosažitelnost jednotlivých členů komunikací osobních citů a zkušeností, a namísto osobních společenství v nich převládá zaměření zájmu k čistě věcným tématům a cílům Psychosomatická porucha je zde důsledkem komunikací i nástrojem vztahové dynamiky v rodině. Při hledání rodinných vztahů psychosomatického onemocnění dítěte proto zkoumáme jednak celkovou skladbu vztahů v rodině, především mezi rodiči navzájem a mezi rodiči a nemocným dítětem, jednak zvláštní vzorec rodinného dění, jímž rodina reaguje na nástup a ústup potíží dítěte a k němu dochází spontánně, nebo v souvislosti s léčbou. Různé psychoterapeutické přístupy u psychosomatických poruch směřují k přerušení „bludných okruhů“ onemocnění na různých místech a mají tak každý svůj účel.Důležité je rozpoznat, který článek je v daném konkrétním případě rozhodující a přitom v potřebném směru ovlivnitelný. Psychofyziologicky zaměřená psychoterapie směřuje k přerušení poruchového dění a k obnově zdravé funkce přímým heteroregulačním nebo autoregulačním zásahem do porušeného fyziologického dění. Zásah bývá zprostředkován v sugestivně (v hypnóze), ideoviscerálně či ideomotoricky zacíleným imaginativním přeladěním nebo přecvičením řízených tělesných pochodů (často ve stavu relaxace nebo aktivního soustředění), nácvikem s využitím přístrojově zprostředkované „biologické zpětné vazby“ v činnosti některých orgánů či regulací. Psychodynamicky zaměřená psychoterapie směřuje především k rozpoznání a vyřešení vnitřního konfliktu aktuálních motivů a vývojových potřeb pacienta, který bývá psychologickým zdrojem rozvoje psychosomatické poruchy. Behaviorálně zaměřená psychoterapie směřuje především k překonání vnějších vlivů, které somatické příznaky vyvolávají nebo upevňují. Také zde jsou somatické poruchy pojímány jako důsledek (fyziologicky podmíněný reflex či stereotyp) a zároveň jako prostředek (instrumentální dovednost) účelné interakce dítěte s nejbližším okolím. Kognitivně zaměřená psychoterapie směřuje především k rozpoznání a přepracování nesprávných myšlenek dítěte o frustračních situacích v jeho životě a tím ke zmírnění či odstranění psychofyziologického stresu, který vznik a trvání psychosomatických poruch způsobuje. Rodinná psychoterapie směřuje především k překonání patogenních vztahů a interakcí v rodině dítěte, vůči nimž je psychosomatická porucha často jednak důsledkem,
jednak účelným a alespoň účinným nástrojem k jejich zvládání, protože zdravé regulační procesy jsou v dané situaci rodině nedostupné a nepřijatelné. Praktická psychoterapie by měla obsahovat dvě stránky. Tou je odstraňování poruchy a vytváření zdravých způsobů orgánové a organismické funkce, osobnostní regulace a vývinu a sociální interakce. Psychoterapeutický zásah by měl poskytnout vhodnější a zdravější náhradu za patologický proces.
Psychoterapie některých dětských onemocnění Psychoterapie průduškového astmatu U astmatických pacientů bývá výrazně prodloužena délka „symbiotického vztahu“, z nějž pak u dítěte přetrvává přehnaná potřeba závislosti a péče. Aktuálně bývá astmatický záchvat vyvolán často silným většinou negativním citovým zážitkem. Silnou vazbu astmatických potíží tam, kde jsou psychogenně podmíněny na nejužší rodinné prostředí, se potvrzuje pozorování, že při vzdálení se dítěte od rodiny se (hospitalizací, návštěvou,…) záchvatů ubývá a zase jich pak přibývá při návrat do rodiny. Záchvat dušnosti může být také jeden z příznaků nástroje moci v rodinné interakci. Záchvatem dušnosti dokáže dítě změnit třeba vývoj chování mezi rodiči směřujícímu k rodinnému konfliktu mezi nimi tak, že strhne pozornost na sebe a přiměje rodiče, aby namísto svých záležitostí věnovali pozornost a péči jinému. Obdobou mohou být soupeřivé vztahy mezi sourozenci. Psychofyziologicky bývá nacvičováno nacvičováno celkové uvolnění: - autogenním tréninkem; - progresivní relaxace; - biologické zpětné vazby. Cílem je snížení celkového napětí a dráždivosti, posílení citové vyrovnanosti a odolnosti. - hypnosugestivně Behaviorálně se uplatňují především aktivační postupy zaměřené na doplnění v oblastech sebeprojevení a sebeprosazení vlastních potřeb. Psychodynamicky - snaha o překonání vývojového ustrnutí v nadměrné a přitom neuspokojené potřebě závislosti dítěte na matce; - cílem je podpořit osamostatňování a vytváření identity dítěte přiměřené jeho věku a vyspělosti. Rodiněterapeuticky Naléhavé je rozpoznat a odstranit zapojení daného onemocnění jako regulujícího nástroje k uchování vnitřní vyváženosti patologicky strukturované a patologicky interagující rodiny.
Psychoterapie mentální anorexie Etiologie u mentální anorexie není jednoznačná. V rodinách většinou tyto vztahové konstelace: 1. Propletenost potřeb. Osobní hranice jedince se ztrácejí na úhrnu rodiny. 2. Přehnaná péče. Všichni členové rodiny se až patologicky starají jeden o druhého. 3. Strnulá přizpůsobivost. Rodina jako celek není schopna přizpůsobit své vztahy a chování nově vzniklým okolnostem a potřebám svých jednotlivých členů, což je právě u dospívajících dětí nezbytné. 4. Neschopnost řešit konflikty. Psychofyziologicky - pomocí hypnosugestivních a autoregulačních postupů rozvíjet vnímavost k pocitům vlastního těla Behaviorálně - založeno na operantním podmiňování, vyžaduje uspořádat vnější situaci tak, aby anorektické chování nebylo zpevňováno projevy zvýšené péče, náklonnosti a pozornosti. Tato léčba má však psychologicky podobu boje a přinucování, se všemi nežádoucími úkazy odporu, klamání a pokusů o únik ze strany nemocného. Psychodynamicky - překonat nedostatečný rozvoj identity a samostatnosti. Je třeba překonávat vnitřní motivační překážky tak, aby pacient dokázal zaměřit svůj životní výhled jiným směrem. Důležité je tedy vzbudit v něm důvěru, aby se odvážil přijmout realitu své nemoci a svého citového strádání. Požadované osamostatnění v období dospívání pacient prožívá jako ohrožení a jako důkaz toho, že rodičům na něm nezáleží. Dívky často sdělují svůj dojem, že až odmítáním jídla dokázaly získat pozornost rodičů. Rodiněterapeuticky - problémy pacienta sahají hluboko do rodinného života, proto léčba vyžaduje podstatné zásahy do navyklých způsobů interakce v rodině. Typická je zdánlivě dokonalá harmonie, rušená jen nepochopitelným chováním anorektického dítěte. Je nezbytné tedy tento obraz rozrušit a uplatňovat postupy, jimiž se dosud skrývané rodinné konflikty ozřejmují a řeší. Psychoterapie obezity Obezita bývá způsobována přejídáním a nedostatečným výdejem energie, což je podmíněno psychologicky. Sklon nadměrného ukládání tiku v těle začíná obvykle již v kojeneckém věku, bývá podmíněn nesprávnou interakcí rodičů, především matky s dítětem: - dítě je výkladní skříň matky - matka má sklon na jakýkoliv projev nelibosti reagovat krmením dítěte - dítě se učí na veškeré nepříjemnosti reagovat jídlem Pro své nedostatky vyvolává často v okolí výsměch, stahuje se ze sociálních kontaktů do uzavřenosti, ta způsobuje citové strádání. Je pro něj typické narušené prožívání vlastního těla, vnímá jej jako vnější předmět, jemuž je vydáno na pospas, trpí pocitem méněcennosti. Psychofyziologická a behaviorální terapie - podpůrná metoda hubnutí omezováním příjmu potravy a náročným cvičením, uplatňují es zde sugestivní, autosugestivní a podmiňovací postupy zaměřené na změnu v příjmu potravy
Kognitivně - dítě potřebuje na své úrovni chápání objasnit, k čemu jsou potřebná cvičení, přesvědčit se o jejich potřebnosti Psychodynamicky a rodiněterapeuticky - naučit dítě a jeho rodiče za falešným hladem rozpoznávat skutečné motivy. Naučit rodiče poskytovat dítěti jako náhradu za jídlo jiné projevy lásky, lépe vnímat jeho skutečné potřeby, vyjít jim vstříc. Z8leží také na věku dítěte, u dospívajícího je třeba postupovat se značnou opatrností, aby se neutvrdily již přítomné pocity méněcennosti. Psychoterapie pomočování Enuréza je mimovolné a neuvědomované močení vyskytující se po dosažení věku tří let. Příčiny primární: - poruchy ve struktuře a funkci močového ústrojí nebo nervové soustavy - opožděné dozrávání Příčiny sekundární: - somatické povahy - psychické povahy (neurotický příznak vyvolaný obvykle citovým přetížením dítěte) Psychoterapie je základní metodou léčby u enuréz podmíněných psychosomaticky, tj. nedostatečným či ztíženým nácvikem u enuréz primárních a citovým přetížením u psychodynamicky zprostředkovaných enuréz sekundárních. Psychofyziologické postupy - podpořit vytvoření a upevnění korového ovládání pochodů vedoucích k močení v bdělém stavu nebo ve spánku (sugestivní hypnoterapie) - zlepšit celkovou fyziologickou a citovou vyrovnanost dítěte (hypnosugestivní, autoregulační přelaďování) Behaviorální postupy - nácvik volního ovládání močení - operantní podmiňování Psychodynamické postupy - především u sekundární enurézy - často signálem složitějšího duš. problému někdy se dítě projevuje citově chladně, proto má být přístup terapeuta citově vřelý, uplatňují se hrové, expresivní činnosti, terapeuticky strukturované úkoly a rozhovory zaměřené na citovou problematiku dítěte v rodině i mimo ni Rodinně zaměřené postupy - změna dosavadních způsobů interakce (někdy se doporučuje na počátku léčby dítě hospitalizovat, tím jej odloučit od patogenního prostředí), zlepšovat sdělování vzájemných citů a přání, které bývají v rodinách enurektiků často chudé Psychoterapie koktavosti Poruchy řeči jsou především poruchami interakce a komunikace. Koktání je příznakem, který může mít různou psychofyziologickou etiologii. Není zjištěn žádný
příznačný osobnostní znak. V rodinách nacházíme značnou rigiditu a přehnanou náročnost otce i matky s nedostatkem empatického založení. Psychofyziologické postupy Mají za cíl odstranit nadměrné tělesné nebo citové napětí. - relaxační metody (autogenní trénink, biologická zpětná vazba) k vytvoření návyku mluvidel, celkové uvolnění svalstva a duševního napětí - hypnosugestivní postupy Behaviorální postupy - nácvik řeči v hypnóze Psychodynamické postupy Vycházejí z pozorování, že koktavé dítě postrádá schopnost nebo odvahu uvědomovat si svá citová hnutí a projevovat city přímo. Proto se terapeutická činnost samotné řeči nevěnuje přímo. - výrazové tělesné, úkolové či tvůrčí činnosti, abreaktivně a korektivně zacílené práce s emocemi ve hře či psychodramatu Rodiněterapeuticky Terapie má být vedena tak, aby v popředí pozornosti bylo nonverbální výrazové chování: - pantomima, hrová imrpovizace, využití mimiky a gestikulace. Nervově podmíněné záchvaty Nejčastěji bývají diagnostikovány jako epileptické, hysterické záchvaty, svalové křeče. Psychoterapeutickými zásahy se daří omezit častost a intenzitu záchvatů. Poruchy funkce zažívacího ústrojí V dětství jsou rozhodující duš. vlivy. Psychogenní původ onemocnění bývá předpokládán v poruše interakce matky s dítětem zhruba mezi 6. a 18. týdnem života, kdy se hlavní oblastí komunikace stává při krmení jídlo. Psychogenní horečka Recidivující zvýšení teploty bývá u dětí s častým psychogenním příznakem. Signalizuje často přetížení dítěte, buď nároky na výkon ve škole, nebo nároky na citové či výchovné působení v rodině. Základem léčby je objasnění vztahové situace dítěte v rodině, ve škole, mezi vrstevníky. Neurodermatózy U psychogenně podmíněných onemocnění bývá často porušen rozvoj jejich postupného osamostatňování. Použitá literatura: Baštecký, J., Svoboda, S. (1993). Psychosomatická medicína. Archon. Langmaier, J., Balcar, K., Špitz., J. (2000): Dětská psychoterapie. Praha: Portál. Říčan, P., Krejčířová, D. a kol.(1995): Dětská klinická psychologie. Grada. Trapková, L. Rodinná terapie psychosomatických poruch.
