Het inschatten van agressie van patienten van de ggz crisisdienst B. Penterman psychiater GGZ Oost Brabant
Instrumenten • The Historical, Clinical, and Riskindicators (HCR•
•
20) Historische, Klinische en Toekomstige risicoindicatoren (HKT-30) Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R)
Risico taxatie • Klinische blik • Actuariele (feitelijke) risico taxatie • Gestructureerde klinische risico taxatie
Klinische Beoordeling • Afhankelijk van de ervaring en kennis van de beoordelaar
• Niet gestructureerd • Intuitief
Actuariele risico taxatie • Gebruik van objectief gemeten factoren b.v. – geslacht – eerder agressief gedrag
• Iterative Classification Tree (ICT) Ontwikkeld door the MacArthur Foundation Network
Gestructureerde klinische risico taxatie – statische factoren bv eerder agressief gedrag – dynamische factoren, bv psychiatrisch toestandsbeeld –situationele or contextuele factoren, bv buurt –Deze samen met de klinische blik is de gestructureerde klinische risicotaxatie
Korte termijn voorspelling • Bröset–Violence–Checklist (BVC) Almvik, Woods & Rasmussen (2000) • Voorspelling van agressief incident binnen 24-uur van een gesloten opname afdeling
Voorspelling van agressie van patienten van de ggz crisisdienst • Niet eerder kontakt met de GGZ in ongeveer 60 % van de aanmeldingen( Mulder 50 %) • Minimale informatie van anderen veelal de huisarts • Het eerste startmoment voor een deel van de patienten voor een traject binnen de GGZ
Is het mogelijk om betrouwbare voorspellingen te doen over de risico’s van agressie van patienten, gebruikmakend van de minimale informatie verkregen van anderen?
Methode • 2 jaar – periode (juni 2003-juni 2005) • Replicatie studie ( 2006-2009) • Voorafgaand aan elk outreachend contact werd een checklist, genaamd de CRC, ingevuld
• Wanneer een patient zich agressief gedragen had tijdens het kontakt dan werd dit incident achteraf geregistreerd middels de SOAS-R
Checklist Risico Crisisdienst (CRC) Door wie is de crisisdienst ingeschakeld ?
• Eerste inschatting van het toestandsbeeld/ diagnose • Risico verhogende patient gebonden factoren • Risico verhogende omgevings factoren • Preventieve maatregelen ter voorkoming van gevaarlijke situaties
Resultaten • In totaal vonden in de twee jaar dat het onderzoek liep 576 aanmeldingen van psychiatrische crises plaats.
• Hiervan werden bij 502 meldingen CRC’s ingevuld. • Voor 51 van de 502 aanvragen bij de crisisdienst (10%) werd agressief gedrag van de patiënt tijdens het later plaatsvindende contact geobserveerd en de SOAS-R ingevuld
• Van deze 51 agressieve gebeurtenissen ging het in 9 gevallen om agressie die de patiënt tegen zichzelf richtte.
Resultaten (vervolg) • Bij 3 van de 502 verzoeken tot hulp aan de
crisisdienst (0.5%) waarvoor de CRC werd ingevuld werd het instrument aangegeven dat de medewerker van de crisisdienst besloot de patiënt niet te gaan zien.
• In deze lezing wordt ingegaan op welke items
van de overige 499 ingevulde CRC’s samenhingen met later optredende agressie (n = 51).
Figuur 1. Door wie was de crisisdienst ingeschakeld? 60 agressief incident 50
geen agressief incident
40
% 30 20
*
*
*
10
0 huisarts
politie
andere ggzinsteling
familie / patiënt zelf ziekenhuis/ collega kenissen EHBO behandelaar van patiënt
overig
*p < 0.05, tweezijdig
Figuur 2. Inschatting toestandsbeeld in relatie tot agressie 60 agressief incident
* 50
40
geen agressief incident
* *
% 30 *
20
10
0 psychotisch
manisch / ontremd
antisociaal depressief / intoxicatie suïcidaal alcohol of drugs
borderline
somatische problemen
overig
*p < 0.05, tweezijdig
Figuur 3. Risicoverhogende patiëntgebonden factoren 70
agressief incident 60
geen agressief incident
*
50
*
40
%
*
30
*
20
*
*
10
0
onbekendheid patiënt
eerder agr.
eerder gedw. opn.
paranoïde wanen
imperatieve onvoorspelb. overige hallucinaties ivm drank / patgebonden drugs risicofactoren
*p < 0.05, tweezijdig
Figuur 4. Risicoverhogende omgevingsfactoren 70
agressief incident 60
geen agressief incident
*
50
40
% 30
*
20
*
10
0
onbekendheid woonsituatie
problemen in andere gevaarl. mog. gevaarlijke mog. wapens in overige systeem patiënt personen in de huisdieren woning omgevingsgebonden omgeving risicofactoren
*p < 0.05, tweezijdig
• Hoe hoog schat u, op basis van de beschikbare
informatie, de kans in dat de patient tijdens het consult agressief naar u zal reageren
• Gemiddeld geen agressief incidenten: 21.9 mm • Gemiddelde aggressief incidenten : 53.7 mm [t(497) = 7.7, p < 0.05, tweezijdig].
Voorspellend model
(naar buiten gerichte agressie; n = 42) • Als stap werd afzonderlijk onderzocht op welke wijze uitsluitend naar buiten gerichte agressie (n = 42) het beste kon worden voorspeld.
• Opnieuw werden de twee variabelen, VAS risico-inschatting en
mogelijk gevaarlijke personen in de omgeving van patiënt, als eerste twee stappen in het model opgenomen.
• Er volgde in dit model nog een derde stap, welke erop wees dat bij
crises die door de patiënt zelf werden aangemeld de kans op agressie verhoogd zou zijn.
• Met dit model werd bij het classificatiecriterium van 0.1 zowel een goede sensitiviteit (74%) als specificiteit (84%) gezien.
• Overall werd 84% van de consulten met dit model juist in de
categorieën agressief dan wel niet agressief geclassifiseerd (zie tabel).
Tabel 1. De voorspellende waarde van het model met drie variabelen waar het naar buiten gerichte agressie tijdens crisiscontacten betreft
Geen agressief incident
(voorspeld)
Percentage correct
378
70
84%
11
31
74%
(voorspeld)
Geen agressief incident
Agressief incident
(waargenomen)
Agressief incident (waargenomen)
84%
Genomen preventieve maatregelen • Tot slot werd in het laatste item op de CRC
gevraagd of er (extra) preventieve maatregelen genomen werden in verband met de inschatting van het risico op agressief en gevaarlijk gedrag.
• De meest genomen preventieve acties waren: – aanvullend overleg met de achterwacht (18%), – aanvullende informatie over patiënt / situatie proberen op te vragen (16%), – de patiënt met een collega gaan zien (14%) – en de patiënt vragen naar een andere locatie laten komen (12%).
Genomen preventieve maatregelen • In 6% van de gevallen werd assistentie van de
politie ingeroepen bij het gaan zien van de patiënt. In dat geval bleek de kans op agressief gedrag ook duidelijk verhoogd [X2(1) = 34.4, p < 0.05].
• Ook wanneer besloten werd de patiënt samen
met een andere collega te gaan bezoeken, in plaats van alleen, bleek er een verhoogde kans op agressie van de patiënt te bestaan [X2(1) = 12.0, p < 0.05].
16
350
14
300
12
250
10
200
8
150
6
100
4
50
2
0
0 2006
Totaal aantal contacten Aantal contacten met agressie Percentage contacten met agressie
2007
2008
2009
Percentage contacten met agressie
Absolute aantal contacten
400
Conclusies • Er zijn sterke aanwijzingen dat het gebruik van de CRC tijdens de GGZ crisisdienst een valide instrument is om het risico van agressief gedrag van patienten te taxeren tijden het crisis consult • Derhalve kan de CRC nuttig zijn om gepaste maatregelen te nemen bv politie assistentie in gevaarlijke crisis situaties
Vergelijking van de Big Five kenmerken van crisisdienstmedewerkers en controle 180
Caregivers of GGZ Oost-Brabant Norm scores of general population 169
170
170
170 165
163 161
160 153
154
Scores
150
140
128
130 120
120
110
100
Neuroticism
Extraversion
Openness
Agreeableness
Consentiousness
Figuur 1. verdeling totaal aantal crisiscontacten over de uren van de dag afgezet tegen het aantal waarin agressie werd waargenomen totaal aantal contacten
35
percentage contacten met agressie
30
absolute aantal contacten
100 25 80 20 60
15
40
10
20
5
0
0 8 tot 10 u
10 tot 12 u
12 tot 14
14 tot 16 u
16 tot 18 u
18 tot 20 u
20 tot 22 u
22 tot 0 tot 2 2 tot 4 4 tot 6 6 tot 8 24 u u u u
percentage contacten met agressie per tijdseenheid
aantal contacten met agressie
120
25
180
Absoluut aantal contacten
160
20
140 120
15
100 80
10
60 40
5
20 0
0 8 tot 10 10 tot 12 tot 14 tot 16 tot 18 tot 20 tot 22 tot 0 tot 2 2 tot 4 4 tot 6 6 tot 8 uur 12 uur 14 uur 16 uur 18 uur 20 uur 22 uur 24 uur uur uur uur uur
Totaal aantal contacten Aantal contacten met agressie Percentage contacten met agressie
Percentage contacten met agressie per tijdseenheid
200
totaal aantal contacten aantal contacten met agressie percentage contacten met agressie
120
20
16
absolute aantal contacten
100
14 80
12 10
60 8 40
6 4
20 2 0
0 jan
feb
maa
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
percentage contacten met agressie
18
