Psycho-diagnostisch onderzoek bij mensen met een LVB en ernstig probleemgedrag anno 2014 18 maart 2014 LVB, Psychiatrie en Diagnostiek Teunis van den Hazel Klinisch psycholoog & Psychotherapeut Kenniscentrum Trajectum
Trajectum biedt een keten aan begeleidings- en behandelvoorzieningen aan cliënten met LVB + probleemgedrag + handelingsverlegenheid aan cliënten met LVB + delictgedrag + handelingsverlegenheid: “SG-LVB” Evidence based? Best practice
Orthopedagogiek
Verstandelijk Gehandicapten zorg
SG-LVB
Psychiatrie
Forensische psychiatrie
Behandelen, Beveiligen, Bejegenen in een therapeutisch milieu Van een gesloten 24 uurs voorziening tot beschermd wonen en ambulante begeleiding…
“SG-LVB” • Zorg voor verstandelijk beperkten: - te veel agressie en geweld - te veel psychiatrie - te veel ontregeling naar anderen • GGZ: - onvoldoende taal, motivatie, cognitieve mogelijkheden tot een behandeling over te gaan - overvraging • Justitie - voorkomen van recidive centraal, maar straffen helpt niet - meer kwetsbare cl. lopen juist risico’s
“Hoezo ingewikkeld?” anno 2014… 85 jaar oude wijn: terug naar 1925-1929…
Pinel (1745-1826)
Itard (1774-1838)
De nieuwe wilden? “Top 600”, gemeente Amsterdam, cijfers per 9 februari 2014: (site gemeente Amsterdam)
• In 5 jaar hebben 600 van de zwaarste criminele veelplegers 15.000 politiecontacten gehad (= 1 per week). • Zij worden gemiddeld 1 tot 3 keer per jaar door de politie aangehouden. • Slechts 4 procent heeft een startkwalificatie (niveau mbo-2). • 13 jaar = gemiddelde leeftijd van het eerste misdrijf 14 jaar = gemiddelde leeftijd van het eerste geweldsdelict • 50%: aanwijzingen voor een persoonlijkheidstoornis of lichte verstandelijke beperkingen (LVB).
Oktober 2012, ‘Federatie opvang’ : ‘Kwart van dak- en thuislozen verstandelijk beperkt…’ ISD (Wet. Centrum Just.): 50% laag opleidingsnivo Jan. 2014, Fred Teeven, Staatssecretaris voor Veiligheid: In de presentatie van het adolescentenstrafrecht “Helft van de misdaad plegende jongeren is verstandelijk beperkt…”
Welke plaats voor beperkten anno 2014? Paradigma Wijze waarop wij samenleven (=maatschappij), wijze waarop wij beleven (= cultuur > waarden), Bepaalt voor een belangrijk deel hoe wij mensen met Beperkingen een plaats geven… Paradigma = ‘Gedeelde zienswijze’ = ‘Leidend principe’ in de zorg
Jaren ’50-’60 “Patiënt” Beperkingen centraal Voeden en verschonen, verzorgen en verplegen
Dennendal, Carel Muller, 1974 “Bevrijding” (analoog aan de anti-psychiatrie), mens met beperkingen is uniek en minstens gelijk aan ons
Jaren ’70-’80 “Pupil en Leerling” Ontwikkeling centraal Hulpverlening: = trainen en ontwikkelen = in een andere infrastructuur: kleinschalige voorzieningen in de samenleving = normalisatie en integratie
Jaren ’90 “Burgerschap” Eigen keuzes centraal Hulpverlening: = ondersteunen = gericht op participeren, meedoen, vanuit een eigen autonomie In gewone woningen in de samenleving, Inclusie en community care
M. Teeuwen (UvA): Normalisatie is geslaagd!, op 2 nivo’s 1. Integratie, normalisatie, inclusie > burgerschap centraal > vraaggestuurd werken > grenzeloos / onvoldoende beschermend? 2. Strafklimaat is meer eenzijdig gericht op repressie veiligheid, controle en beheersing van risico’s. Minder sociaal, vormend, opvoedend. De individuele verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag meer centraal. “De onvoorziene gevolgen van het beleid…” = Oververtegenwoordiging van LVB in strafrecht
“Gelijk behandelen van ongelijken versterkt ongelijkheid….” Cliënten lopen risico’s … die zijzelf niet signaleren … waarin zijzelf niet om hulp vragen ~ zelfreflectief vermogen ~ zelfkritisch vermogen ~ zelfinzicht Leidt tot een snelle opeenstapeling en escalatie van problemen Wat kan een passend paradigma anno 2014 zijn?
“There is nothing more unequal than the equal treatment of unequal people...” Thomas Jefferson (1743-1826):
“Hat you see is not what you get….” LVB + Compensatie + Camouflage = streetwise
Een LVB komt zelden alleen (over co-morbiditeiten) Denk aan... – Sociale en emotionele problemen op grond van de hechtingsgeschiedenis – Mishandeling, misbruik, verwaarlozing – Omgevingsellende Leergeschiedenis met onvoldoende begrenzing en bescherming – Ontwikkelingsstoornis – Psychiatrie – Verslaving – Motivatie, voor?, hoe duurzaam? – Gevolgen van de beperking op persoonlijkheidsontwikkeling • Zelfbeeld en zelfverwachting? • Levenslang afhankelijk zijn? • Een positieve verwachting over de beschikbaarheid van anderen?
Het IQ bestaat niet! Grote verschillen tussen IQ scores, terug te voeren op: 1. Test: - verschil GIT, Kait en Wais-III kan 30 IQ punten zijn (van Toorn en Bon, 2010)
- verkorte tests 2. Situatie en moment van afname 3. Onderzochte: motivatie en co-morbiditeiten (verslaving, psychiatrie) 4. Onderzoeker: - de mate waarin de afname volgens de standaard werd afgenomen, meetfouten. - de mate waarin contact, rust, duidelijkheid, vriendelijkheid worden geboden
Verstandelijke beperking: hoe definiëren?
AAIDD American Association on Intellectual and Developmental Disabilities
5 dimensies ~ verstandelijke beperking
23
Oscar Pistorius, ‘the blade runner’; wie is hier gehandicapt?
AAIDD definitie (11e versie, 2010) Het functioneren (= de handicap) staat centraal, (en niet de stoornis, de beperking, het defect, of het IQ als kwantitatieve maat voor de beperking) = beperking wordt een dynamisch concept = in samenhang met de context. = het aanpassend vermogen centraal Aandacht ligt bij de spanning tussen; 1. de mogelijkheden / competenties èn de beperkingen van de persoon 2. de verwachtingen en eisen vanuit de omgeving = accent op adaptieve vaardigheden = accent op de mate waarin de omgeving aansluit op behoeften = een orthopedagogisch perspectief
“De vrachtwagenchauffeur” 26 jaar, thuiswonend. In psychotische toestand na verbreken relatie door vriendin > PAAZ > GGZ Daar worden LVB (totaal IQ 68) + ADHD vastgesteld. Na 2 jr. lagere school > MLK > praktijkschool Over het rijden in een “50 tonner” vrachtwagen: Vader (ook vrachtwagenchauffeur): “Hij rijdt beter dan ik…” Moeder: “De theorie-examens had ik voor hem kunnen halen…” Reden voor aanmelding bij poli van SGLVB-behandelinstelling: Impulsdoorbraken, explosieve woede en huiselijk geweld Context: Na de mobiele telefoon en GPS zelfs een computer aan boord
Integratieve diagnostiek Probleemgedrag bij LVB = communicatie, contact = resultaat van een ongunstige interactie tussen persoon, fysieke omgeving, sociale omgeving, en leergeschiedenis (Dosen, LKNG, 2008). Uitkomst uit de diagnostiek = een holistische theorie over ontstaan en voortbestaan van probleemgedrag in relatie tot persoon, context en leergeschiedenis (in de richting van verklaringen…)
Uitkomst uit de diagnostiek: = Handelingsgericht, ten dienste van de vraag: welke ondersteuning is hier noodzakelijk?
5 velden van het AAIDD-model voor verstandelijke beperking handelingsgericht maken door onderzoek naar: 1. Sociale cognitie 2. Emotionele ontwikkeling 3. Executieve functies: plannen en organiseren van gedrag
Manuel, 24 jaar, thuiswonend, kapper, MBO opl., rijdt in een zwarte VW golf M. gijzelde meisjes van 14-16 jaar, voor een week, had seks met hen tot hij genoeg van het meisje had. • “ze wilden graag met mij mee…” • “ze zei geen nee, ze bleef bij me…” • “klopt, ik geloof wel dat ze huilde…” • “het mocht van mijn moeder…” Verbaal IQ 69, Performaal 82 Onderzoek naar sociale cognitie: = Hoe staat het met de ontwikkeling van de Theory of Mind = begrijpen van gedachten, gevoelens en emoties van de ander
.
Onderzoek naar emotionele ontwikkeling * emoties en mate van greep op emoties bepalen gedrag * disharmonische profielen!
Onderzoek naar emotionele ontwikkeling = onderscheid maken tussen: • kunnen en aankunnen • zien en overzien = inzicht verkrijgen in: • onderliggende behoefte en zichtbaar probleemgedrag • onderliggende emoties (onzekerheid, angst, …) + maar al te vaak leidt een woede-uitbarsting tot contactbreuk
Onderzoek naar executief functioneren Vermogen eigen gedrag zelfstandig en doelgericht vorm te geven Of, in welke mate afhankelijke van begeleiding, structuur, steun, de ander …
“Wie is je vader, wie is je moeder?... Hoe was je vader, hoe was je moeder?... Waar stond je huis, hoe was je huis?...”
“Hoe noem je wat je hebt? Waarom vinden anderen dat je in behandeling moet? Wat wil je echt? (waarden en doelen)”
Dat kan niet anders dan door middel van: • aansluiten, betrokkenheid tonen • begrip en empathie • betrouwbare en heldere therapeutische relatie
Integratieve diagnostiek = = een holistische theorie over ontstaan en voortbestaan van probleemgedrag in relatie tot persoon, context en leergeschiedenis (in de richting van verklaringen…) = gèèn DSM-diagnostiek = is gèèn diagnostiek = ordenen op algemene kenmerken = handvat voor indicatiestelling, niet voor behandeling
Pleit voor ontwikkelingspsychologische benadering - LVB als ontwikkelingsstoornis - Ontwikkeling niet beperking tot cognitieve domein
Pleit voor een meer orthopedagogische / systeemgerichte benadering - LVB = cultuur- en contextafhankelijk - Uitingsvorm wordt voor een belangrijk deel bepaald door ervarings- en leergeschiedenis
Een VB is een ontwikkelingsstoornis die zowel intellectuele als adaptieve functies betreft. 1. conceptuele domein = logisch redenen, problemen oplossen, plannen, leren door ervaring = bevestigd door klinisch oordeel + tests 2. sociale en praktische domein = niet tegemoet kunnen komen aan de sociale en culturele maat voor onafhankelijkheid en verantwoordelijkheid = beperkingen in dagelijks functioneren zoals communicatie, participatie over de verschillende leefgebieden (wonen, werken, deelname aan samenleving) met een aanvang gedurende de ontwikkelingsperiode
Met dank voor uw aandacht Eet smakelijk!
[email protected]
