Psychofarmaca en QT-interval Het inschatten van risico’s aan de hand van casuïstiek
Leerdoelen Ø
Na deze workshop weet u aan de hand van casus Wat het effect van verschillende psychofarmaca op het QTinterval is Ø Wat deze effecten in de praktijk betekenen Ø Waar u in de praktijk op moet letten Ø
Ø
Mogelijke belangenconflicten: geen
ECG
GeBu 2002;36(3):27-31
3
ECG met ritmestoornissen en ‘Torsade de pointes’
GeBu 2002;36(3):27-31
Registraties van een patiënt met klachten van kortdurende wegrakingen na het gebruik van sotalol. Boven: drie gelijktijdig opgenomen afleidingen, sinusritme met boezemextrasystoles (1). Het tweede QRS complex (2) is een ventriculair 'escape' complex (na een geblokkeerde boezemextrasystole). De repolarisatieduur die bij dit complex hoort, is sterk verlengd en vertoont een 'hump' bovenop de T-top (3). Onder: uit zo'n hump ontstaat een polymorfe ventriculaire ritmestoornis van het type torsade de pointes (4). Na 3,5 sec stop deze spontaan, zodat het nog wel mogelijk is, dat dit asymptomatisch verloopt. Langere episoden zullen echter 4 zeker klachten geven.
Conclusies Ø
QT-verlenging door psychofarmaca is zo goed als nooit een probleem, mits gelet wordt op Zeer ernstige stress/psychose, opwindingstoestand Ø Lichamelijke “verwaarlozing” Ø Doses, vooral Ø Antipsychotica Ø Antidepressiva Ø Somatische aandoeningen die cardiale problemen (kunnen) geven Ø Combinatie met niet-psychofarmaca Ø En interacties Ø Screening, ECG????? Ø
5
Casus antipsychoticum en QT verlenging Ø
Cliente van 85 met dementie en wanen/forse agitatie
Ø
Mevrouw is bekend met verlengde QT-tijd
Ø
Alle antipsychotica vermelden effect op QT-tijd en geven risico.
Ø
Zonder medicatie zal verpleeghuisopname onvermijdelijk zijn
Ø
Is er een middel dat relatief veiliger is dan andere middelen?
Ø
Wat doen we?
Ø
Welk antipsychoticum?
6
Casus Psyfar Ø
Ø
Ø Ø
Ø
Het betreft een 48 jarige patiënt zonder cardiale voorgeschiedenis, die 15 mg escitalopram en 1 mg haloperidol per dag gebruikt. Is er reden om de escitalopram, waar ze goed op reageert, te vervangen door een ander SSRI? Is een ECG nodig? Antwoord: 16 juli 2013 | Mulder, H. Er is recentelijk een artikel gepubliceerd over de QT verlengingen van citalopram (Am J Psychiatry 2013;170:642-650) waar dit risico werd genuanceerd en ter discussie werd gesteld. Ook de dosering haloperidol is dermate laag dat een verlenging van het QT interval niet aannemelijk lijkt.
Ø
Ik zou de combinatie handhaven.
Ø
Als je het zeker wilt weten zou je een ECG kunnen afnemen. 7
MDR schizofrenie 2012 Ø
Ø
De klinische relevantie van enig effect van enig antipsychoticum op het QTc-interval blijft onduidelijk. Desondanks wordt door veel auteurs het nut van ECGcontroles gesuggereerd, maar dit is in geen enkel onderzoek aangetoond. (p. 96) Op indicatie geschiedt aanvullend onderzoek zoals EEG, ECG en MRI. (p.304)
Ø
7.5 Somatische screening
Ø
Wat implementeren: minimale vereisten Ø
Ø
Bij vervolgonderzoek en wanneer er antipsychotica gebruikt worden jaarlijks: Ø bij patiënten ouder dan 50 jaar wordt aangeraden een ECG te maken.(p. 343)
http://ephor.artsennet.nl/Nieuwsartikel/Antipsychotica-en-ECGcontrole.htm 8
Casus risperidon en hartkloppingen/atriumfibrilatie Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
70-jarige schizofrene patiënt die al jaren chronisch psychotisch is en door ons team in bemoeizorg zit. Medicatie wordt geweigerd. Momenteel verblijft patiënt bij ons op de afdeling met een rechtelijke machtiging Krijgt 1 keer per 14 dagen risperidon Consta 25 mg i.m. Voor opname gebruikte patiënt geen medicatie. Er was wel sprake van af en toe hartkloppingen. Sinds de start (ongeveer 4 weken geleden) van de risperidon is patiënt al 3 keer opgenomen geweest in een somatisch ziekenhuis vanwege atriumfibrillatie. Hiervoor krijgt hij nu sotalol 2 dd 80 mg en digoxine 0,125 mg dd. Het ECG vertoont verlenging van QTc tijd. Kan risperidon verder worden gegeven?
Witchel et al. J CLIN PSYCHOPHARMACOL 2003;23:58-77
9
Sotalol en QTc interval Ø
Ø
Ø
Ø
Holter recordings of 18 patients with ventricular arrhythmias were analyzed before and after 3-7 days of treatment with sotalol Sotalol significantly reduced HR from 76.9 +/- 3.2 to 60.0 +/1.1 (P <.001) The mean QT interval increased from 393 +/- 11 ms to 489 +/9 ms, The mean normalized QT (QTc) interval increased from 415 +/5 ms to 487 +/- 5 ms (P <.001) Ø
Ø
+ 72 ms
(TdP cases in Zweden: 57% met sotalol, 10% met citalopram)
Sharma et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1999;4:15-21
10
Casus 168 Ø
Ø
Ø
In crisissituaties wordt vaak gekozen voor de combinatie zuclopentixol Acutard met promethazine, dit laatste om de tijd te overbruggen tot het antipsychoticum gaat werken, en eventueel EPS te behandelen. Is dit de beste keuze of valt een benzodiazepine te verkiezen boven promethazine om de eerste uren op te vangen? Wat is de veiligste medicatie/combinatie in zulke situaties?
12
Casus Ø
Ø
Ø Ø
55-jarige vrouw, op Neurologie opgenomen met recente diagnose multipele sclerose. Al jaren bekend met schizophrenie en OCD, ernstige cognitieve beperking (?), en epilepsie. Fluvoxamine 150 mg, clozapine 50 mg, en valproate 600 mg per dag. Klaagde al jaren over palpitaties en herhaalde episoden van hartkloppingen. Clozapine 2 weken geleden kortdurend gestopt, zonder succes.
Ø
Pols frequentie was 108 bpm, normale bloeddruk.
Ø
ECG
Ø
Hypokalemie (3.1 mmol/L; normaal 3.6–5.0 mmol/L), verder geen lab. afwijkingen.
Ø
ECG vertoonde lang QTU-syndroom (LQTU), ook na i.v. kalium.
Ø
Fluvoxamine en clozapine werden gestopt en olanzapine en mirtazapine gestart.
Ø
Het QT interval werd korter en de cardiale klachten verdwenen. ECGs, somatisch onderzoek, en lab. onderzoek tijdens behandeling voor multipele sclerose gedurende 6 weken waren normaal.
Nia et al. Eur J Clin Pharmacol. 2011; DOI 10.1007/s00228-011-1091-7
14
Nia et al. Eur J Clin Pharmacol. 2011; DOI 10.1007/s00228-011-1091-7
15
Risicofactoren voor verlenging van het QT interval, in willekeurige volgorde Ø Ø Ø Ø
Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø
Ø Ø Ø Ø Ø
* Congenitaal verlengd QT syndroom Diabetes mellitus Hypoglycemie Verstoring van de Electrolyt huishouding (hypokalemie, hypomagnesemie, hypocalcemie) Bradycardia (< 50/min) * Hartfalen (cardiomyopathie, gedilateerd of hypertroof) * Ischemie van het hart of hartinfarct Hypertensie Hypothermie Hypothyroidie Hypofyse insufficiëntie Cerebrovasculaire aandoeningen (intracraniele en subarachnoide bloedingen, herseninfarct, hersentrauma) * Hoge leeftijd * Vrouwelijk geslacht Slechte voedingstoestand (anorexia nervosa, zeer strikt dieet, alcoholisme) Obesitas Vergiftiging (arsenicum, organofosfaten, zenuwgas)
* belangrijkste risicofactoren Crouch MA, Limon L, Cassano AT. Clinical relevance and management of drug-related QT interval prolongation. Pharmacotherapy 2003;23:881-908.
16
Conclusies plotselinge hartdood en antipsychotica Ø
Vraag naar plotselinge (hart)dood in de familie Ø
vooral onder de 40 jaar
Ø
Vraag naar familiair (congenitaal) verlengd Qt interval
Ø
Let op bij acute “toestanden”
Ø
Let op dosis (vooral bij > 1 antipsychoticum)
Ø
Let op comedicatie
Ø
Bij normale doses (< 6 mg/dag haloperidol equivalent) en orale toediening is het risico verwaarloosbaar bij alle antipsychotica
19
