Psychosomatická a primárn somatická onemocn ní u d tí – možnosti a meze psychoterapie Osnova [úvod] - nejd íve se pokusím o vymezení t chto pojm , potom se jim budu v novat podrobn ji Primárn somatická onemocn ní a psychoterapie Psychosomatická onemocn ní a psychoterapie
Primárn somatická onemocn ní T lesné onemocn ní - získané Chronický pr b h Pat í sem nap . leukémie, onkologicky nemocné d ti, cystická fibróza, diabetes mellitus, hemofilie, d ti v dialyza n transplanta ním programu biopsychosociální hledisko
Bio-psycho-sociální hledisko - u primárn somatických i psychosomatických onemocn ní je t eba brát v potaz biopsychosociální pojetí - dnes si toho léka i i ošet ující personál jsou v domi - na vzniku, pr b hu a výsledku lé by se podílí jak celkový stav – nejen postižení ur itého orgánu, tak i psychické zvláštnosti a sociální prost edí - psychosociální vlivy p sobí zm ny v t lesné oblasti, a naopak t lesné poruchy ovliv ují psychickou rovnováhu a kvalitu prožívání
1
Psychosomatická onemocn ní biopsychosociální hledisko Psychosomatická porucha je ta, p i jejímž rozvoji se významn uplat ují psychosociální faktory, bez ohledu na její za azení v klasifika ním systému a na diagnózu - jde o komplex reakcí, které sestávají z biologické predispozice, zevních vliv , vnit ních mechanism zpracování až po objevení se ur itého symptomu - psychosociální faktory v interakci se somatickými a organickými vlivy rozhodujícím zp sobem podílejí na vzniku a pr b hu onemocn ní Psychosomatické poruchy tvo í 8-10% vyšet ení ambulantního pediatra P i aktuálních výjezdech d tské léka ské pohotovosti dosahují psychosomatické obtíže až 40% Poruchy jsou diagnostikovány p ibližn stejn
asto u chlapc jako u dívek
Jde o souvislosti vrozených a získaných vlastností, temperamentu, životního stylu, emotivity a prost edí, v n mž pacient vyr stal, v n mž aktuáln žije, o vývojovou etapu, ve které se nachází, o d ív jší choroby, o celkovou i orgánovou odolnost nebo zranitelnost (vulnerabilitu)
•Není jasn vymezená t ída onemocn ní Záchvatová onemocn ní, zvlášt kolapsové stavy a svalové k e e bez plné ztráty v domí Poruchy termoregulace (chronické subfebrilie a febrilní stavy) Poruchy cévní dynamiky, zvlášt migrénové bolesti hlavy Poruchy funkce e ového ústrojí, jmenovit koktavost Poruchy látkové vým ny podmín né patologickým chováním ve vztahu k p ijímání potravy (mentální anorexie, bulimie a obezita) Záchvatová onemocn ní dýchacího ústrojí (pr duškové astma a psychogenní kašel) Poruchy funkce trávicího ústrojí, u d tí pak nespecifické bolesti b icha Poruchy vym šování bez hrubé nervové nebo orgánové patologie (eneuréza a enkopréza n kdy pr jmy a zácpa) Onemocn ní k že, zejména atopický ekzém a bradavice ---------------------------------------------------------------------------- jak vidíte okruh k tomuto tématu je ješt hodn a najdete je v D TSKÉ PSYCHOTERAPII od Langmeiera, Balcara a Špitze - Dahlke ve svých knihách NEMOC JAKO CESTA a NEMOC JAKO SYMBOL zachází ješt dále a bere každou nemoc jako psychicky podmín nou ve smyslu, že nalézá u každé nemoci i p íznaku jeho p vod a ukazuje, jak by se to dalo lé it- je otázkou nakolik se jeho pojetím dá ídit 2
Primárn somatická onemocn ní u d tí a jejich psychoterapie Obecný cíl psychoterapie t lesn nemocných d tí - nenechat nemocné dít a jeho rodinné p íslušníky samotné, ale spolu s nimi pozorovat a zpracovávat prožitky nemoci, lé by, nemocni ního pobytu, styku s ošet ujícím personálem, pomoci mu zvládat mimo ádné zát že a ešit vznikající konflikty - psychoterapeut si musí klást otázku po subjektivním významu nemoci pro dít a jeho nejbližší p íbuzné - odpov
: slovní projev, náznaky, kresebné a jiní tvo ivé spontánní vyjád ení, volná hra o
samot , se spoluhrá em i dosp lým - m lo by p edcházet terapii, v praxi se prolíná - prožitek nemoci se týká jak minulosti, p ítomnosti i budoucnosti dít te - dít není schopnost pochopit objektivní p í inu nemoci a klade si otázku: „co nemoc zp sobilo“ - vysv tlení hledá podle stupn svého kognitivního vývoje i emo ního stavu - vysv tlení ve vn jší agresi mocných osob, mén
asto p enáší odpov dnost za nemoc na sebe
- narušeno utvá ení subjektivního „t lesného schématu“ – pocity slabosti, malosti, znetvo ení až sebezni ení – je to vid t v kresbách. nápadn malý loví ek na velké ploše papíru - dospívající to bere jako omezení svojí autonomie, o kterou nyní usiluje - pocit vlastní bezmoci a ztráty nad je –kresba: d m se zam ížovanými okny - pocit osamocenosti v situaci životního ohrožení - dít si staví vlastní životní plány – musí je m nit, pokud jde o školu, budoucí povolání, rekrea ní aktivity atd. - dít m že trp t strachem ze smrti a od vodn ným nebo ne, vytuší to z vlastního stavu i chování okolních osob - rodi e prožívají situaci r zn , nedovedou se vyrovnat se situací snadno a neutráln
3
Díl í cíle psychoterapie t lesn nemocných d tí 1. pro lé bu je d ležité, aby se dít stalo aktivním spolupracovníkem na svém uzdravení než pasivn podrobeným trpícím - jeden z nejd ležit jších úkol rodi
je zajistit dostate nou motivaci dít te
- další podmínkou spolupráce je p im ená motivovanost rodi - odpov dnost rodi
i dít te
a dít te za lé bu
2. Tlumení a zvládání bolesti: - zejména u onkologických potíží - u dosp lých se setkáváme se snahou dít utišit –cht jí po dít ti, aby o bolesti nemluvilo, nap . i po vážném úraze se má „za plá styd t“ - pokud ovšem dít bolest nedává najevo i pokud si hraje, dosp lí si myslí, že ji necítí - programy zam ené na zvládání bolesti v d tství zam ené na rodinu nebo na dít - svalová relaxace, autogenní trénink, imaginace, soust ed ní na rytmický dech, mluvení na sebe, n kdy i systematická desenzibilace – u léka ských zákrok – p edvede se to na panenkách
4
3. Dít m že spolurozhodovat o své lé b - seznámit dít s prost edím i postupem zákroku ve h e - zapojení rodi
–nacvi ování vhodné strategie, u menších d tí nabízení p íjemných podn t ,
které odpoutají pozornost od bolesti a nep íjemných prožitk , p ítomnost rodi
u zákroku
- v p ípad vysoké míry úzkosti i fobických reakcí se mohou použít další složit jší psychoterapeutické postupy jako je systematická desenzibilizace i hypnóza - zvlášt pe livé p ípravy na vyšet ení by se m lo dostat d tem fyzicky ohroženým – t lesn postiženým i sexuáln zneužívaným 4. Dodat dít ti sebed v ru ve vlastní schopnosti a vyprostit je z nebezpe í nar stající závislosti - rodi e nev domky posilují závislost dít te na sob , z r zných obav omezují jeho autonomii a blokují r st osobní samostatnosti - dít se m že „zabydlet“ do nemoci, která mu p ináší sekundární zisky 5. Terapeut má s dít tem vypracovat reálné plány do budoucnosti, životní cíle a perspektivy - pomáhá tak dít vytrhnout z beznad je, dodává mu nový zájem a posiluje jeho inorodost a d v ru v sebe a ostatní - plány mohou být dlouhodobé i bezprost ední – n co vytvo it, namalovat, napsat, ud lat 6. Terapeut má pomoci dít ti ešit jeho „normativní“ – „psychosociální“ konflikty, které v daném období musí zvládat každé dít , ale jejichž pozitivní vy ešení je v situaci t žké nemoci vždy zna n ztíženo
5
7. Sledovat intrapsychické konflikty, které dít m lo možná už p ed vznikem onemocn ní a které jsou nyní reaktivovány 8. Pomoci celé rodin upravit vzájemné vztahy – pomoci ešit p ípadné mezilidské konflikty a navodit postupný vývoj celé rodinné skupiny 9. Posílit úsilí nemocného dít te o udržení i ostatních sociálních konflikt – zejména s druhými d tmi, zdravými i nemocnými - d ti s chronickým onemocn ním jsou s vlastními p íznaky pln sžity, ale asto jim chybí b žné sociální dovednosti a strategie 10. Pomoci nemocnému dít ti pln prožít, ujasnit nebo i protrp t a protesknit jeho situaci -
Je t eba brát v potaz, že každá z t chto zát ží má zcela specifický význam v r zném v ku: - pro kojence a batolata je nejvýznamn jší ztráta jistoty a pocitu bezpe í p i nucené separaci od rodi - batolata a malí p edškoláci se t žko vyrovnávají s nutností pohybového omezení a autonomie v bec, p etrvává separa ní úzkost, strach z cizích lidí i v cí, m že to vyvolat i fobii - školní dít trpí zejména pocity mén cennosti v d sledku snížené fyzické zdatnosti - pro dospívající d ti je zra ující vše co n jak zasahuje jejich nov utvá enou identitu a omezuje autonomii - role psychoterapeuta – musí p sobit v celkovém souladu s celkovým výchovným a lé ebným plánem Psychoterapie se zam uje na to, aby dít i rodi e mohli vyjád it své názory, emoce, postoje a p ání, mohli je sdílet, pop ípad rekapitulovat a reformulovat
Formy psychoterapie t lesn nemocných d tí Individuální psychoterapie Skupinová psychoterapie Rodinná psychoterapie Svépomocné skupiny
6
Individuální psychoterapie - dovoluje navázat po áte ní kontakt – seznámit se, získat d v ru, navodit uvoln nou atmosféru a uvést psychoterapeutický proces do chodu - základem je pozitivní vztah nemocného dít te k psychoterapeutovi – dob e probíhající oboustranná komunikace a jeho výsledkem je ur ité emo ní uspokojení, alespo do asná úleva - pozitivní vztah je vyzna en autenti ností - vztah nemocného dít te k terapeutovi prochází sám o sob vývojem odlišným podle v ku, individuality, zdravotního stavu - zvláštní, významné postavení psychoterapeuta – nevykonává nep íjemné diagnostické úkony jako léka , v nuje dít ti více asu pro rozhovor a nemá minulost vychovávajících, trestajících rodi - n kde nenosí bílý pláš , jinde je p ítomen p i nep íjemných výkonech – aby dít ti pomohli pochopit, že nejsou „zlí“ a „dob í“ lidé - pr b h – každodenní chvilkové rozhovory, hodinová sezení n kolikrát týdn , sezení s delším asovým odstupem v pozd jším stádiu ambulantn provád né terapie apod. - ze strany terapeuta jsou sezení závazná, pacient vzhledem k nemoci m že sezení odmítnout Zvláštnosti podmín né nemocí – dít m že být unavené, že je zat žuje i mluvení, m že být rozrušené, že se jeho sd lení mohou zdát nelogická, m že být t žce dušné, m že mu ve volném projevu vadit motorické omezení atd. - téma rozhovoru by m lo iniciovat dít samo, celkový ráz rozhovoru je asto jen emo n podp rný bez zavád jících pokus o interpretace - nejlepší odpov
na otázku jestli bude dít ti lépe, pokud p edpokládáme, že ne, je podle
Freudové typu „všichni d lají vše pro to, aby ti bylo lépe“
7
- intenzivní úzkosti a obavy dít není asto schopno projevit slovy a n kdy to ani neumí, proto terapie somaticky t žce nemocných d tí, ale i d tí chronicky nemocných s relativn p íznivou prognózou využívá vedle rozhovoru zna nou m rou r zné neverbální prost edky: hra, kreslení, malování, volné i tematické, márání, stav ní scének z p edložených figurek, modelování, dopl ování nedokon ených povídek, Leunerovy metody katatymní imaginace aj. P edevším hra – mentáln -hygienické využití, prost edek specificky zam ené psychoterapie d tí - d ti si mohou vzít bílý pláš a píchat medvídkovi injekce, mohou se p ipravit na r zné diagnostické výkony - dovoluje tvo ivou aktivitu, lepší zvládnutí své fantazie, které mohou být mnohem hroziv jší než sama skute nost, získá kontrolu nad d ním v nemocnici – dovoluje aspo na chvíli si vym nit role Význam má hra ka p inesená z domova – p ináší si s ní bezpe í domova i náhradu za rodi e - cennou pom ckou je malování, modelování, vyst ihování, využití hudby - jiní využívají skládání barevných mozaik
Skupinová psychoterapie - využití skupinové dynamiky uvedením dít te do vhodn sestavené skupiny d tí – v tšinou podobn postižených - skupina pomáhá pochopit, že i jiní mají podobné problémy, u í se z jejich zkušenosti - sestavení terapeutické skupiny se ídí podobnými pravidly jako sestavování jakýchkoli terapeuticky orientovaných skupin obecn , navíc je však t eba p ihlížet k druhu onemocn ní a fázi jeho rozvoje - za azení ur itého dít te do skupiny a vytvo ení skupiny vždy s p ihlédnutím k terapeutickým cíl m i ke všem podmínkám - vhodn modifikovaná a asov omezená skupinová psychoterapie je také p irozenou sou ástí celého režimu letních tábor a škol nebo škol v p írod pro d ti, které se pro své onemocn ní nemohou zú astnit podobných akcí uspo ádaných pro zdravé d ti
8
Rodinná psychoterapie - onemocn ní dít te zahrnuje i leny jeho rodiny a další p íbuzné, má- li být tedy psychoterapie ú inná, musí zahrnovat také rodi e a sourozence - u chronického onemocn ní je život rodiny na dlouho vícemén nutn zm n n požadavky, které vyplývají z pé e o dít , pocity viny nebo úzkosti z budoucnosti - m ní se i struktura rodiny – p enáší se rozhodující role, hledá se opora mimo nukleární rodinu - psychosociální zát ž – všichni lenové jsou zam eni na zvládání situace a zbývá mén sil na uspokojování jejich individuálních pot eb i na komunikaci o každodenních problémech - p edpokládají se 4 fáze adaptace na skli ující skute nost: 1. Prediagnostické stádium, kdy si rodi e všimnou obtíží a vytvá ejí si v tšinou bizardní teorii, které by léka m l v novat pozornost, protože ukazuje na skryté obavy nebo pokusy o bagatelizování 2. Konfronta ní stádium – diagnóza je potvrzena a rodi e se musí vyrovnat se zármutkem (m že být ve sledu - protest a hn v, zoufalství, odtažení se a nezájem) 3. Stadium dlouhodobé adaptace – kolísání mezi anticipa ním smutkem a popírání závažného stavu 4. Terminální stádium –silné emoce šoku st ídané popíráním, pocity viny i jejich odmítání, nastupují pocity marnosti, smí ení a oplakávání ------------------------------------------------------------- n kdy bývá mezi 3. a 4. stádium za azováno ješt období „klidového pr b hu nemoci“ , které znamená alespo do asnou stabilizaci a pon kud p irozen jší zp sob života ---------------------------------------------------------------------------------- období konfrontace s nemocí je zpravidla vhodnou dobou pro psychoterapeutickou intervenci, protože intenzita krize motivuje leny k jejímu p ijetí a ke spolupráci s psychoterapeutem - uspo ádání terapeutické situace – nej ast ji rodi ovské skupiny – p edávání odborných informací a diskutují se výchovné otázky a zp soby, jak se k tíživé situaci staví jednotliví rodi e, jak si uspo ádat život v rodin apod. - reakce rodi
na smrt dít te je vždy t žká, ale r zní se, vždy je t eba pokra ovat v práci
s rodinou - jinou formou práce s rodinou jsou tzv. víkendová soust ed ní - umož ují spojení terapeutické práce a intenzivní rehabilitaci
9
Svépomocné skupiny - formáln jsou podobné skupinám vedeným erudovaným psychoterapeutem, pracují však samostatn bez n ho - ve skupin je zpravidla 6-12 osob s podobným zdravotním (somatickým i psychickým) postižením - podobn si asto d ti spole n dlouhodob hospitalizované vym ují už na odd lení své názory a city a n kdy i potom udržují kontakt mimo nemocni ní za ízení - výsledky práce svépomocných skupin: nar stá aktivní postoj k životu, vzr stá autonomie a iniciativa, zlepšuje se schopnost vytrhnout se ze své rezignované izolovanosti, ubývá deprese, klesá i množství t lesných a duševních stesk , zvyšuje se ochota pomáhat druhým - skupiny pracují na principu vzájemné rovnosti, role terapeuta se tím m ní – p ejímá postavení mén autoritativní a více demokratické - základním posláním je pomoc v emo ních problémech a krizích
Psychosomatická onemocn ní u d tí a jejich psychoterapie Zdroje psychosomatických poruch - toto jsou p edpokládané initele, jejichž podíl na vzniku psychosomatického onemocn ní v bec, i na vzniku ur itého psychosomatického onemocn ní je už dostate n poznán Individuální konstitu ní dispozice – d di né, vrozené - b hem života se m ní konstitu ní stav organismu v d sledku vn jších podmínek, zp sobu života a p estálých onemocn ní P ítomnost konfliktu mezi protikladnými zpravidla neuv dom lými motivy – nedokáže-li pacient odvrátit stres a s ním spjatý konflikt jinak, vzniká emociogenní p etížení, které se projeví poruchou funkce Psychofyziologické patologické u ení nápodobou a zpev ováním – somatické obtíže a p íznaky poté, co byly vyprovokovány, mohou být instrumentáln zpevn ny a klasicky podmín ny jako za daných okolností nejú inn jší zp sob komunikace a p sobení pacienta v jeho sociálním prost edí
10
Úrovn rozboru a lé ení psychosomatických poruch 1) Orgánová – t lesné a duševní vlivy na innost jednotlivých ústrojí 2) Orgasmická regulace – t lesné a duševní vlivy na innost složek nebo soustav celkového ízení organismu (regula ní soustava nervová, hormonální, imunitní) 3) Osobnostní - duševní vlastnosti a duševní dynamika jedince zahrnující pochody poznávání a hodnocení, citového prožívání a volní i mimovolní akce p edevším za stav psychického stresu a vnit ního konfliktu 4) Sociální – na prvém míst konkretizovaná jako rodinná - úrove 1 a 2 je v kompetenci p edevším léka e a oproti tomu orientace v podmínkách psychosomatického onemocn ní na úrovních 3 a 4 je p edevším úkolem psychologa
Terapeutické zasahování Orgánová a orgasmická úrove – uplat ují se p edevším r zné postupy p ímého psychofyzického zasahování sugescí, podmi ováním a nácvikem t lesných funkcí Orgasmická a osobnostní úrove – p ímý vliv mají postupy psychoterapie sugestivní, emocionální, kognitivní a behaviorální Osobnostní a sociální úrove – hlavní uplatn ní mají postupy psychoterapie skupinové a rodinné, které zasahují p ímo do interpersonálních vztah a interakcí pacienta terapeutickým u ením a terapeutickou restrukturací - r zné psychoterapeutické p ístupy u psychosomatických poruch sm ují k p erušení „bludných kruh “ onemocn ní na r zných místech - obvyklý konfliktní stav u dít te, který samo není schopno ani jasn pochopit a vyjád it, ani normálními prost edky p ekonat, je asto výsledkem nevyváženosti vztah v jeho rodin
11
Psychoterapie u psychosomatických onemocn ní Psychofyzicky zam ená psychoterapie – sm uje k p erušení poruchového vývoje p ímým heteroregula ním nebo autoregula ním zásahem do porušeného fyziologického d ní - sugestivn , asto v hypnóze, imaginativní p elad ní nebo p ecvi ení vegetativn t lesných pochod
ízených
asto ve strukturovaném stavu relaxace nebo aktivního soust ed ní, nácvik
s využitím p ístrojov zprost edkované „biologické zp tné vazby“ innosti n kterých orgán
i
regulací – trvalý lé ebný ú inek m že mít takto zacílená psychoterapie tehdy, jsou-li zárove p ekonány p ípadné somatické, psychologické nebo sociální zdroje onemocn ní - význam v p ímém odstran ní p íznaku Psychodynamicky zam ená psychoterapie- rozpoznání a vyšet ení vnit ního konfliktu aktuálních motiv - v p íznacích hledá symbolické vyjád ení povahy skrytých konflikt - bezprost edním cílem je zde takové vyšet ení motiva ní problematiky, jež u iní i somatické p íznaky psychologicky nepot ebnými a umožní tak jejich spontánní odstran ní -------------------------------------------------------------------- doporu uji knihu od Monicy Lyndao Psychoterapie d tí a dospívajících: psychoanalytický p ístup Behavioráln zam ená psychoterapie – p ekonání vn jších vliv , které somatické p íznaky vyvolávají nebo upev ují, snaží se tedy zm nit vn jší okolnosti - somatické poruchy jsou zde pojímány jako d sledek – fyziologický podmín ný reflex i stereotyp – a zárove jako prost edek (instrumentální dovednost) ú elné interakce dít te s nejbližším okolím (- „funk ní analýza“ poruchového d ní) Kognitivn zam ená psychoterapie – slouží p edevším ke zmírn ní i odstran ní stresových vliv odstran ní nep im eného hodnocení r zných životních situací a událostí dít tem i dospívajícím - hledají s terapeutem „nesprávné“ myšlenky a p esv d ení, které v kritických situacích selhávání i vzniku symptom svou povahou a naléhavostí vyvolávají nezvládnutelný psychofyzický stres - nesprávné p edpoklad jsou p ekonávány a nahrazovány realisti t jšími 12
Rodinn zam ená – p ekonání patogenních vztah a interakcí v rodin - je t eba uplatnit takové zp soby sebe ízení a ešení problém , které p inesou v tší prosp ch a uspokojení než dosavadní zp soby patologické -------------------------------------------------------------------------- pro praktickou psychoterapii psychosomatických poruch je p ízna né, že vyžaduje nejen „dvoukolejnost“ sou asné pé e psychologické a biologické, ale i „dvoukolejnost“ v rámci psychoterapie samé - jednu stránku zde p edstavuje odstra ování poruchy, druhou pak vytvá ení zdravých zp sob orgánové a orgasmické funkce, osobnostní regulace a vývinu sociální interakce - d ležitá je zm na sebepojetí dít te „nemocného“ a „neschopného“ na obraz dít te zdatného a p itom milovaného a obklopeného pé í rodi , aniž by si u nich svou nemocí muselo vyžadovat soucit a shovívavost
Záv r (Shrnutí +) Motto na záv r: „Centrální teze u t chto onemocn ní [psychosomatických] zní: mnoho našich t lesných a psychických chorob vzniká, když se na delší dobu odml íme a nerealizujeme náš život v e i a vztazích. O em není možno mluvit, tím se musí onemocn t!“ Gerhard Danzer
Zajímavé odkazy a literatura Šnorek, V.: Slepice nebo vejce? http://www.lirtaps.cz/psychosomatika/slepice_vejce.htm Dahlke, R. (2003): Nemoc jako cesta. Praha: Knižní klub. Dahlke, R. (2000): Nemoc jako symbol. Praha: Pragma. Lyndao, M. (2005): Psychoterapie d tí a dospívajících: psychoanalytický p ístup. Praha: Triton.
Literatura: Hort, V (2000): D TSKÁ A ADOLESCENTNÍ PSYCHITARIE. Praha: Portál. Langmeier, J., Balcar, K., Špitz,J.(2000): D TSKÁ PSYCHOTERAPIE. Praha: Portál. í an, P., Krej í ová, D. a kol. (1995): D TSKÁ KLINICKÁ PSYCHOLOGIE. Praha: Grada. Danzer, G. (2001): PSYCHOSOMATIKA. Praha: Portál. Trapková, L. (2004): RODINNÁ TERAPIE PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH. Praha: Portál.
13
