Prezentace pro předmět Psychoterapie dětí (Psychologický ústav FF MU v Brně) Autor textu: Kamila Mrvová
Možnosti a meze psychoterapie u psychosomatických a primárně somatických onemocnění -
Psychoterapie (PT) je metoda ovlivňování nemoci převážně prostřednictvím komunikačních prostředků. Je přirozenou součástí vztahu lékař - pacient od samého počátku těchto rolí a je hlavní
-
součástí léčebné potence lékaře. (již jen samotný kontakt pacienta s lékařem je terapií) Zatímco ještě v minulém století mohla být integrovanou součástí osobnosti lékaře, s
-
dalším rozvojem somatické medicíny s důrazem na rozvoj materiálních a technických součástí diagnostiky a léčby se pro ni v procesu léčby dostává stále méně místa. •
Pojmu psychosomatická nemoc poprvé použil lékař Heinroth v r. 1819 v knize Lehrbuch der Storungen des Seelenslebens (učebnice poruch duševního života) v souvislosti s poruchami spánku. Od té doby se tímto pojmem označují nemoci, které vypadají jako tělesné, ale jsou
významně ovlivňovány duševním životem a psychikou. Neplatí na ně běžné prostředky léčby a nutí lékaře k vyhledávání jiných postupů. Psychoterapie nabízí velkou naději, i když psychosomaticky nemocný je i v psychoterapeutické praxi jedním z nejobtížnějších pacientů. Z historie - Psychosomatický pohled na nemoc se implicitně objevoval dávno v historii, ale větší pozornosti se mu dostalo až koncem 19.století - V 2. polovině 20. století se ale tendence orientovat medicínu psychoterapeuticky vytratila. Odpůrci tvrdí, že byla nahrazena vyspělejší a výkonnější, čistě biologickou medicínou. Nositelé psychosomatické medicíny: -
Psychosomatické hnutí je založeno na psychoanalytické teorii. Nositeli byli zejména židovští lékaři. (kromě Junga)
o Největší vliv měl S. Freud (- koncept nevědomí), přestože sám byl neurologem a zůstal biologicky orientovaným vědcem -
V 30. letech se komplexní přístup medicíny dostal do sporu s mocí a to co zbylo z celostní medicíny, bylo s pádem Třetí říše odmítnuto definitivně.
-
V poválečných letech se výrazně prosadily zobrazovací metody a technologie vůbec. Objev penicilinu a inzulinu posílil pozici farmakoterapie. o Převládlo schéma jednoduché příčinné zavislosti – 1 patogenní agens = výsledná nemoc a snížil se pocit zodpovědnosti lidí za svoje zdraví (ten zůstal jen v pozici hygieny práce a životního stylu s důrazem na pohyb, zdravé jídlo a zákaz kouření)
-
U nás před válkou a v době poválečné bylo udržováno psychosomatické myšlení jako součást lékařského povolání (praktici Vladimír Vondráček, Josef Lukáš, Josef Charvát, Jiří Trapl nebo Josef Hyne).
-
Další vlna zájmu o celostní medicínu se zvedla ještě v 60. letech.
-
Zatímco u nás byla PS medicína z ideologických důvodů nepřijatelná, v Německu, jehož ekonomika se vzpamatovala z poválečné krize, ovlivnily psychosomatické Myšlenky rozvoj celé sítě psychosomatických klinik. (u nás klinika jediná – v Třebotově – MUDr. Jiří Šavlík)
Psychosomatické vědomosti v medicíně Rozlišení NEMOC x CHOROBA: •
Choroba je soubor medicínsky označených symptomů a syndromů, u všech stejný
•
Nemoc – je individuální projev choroby O uplatnění PS vědomostí v medicíně rozhoduje
- lékař (o tom níže) - pacient
Pro pacienta je často těžké akceptovat psychosociální aspekty jejich nemoci. (Např. matka, která přinese kojence s ekzémem k lékaři, mnohem snadněji snese informace o škodlivém vlivu životního prostředí na dětskou pokožku než o vlivu svých emocí na organismus dítěte. Co by asi dělala s domácím napětím mezi babičkou a manželem, který je věčně pryč.). Proto někteří pacienti projdou celou řadou klinických vyšetření a léčby, než se přesvědčí, že se jim neulevilo. Kromě toho pacient získá v rodině určitý status, o který nechce přijít, a jeho nemoc je pro něj z tohoto hlediska velmi výhodná. Takový pacient je se svým statutem spokojen a léčbě se podvědomě může bránit. 2
-
V roce 1977 zmizel pojem psychosomatické onemocnění z MKN. Stalo se tak s odůvodněním odborníků WHO, že na každém onemocnění se určitou mírou podílejí jak somatické, tak i psychické faktory.
-
J. Weakland zavedl pojem „rodinná somatika“.
-
Oblast psychosomatického chápání nemocí se značně rozšířila z původních psychických faktorů převážně organických onemocnění na chápání souvislostí prakticky všech nemocí včetně n. infekčních, úrazů, onemocnění srdce a krevního oběhu, nemocí látkové výměny, autoimunitních chorob, malignity nevyjímaje. (Weakland,1977)
-
V r. 1977 označil Engel příčiny všech nemocí jako BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ. Kritizuje lékaře, že se zabývají jen tím Bio.
V současné době se termín psychosomatika, s výjimkou německy mluvících zemí, téměř nevyskytuje. To neznamená, že není. Transformoval se do řady dalších pojmů jako je -
behaviorální medicína
-
psychoterapeutická medicína
-
holistická medicína
-
psychofyzická medicína
-
interaktivní směry v medicíně apod.
Nemoci pravé a nepravé Za pravé jsou označeny ty nemoci, u kterých lze obtíže verifikovat objektivním nálezem na dané úrovni vzdělání lékaře. Ten podrobuje člověka zkoušce pravdy tělesným vyšetřováním, v krvi a výměšcích hledá důkazy toho, že je nemoc skutečná a nejen vymyšlená. Pokud lékař „nic nenajde“, je jen málo lidí, kteří si řeknou „Aha, nic mi není.“ Spíš hledají lepšího lékaře, který jim bude věřit a objektivní příčinu jejich nemoci najde. Nemoci s převahou objektivně neověřitelných příznaků bývají označovány jako psychické a v povědomí společnosti jsou vnímány jako nepatřičné, nepravé a neskutečné. Takové nemoci patrně odjakživa vyjadřovaly vnitřní obtíže organismu v tom, jak se vztahoval k prostředí. Byly výrazem konfliktů nejen intrapsychických, ale také takových, které vyjadřovaly obtíže při adaptaci na vnější podmínky a sociální vztahy.
3
Dělení nemocí na akutní a chronické -
Bere v úvahu časový faktor. N. akutní se považují za skutečnější, než n. chronické.
-
Označní choroby jako chronické však na jejím vysvětlení nic nezmění. Skupina chronických nemocí se tak zvětšuje jen proto, aby tito lidé unikli stigmatu nemocí psychických. Koncepce vývoje psychosomatické medicíny 1) Výchozím bodem je psychoanalýza
S. Freud uvedl problematiku konverze jako symbolického vyjádření intrapsychického konfliktu ve sféře tělesné . V pojednání o aktuálních neurózách popsal vznik tělesných a vegetativních reakcí jako vegetativního doprovodu emoční reakce na vnější inzult. Tyto doprovodné reakce podle něj vznikají bez intrapsychického zpracování, tedy bez účasti Ega. Tím se liší od psychoneuróz, v jejichž vzniku a rozvoji tato instance představuje významnou úlohu. 2) Teorie specifických nevědomých konfliktů ( F. Alexander) 3) Teorie specifických změn emocí ( F. Alexander, M. Kleinová, A. Garma…) Alexander
přikládal
značný
význam
vegetativnímu
nervovému
systému
v patogenezi psychosomatických onemocnění. Podle něj vše začíná pocitem dětské závislosti, jež se může somatizovat prostřednictvím parasympatiku a tak vznikají: -
Vředová choroba žaludku nebo dvanáctníku
-
Diarea
-
Colitis spastica nebo ulcerosa (a její maligní verze Crohnova nemoc)
-
Astma bronchiale Ve druhém případě se základní psychodynamický konflikt řeší úzkostí a kompetitivní agresivitou a prostřednictvím sympatiku vznikají:
-
migréna
-
esencielní hypertenze
-
hypertyreóza
-
diabetes melitus nebo
-
revmatoidní artritis Alexander odmítl symbolický význam psychosomatických nemocí. Podle něj
nemoc vzniká, jsou-li emoce nepřiměřeně vyjádřeny, z toho vyplývá chronické napětí, jehož důsledkem jsou poruchy vegetativních fcí. 4
4) Teorie o operativním myšlení (Marty, M´Uzan.) Autoři se domnívají, že psychosomatický příznak na rozdíl od neurotického nemá symbolický význam. Na tělesné příznaky psychosomatického onemocnění pohlížejí jako na výsledek psychofyziologické poruchy. Tyto příznaky jsou podle nich odrazem toho, co Freud nazval aktuální neurózou a nejsou tedy výsledkem práce instance Já. Psychosomatičtí nemocní postrádají fantazijní potenciál. Psychosomatický příznak vzniká u nich tak, že Já do krajnosti přeceňuje realitu a potlačuje fantazii, což je mechanismus obrany. Myšlení těchto jedinců je operativní. 5) Koncepce alexitymie (Sifneos, Nemiah) - navazuje na předchozí koncepci. (Alexitymie = chudost fantazijního života a neschopnost psychosomatických nemocných verbalizovat své emoce. Příčin alexitymie může být několik: Múže jít o:
- genetickou nebo neuroanatomickou abnormalitu v drahách spojujících limb. systém s neokortexem - neurochemický deficit v těchto oblastech mozku - neurofyziologický deficit v těchto oblastech mozku - vývojovou poruchu v raných fázích učení - sociokulturní charakteristiku - psychologický obranný mechanismus
Nespecifické koncepce -
přikládají kauzální význam působení různých zátěžových situací, především psychosociálních zátěží 6) Teorie všeobecného emočního vzrušení
Psychicky prožívaná zátěž může vyvolat stav chronické úzkosti, jejíž fyziologický korelát je identický s charakterem ohrožující situace. Tyto teorie navazují na Selyeho koncepci všeobecného adaptačního syndromu (General Adaptation Syndrom,GAS). Ten má 3 fáze, jež se rozvíjejí, je-li překročena intenzita eustresu – tj. stimulujícího stresu. Somatické, psychické a sociokulturní zátěže stimulují hypotalamická centra, jež ovládají individuální stav nálady a funkce vegetativního nervového systému. Mnoho lidí žije delší dobu v první, tzv. alarmové fázi adaptačního syndromu. Vegetativní a humorální obranné mechanismy jsou doprovázeny podrážděností a v dalším průběhu buď agresivitou, anebo naopak reakcí depresivní a úzkostnou – podle individuální charakteristiky osobnosti. Při delším trvání intenzivní zátěže 5
mohou vznikat i organická poškození orgánů. Které podněty vyvolávají nepřiměřenou odpověď a která onemocnění vzniknou jako odpověď na tyto patogenní podněty, je určeno genetickou predispozicí, faktory prostředí a podmiňováním. Teorie všeobecného emočního vzrušení jsou v současné době favorizovány. 7) Teorie konstituční zranitelnosti Podle této teorie nejvíce zranitelný orgán (geneticky predisponovaný) začíná špatně fungovat anebo dochází k jeho organickému poškození jako reakci na zátěžovou situaci. 8) Teorie učení orgánové odpovědi Tyto teorie tradují, že hlavní příčinou biologické malfunkce nebo poškození orgánu je specifická reakce orgánu na emoční stimulaci a že tato reakce je naučená. Teorie navazují na teorie všeobecného emočního vzrušení. Základní otázkou však zůstává, zda behaviorální charakteristiky nemoci mohou být naučeny. Volní odpovědi naučeny být mohou, ale problémem zůstává úloha učení na úrovni vegetativního nervového systému. Pokusné práce však ukázaly, že různé gastrointestinální, kardiovaskulární a jiné orgánové odpovědi mohou být podmíněny zevními nebo vnitřními podněty. 9) Teorie vegetativního učení (Lachman, 1972) Podle této teorie jsou psychosomatické poruchy výsledkem častých a/nebo prolongovaných a /nebo příliš intenzivních reakcí vyvolávajících stimulaci receptoru. Struktura výsledné psychosomatické reakce závisí na genetické predispozici a na ovlivnění učením a prostředím. Základní předpoklady této teorie, která je podle Latimera (1979) nejkonzistentnější s klinickými pozorováními a experimentálními výsledky, jsou tyto: nové podněty mohou sloužit jako spouštěče fyziologických reakcí mechanismem procesu učení, tyto naučené emoční odpovědi jsou velmi rezistentní, naučené fyziologické odpovědi mají svůj korelát v chování, a to může být ovlivněno. Podle tohoto výkladu teorie vegetativního učení představuje zřetelný přechod ke koncepcím behaviorální medicíny. 10) Hypotéza o stylu chování A Podle hypotézy Friedmanna a Rosenmanna (1959) jedinci vykazující charakteristiky chování typu A disponují k rozvoji ischemické choroby srdeční a jejím komplikacím. Typ chování A je behaviorální syndrom neboli styl života. Není to ani rys osobnosti nebo standardní reakce na zevní podněty, nýbrž spíše reakce predisponovaného jedince na situaci, 6
jež je vnímána jako ohrožení nebo výzva. Tento typ chování je charakterizován značnou soutěživostí, touhou po ocenění, agresivitou (často silně potlačovanou), netrpělivostí, zvýšenou psychomotorickou aktivitou, napětím v obličejovém svalstvu, explozivním stylem řeči a nedostatkem času, který vede ke zrychlení řečového projevu i psychomotorického tempa. Tito jedinci vykazují i nutkavé prvky v chování, jsou velmi aktivní, přijímají a sami si zadávají stále více úkolů. Dostávají se tak do neustálé časové tísně a do častých konfliktů s okolím, to vede ke chronickému napětí a úzkosti, na neúspěchy reagují depresivně. Postupně se aktivují mechanismy vegetativní a humorální a rozvíjí se esenciální hypertenze a posléze ischemická choroba srdeční. U těchto jedinců, kteří se zřetelně liší od úzkostných neurotiků, jde převážně o naučené chování. Další rizikové faktory jsou věk, výška systolického krevního tlaku, hladina cholesterolu a lipidů, kouření a další). Byl rovněž popsán styl chování B, pro který jsou charakteristické některé mírněji vyjádřené charakteristiky typu A a sklon k reakcím neurotickým. Přechodným mezi oběma popsanými je typ X. Autoři hypotézy doporučili např. behaviorální metody k přeučení tohoto typu chování. Hypotéza se zrodila v USA a je poplatná tamnímu životnímu stylu, je proto nutné dbát na mezikulturní rozdíly. 11) Kortikoviscerální koncepce Vypracovali ji Bykov a později i Krucin ( leningradská škola, 1952 - 55) a vychází z učení Pavlova o podmíněných reflexech. Představitelé této školy prokázali experimentálně těsné vzájemné vztahy mezi vyšší nervovou činností a somatickými a vegetativními funkcemi. A dále skutečnosti, že činnost vnitřních orgánů je řízena kůrou mozkovou. Detailně propracovali etiologii vředové nemoci žaludku a dvanácterníku. Podle nich jsou patogenními faktory zejména dlouhotrvající intenzívní emoce, zvláště negativní. Tato koncepce ale přecenila význam korových regulací a nedocenila některé jiné mechanismy, zejména humorální a redukovala psychické činnosti člověka na typy vyšší nervové činnosti. 12) Životní události a nemoc Holmes a Rahe (1967) rozpracovali vztahy mezi životními událostmi a vznikem nemocí. Životní události (life events) jsou většinou neočekávané závažné změny v životě jedince, které od něj vyžadují zvýšené úsilí a značnou adaptaci. Jde o pestrou škálu situací ( např. ztráta partnera, rozvod, nezaměstnanost, ztráta majetku, věznění atd.). Dosud byly snahy 7
konstruovat různé dotazníky na změření důležitosti a intenzity těchto událostí. Je nutno zdůraznit, že i události s kladným emočním nábojem (výhra v loterii) mohou působit jako negativní faktor. Dopad životních událostí je nejpodrobněji rozpracován u nádorových onemocnění. Ne všechny zátěžové situace působí jako stresory, některé mohou působit projektivně. Jedním z projektivních faktorů u člověka je osobnost typu „hardiness“ (nezdolnosti). Psychoterapie psychosomatických poruch V současné době se v ČR nejvíce prosazuje rodinná terapie a systemický přístup. Největší důležitost se klade na kvalitně provedenou rodinnou anamnézu, která v mnoha případech příčinu nemoci odhalí. Jednou z metod používaných např. Trapkovou, Chválou apod. je Časová osa. Je známo, že životní události ovlivňují psychický i fyzický stav člověka. Zpětné propojení událostí je ale obtížné. Pacient v tomto případě nemůže lékaři vyjít vstříc, protože událost, která se projevila somatizací, je od svých následků v mysli oddělena, disociována.V praxi se postupuje tak, te pacienta necháme povídat o všem, o čem potřebuje mluvit. Sami si pozorně všímáme časových údajů a zaznamenáváme je na linku času. Postupujeme zpětně až do takové minulosti, jakou si klient pamatuje. O událostech děláme záznamy na časovou osu a poté se po ose vracíme zpět a rekonstruujeme klientův příběh. Tak se dostanou symptomy a odpovídající události tam, kde před disociací byly. Sociální děloha Pojem Trapkové a Chvály, který je ekvivalentem nepostradatelného výživného prostředí biologické dělohy v biologickém prenatálním vývoji. Pojem dělohy umožňuje neoddělovat od sebe fyzické a psychické, ale chápat je v kontinuitě vývoje od biologického k sociálnímu. Autoři vyzdvihují důležitost sexuality v rodičovském páru, ale nejen fyzický (tělesná sexuální potence) ale zejména její psychický aspekt (psychická potence, kterou rozumí důvěrný vztah muže a ženy s potencí růstu). Jen takový pár se stane živným prostředím pro dítě. Pokud je rodina psychicky impotentní (Freudův termín), po určité době začnou členové rodiny tvořit somatické příznaky. Lidé mají rozdílnou schopnost psychickou impotenci snášet a do léčby se dostává zpravidla ten nejcitlivější. To že jsou jím nejčastěji děti, ukazuje, jak dalece manželská psychická impotence zasahuje celý rodinný systém.
8
