Relatie tussen probleemgedrag overdag en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking

Relatie tussen probleemgedrag overdag en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking

Doctoraalscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam C.E.M. Calmes-van der Schot

Begeleiders: mw. dr. B.C. Joha (namens de UvA) dhr. dr. G. Nijhof (namens Amsta)

Amsterdam, 23 januari 2008

Relatie tussen probleemgedrag overdag en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking

Doctoraalscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam C.E.M. Calmes-van der Schot

Begeleiders: mw. dr. B.C. Joha (namens de UvA) dhr. dr. G. Nijhof (namens Amsta)

Amsterdam, 23 januari 2008

Abstract “The relationship between behavioural problems during the day and sleep problems in individuals with a mental disability”

Some investigations show the existence of a relationship between sleep and behavioural problems during the day, but much remains unclear. The statement of the problem is: ‘What relationship does exist between problem behaviour during the day and sleep problems regarding to individuals with a mental disability’.

This investigation consisted of following the behaviour during the day and the sleep behaviour of 50 individuals with a mental disability (half autism) during two weeks and examining the relative context. Supervisors completed daily two short questionnaires.

The conclusion is that a relation between sleep behaviour and behaviour during the day is found in most clients, with or without autism. The nature and intensity of this relationship varies per client. It’s not appropriate to make generalizing statements.

1

Inhoudsopgave Abstract…………...……………………………………………………........... 1 Voorwoord…………………………………………………………………….

3

1.

Inleiding…..………………………………………………………………

4

2.

Theoretische achtergronden……………………………………………

5

3.

Probleemstelling………………………………………………………….

12

4.

Methode…………………………………………………………………..

13

5.

Resultaten………………………………………………………………… 20

6.

Conclusie en discussie……………………………………………………

27

Samenvatting………………………………………………………………….

31

Noten…………………………………………………………………………... 33 Literatuur…..…………………………………………………………………. 34

Bijlagen………………………………………………………………………..

36

2

Voorwoord In september 2005 ben ik aan dit onderzoek begonnen. Inmiddels zijn bijna 2,5 jaar verstreken waarin ik soms met optimisme en voortvarendheid en dan weer met moeite en uitstelgedrag aan dit onderzoek gewerkt heb. Deze onderzoeksperiode is voor mij zeer druk geweest (getrouwd, stage gelopen, huis gekocht/verhuisd en nieuwe baan gezocht). Daarom ben ik nu uitermate blij met en trots op het resultaat.

Dit onderzoek heb ik niet alleen kunnen doen. Ik heb hierbij hulp van anderen gekregen die ik graag van harte wil bedanken. Allereerst bedank ik Dina Joha en Gerard Nijhof voor de goede en geduldige begeleiding van mijn onderzoek en de zeer goede adviezen. Daarnaast gaat mijn dank uit naar de begeleiders van Amsta die gedurende twee weken, in hun toch al drukke schema’s, tijd vrij hebben gemaakt om de vragenlijsten in te vullen. Tevens ben ik erkentelijk voor de toestemming die de ouders en wettelijk vertegenwoordigers van de cliënten aan het onderzoek hebben gegeven. Tot slot bedank ik Harold voor zijn hulp bij de data-invoer en, belangrijker nog, zijn morele steun.

3

1.

Inleiding

Mensen met een verstandelijke beperking hebben relatief veel slaapproblemen. Onder slaapproblemen worden bijvoorbeeld in- en doorslaapproblemen, extreme slaperigheid, nachtmerries en slaapwandelen verstaan (Stores, 2001). Binnen de populatie mensen met een verstandelijke beperking zijn er bepaalde syndromen en stoornissen waarbij slaapproblemen zelfs nóg vaker voorkomen, bijvoorbeeld het Autisme Spectrum Stoornis en het Down syndroom (Kraijer, 1994).

Onder mensen met een verstandelijke beperking komen ook relatief veel gedragsproblemen voor waarbij de aard en ernst verschilt per verstandelijke beperking (Aldenkamp, Renier & Smit, 2001). Mensen met een Autisme Spectrum Stoornis kunnen bijvoorbeeld afwijkend, dwangmatig en opstandig gedrag vertonen. Bij kinderen met een visuele beperking kan hyperactief, agressief, instabiel en stereotiep gedrag voorkomen (Didden, De Moor, Van Waesberghe & Buijsen, 1998).

Slaapproblemen in combinatie met gedragsproblemen kunnen een vorm van comorbiditeit zijn die in de praktijk de nodige problemen oplevert. Bij mensen met een verstandelijke beperking worden slaapproblemen niet altijd door hun omgeving opgemerkt (Wiggs, 2003). De consequenties van slaapproblemen, zoals gedragsproblemen en stress, worden toegeschreven aan hun beperking waar ‘niets aan te doen’ is (Aldenkamp et al., 2001). Gedacht wordt dat dergelijke problemen inherent zijn aan de verstandelijke beperking. Dit is dikwijls ten onrechte waardoor geen of pas in een laat stadium professionele hulp wordt gezocht (Polimeni, Richdale & Francis, 2005).

Ook al nemen de theoretische inzichten over deze vorm van comorbiditeit de laatste jaren toe, vooralsnog ontbreekt kennis over de precieze relatie tussen slaap- en gedragsproblemen, de effecten van slaapbehandelingen op mensen met een verstandelijke beperking in het algemeen en mensen met een Autisme Spectrum Stoornis in het bijzonder. Ook is meer inzicht gewenst in de klinische kenmerken en afwijkingen van het slaappatroon bij mensen met een verstandelijke beperking (Wiggs & Stores, 1996).

Het doel van dit onderzoek is het leveren van een bijdrage aan de kennis over de wisselwerking tussen gedrag overdag en slaapgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking in het algemeen en met een Autisme Spectrum Stoornis in het bijzonder.

4

2.

Theoretische achtergronden

In het theoretische gedeelte worden twee onderwerpen besproken: 1. slaapproblemen; 2. de relatie tussen slaapproblemen en gedragsproblemen.

Deze onderwerpen worden eerst in hun algemeenheid behandeld. Vervolgens wordt bij beide onderwerpen ingegaan zowel op de gehele groep mensen met een verstandelijke beperking als op mensen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS).

1.

Slaapproblemen

Slaap en slaapproblemen algemeen

Slaapstructuur Een goede nachtrust is voor iedereen van groot belang. Niet alleen voor bepaalde processen die tijdens de slaap plaatsvinden, zoals fysiek en fysiologisch herstel, verwerking van emoties en onderhoud van het immuunsysteem (Stores, 2001), maar ook voor het functioneren overdag. Aanhoudend slaaptekort heeft immers negatieve consequenties voor stemming, gedrag en cognitie (Arbelle & Ben-Zion, 2001).

In de slaapstructuur is een aantal stadia te onderscheiden (Aldenkamp et al., 2001): 1. Rapid Eye Movement-slaap (REM) die gekenmerkt wordt door snelle oogbewegingen en waarin dromen plaatsvinden. Er wordt aangenomen dat tijdens de REM-slaap emoties verwerkt worden; 2. Non Rapid Eye Movement-slaap (NREM) die uit vier stadia bestaat. In stadium 3 en 4 wordt het diepst geslapen. Waarschijnlijk zijn stadium 3 en 4 van belang voor het fysieke en fysiologische herstel.

Slaap begint met een NREM-periode van ongeveer 80 minuten, gevolgd door een REM-periode van ongeveer 10 minuten. Deze 90-minuten cyclus herhaalt zich 3 tot 6 keer per nacht waarbij de NREMslaap in duur afneemt en de REM-slaap toeneemt naarmate de nacht vordert (Stores, 2001). Slaap wordt gereguleerd door een intern slaap-waakcentrum. Er zijn verschillende ‘cues’ (aanwijzingen) die het slaap-waakritme aangeven, zoals licht, lichaamstemperatuur en de productie van melatonine (het hormoon dat slaperig maakt), maar ook social cues, zoals maaltijden en sociale activiteiten (Stores, 2001).

5

Slaapproblemen: definitie en classificatie Iedereen heeft wel eens moeite met slapen, maar soms is de ernst zodanig dat sprake is van een slaapprobleem. Slaapproblemen kunnen als volgt gedefinieerd worden: “sleep problems are sleep behaviors that are disturbing in some way to the person himself, his family or others in his environment” (Arbelle & Ben-Zion, 2001, p. 222). De International Classification of Sleep Disorders (ICSD) is een classificatiesysteem voor slaapproblemen en gaat uit van de volgende vier groepen (American Academy of Sleep Medicine, 2001): 1. Dyssomnias – slaapstoornissen waarbij er problemen zijn met in- en doorslapen en/of excessieve slaperigheid overdag; 2. Parasomnias – bijzondere gebeurtenissen die de slaap verstoren (bijvoorbeeld hoofdbonken en nachtelijke paniekaanvallen); 3. Sleep disorders associated with mental, neurological or other medical disorders – aan slaap gerelateerde manifestaties van psychiatrische of medische condities; 4. Proposed sleep disorders – condities die eerst nader onderzocht moeten worden.

Hoewel de ICSD voorziet in een begrijpelijke en informatieve classificatie, is deze niet zonder meer geschikt voor mensen met een verstandelijke beperking. Zo is de ernst van een slaapprobleem moeilijk vast te stellen, omdat zij soms moeite hebben om anderen over hun slaapproblemen te informeren (Didden & Curfs, 2002a).

Slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking

Prevalentie Mensen met een verstandelijke beperking hebben meer slaapproblemen dan gemiddeld, alhoewel de cijfers niet eenduidig zijn. Didden en Curfs (2002a) gaan uit van 4% tot 86% van de gehele doelgroep, afhankelijk van de definitie. Braam (1999) haalt een studie van Bartlett uit 1985 aan waarin 80% van een onderzoeksgroep van 236 kinderen met een verstandelijke beperking slaapproblemen had. Richdale, Gavidia-Payne & Cotton (2000) vonden slaapproblemen in zowel het verleden als het heden bij 66,7% respectievelijk 57,7% van een onderzoeksgroep kinderen met een verstandelijke beperking.

Binnen de groep mensen met een verstandelijke beperking komen bij sommige syndromen en stoornissen zelfs nóg meer slaapproblemen voor, bijvoorbeeld bij het Autisme Spectrum Stoornis, het Prader Willi syndroom en het Down syndroom (Braam, 1999). Studies behelzen voornamelijk kinderen en in mindere mate volwassenen met een verstandelijke beperking met slaapproblemen. Rao, Shapiro & Lencucha (2004) noemen drie studies waarbij respectievelijk 15%, 30% en 39% van volwassenen met een verstandelijke beperking kampt met slaapproblemen, zoals dyssomnias en parasomnias. Uit de grote variatie in genoemde percentages blijkt dat over de prevalentie van

6

slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking geen eenduidigheid bestaat. De klinische ervaring leert dat het er in ieder geval ‘veel’ zijn (Rao et al., 2004).

Etiologie Er zijn verschillende oorzaken voor het frequent voorkomen van slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking. Zo kan er sprake zijn van een niet goed of anders functionerend slaapwaakcentrum waardoor de melatonine-productie te laat op gang komt (Braam, 1999). Andere factoren die relatief vaak voorkomen bij mensen met een verstandelijke beperking en die slaapproblemen kunnen veroorzaken, zijn nachtelijke epilepsie-aanvallen, slaapapneu, psychologische problemen (zoals angst voor het donker of een traumatische ervaring) en bepaalde medicatie (Didden, Korzilius, Van Aperlo, Van Overloop & De Vries, 2002b). De ouders en/of verzorgers kunnen de slaapproblematiek versterken door er extra aandacht aan te schenken en/of door inconsequente toepassing van bedregels (Didden, 2001).

Diagnose De diagnose ‘slaapproblemen’ wordt bij mensen met een verstandelijke beperking niet snel gesteld. Ouders en verzorgers van mensen met een verstandelijke beperking gaan er vaak vanuit dat de slaapproblemen een vanzelfsprekende karakteristiek vormen, horend bij de beperking (Aldenkamp et al., 2001). Wellicht speelt mee dat ouders en verzorgers minder bezorgd zijn over de slaapproblemen vergeleken met andere gedragen leerproblemen (Polimeni et al., 2005). De invloed en het belang van slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking worden als gevolg daarvan sterk onderschat (Stores, 2001). De diagnose wordt daarnaast bemoeilijkt door het ontbreken van slaapcriteria, toegesneden op mensen met een verstandelijke beperking alsmede door grote interindividuele verschillen in slaapbehoefte en slaapwaakritme (Didden & Curfs, 2002a). Een juiste, vroegtijdige vaststelling van slaapproblemen is echter wel noodzakelijk, omdat de effecten van slaapproblemen op het dagelijks functioneren chronisch en zeer ernstig zijn (Aldenkamp et al., 2001).

Behandeling Uit de praktijk blijkt dat behandeling van slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking goed mogelijk is. Toediening van melatonine, chrono- en lichttherapie en gedragsbehandelingen (bijvoorbeeld extinctie) zijn succesvolle behandelmethoden (Didden et al., 1998; Richdale, 2001; Smits et al., 2003). Het idee dat een slaapstoornis bij mensen met een verstandelijke beperking onvermijdelijk en onbehandelbaar is, is onjuist en dient ontmoedigd te worden, aangezien goede resultaten mogelijk zijn (Stores, 2001).

7

Autisme Spectrum Stoornis

Prevalentie Binnen de groep mensen met een verstandelijke beperking komen bij mensen met een Autisme Spectrum Stoornis1 (ASS) significant meer slaapproblemen voor (Kraijer, 1994). Prevalentiecijfers variëren, maar in een recent artikel wordt uitgegaan van 86% van een groep van 167 kinderen met een ASS (Liu, Hubbard, Fabes & Adam, 2006). Bij een ASS komen vaak comorbide stoornissen voor, waaronder slaapproblemen (Arbelle & Ben-Zion, 2001; Gillberg & Billstedt, 2000). Bij mensen met een ASS komen vooral dyssomnias voor (Didden, 2001; Weiskop, Richdale & Matthews, 2005). Volgens Gillberg & Billstedt (2000) kunnen slaapproblemen een eerste teken zijn dat er iets fout zit bij een kind dat jaren later de diagnose “ASS” krijgt.

Etiologie De volgende oorzaken spelen mee. Mensen met een ASS hebben moeite om social cues die aanduiden dat het bedtijd is, te interpreteren, waardoor zich geen gezond slaap-waakritme kan ontwikkelen (Doo & Wing, 2006; Rao et al., 2004). Daarnaast komen epilepsie, abnormale melatonine-patronen en hoge angstniveaus relatief vaak voor bij mensen met een ASS (Richdale, 2001; Stores, 2001; Doo & Wing, 2006; Arbelle & Ben-Zion, 2001). Ze zijn gevoelig voor omgevingsveranderingen (licht, kleur, geluid, object in de ruimte), wat een negatief effect op slaap kan hebben (Liu et al., 2006). De kans op slaapproblemen is groter, als de slaaproutines niet goed uitgevoerd zijn (Richdale, 2001; Arbelle & Ben-Zion, 2001).Vooral de aanwezigheid van slaapproblemen vóór de leeftijd van 2 jaar impliceert een verhoogd risico op de persistentie van slaapproblemen (Doo & Wing, 2006). De aanwezigheid van slaapproblemen heeft geen relatie met het IQ (Arbelle & Ben-Zion, 2001). De slaapproblemen komen bij mensen met een ASS bij alle IQ’s voor.

Diagnose Hetgeen onder Slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking over de diagnose van slaapproblemen reeds is vermeld, geldt eveneens voor mensen met een ASS. Ook bij hen wordt de diagnose ‘slaapproblemen’ niet snel gesteld om de hiervoor genoemde redenen. Bovendien vereist het bestuderen en analyseren van slaap(problemen) de medewerking van de persoon in kwestie. Soms moet hij/zij in een onderzoekssetting slapen en krijgt hij/zij elektroden op het lichaam geplaatst (Arbelle & Ben-Zion, 2001). Juist bij mensen met een ASS is een dergelijk slaaponderzoek gezien de aard van hun stoornis moeilijk uit te voeren. Ook bij mensen met een ASS geldt dat een juiste, vroegtijdige diagnose echter wel noodzakelijk is.

8

Behandeling Behandeling is mogelijk. De slaapproblemen moeten niet gezien worden als een onvermijdelijke consequentie van een ASS (Arbelle & Ben-Zion, 2001). Interventies kunnen gericht zijn op gedrag en/of de omgeving of kunnen medisch zijn. Zoals reeds als voorbeelden genoemd onder Slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking, kunnen de toediening van melatonine en gedragsbehandelingen (bijvoorbeeld extinctie) ook bij mensen met een ASS succesvol toegepast worden (Arbelle & Ben-Zion, 2001). Mensen met een ASS zijn gevoelig voor veranderingen. Daarom is het juist voor deze groep mensen van groot belang dat ouders en/of verzorgers erop toezien dat slaaproutines goed uitgevoerd worden en dat de omgeving (licht, kleur, geluid, object in de ruimte) niet (teveel) verandert.

2.

Relatie gedragen slaapproblemen

Algemeen Slaapproblemen hebben grote invloed op het functioneren overdag, zelfs groter dan algemeen wordt aangenomen (Aldenkamp et al., 2001). Volgens Wiggs & Stores (1996) is het van belang om naar de interactie tussen slaapverstoring en verstoring van gedrag overdag te kijken. Door verminderde of verstoorde slaap zijn kinderen overdag moe of juist overactief. Bij beide gemoedstoestanden wordt het vermogen van het kind om gepast gedrag aan te leren belemmerd. Daarbij komt dat sommige medicijnen kunnen bijdragen aan slaperigheid overdag. Het is daarom niet vreemd dat kinderen (met en zonder verstandelijke beperking) met slaapproblemen ook overdag meer gedragsproblemen vertonen. Ook ouders en/of verzorgers leveren nachtrust in en zijn overdag minder in staat om hun kind gepast gedrag aan te leren en adequaat op (probleem)gedrag te reageren (Wiggs & Stores, 1996); met alle gevolgen van dien.

Mensen met een verstandelijke beperking

Algemeen Probleemgedrag overdag is gerelateerd aan slaapproblemen bij kinderen met een verstandelijke beperking (Richdale, 2001; Wiggs & Stores, 1998; Polimeni & Richdale, 2007). Kinderen met een verstandelijke beperking hebben reeds relatief vaker gedrags-, cognitieve en leerproblemen. Slaapproblemen bij deze kinderen resulteren in ernstigere en meer gedrags-, cognitieve en leerproblemen overdag (Polimeni & Richdale, 2007). Ook bij volwassenen met een verstandelijke beperking is er een significante correlatie gevonden tussen gedragsproblemen overdag en slaapproblemen (Rao et al., 2004). Bovendien leveren slaapproblemen stress op voor ouders en/of verzorgers (Wiggs & Stores, 1998; Weiskop et al., 2005), wat op zijn beurt het risico op gedragsproblemen overdag vergroot.

9

Type gedragsproblemen Slaapproblemen leiden niet tot één gedragsbeeld, maar tot verschillende, zoals (mentale) traagheid, gedeprimeerde stemming, verhoogde irritabiliteit en zelfs hallucinaties (Aldenkamp et al., 2001). Uit een studie van Janssen, Schneider, Stolk & Bijman-Schulte (1995) bleek dat kinderen met een verstandelijke beperking die later zelfverwondend gedrag vertoonden, in de ontstaansperiode significant vaker slaapproblemen en een stoornis in het slaap-waakritme hadden (in: Didden et al., 1998). Uit de literatuur valt verder op te maken dat slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking leiden tot geïrriteerdheid, stereotiep gedrag, hyperactiviteit, agressie en schreeuwen (Didden, 2001), ongehoorzaamheid (Didden & Curfs, 2002a), angsten en slaperigheid overdag (Smits et al., 2003), concentratieproblemen, aanpassingsproblemen, cognitieve belemmeringen, slecht humeur en psychosomatische klachten (Stores, Ellis, Wiggs, Crawford & Thomson, 1998), apathie en verminderde vitaliteit en lichaamsgroei, ‘failure to thrive’ (Stores, 2001), moeilijk temperament en psychopathologie (Polimeni & Richdale, 2007). Kortom, slaapproblemen zijn een risicofactor voor vele typen gedrags- en stemmingsproblemen overdag.

Oorzaak of gevolg? Uit een studie van Polimeni & Richdale (2007) bleek dat verstoring van slaap op jonge leeftijd verstoring in gedrag kan voorspellen op latere leeftijd. De precieze mechanismen hieromtrent zijn nog onduidelijk. Slaapproblemen kunnen de oorzaak zijn, maar ook een vroege indicatie van psychopathologie of een neurologisch probleem (Arbelle & Ben-Zion, 2001; Polimeni & Richdale, 2007). Vice versa kunnen gedragsproblemen overdag zowel oorzaak als gevolg zijn van slaapproblemen (Didden et al., 2002b). Met andere woorden, de aard en richting van de relatie is onbekend (Didden, 2001; Heinsman & Romeijn, 2001; Stores, 2001). Studies voorzien in correlationele gegevens, maar het is vooralsnog onduidelijke welke richting de relatie opgaat (Didden, 2001; Didden et al., 2002b). Wellicht zijn er intermediërende variabelen in het spel, bijvoorbeeld een medisch probleem of stress (Didden, 2001; Doo & Wing, 2006; Didden et al., 2002b). Door slaapproblemen kan de stress bij ouders en/of verzorgers toenemen. Slaapproblemen worden een extra last voor ouders, wat gedrag negatief beïnvloedt (Richdale, 2001). Ouders reageren bijvoorbeeld minder adequaat op het gedrag van hun kind. Identificatie van de aard en richting van de relatie en eventuele intermediërende variabelen is van belang teneinde de kans op slaapproblemen te voorspellen en om (meer) effectieve behandelingen te ontwerpen (Didden, 2001).

Behandeling Er zijn reeds diverse behandelmethoden ontwikkeld die tot vermindering van zowel slaap- als gedragsproblemen kunnen leiden. Gedragsbehandeling (Didden, 2001; Montgomery, Stores & Wiggs, 2004) en medicatie, onder andere toediening van melatonine (Smits et al., 2003), kunnen resulteren in

10

blijvende verbeteringen. Ook een vermindering van stress bij ouders en verzorgers kan hieraan bijgedragen hebben (Montgomery et al., 2004). Kinderen die overdag moeilijk gedrag laten zien, doen dat mogelijk ook bij bedtijd en bij nachtelijk waken (Polimeni & Richdale, 2007). Wellicht hebben ouders en verzorgers baat bij opvoedingsondersteuning, bijvoorbeeld het leren stellen van grenzen (Polimeni & Richdale, 2007). In ieder geval wordt gepleit voor een multidisciplinaire aanpak (Didden & Curfs, 2002a; Wiggs, 2003), in een zo vroeg mogelijk stadium.


Ook bij mensen met een ASS is een relatie aangetoond tussen slaapproblemen en gedragsproblemen. Bij mensen met een ASS kwamen slaapproblemen meer voor, als zij zelfverwondend, patroonmatig en sociaal onaangepast gedrag vertoonden. Er is geen samenhang gevonden met onder andere echolalie en stereotiep bewegen (Kraijer, 1994). Ook Arbelle en Ben-Zion (2001) stellen dat kinderen met een ASS geneigd zijn zich problematischer, meer hyperactief en meer opgewonden te gedragen na een korte nachtrust. Liu et al. (2006) gaan ervan uit dat comorbide gedragsproblemen, zoals hyperactiviteit, impulsiviteit, agressie, woedeaanvallen, zelfverwondend en destructief gedrag, extreme angst en depressie belangrijke risicofactoren vormen voor het ontstaan en voortduren van slaapproblemen.

Net als bij andere mensen met een verstandelijke beperking is een taxatie van de ernst van de slaapproblemen bij mensen met een ASS van belang vanwege de hoge last en stress bij de ouders en verzorgers en vanwege de mogelijke negatieve consequenties op het gedrag en functioneren overdag (Liu et al., 2006; Polimeni et al., 2005).

11

3.

Probleemstelling

Over de twee onderwerpen afzonderlijk, slaap- respectievelijk gedragsproblemen, is relatief veel literatuur beschikbaar. Over de relatie tussen de twee is ook ruime kennis voorhanden bij mensen zónder verstandelijke beperking. Echter bij mensen mét een verstandelijke beperking staat het onderzoek hierover nog in de kinderschoenen (Polimeni & Richdale, 2007). Het weinige onderzoek dat gedaan is, gaat meestal over thuiswonende kinderen met een verstandelijke handicap en niet over volwassenen of mensen met een verstandelijke handicap die binnen een zorginstelling wonen (Didden & Curfs, 2002a). Ook is meer onderzoek naar de effecten van diverse behandelingen bij mensen met een verstandelijke beperking gewenst (Polimeni & Richdale, 2007). Tot slot, is er een gebrek aan kennis over slaapproblemen onder mensen met een ASS (Liu et al., 2006) en zijn studies over de behandeling van slaapproblemen bij deze groep zeldzaam (Polimeni et al., 2005).

Een onderzoek dat specifiek gericht is op het in kaart brengen van de relatie tussen slaap- en gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking in een zorginstelling (met de nadruk op mensen met een ASS), zou een welkome aanvulling zijn op de bestaande kennis.

Naar aanleiding van deze overwegingen is de volgende probleemstelling geformuleerd: ‘Welke relatie bestaat er tussen probleemgedrag overdag en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking’.

12

4.

Methode

Om deze relatie te onderzoeken zijn bij cliënten van Amsta2 gedurende twee weken het (probleem)gedrag overdag en het slaapgedrag in kaart gebracht en zijn de onderlinge verbanden ervan onderzocht. Hieronder wordt nader ingegaan op de onderzoeksmethode. Aan de orde komen de toestemmingsprocedure, de onderzoeksgroep, de afnameprocedure, de meetinstrumenten en de statistische analyses.

Toestemmingsprocedure Voor de uitvoering van dit onderzoek is toestemming verkregen van de Raad van Bestuur en de ethische commissie van Amsta. Vervolgens is de medewerking van de 27 teams van begeleiders gezocht. Dertien teams wilden niet participeren in het onderzoek, onder andere vanwege drukte, personeelstekort of participatie in andere onderzoeken. Veertien teams hebben hun medewerking toegezegd. Aan de ouders c.q. wettelijk vertegenwoordigers van cliënten van de betreffende teams is een toestemmingsbrief gestuurd. Uiteindelijk is voor 60 cliënten toestemming verkregen.

Onderzoeksgroep In de loop van het onderzoek zijn tien cliënten afgevallen om verschillende redenen. De begeleiding vulde bijvoorbeeld de vragenlijsten niet frequent genoeg in of de cliënt bleek gedurende de onderzoeksperiode op vakantie te gaan. De onderzoeksgroep bestond uiteindelijk uit 50 cliënten van wie 40 mannen (80%) en 10 vrouwen (20%). De gemiddelde leeftijd was 30 jaar (range 10-77 jaar). In tabel 1 is de leeftijdsopbouw weergegeven.

Tabel 1 – Leeftijdsopbouw onderzoeksgroep Leeftijd

Frequentie

Percentage

10 tot 20 jaar

14

28%

20 tot 30 jaar

16

32%

30 tot 40 jaar

7

14%

40 tot 50 jaar

7

14%

50 tot 60 jaar

3

6%

60 tot 70 jaar

2

4%

70 tot 80 jaar

1

2%

Totaal

50

100%

13

Tabel 2 bevat een overzicht van het type stoornis, syndroom c.q. beperking waarvan sprake was binnen de onderzoeksgroep (officieel gediagnosticeerd). Tevens is het aantal cliënten weergegeven die de stoornis, syndroom c.q. beperking hadden. Het totaal is meer dan 50, aangezien 23 cliënten (46%) meer dan één stoornis, syndroom c.q. beperking hadden.

Tabel 2 – Overzicht stoornissen, syndromen en beperkingen Type stoornis, syndroom en beperking

Aantal cliënten


25

Visuele beperking

14

Motorische beperking

11

Epilepsie

9

Down syndroom

6

Auditieve beperking

6

Astma

2

Hechtingstoornis

2

Bipolaire stoornis

2

ADHD

1

Slaapapneu

1

Fragiel X-syndroom

1

Schizofrenie/paranoïde

1

Diabetes 1

1

Het niveau van functioneren is weergegeven in tabel 3. Binnen de onderzoeksgroep was vooral sprake van een matige of ernstige/diepe beperking (48% respectievelijk 42%).

Tabel 3 – Niveau van functioneren Niveau van functioneren (IQ)

Frequentie

Percentage

Zwakbegaafd (70-85)

3

6%

Licht verstandelijk beperkt (55-70)

2

4%

Matig verstandelijk beperkt (40-55)

24

48%

Ernstig/diep verstandelijk beperkt (>20-40)

21

42%

Totaal

50

100%

14

Afnameprocedure De begeleiders die dienst hadden en de betreffende cliënten goed moesten kennen, hebben gedurende twee weken dagelijks de twee korte vragenlijsten per cliënt ingevuld. De vragenlijst over het gedrag overdag werd in de loop van de avond ingevuld door een begeleider van de late dienst. De vragen over het slaapgedrag waren zodanig dat deze door verschillende diensten beantwoord dienden te worden. Het eerste deel van de slaapvragenlijst werd ’s avonds door een begeleider van de late dienst ingevuld, het tweede deel werd tijdens de nachtdienst ingevuld en het laatste deel door de vroege dienst. Dit betekende derhalve dat de verschillende delen elk door een andere begeleider ingevuld werden. Invullen van de twee vragenlijsten gebeurde op een voor de betreffende begeleider geschikt tijdstip. Bij voorkeur werden de vragenlijsten niet naderhand ingevuld. De vragenlijsten begonnen met een korte instructie, zodat voor elke begeleider de afnameprocedure helder was.

De vragenlijst ten behoeve van achtergrondinformatie is eenmalig door de persoonlijk begeleider van de betreffende cliënt ingevuld op een voor hem/haar geschikt tijdstip.

Meetinstrumenten Vragenlijsten In het onderzoek is gebruik gemaakt van drie vragenlijsten: 1. een vragenlijst met 15 items over het gedrag overdag (zie bijlage 1). Deze items konden gescoord worden op een schaal van 1 t/m 5 (1= nee/in zeer lichte mate; 5 = ja/in zeer sterke mate). Enkele voorbeeldvragen zijn: ‘de cliënt was hyperactief’, ‘de cliënt was behulpzaam’ en ‘de cliënt was angstig’; 2. een vragenlijst met 10 items over het slaapgedrag (zie bijlage 2). Deze items konden gescoord worden op een schaal van 1 t/m 5 (1= nee/in zeer lichte mate; 5 = ja/in zeer sterke mate). Enkele voorbeeldvragen zijn: ‘de cliënt heeft onrustig geslapen’, ‘de cliënt ging met tegenzin naar bed’ en ‘de cliënt is uitgerust wakker geworden’. Bovendien waren er twee vragen toegevoegd over de bedtijd en tijd van ontwaken (slaapkwantiteit); 3. een vragenlijst waarmee achtergrondinformatie over de cliënt is ingewonnen, bijvoorbeeld over het niveau van functioneren en de aard van de verstandelijke beperking (zie bijlage 3).

Bovengenoemde vragenlijsten zijn gebaseerd op vragenlijsten die in het afstudeeronderzoek van Heinsman & Romeijn gebruikt zijn (2001). De betrouwbaarheid (Cronbachs alpha) van deze vragenlijsten was voldoende tot zeer goed.

Voor onderhavig onderzoek zijn diverse items van de vragenlijsten van Heinsman & Romeijn weggelaten. Niet alle items waren relevant voor onderhavig onderzoek en zijn daarom geheel weggelaten, bijvoorbeeld over de achtergrond van de begeleiders, de handelswijze van de begeleiding

15

en slaapomstandigheden van cliënten. Daarnaast was het voor onderhavig onderzoek noodzakelijk korte vragenlijsten te formuleren die snel en makkelijk gedurende twee weken ingevuld konden worden. In de vragenlijsten van Heinsman & Romeijn werden vaak meerdere vragen gesteld om één slaap- of gedragsaspect te meten. Zo zijn elf vragen opgenomen om slaperigheid overdag te meten en 49 vragen om overvraging te meten. In onderhavig onderzoek is dit aantal ten behoeve van de hanteerbaarheid gereduceerd tot drie respectievelijk twee vragen. Bij de keuze en het (her)formuleren van de vragen ten behoeve van de lijsten over gedrag overdag en slaapgedrag is aansluiting gezocht bij de theoretische kennis over deze onderwerpen. Zo geven vragen over bijvoorbeeld slaperigheid overdag en slaapwandelen een indicatie van het type slaapprobleem (classificatie). De vragen over gedrag overdag passen bij een grote range aan internaliserende en externaliserende probleemgedragingen.

Factoranalyse Aan de hand van factoranalyse is gekeken welke subschalen gevonden konden worden onder de gedrag- respectievelijk slaapschaal. Hiervoor is gebruik gemaakt van SPSS 12.0. Eerst zijn SPSSbestanden gemaakt van de gegevens van alle cliënten op de 2e, 9e en 10e meetdag. Met andere woorden, de gegevens van elke cliënt zijn op dag 2 van het onderzoek ingevoerd in een SPSS-bestand. Hetzelfde geldt voor dag 9 en 10. Dit resulteerde in drie SPSS-bestanden met 50 rijen; voor elke cliënt één rij. Er is voor de dagen 2, 9 en 10 gekozen, omdat die dagen de minste missing values hadden.

Op deze drie SPSS-bestanden is factoranalyse toegepast. Per SPSS-bestand is gekeken welke items op de gedrags- respectievelijk slaapschaal subschalen vormden. Drie items van de slaapschaal hadden nul variantie bij meetdag 2 en 9 waardoor de berekeningen niet uitgevoerd konden worden. Daarom zijn deze drie items weggelaten. Eén item van de slaapschaal was niet eenduidig bij een subschaal onder te brengen en is daarom ook weggelaten. Kortom, bij de slaapschaal zijn uiteindelijk vier items weggelaten (zie bijlage 4, tabel A voor inzicht in deze items).

De betrouwbaarheid (Cronbachs alpha) van de gedrags- en slaapschaal (exclusief de vier genoemde items) is weergegeven in tabel 4.

Tabel 4 – Cronbachs alpha gedragen slaapschaal Meetdag

α gedragschaal

α slaapschaal

2

.748

.641

9

.807

.574

10

.758

.703

16

De alpha’s zijn redelijk tot goed te noemen. De alpha’s van de slaapschaal zijn alle lager dan die van de gedragschaal.

Uit de factoranalyse van de gedragschaal bleken de items blij/vrolijk en behulpzaam samen hoog op een subschaal te laden bij alle drie de meetdagen. Deze subschaal is “positief gedrag” genoemd. De overige items lieten geen eenduidig beeld zien. Er waren geen vaste itemcombinaties die op elke van de drie meetdagen hoog op dezelfde subschalen laadden. Op inhoudelijke gronden zijn daarom twee subschalen geconstrueerd, namelijk “negatief internaliserend gedrag” en “negatief externaliserend gedrag” (bestaande uit zes respectievelijk vijf items, zie bijlage 4, tabel B). De keuze van deze twee subschalen is ingegeven vanuit de binnen de gedragswetenschappen veelgebruikte indeling in externaliserend en internaliserend gedrag.

Uit de factoranalyse van de slaapschaal konden drie subschalen gedestilleerd worden, namelijk “slaapkwaliteit”, “slaapkwantiteit” en “slaperigheid overdag” (elk bestaande uit drie items, zie bijlage 4, tabel B).

Gemiddelde scores Per cliënt zijn de scores berekend op basis van de verschillende slaap- en gedragsubschalen. Een overzicht van de totaalscores per cliënt is opgenomen als bijlage 5.

Gehele onderzoeksgroep Uit bijlage 5 blijkt dat voor de gehele onderzoeksgroep alleen op de subschaal positief gedrag boven de gemiddelde score wordt gescoord, namelijk 3,4 (standaarddeviatie .79). De minimale score is 1 en de maximale score 5 waarmee de gemiddelde score 3 bedraagt. De subschaal positief gedrag is omgekeerd gescoord waarmee wordt bedoeld dat een hoge score betekent dat een cliënt geen positief gedrag vertoonde. De omgekeerde scoring was nodig om alle subschalen in dezelfde richting te laten verlopen. Nu geldt bij elke subschaal: hoe hoger de score, hoe meer gedragsproblemen overdag of slaapproblemen.

De overige subschalen liggen alle onder de gemiddelde score. De subschaal slaperigheid overdag komt boven de 2 uit (2,3, met standaarddeviatie .70), maar de overige subschalen liggen tussen de 1 en 2 (standaarddeviaties tussen .35 en .56).

De totale gedragschaal bedraagt voor de gehele onderzoeksgroep 2,2 (standaarddeviatie .41) en de slaapschaal ligt daar met zijn score van 1,8 iets onder (standaarddeviatie .36).

17

Verschil cliënten met een ASS en de overige cliënten Uit bijlage 5 blijkt dat de gemiddelden van de cliënten met een ASS dicht bij de gemiddelden van de overige cliënten zonder een ASS liggen. Bij de subschalen positief gedrag en slaperigheid overdag en bij de slaapschaal totaal ligt de gemiddelde score van de mensen met een ASS 0,1 punt onder de gemiddelde score van de overigen. Bij de subschalen externaliserend en internaliserend negatief gedrag en slaapkwaliteit ligt de gemiddelde score van de mensen met een ASS 0,1 of 0,2 punt boven die van de mensen zonder een ASS. Bij de resterende schalen (subschaal slaapkwantiteit en de gedragschaal totaal) zijn de gemiddelden gelijk aan elkaar. De gemiddelde score op de gedragschaal totaal zijn 2,2 voor zowel de cliënten met als zonder een ASS. De gemiddelde scores op de slaapschaal totaal is lager dan de gedragschaal, namelijk 1,7 voor mensen met een ASS en 1,8 voor de overigen uit de onderzoeksgroep.

Statistische analyses Om de vraagstelling te beantwoorden zijn tijdserie-analyses op de data uitgevoerd. Hiervoor is gebruik gemaakt van SPSS 15.0. De missing values zijn vervangen door het gemiddelde. In tabel 5 is weergegeven hoe groot het percentage missing values per cliënt is.

Er zijn zes cliënten bij wie het percentage missing values hoger is dan 30% (cliëntnrs. 2 t/m 5, 32 en 38). Deze cliëntnummers en percentages zijn dik- en schuingedrukt in onderstaande tabel. Ook in de tabellen en bijlagen die volgen, zijn de gegevens van deze zes cliënten dik- en schuingedrukt teneinde duidelijk te maken dat bij hen het percentage missing values relatief hoog is.

Tabel 5 – Percentage missing values (% MV) per cliënt Cliënt

% MV

Cliënt

% MV

Cliënt

% MV

Cliënt

% MV

Cliënt

% MV

1

22

11

11

21

9

31

16

41

3

2

58

12

9

22

6

32

36

42

1

3

54

13

8

23

4

33

11

43

19

4

47

14

4

24

8

34

8

44

1

5

60

15

6

25

4

35

1

45

1

6

10

16

11

26

4

36

6

46

1

7

27

17

23

27

4

37

6

47

0

8

6

18

7

28

9

38

41

48

0

9

5

19

8

29

4

39

7

49

0

10

8

20

7

30

4

40

6

50

11

18

Een tijdserie is een reeks data (waarnemingen), gemeten op achtereenvolgende momenten met vaste intervallen. Bij tijdserie-analyse wordt geprobeerd de tijdseries te begrijpen. Er wordt geanalyseerd of er een interne structuur is. Interessant daarbij is of er voorspellende of verklarende waarden gevonden worden. Hiermee wordt bedoeld dat geanalyseerd wordt of er correlaties binnen één reeks waarnemingen of tussen meerdere reeksen gevonden worden vooruit of terug in de tijd. Ook wordt inzicht verschaft in de richting van de correlatie.

In het kader van dit onderzoek is enerzijds nagegaan of er samenhang van waarnemingen binnen één reeks aanwezig was. Dit wordt autocorrelatie genoemd. Anderzijds zijn de kruiscorrelaties berekend. Hierbij wordt de samenhang tussen twee reeksen waarnemingen onderzocht. Aangezien het om een relatief korte tijdreeks ging (twee weken), is niet gecorrigeerd voor een trend. Daarnaast is uitgegaan van 1 “lag” (tijdsinterval). Dit betekent dat de waarnemingen van maximaal één tijdsinterval verschil zijn geanalyseerd. In dit onderzoek komt dat neer op één dag voor- of achteruit in de tijd. Het is niet aannemelijk dat bijvoorbeeld het slaapgedrag op dag drie van invloed is op het gedrag overdag op dag zes, dus drie dagen later. De aanname is dat invloed van gedrag overdag op slaapgedrag en/of vice versa tot maximaal één dag later of eerder uitgeoefend wordt.

In onderstaande afbeelding is bovenstaande uitleg over kruiscorrelatie gevisualiseerd, met als voorbeeld de subschalen externaliserend gedrag en slaapkwaliteit.

Afbeelding 1 – Visualisatie kruiscorrelatie

+ 1 lag

External. gedrag

-

Slaapkwaliteit

- 1 lag

Een significante correlatie bij lag +1 betekent dat externaliserend gedrag correleert met slaapkwaliteit één meetmoment later. Een significante correlatie bij lag -1 betekent dat slaapkwaliteit correleert met externaliserend gedrag één meetmoment eerder.

19

5.

Resultaten

Dit hoofdstuk bevat de resultaten van de tijdserie-analyses. Met behulp van auto- en kruiscorrelatie is nagegaan of er significante correlaties binnen een subschaal en tussen subschalen onderling vooren/of achteruit in de tijd aanwezig zijn. Allereerst komen de resultaten van de autocorrelatie-analyse aan de orde (onder A) en daarna de resultaten van de kruiscorrelatie-analyse (onder B). Tot slot wordt ingegaan op het aantal en de aard van de significante correlaties per cliënt (onder C).

A.

Autocorrelatie

In tabel 6 zijn de resultaten van de autocorrelatie-analyse weergegeven. Uit de tabel is op te maken dat in totaal 13 significante autocorrelaties, waarvan 5 negatief, zijn gevonden bij 12 cliënten. Van deze cliënten hadden 5 een ASS. Op slaapkwaliteit na, is elke subschaal vertegenwoordigd. Tabel 6 – Autocorrelaties gedrag en slaap per individuele cliënt3 Cliëntnr.

Subschaal

Ac-coëfficiënt

Significantie

ASS 5

Externaliserend negatief gedrag

-.583

.015*

6

Slaapkwantiteit

.532

.020*

25

Positief gedrag

.509

.035*

29


.517

.032*

43

Slaapkwantiteit

.534

.027*

3

Internaliserend negatief gedrag

-.522

.030*

9

Slaapkwantiteit

.507

.031*

Slaperigheid overdag

-.537

.019*

10


-.520

.031*

18


.513

.033*

20

Slaapkwantiteit

.542

.024*

21


.491

.042*

30

Positief gedrag

-.620

.010**

Overig

* correlatie is significant bij niveau van .05 ** correlatie is significant bij niveau van .01

De resultaten laten zien dat bij de betreffende cliënten er beïnvloeding in de tijd van een subschaal bestaat. Dit betekent bij positieve autocorrelaties dat als een cliënt de ene dag bijvoorbeeld veel internaliserend negatief gedrag vertoont (teruggetrokken, angstig, e.d.), dit van invloed is op c.q.

20

beïnvloed wordt door een hoge mate van internaliserend negatief gedrag op de andere dag. Bij negatieve autocorrelaties geldt het omgekeerde, namelijk weinig internaliserend gedrag op de ene dag is van invloed op c.q. wordt beïnvloed door een hoge mate van internaliserend gedrag op de andere dag.

B.

Kruiscorrelatie

Bij kruiscorrelatie zijn “tijdsintervallen” relevant. Tijdsinterval “0” betekent dat er geen verschil in tijd zit tussen de meetmomenten waarop de correlatie van de twee subschalen zijn berekend. Tijdsinterval “1” houdt in dat er één meetmoment (in dit onderzoek één dag) verschil zit tussen de subschalen waarvan de correlatie is berekend. Bij tijdsinterval “-1” is er een correlatie terug in de tijd (de correlatie tussen de 2e meting van de ene subschaal en de 1e meting van de andere subschaal is berekend). Bij tijdsinterval “+1” is er correlatie vooruit in de tijd (de correlatie tussen de 1e en de 2e meting is berekend).

Eerst worden de resultaten bij tijdsinterval 0 behandeld en vervolgens bij tijdsinterval 1. Er wordt elke keer ingegaan op de onderzoeksgroep in zijn geheel en op de eventuele verschillen tussen de cliënten met een ASS en de overige cliënten uit de onderzoeksgroep.

Tijdsinterval 0

Gehele onderzoeksgroep In tabel 7 op de volgende pagina zijn voor de verschillende combinaties van subschalen de significante kruiscorrelaties bij tijdsinterval 0 weergegeven. In elke cel is eerst het cliëntnummer en vervolgens de kruiscorrelatie (cc) aangegeven.

Hieronder zijn per slaapsubschaal de resultaten beschreven.

Bij slaapkwaliteit zijn de minste significante correlaties gevonden (4): -

bij geen enkele cliënt correleerde slaapkwaliteit met positief gedrag;

-

slaapkwaliteit correleerde bij 3 cliënten (waarvan één negatieve correlatie) met externaliserend negatief gedrag;

-

bij 1 cliënt correleerde slaapkwaliteit met internaliserend negatief gedrag.

21

Tabel 7 – Kruiscorrelaties tussen gedrag en slaap per individuele cliënt3 Subschalen

Positief gedrag

Slaapkwaliteit

Slaapkwantiteit


cliëntnr.: cc

cliëntnr.: cc

cliëntnr.: cc

ASS

ASS

ASS

-

25: .623

4: -.707

41: .546

6: -.722

44: .542 Overig

Overig

Overig

-

9: -.650

46: -.545

11: .649 16: .649 50: .737 Externaliserend

ASS

ASS

ASS

negatief gedrag

2: .606

27: .755

4: -.799

5: -.746

33: -.578

6: .634 33: .549

Overig

Overig

Overig

17: .569

-

13: .540 39: .758 40: .586

Internaliserend

ASS

ASS

ASS

negatief gedrag

4: .547

27: .750

6: .695

44: .579

26: .735 27: .551 28: .662 32: .575 33: .580 36: .555 41: .689 44: .541

Overig

Overig

Overig

-

-

8: .630 30: .581 39: .648 40: .655

22

Er waren 11 significante correlaties met slaapkwantiteit: -

slaapkwantiteit correleerde bij 7 cliënten (waarvan één negatieve correlatie) met positief gedrag;

-

bij 2 cliënten correleerde slaapkwantiteit met externaliserend negatief gedrag (1 positief, 1 negatief);

-

ook waren er 2 correlaties tussen slaapkwantiteit en internaliserend negatief gedrag.

Van de slaapsubschalen correleerde slaperigheid overdag het meest met de gedragsubschalen (22): -

slaperigheid overdag correleerde 3 maal met positief gedrag. Het was hierbij opvallend dat alle 3 de correlaties negatief waren. Dit betekent dat een hoge slaperigheid overdag samengaat met positiever gedrag;

-

5 cliënten hadden een positieve en 1 cliënt een negatieve correlatie met externaliserend negatief gedrag;

-

relatief veel correlaties (13, alle positief) zijn te vinden tussen slaperigheid overdag en internaliserend negatief gedrag. Een hoge mate van slaperigheid overdag heeft blijkbaar een hoge mate van internaliserend negatief gedrag tot gevolg bij deze cliënten.

Verschil cliënten met een ASS en de overige cliënten Van de 37 gevonden significante correlaties zijn er 24 gevonden bij mensen met een ASS. Dat is 65%, terwijl op basis van de verdeling van het aantal cliënten met en zonder een ASS 50% verwacht werd. De verdeling van de significante correlaties over de verschillende combinaties subschalen komt bij de mensen met een ASS in grote lijnen overeen met de verdeling bij de overige cliënten.

Zoals net aangegeven, zijn er meer significante correlaties tussen gedrag en slaap bij mensen met een ASS. Dit betekent niet dat zij meer problemen hebben met gedrag overdag en slaap, maar dat er meer samenhang is gevonden.

Tijdsinterval -1 en +1

Gehele onderzoeksgroep In tabel 8 zijn voor de verschillende combinaties van subschalen de significante kruiscorrelaties bij tijdsinterval -1 en +1 weergegeven. In elke cel is eerst het cliëntnummer en vervolgens de kruiscorrelatiecoëfficiënt aangegeven. Tussen haakjes staat het tijdsinterval (-1 of +1). Er is onderscheid gemaakt tussen de cliënten met een ASS en de overige cliënten zonder een ASS (aangegeven als ‘ASS’ respectievelijk ‘Overig’).

23

Tabel 8 – Kruiscorrelaties tussen gedrag en slaap per individuele cliënt3 Subschalen

Positief gedrag

Slaapkwaliteit

Slaapkwantiteit


cliëntnr.: cc (tijdsint.)



ASS

ASS

ASS

-

42: .572 (+1)

2: -.907 (-1)

43: -.626 (+1)

14: .607 (+1) 27: .593 (+1) 34: .581 (-1)

Overig

Overig

Overig

3: -.641 (-1)

-

13: -.564 (+1) 21: -.612 (+1) 35: -.596 (-1)

Externaliserend

ASS

ASS

ASS

negatief gedrag

-

41: .698 (+1)

34: .753 (+1)

47: .579 (-1) Overig

Overig

Overig

3: .636 (-1)

3: .614 (-1)

22: -.669 (-1)

19: .775 (-1)

19: .555 (-1)

35: .622 (-1)

21: .647 (+1) Internaliserend

ASS

ASS

ASS

negatief gedrag

5: -.553 (-1)

4: -.556 (-1)

-

41: .941 (-1)

41: .760 (+1) 47: .625 (-1)

Overig

Overig

Overig

-

3: .722 (-1)

37: .630 (-1)

7: .566 (-1) 15: .841 (+1) 39: .636 (-1)

Op basis van de resultaten kunnen de volgende conclusies getrokken worden.

Bij slaapkwaliteit zijn de minste significante correlaties gevonden (5 correlaties): -

bij 1 cliënt correleerde slaapkwaliteit met positief gedrag. De correlatie was negatief. Het tijdsinterval was -1, wat betekent dat de subschaal slaapkwaliteit significant correleert met de subschaal positief gedrag van een dag eerder;

24

-

slaapkwaliteit correleerde bij 2 cliënten (beide positief) met externaliserend negatief gedrag. Het tijdsinterval was bij beiden -1;

-

bij 2 cliënten correleerde slaapkwaliteit met internaliserend negatief gedrag waarvan 1 negatief. Het tijdsinterval was bij beiden -1.

Slaapkwaliteit leverde net als bij tijdsinterval 0 de minste significante correlaties op met gedrag. Het tijdsinterval was bij alle correlaties -1. Dit betekent dat bij deze cliënten een slechte slaapkwaliteit samenhangt met probleemgedrag overdag een dag eerder.

Van de slaapsubschalen correleerde slaapkwantiteit het meest met de gedragsubschalen (14 correlaties): -

slaapkwantiteit correleerde bij 2 cliënten (waarvan 1 negatief) met positief gedrag. Het tijdsinterval was bij beiden +1, wat betekent dat positief gedrag significant correleert met slaapkwantiteit van 1 dag later;

-

bij 5 cliënten (alle positief) correleerde slaapkwantiteit met externaliserend negatief gedrag. Het tijdsinterval was driemaal -1 en tweemaal +1. Bij -1 correleert slaapkwantiteit met externaliserend negatief gedrag van één dag eerder en bij +1 correleert externaliserend negatief gedrag met de slaapkwantiteit van één dag later;

-

7 correlaties waren er (waarvan 1 negatief) tussen slaapkwantiteit en internaliserend negatief gedrag. Het tijdsinterval was viermaal -1 en driemaal +1.

Het tijdsinterval was even vaak +1 als -1. Dit impliceert dat bij deze cliënten het (probleem)gedrag overdag samenhangt met in- en doorslapen en eventuele problemen bij het naar bed gaan een dag later (feitelijk anderhalve dag later, omdat gedrag overdag op dag één vergeleken is met de nacht van de dag erna). Daarnaast impliceert dit dat slaapkwantiteit verklaard kan worden door probleemgedrag een dag eerder (lag -1).

Bij de subschaal slaperigheid overdag bleken 11 significante correlaties significant: -

er zijn 7 correlaties met positief gedrag (waarvan 4 negatieve correlaties). Het tijdsinterval was driemaal -1 en viermaal +1;

-

2 cliënten hadden een positieve en 1 cliënt een negatieve correlatie met externaliserend negatief gedrag. Het tijdsinterval was tweemaal -1 en eenmaal +1;

-

1 positieve correlatie is te vinden tussen slaperigheid overdag en internaliserend negatief gedrag. Het tijdsinterval was -1.

Het blijkt dat een effect van slaperigheid overdag op (probleem)gedrag of vice versa bij tijdsinterval -1 en +1 minder vaak voorkomt dan bij tijdsinterval 0. Het tijdsinterval was ongeveer even vaak +1 als -

25

1. Dit betekent dat enerzijds slaperigheid overdag verklaard kan worden door probleemgedrag een dag eerder (-1) en anderzijds dat probleemgedrag samenhangt met slaperigheid overdag een dag later (+1). Deze laatste samenhang hangt wellicht samen met het feit dat als gevolg van het probleemgedrag de slaapkwantiteit en/of de slaapkwaliteit in de nacht volgend op het probleemgedrag niet optimaal is, wat resulteert in slaperigheid overdag een dag later.

Verschil cliënten met een ASS en de overige cliënten Van de 30 gevonden significante correlaties zijn er 12 gevonden bij cliënten met een ASS. Dat is 40%, terwijl op basis van de verdeling van het aantal cliënten met een ASS en zonder een ASS 50% verwacht werd. De verdeling van de significante correlaties over de verschillende combinaties subschalen komt bij de cliënten met een ASS in grote lijnen overeen met de verdeling bij de overige cliënten. Ook zijn er geen duidelijke verschillen in tijdsinterval.

C.

Overzicht correlaties per cliënt

Het aantal en de aard van de correlaties verschillen per cliënt. Bij 13 cliënten is helemaal geen kruiscorrelatie gevonden. Bij de overige 37 cliënten zijn kruiscorrelaties gevonden bij tijdsinterval 0 en/of 1. Van deze 37 komen 1 tot 4 kruiscorrelaties per cliënt voor. De aard van de combinatie subschalen is voor elke cliënt verschillend.

In bijlage 6 en 7 is een overzicht opgenomen van de combinaties van subschalen per cliënt waarbij significante kruiscorrelaties zijn gevonden. In bijlage 6 zijn de correlaties bij tijdsinterval 0 weergegeven en in bijlage 7 bij tijdsinterval -1 en +1.

26

6.

Conclusie en discussie

Conclusie De probleemstelling luidde: ‘Welke relatie bestaat er tussen probleemgedrag overdag en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking’. Om deze relatie te onderzoeken zijn auto- en kruiscorrelaties berekend.

Autocorrelatie De resultaten van de autocorrelatie lieten zien dat de beïnvloeding in de tijd van de afzonderlijke subschalen gering is. Dit betekent bijvoorbeeld dat als een cliënt de ene dag teruggetrokken en angstig gedrag vertoonde, dit niet (vaak) van invloed was op c.q. beïnvloed werd door teruggetrokken en angstig gedrag op de andere dag.

Kruiscorrelaties De kruiscorrelatie-analyse leverde een gevarieerd beeld op. De significante correlaties waren verdeeld over alle combinaties subschalen, hoewel er relatief weinig relatie bestond tussen slaapkwaliteit en gedrag overdag. De relatie tussen slaapkwantiteit en slaperigheid overdag enerzijds en internaliserend en externaliserend negatief gedrag anderzijds is daarentegen vaker gevonden. Dit impliceert dat problemen bij het in- en doorslapen en het eventueel daaruit voortvloeiende slaaptekort en vermoeidheid overdag gerelateerd zijn aan diverse typen (probleem)gedrag overdag. Deze relatie bestond zowel bij tijdsinterval 0 als bij tijdsinterval 1.

Verschillen cliënten met en zonder een ASS Wat betreft de verschillen tussen de cliënten met een ASS en de cliënten zonder een ASS, blijkt uit dit onderzoek dat deze beperkt zijn. Bij de cliënten met een ASS komt de relatie tussen slaap en gedrag iets vaker voor dan bij de overige cliënten. Het gemiddelde op de verschillende (sub)schalen bij de cliënten met een ASS week niet of nauwelijks af van het gemiddelde bij de overige cliënten. Per combinatie subschalen zijn weliswaar een verschillend aantal significante correlaties aangetroffen voor de cliënten met respectievelijk zonder een ASS, maar het ging hier om kleine absolute aantallen. Uit deze verschillen kunnen geen conclusies getrokken worden.

Tot slot Geconcludeerd kan worden dat bij de meeste cliënten, met en zonder een ASS, een relatie aanwezig is tussen slaapgedrag en gedrag overdag. De aard en sterkte van deze relatie verschilt per cliënt. Er is geen eenduidig beeld te schetsen. Het doen van generaliserende uitspraken is hier daarom niet op zijn plaats. Elke cliënt is uniek en moet daarom als zodanig benaderd en behandeld worden.

27

Discussie

Negatieve correlaties Een gedeelte van de correlaties is negatief, wat niet in de lijn der verwachting lag. Er werd immers verondersteld dat een hogere score op probleemgedrag overdag een hogere score op problematisch slaapgedrag tot gevolg zou hebben en vice versa (Polimeni & Richdale, 2007). Van de negatieve correlaties is ongeveer de helft gevonden bij de 6 cliënten die meer dan 30% missing values hadden. Wellicht geeft dit hoge gehalte aan missing values een incorrect beeld van de samenhang tussen slaapgedrag en (probleem)gedrag overdag. Een deel van de overige helft behoort toe aan cliënten die weliswaar een negatieve correlatie op een bepaalde combinatie van subschalen lieten zien, maar dit compenseren door een positieve correlatie bij een andere combinatie. Zo heeft cliënt 33 een negatieve correlatie tussen slaapkwantiteit en externaliserend negatief gedrag, maar juist een positieve correlatie tussen slaperigheid overdag en internaliserend gedrag (zie tabel 7). Een verklaring kan zijn dat bij een cliënt die in de ervaring van de begeleiding normaliter veel externaliserend probleemgedrag vertoont, als gevolg van slaaptekort het externaliserend probleemgedrag afneemt, maar gelijkertijd het internaliserend probleemgedrag toeneemt.

Resultaten afgezet tegen de literatuur Zoals ook in de literatuur is te vinden, heeft dit onderzoek aangetoond dat slaapproblemen invloed hebben op het functioneren overdag en vice versa. Bij de meeste cliënten uit de onderzoeksgroep zijn immers één of meer significante correlaties gevonden. De resultaten van dit onderzoek ondersteunen hiermee tevens de suggestie van Wiggs & Stores (1996) dat het van groot belang is om meer aandacht te schenken aan de interactie tussen slaapverstoring en verstoring van gedrag overdag. Hierop wordt nader ingegaan onder Klinische implicaties.

Volgens de literatuur is bij zowel kinderen als volwassenen met een verstandelijke beperking probleemgedrag overdag gerelateerd aan slaapproblemen (Rao et al., 2004). Uit dit onderzoek is dit eveneens gebleken. De significante correlaties zijn gevonden bij cliënten van alle leeftijden. Er was geen leeftijdklasse die over- of ondervertegenwoordigd was in dit onderzoek.

Uit de literatuur bleken de precieze mechanismen omtrent de invloed van slaapgedrag op gedrag overdag en vice versa niet bekend te zijn (Polimeni & Richdale, 2007). Er zijn weliswaar correlationele data gevonden, maar onduidelijk was vooralsnog welke richting het verband op ging en of intermediërende variabelen eventueel een rol spelen (Didden, 2001). Dit onderzoek beaamt dat er significante correlatie bestaat tussen slaapgedrag en gedrag overdag. Bij 82% van de cliënten zijn significante correlaties gevonden. De richting van de correlatie (heeft gedrag overdag invloed op

28

slaapgedrag of andersom) blijkt per cliënt te verschillen. In dit onderzoek is niet nader ingegaan op intermediërende variabelen.

Uit de literatuur blijkt dat slaapproblemen niet tot één gedragsbeeld leiden, maar tot verschillende (Aldenkamp et al., 2001). Dit onderzoek is in lijn hiermee. Alhoewel in dit onderzoek niet is uitgegaan van specifieke gedragsbeelden, maar van enkele subschalen, bleek dat zowel internaliserende als externaliserende gedragingen voorkwamen binnen de onderzoeksgroep.

Verder is in de literatuur te vinden dat onder andere mensen met een ASS relatief meer slaapproblemen hebben dan andere mensen binnen de populatie met een verstandelijke beperking (Kraijer, 1994). Dit onderzoek heeft dit niet bevestigd. Zoals blijkt uit de totaalscores, hebben de cliënten met een ASS niet méér slaapproblemen dan de cliënten zonder een ASS. Wel laat dit onderzoek zien dat bij mensen met een ASS significante correlaties bestaan tussen slaapgedrag en gedrag overdag, zoals ook uit de theorie is op te maken. In de literatuur staat dat verschillende typen gedragsproblemen gerelateerd zijn aan slaapproblemen (Braam, 1999). Uit dit onderzoek bleek eveneens dat zowel internaliserende als externaliserende gedragingen voorkwamen bij de cliënten met een ASS.

Klinische implicaties Dit onderzoek maakt duidelijk dat men zich bewust moet zijn van het feit dat bij velen samenhang bestaat tussen gedrag overdag en slaapgedrag. Slaapproblemen zijn geen onoverkomelijke ‘bijkomstigheden’, zoals vaak gedacht wordt. Voor de bestwil van de cliënt en zijn/haar omgeving (ouders, begeleiders, huisgenoten) is het van groot belang de slaapproblemen aan te pakken.

Het is bijvoorbeeld belangrijk om slaapgegevens te verzamelen en te analyseren, als een persoon met een verstandelijke beperking gedragsproblemen vertoont. Het is derhalve zaak goed te letten op eventuele interactie tussen slaapgedrag en probleemgedrag overdag, omdat deze aanwijzingen kan geven voor diagnose en behandeling. Het is van groot belang dat het besef aanwezig is dat slaapgedrag direct of indirect het gedrag overdag beïnvloedt en vice versa.

Ook voor de dagelijkse omgang met cliënten zijn er implicaties. Indien een slaapprobleem aanwezig is en een cliënt bijvoorbeeld overdag slaperig is, dient daarmee rekening gehouden te worden. Benader een cliënt rustiger, stel de verwachtingen ten aanzien van de cliënt omlaag (kans op overvraging verminderen) of pas de intensiteit van activiteiten aan. Dit kan eventuele gedragsproblemen overdag voorkomen of verminderen.

29

Het onder de aandacht brengen van de veel voorkomende invloed van slaapgedrag op gedrag overdag en vice versa is tevens een belangrijk aandachtspunt. Het is goed als ouders, verzorgers en begeleiders beseffen dat bijvoorbeeld externaliserend probleemgedrag een teken kan zijn van een slaapprobleem. Dit is waarschijnlijk bij velen niet bekend. Het corrigeren van het probleemgedrag biedt in dit geval uiteindelijk geen oplossing. Dit is symptoombestrijding, terwijl de oorzaak, het slaapprobleem, niet aangepakt wordt.

Ook voor mensen met een ASS zijn er implicaties voor de klinische praktijk. Zoals reeds uit de literatuur blijkt, moet het goed uitvoeren van slaaproutines niet onderschat worden (Arbelle & BenZion, 2001). Mensen met een ASS zijn vaak druk in hun gedrag en hebben slaaproutines nodig om tot rust te komen. Pas als zij rustig zijn geworden, kunnen zij de overgang maken van waken naar slapen. Dit betekent dat er aandacht moet zijn voor slaaproutines als integraal onderdeel van het dagelijkse ritme.

Tot slot is het van belang kennis te nemen van interventiemogelijkheden. Er zijn diverse interventiemogelijkheden die succesvol zijn gebleken, beschikbaar, zoals gedragsbehandeling, medicatie en opvoedingsondersteuning (Didden, 2001; Smits, 2003; Polimeni & Richdale, 2007). Als deze interventiemogelijkheden bij de ouders en begeleiders bekend zijn, kan een afgewogen keuze gemaakt worden voor een interventiemethode die het beste bij de cliënt past.

Methodologische tekortkomingen Dit onderzoek heeft enkele methodologische tekortkomingen die hier kort toegelicht worden. De data zijn subjectief, omdat ze indirect verkregen zijn via vragenlijsten die door begeleiders ingevuld zijn. Deze begeleiders kenden de cliënten goed. Echter, de vragenlijsten zijn niet elke keer door dezelfde begeleiders ingevuld vanwege wisselende diensten. Daardoor kan het voorkomen dat de items verschillend geïnterpreteerd zijn.

Daarnaast was het invullen van de vragenlijsten afhankelijk van de welwillendheid van de begeleiding. Dit onderzoek had niet altijd de prioriteit bij de begeleiding. Door de drukte is niet altijd alles ingevuld of is een aantal vragenlijsten achteraf ingevuld.

30

Samenvatting Achtergrond Mensen met een verstandelijke beperking hebben relatief veel slaapproblemen en gedragsproblemen. Slaapproblemen in combinatie met gedragsproblemen kunnen een vorm van comorbiditeit zijn die in de praktijk de nodige problemen opleveren. Bepaalde onderzoeken wijzen uit dat er een relatie bestaat tussen slaapproblemen en gedragsproblemen overdag bij mensen met een verstandelijke beperking, maar daar is nog veel onduidelijk over. Het doel van dit onderzoek is het leveren van een bijdrage aan de kennis hieromtrent bij mensen met een verstandelijke beperking in het algemeen en met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) in het bijzonder. De volgende probleemstelling is geformuleerd: ‘Welke relatie bestaat er tussen probleemgedrag overdag en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking’.

Methode Om deze relatie te onderzoeken zijn bij 50 mensen met een verstandelijke beperking (40 mannen en 10 vrouwen) gedurende twee weken het (probleem)gedrag overdag en het slaapgedrag in kaart gebracht en zijn de onderlinge verbanden ervan onderzocht. De mensen uit de onderzoeksgroep hebben elk één of meerdere beperkingen van uiteenlopende aard. De helft heeft een ASS. De gemiddelde leeftijd was 30 jaar (range 10-77 jaar) en 90% had een matige of diepe/ernstige verstandelijke beperking.

Er is gebruik gemaakt van twee korte vragenlijsten over het gedrag overdag respectievelijk het slaapgedrag (ongeveer 15 items per lijst) die dagelijks door begeleiders zijn ingevuld. Daarnaast is eenmalig een vragenlijst ingevuld ten behoeve van achtergrondinformatie van de cliënt.

De gebruikte analysemethoden waren factoranalyse en tijdserie-analyse (door middel van de berekening van auto- en kruiscorrelaties). Aan de hand van factoranalyse zijn drie subschalen voor de gedragschaal (te weten positief gedrag, externaliserend negatief gedrag en internaliserend negatief gedrag) en drie subschalen voor de slaapschaal (te weten slaapkwaliteit, slaapkwantiteit en slaperigheid overdag) gevormd.

Resultaten De resultaten van de autocorrelatie lieten zien dat de beïnvloeding in de tijd van de afzonderlijke subschalen gering is. Dit betekent bijvoorbeeld dat als een cliënt de ene dag teruggetrokken en angstig gedrag vertoonde, dit niet (vaak) van invloed was op c.q. beïnvloed werd door teruggetrokken en angstig gedrag op de andere dag.

31

Bij kruiscorrelatie gaat het om de aanwezigheid van correlaties tussen meerdere subschalen voor- of achteruit in de tijd. In dit onderzoek is uitgegaan van een tijdsinterval 0 (berekening van twee subschalen op hetzelfde meetmoment) en een tijdsinterval 1 (één dag vooruit respectievelijk achteruit in de tijd). De kruiscorrelatie-analyse leverde een gevarieerd beeld op. De significante correlaties waren verdeeld over alle combinaties subschalen, hoewel er relatief weinig relatie bestond tussen slaapkwaliteit en gedrag overdag. De relatie tussen slaapkwantiteit en slaperigheid overdag enerzijds en internaliserend en externaliserend negatief gedrag anderzijds is daarentegen vaker gevonden. Dit impliceert dat problemen bij het in- en doorslapen en het eventueel daaruit voortvloeiende slaaptekort en vermoeidheid overdag gerelateerd zijn aan diverse typen (probleem)gedrag overdag. Deze relatie bestond zowel bij tijdsinterval 0 als bij tijdsinterval 1.

Conclusie en discussie Geconcludeerd kan worden dat bij de meeste cliënten, met en zonder een ASS, een relatie aanwezig is tussen slaapgedrag en gedrag overdag. De aard en sterkte van deze relatie verschilt per cliënt. Er is geen eenduidig beeld te schetsen. Het doen van generaliserende uitspraken is hier daarom niet op zijn plaats. Elke cliënt is uniek en moet daarom als zodanig benaderd en behandeld worden.

De bevindingen in dit onderzoek komen overeen met de relevante literatuur, alhoewel dit onderzoek niet heeft bevestigd dat mensen met een ASS meer slaapproblemen hebben dan mensen met een verstandelijke beperking zonder een ASS. Wat betreft de verschillen tussen de cliënten met een ASS en de cliënten zonder een ASS, blijkt uit dit onderzoek juist dat deze beperkt zijn.

Tot slot impliceert dit onderzoek dat ouders en professionals zich bewust moeten worden van het feit dat er veelal samenhang bestaat tussen slaapgedrag en gedrag overdag. Dit is van groot belang voor diagnose en behandeling. Dit betekent onder andere dat er aandacht moet zijn voor het verzamelen van slaapgegevens en dat ouders en professionals zich moeten verdiepen in de beschikbare interventiemogelijkheden. Ook in de dagelijkse omgang met cliënten moet stil worden gestaan bij de invloed van slaapgedrag op gedrag overdag en vice versa. Bij mensen met een ASS houdt dit bijvoorbeeld in dat het nauwkeurig volgen van slaaproutines in het dagelijkse ritme moet worden geïntegreerd.

32

Noten 1

Als in dit artikel over mensen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) gesproken wordt, worden hiermee mensen met een ASS én een verstandelijke beperking bedoeld. 2

Een organisatie voor dienstverlening aan ouderen en verstandelijk beperkte mensen. Voorheen DkJ De kleine Johannes. 3

Er zijn zes cliënten bij wie het percentage missing values hoger is dan 30% (cliëntnrs. 2 t/m 5, 32 en 38). Deze cliëntnummers en percentages zijn dik- en schuingedrukt in de tabel.

33

Literatuur Aldenkamp, A.P., Renier, W.O. & Smit, L.M.E. (2001). Neurologische aspecten van ontwikkelingsproblemen bij kinderen. Leuven-Apeldoorn: Garant. American Academy of Sleep Medicine (2001). International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manual. Chicago (IL): American Academy of Sleep Medicine. Arbelle, S. & Ben-Zion, I.Z. (2001). Sleep problems in autism. In Schopler, Yirmiya, Shulman & Marcus, The research basis for autism intervention (pp. 219-227). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Braam, W. (1999). Slaapproblemen bij verstandelijk gehandicapten: een onderschat probleem. Tijdschrift van de Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, 17, 8-9. Didden, R., De Moor, J., Van Waesberghe, B. & Buijsen, C. (1998). Gedragsproblemen bij jonge gehandicapte kinderen. Utrecht: SWP. Didden, H.C.M. (2001). Sleep problems in individuals with developmental disabilities: assessment and treatment. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen. Didden, R. & Curfs, L.M.G. (2002a). Slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke handicap. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen, 2, 91-103. Didden, R., Korzilius, H., Van Aperlo, B., Van Overloop, C. & De Vries, M. (2002b). Sleep problems and daytime problem behaviours in children with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 46 (7), 537-547. Doo, S. & Wing, Y.K. (2006). Sleep problems of children with pervasive developmental disorders: correlation with parental stress. Developmental Medicine & Child Neurology, 48, 650-655. Gillberg, C. & Billstedt, E. (2000). Autism and Asperger syndrome: coexistence with other clinical disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 321-330. Heinsman, M. & Romeijn, S. (2001). Slapen? Is geen probleem hoor! Onderzoek naar het verband tussen stressfactoren en slaap- en/of gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking die in een gezinsvervangend tehuis wonen. Doctoraalscriptie Orthopedagogiek, Universiteit van Amsterdam. Kraijer, D.W. (1994). Zwakzinnigheid, autisme en aan autisme verwante stoornissen: classificatie, diagnostiek, prevalentie, specifieke problematiek, opvoeding en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. Liu, X., Hubbard, J.A., Fabes, R.A. & Adam, J.B. (2006). Sleep disturbances and correlates of children with autism spectrum disorders. Child Psychiatry and Human Development, 37, 179-191. Montgomery, P., Stores, G. & Wiggs, L. (2004). The relative efficacy of two brief treatments for sleep problems in young learning disabled (mentally retarded) children: a randomised controlled trail. Archives of disease in childhood, 89, 125-130.

34

Polimeni, M.A., Richdale, A.L. & Francis, A.J.P (2005). A survey of sleep problems in autism, Aspergers’ disorder and typically developing children. Journal of Intellectual Disability Research, 49 (Didden, 2001), 260-268. Polimeni, M., Richdale, A. & Francis, A. (2007). The impact of children’s sleep problems on the family and behavioural processes related to their development and maintenance. E-Journal of Applied Psychology, 3 (1), 76-85. Rao, J., Shapiro, C. & Lencucha, R. (2004). The relationship between sleep disturbances and aberrant behaviours in persons with intellectual disabilities. Clinical Bulletin of the Developmental Disabilities Division, 15 (1), 1-4. Richdale, A., Gavidia-Payne, S. & Cotton, S. (2000). Stress, behaviour and sleep problems in children with an intellectual disability. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 33, 130317. Richdale, A. (2001). Sleep in children with autism and Asperger syndrome. In G. Stores, Sleep disturbance in children and adolescents with disorders of development: its significance and management (pp. 181-191). Londen: MacKeith Press. Cambridge: Cambridge University Press. Smits, M.G., Van Stel, H.F., Van der Heijden, F.M.M.A., Meijer, A.M., Coenen, A.M.L. & Kerkhof, G.A. (2003). Melatonin improves health status and sleep in children with idiopathic chronic sleep-onset insomnia: a randomized placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescence Psychiatry, 42, 1286-1929. Stores, G., Ellis, A.J., Wiggs, L., Crawford, C. & Thomson, A. (1998). Sleep and psychological disturbance in nocturnal asthma. Archives of disease in childhood, 78, 413-419. Stores, G. (2001). A clinical guide to sleep disorders in children and adolescents. Cambridge: Cambridge University Press. Weiskop, S., Richdale, A. & Matthews, J. (2005). Behavioural treatment to reduce sleep problems in children with autism or fragile X syndrome. Developmental Medicine & Child Neurology, 47, 94-104. Wenar, C. & Kerig, P. (2000). Developmental psychopathology: from infancy through adolescence. Singapore: McGraw-Hill. Wiggs, L. & Stores, G. (1996). Severe sleep disturbance and daytime challenging behaviour in children with severe learning difficulties. Journal of Intellectual Disability Research, 40, 518-528. Wiggs, L. & Stores, G. (1998). Behavioural treatment for sleep problems in children with severe learning disabilities and challenging daytime behaviour: effect on sleep patterns of mother and child. Journal of Sleep Research, 7 (2), 119-126. Wiggs, L.D. (2003). Paediatric sleep disorders: the need for multidisciplinary sleep clinics. International Journal Pediatric Otorhinolaryngology, 1, 115-118.

35

Bijlagen 1.

Vragenlijst gedrag overdag……………………………………………………...

36

2.

Vragenlijst slaapgedrag.…………………………………………………………

37

3.

Vragenlijst achtergrond informatie…………………………………………….

40

4.

Indeling items factoranalyse ……………………………………………………

41

5.

Overzicht totaalscores per cliënt ……………………………………………….

42

6.

Kruiscorrelaties: overzicht per cliënt voor tijdsinterval 0……........................

43

7.

Kruiscorrelaties: overzicht per cliënt voor tijdsinterval -1 en + 1…………...

44

1

Bijlage 1 – Vragenlijst gedrag overdag In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het gedrag van de cliënt overdag. Deze vragenlijst wordt gedurende twee weken dagelijks ingevuld door een begeleider. Het invullen van de vragenlijst neemt maximaal 5 minuten in beslag. De vragenlijst dient zo volledig en nauwkeurig mogelijk ingevuld te worden. Bij ontbrekende antwoorden a.u.b. bij collega’s navraag doen en alsnog het antwoord invullen. Naam cliënt: …………………………………………………………………… Woonlocatie:…………………………………………………………………... Naam begeleider: …………………………………………………………….. Datum:…………………………………………………………………………...

Vraag

1 --

2 -

3 +/-

4 +

5 ++

?

1. De cliënt was slaperig 2. De cliënt heeft een dutje gedaan 3. De cliënt nam met tegenzin deel aan de activiteiten 4. De cliënt kon zijn dagelijkse taken slecht aan (bijv. volgde instructies niet op, was snel afgeleid) 5. De cliënt eiste veel aandacht op 6. De cliënt was hyperactief 7. De cliënt was agressief en/of driftig 8. De cliënt was boos 9. De cliënt was angstig 10. De cliënt was teruggetrokken 11. De cliënt was depressief 12. De cliënt had last van pijn (hoofdpijn, maagpijn, e.d.) 13. De cliënt was verdrietig 14. De cliënt was blij en/of vrolijk 15. De cliënt was behulpzaam 1 = nee/ in zeer lichte mate 2 = in lichte mate 3 = in gemiddelde mate 4 = in sterke mate 5 = ja/ in zeer sterke mate ? = onbekend (zo min mogelijk invullen a.u.b.) 16. Zijn er (overige) bijzonderheden voorgevallen? q Nee q Ja, namelijk……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 17. Indien het gedrag van de cliënt anders dan anders was, heeft u daar een verklaring voor? q Nee q Ja, namelijk……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. HARTELIJK BEDANKT VOOR UW MEDEWERKING!!

36

Bijlage 2 – Vragenlijst slaapgedrag In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het slaapgedrag van de cliënt van de afgelopen nacht. Deze vragenlijst wordt gedurende twee weken dagelijks ingevuld door de begeleiders van de late, nacht- en vroege dienst. Het invullen van de vragenlijst neemt slechts enkele minuten in beslag. Let op: de verschillende diensten hebben elk hun eigen vragen. Kijk bovenaan het formulier voor welke dienst de vragen bedoeld zijn.

HARTELIJK BEDANKT VOOR UW MEDEWERKING!!

Vragen voor de LATE dienst

Naam cliënt: …………………………………………………………………… Woonlocatie:…………………………………………………………………… Naam begeleider:……………………………………………………………… Datum:…………………………………………………………………………… LET OP!!!! Hier de datum van de vroege dienst noteren. Dus ook al werkt de late dienst op bijvoorbeeld 13 maart à toch 14 maart invullen

1.

Hoe laat is de cliënt naar bed gegaan? ………………………………………………

Vraag

1 --

2 -

3 +/-

4 +

5 ++

?

2. De cliënt was moe, toen hij/zij naar bed ging 3. De cliënt ging met tegenzin naar bed 1 = nee/ in zeer lichte mate 2 = in lichte mate 3 = in gemiddelde mate 4 = in sterke mate 5 = ja/ in zeer sterke mate ? = onbekend (zo min mogelijk invullen a.u.b.)

Zijn er (overige) bijzonderheden voorgevallen? q Nee q Ja, namelijk……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….

37

Vragen voor de NACHTdienst


Vraag

1 --

2 -

3 +/-

4 +

5 ++

?

4. De cliënt heeft moeilijkheden gehad met ademhalen 5. De cliënt is actief geweest ´s nachts (bijv. spelen, TV kijken) 6. De cliënt heeft geslaapwandeld 7. De cliënt is wakker geworden ´s nachts 8. De cliënt heeft ´s nachts contact met de begeleiding gehad 9. De cliënt heeft onrustig geslapen 1 = nee/ in zeer lichte mate 2 = in lichte mate 3 = in gemiddelde mate 4 = in sterke mate 5 = ja/ in zeer sterke mate ? = onbekend (zo min mogelijk invullen a.u.b.)


38

Vragen voor VROEGE dienst


10. Hoe laat is de cliënt vanochtend opgestaan? ………………………………………………………

Vraag

1 --

2 -

3 +/-

4 +

5 ++

?

11. De cliënt is uitgerust wakker geworden 12. De cliënt heeft te kort geslapen. 1 = nee/ in zeer lichte mate 2 = in lichte mate 3 = in gemiddelde mate 4 = in sterke mate 5 = ja/ in zeer sterke mate ? = onbekend (zo min mogelijk invullen a.u.b.)


39

Bijlage 3 – Vragenlijst achtergrond informatie In deze vragenlijst worden vragen gesteld over de achtergrond van de cliënt. Deze vragenlijst wordt eenmalig ingevuld door een begeleider die de cliënt goed kent (persoonlijk begeleider).

Naam cliënt: ………………………………………………………………………………………… Woonlocatie:………………………………………………………………………………………... Naam begeleider: …………………………………………………………………………………..

Achtergrond 1.

Is de cliënt een man of een vrouw? q Man q Vrouw

2.

Wat is de leeftijd van de cliënt? ………………jaar

3.

Gezien het niveau is de cliënt te classificeren als: q Zwakbegaafd (IQ = ± 70-85) q Licht verstandelijk beperkt (IQ = ± 55-70) q Matig verstandelijk beperkt (IQ = ± 40-55) q Ernstig/diep verstandelijk beperkt (IQ = ± >20-40)

4.

Is er bij de cliënt sprake van (officieel gediagnosticeerd): meerdere antwoorden mogelijk!! Autisme of aan autisme verwante stoornis ADHD Down syndroom Visuele beperking Auditieve beperking Motorische beperking Epilepsie Astma Slaapapneu Anders, namelijk…………………………………………………………

q q q q q q q q q q

HARTELIJK BEDANKT VOOR UW MEDEWERKING!!

40

Bijlage 4 – Indeling items factoranalyse In tabel A is weergegeven welke items verwijderd zijn bij de factoranalyse en de reden waarom. Tabel A Schaal Slaapschaal

Reden Nul variantie

Niet eenduidig bij één subschaal onder te brengen

Items De cliënt heeft moeilijkheden gehad met ademhalen De cliënt is actief geweest ´s nachts (bijv. spelen, TV kijken) De cliënt heeft geslaapwandeld De cliënt ging met tegenzin naar bed

In tabel B is weergegeven uit welke items de verschillende subschalen bestaan na factoranalyse. Tabel B Schaal Gedragsschaal

Subschaal Positief Externaliserend negatief

Internaliserend negatief

Slaapschaal

Slaapkwaliteit

Slaapkwantiteit


Items De cliënt was blij en/of vrolijk De cliënt was behulpzaam De cliënt nam met tegenzin deel aan de activiteiten De cliënt kon zijn dagelijkse taken slecht aan (bijv. volgde instructies niet op, was snel afgeleid) De cliënt eiste veel aandacht op De cliënt was hyperactief De cliënt was agressief en/of driftig De cliënt was boos De cliënt was angstig De cliënt was teruggetrokken De cliënt was depressief De cliënt had last van pijn (hoofd-, maagpijn, e.d.) De cliënt was verdrietig De cliënt is wakker geworden ´s nachts De cliënt heeft ´s nachts contact met de begeleiding gehad De cliënt heeft onrustig geslapen Hoeveel uur heeft de cliënt geslapen?* De cliënt is uitgerust wakker geworden De cliënt heeft te kort geslapen. De cliënt was slaperig De cliënt heeft een dutje gedaan De cliënt was moe, toen hij/zij naar bed ging

* Deze vraag is berekend aan de hand van vraag 1 (Hoe laat is de cliënt naar bed gegaan?) en vraag 10 (Hoe laat is de cliënt vanochtend opgestaan?) van de slaapvragenlijst (bijlage 2).

41

Bijlage 5 – Overzicht totaalscores per cliënt In de bovenste helft zijn de scores van de cliënten met een ASS weergegeven en in de onderste helft de scores van de cliënten zonder ASS. De zes cliënten bij wie het percentage missing values hoger is dan 30% zijn dik- en schuingedrukt weergegeven. De minimale score bedraagt 1 en de maximale score 5. M = gemiddelde; SD = standaard deviatie Cliëntnr.

ASS 1 2 4 5 6 14 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 36 38 41 42 43 44 47 49 Overig 3 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 30 35 37 39 40 45 46 48 50 Subtotaal: ASS Overig Totaal

Subschalen gedrag overdag Positief** Externaliserend negatief M SD M SD 3,7 ,81 2,2 ,84 3,7 ,75 3,2 ,39 3,7 ,94 3,1 ,63 2,5 ,82 1,8 ,23 3,5 ,41 1,4 ,31 4,1 ,75 1,1 ,20 2,7 1,17 2,1 1,02 3,1 ,68 2,0 ,47 3,0 ,99 1,6 ,63 2,5 1,2 1,5 ,38 2,9 ,98 1,6 ,38 2,3 ,69 1,7 ,47 3,5 1,06 2,2 ,51 4,6 ,58 2,9 ,93 3,3 ,56 1,4 ,39 4,5 ,54 1,6 ,45 1,5 ,52 1,3 ,51 3,9 ,83 1,4 ,37 3,8 ,47 1,5 ,19 3,3 1,09 2,0 ,95 3,1 ,84 2,0 ,60 2,6 1,07 1,7 ,46 3,3 ,75 1,5 ,46 3,4 1,01 1,4 ,54 3,8 ,91 1,5 ,61

Internaliserend negatief M SD 1,7 ,60 1,1 ,10 1,5 ,66 2,2 ,47 1,9 ,63 1,1 ,05 1,4 ,72 1,6 ,28 1,3 ,32 1,3 ,30 1,2 ,33 1,2 ,27 1,5 ,56 2,4 1,18 1,1 ,16 1,6 ,53 1,9 ,85 1,7 ,45 1,1 ,16 1,4 ,80 1,1 ,23 1,2 ,30 1,4 ,28 1,4 ,49 1,3 ,43

Subschalen slaapgedrag Slaapkwaliteit Slaapkwantiteit M 1,3 2,4 3,1 1,2 2,2 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,3 1,2 1,0 1,1 1,0 1,4 1,0 1,2 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

SD ,42 ,76 1,29 ,19 1,05 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,86 ,71 ,00 ,53 ,00 1,00 ,00 ,89 ,00 ,27 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00

M 2,7 2,4 3,00 1,6 2,0 1,7 1,3 1,6 1,5 1,6 1,4 2,1 1,9 2,3 1,7 1,8 2,1 2,1 1,7 1,5 1,5 1,7 1,6 1,4 1,3

3,6 2,5 3,7 3,3 4,1 3,3 4,3 4,5 3,8 3,3 3,6 3,0 3,3 3,1 3,5 4,6 2,5 3,1 2,9 2,9 4,4 3,2 2,6 3,2 3,3

,74 ,43 ,93 ,72 1,04 ,93 ,64 ,50 ,66 ,93 ,96 1,14 ,51 1,03 ,37 ,47 ,66 ,87 ,70 ,51 ,65 1,09 ,66 ,89 ,93

2,6 1,7 1,5 1,8 1,2 2,1 1,2 1,1 1,4 2,1 2,6 1,8 1,2 1,5 1,0 1,3 1,4 2,0 1,2 1,2 1,4 2,0 1,1 1,3 2,1

,22 ,32 ,41 ,41 ,47 ,59 ,29 ,40 ,37 ,59 1,20 ,53 ,31 ,68 ,10 ,54 ,30 ,79 ,31 ,25 ,28 ,89 ,12 ,40 ,59

1,9 1,3 1,1 1,3 1,4 2,0 1,1 1,0 1,0 2,0 1,9 1,1 1,0 1,3 1,1 1,3 1,3 1,1 1,5 1,6 1,8 1,6 1,1 1,4 2,0

,39 ,82 ,12 ,33 ,70 ,92 ,19 ,05 ,16 ,92 ,84 ,22 ,00 ,45 ,17 ,55 ,31 ,15 ,59 ,59 ,44 ,67 ,19 ,41 ,92

2,3 1,3 2,1 1,3 1,5 1,2 1,0 1,0 1,0 1,2 1,4 1,00 1,5 1,2 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 1,0 1,2

1,00 ,30 1,14 ,74 ,99 ,80 ,00 ,00 ,00 ,80 1,00 ,00 ,85 ,66 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,36 ,00 ,00 ,80

3,3 3,4

,82 ,76

1,8 1,6

,52 ,45

1,5 1,4

,45 ,44

1,3 1,2

3,4

,79

1,7

,49

1,4

,44

1,2

Gedragschaal totaal

Slaapschaal totaal

SD ,65 ,63 ,87 ,46 ,81 ,85 ,35 ,60 ,51 ,79 ,57 ,74 ,86 1,30 ,46 ,72 ,34 ,71 ,60 ,55 ,50 ,65 ,78 ,32 ,21

Slaperigheid overdag M SD 1,9 ,83 2,6 ,88 1,5 ,63 1,6 ,74 3,1 ,87 3,0 ,91 1,5 ,43 2,4 ,61 1,5 ,34 1,7 ,78 2,2 ,89 2,7 1,05 2,5 ,86 3,4 1,10 1,5 ,27 3,2 1,22 2,1 ,67 2,6 ,97 3,4 ,76 2,0 ,39 1,9 ,59 2,1 ,72 2,3 1,08 1,7 ,46 2,1 ,73

M 2,5 2,6 2,8 2,2 2,3 2,1 2,1 2,2 2,0 1,8 1,9 1,7 2,4 3,3 1,9 2,5 1,6 2,3 2,2 2,2 2,1 2,0 2,0 2,0 2,2

SD ,52 ,30 ,59 ,33 ,23 ,23 ,90 ,39 ,54 ,50 ,39 ,31 ,51 ,60 ,30 ,29 ,38 ,33 ,16 ,80 ,42 ,49 ,37 ,63 ,55

M 2,0 2,5 2,5 1,5 2,5 1,9 1,2 1,4 1,3 1,4 1,6 2,0 1,8 2,3 1,2 1,7 1,4 2,0 2,0 1,5 1,4 1,6 1,6 1,4 1,5

SD ,30 ,42 ,57 ,22 ,67 ,32 ,19 ,40 ,18 ,40 ,51 ,41 ,41 ,54 ,09 ,60 ,23 ,64 ,31 ,27 ,32 ,40 ,45 ,19 ,28

2,3 1,8 1,9 1,5 1,9 1,8 1,8 1,7 1,4 1,8 1,7 1,77 2,2 1,9 2,2 2,0 1,9 1,5 2,2 1,7 1,6 1,2 1,3 1,4 1,8

,37 ,37 ,59 ,38 ,95 ,40 ,85 ,68 ,72 ,40 ,62 ,45 ,28 ,46 ,36 ,40 ,62 ,48 ,38 ,60 ,51 ,23 ,36 ,22 ,40

4,0 2,5 2,4 2,1 3,0 3,7 3,3 3,2 1,7 3,7 2,2 1,4 2,2 1,8 2,2 2,5 2,3 1,9 1,8 1,3 1,8 2,9 1,6 1,6 3,7

1,03 ,78 1,02 ,68 ,78 ,65 ,66 ,59 ,67 ,65 ,87 ,50 ,56 ,43 ,38 ,75 ,39 ,77 ,53 ,54 ,48 ,96 ,46 ,25 ,65

2,7 1,9 2,1 2,1 2,2 2,4 2,2 2,2 2,1 2,4 3,0 2,0 1,8 2,0 1,9 2,4 1,8 2,1 1,9 1,9 2,4 2,3 1,6 2,0 2,4

,25 ,21 ,35 ,34 ,49 ,61 ,23 ,22 ,16 ,61 ,86 ,46 ,20 ,58 ,13 ,39 ,22 ,24 ,35 ,29 ,29 ,64 ,27 ,45 ,62

2,9 1,9 2,2 1,7 2,2 2,3 2,0 2,0 1,4 2,3 1,7 1,4 2,0 1,7 1,8 1,8 1,7 1,5 1,8 1,3 1,5 1,7 1,3 1,3 2,2

,60 ,27 ,62 ,35 ,38 ,38 ,39 ,31 ,36 ,38 ,66 ,25 ,40 ,38 ,19 ,27 ,26 ,27 ,25 ,31 ,24 ,43 ,19 ,09 ,25

,32 ,38

1,8 1,8

,63 ,48

2,3 2,4

,75 ,64

2,2 2,2

,44 ,38

1,7 1,8

,37 ,34

,35

1,8

,56

2,3

,70

2,2

,41

1,8

,36

** Deze subschaal is negatief gescoord. Dit houdt in dat een hoge score betekent dat een cliënt geen positief gedrag vertoonde.

42

Bijlage 6 – Kruiscorrelaties: overzicht per cliënt voor tijdsinterval 0 In onderstaande tabel is per individuele cliënt weergegeven bij welke combinatie van subschalen significante kruiscorrelaties zijn gevonden bij het tijdsinterval 0. Een “(-)”betekent dat de correlatie negatief was.

In de linkerhelft van de tabel zijn de scores van de cliënten met een ASS weergegeven en in de rechterhelft de scores van de overige cliënten uit de onderzoeksgroep (zonder een ASS). Er zijn zes cliënten bij wie het percentage missing values hoger is dan 30% (cliëntnrs. 2 t/m 5, 32 en 38). Deze cliëntnummers en percentages zijn dik- en schuingedrukt weergegeven in de tabel.

Cliëntnr. ASS 1 2 4

5 6

14 23 24 25 26 27

28 29 31 32 33

34 36 38 41 42 43 44

47 49

Combinatie subschalen External.neg.gedrag - slaapkwaliteit Internal.neg.gedrag - slaapkwaliteit Positief gedrag - slaperigheid overdag (-) External.neg.gedrag - slaperigheid overdag (-) External.neg.gedrag - slaapkwaliteit (-) Positief gedrag - slaperigheid overdag (-) External.neg.gedrag - slaperigheid overdag Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag Positief gedrag - slaapkwantiteit Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag External.neg.gedrag - slaapkwantiteit Internal.neg.gedrag - slaapkwantiteit Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag External.neg.gedrag - slaapkwantiteit (-) External.neg.gedrag - slaperigheid overdag Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag Positief gedrag - slaapkwantiteit Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag Positief gedrag - slaapkwantiteit Internal.neg.gedrag - slaapkwantiteit Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag -

Cliëntnr. Overig 3 7 8

Combinatie subschalen Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag

9 10

Positief gedrag - slaapkwantiteit (-) -

11 12 13 15 16 17

Positief gedrag - slaapkwantiteit External.neg.gedrag - slaperigheid overdag Positief gedrag - slaapkwantiteit External.neg.gedrag - slaapkwaliteit

18 19 20 21 22

-

30 35 37 39

45 46

Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag External.neg.gedrag - slaperigheid overdag Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag External.neg.gedrag - slaperigheid overdag Internal.neg.gedrag - slaperigheid overdag Positief gedrag - slaperigheid overdag (-)

48 50

Positief gedrag - slaapkwantiteit

40

43

Bijlage 7 – Kruiscorrelaties: overzicht per cliënt voor tijdsinterval -1 en +1 In onderstaande tabel is per individuele cliënt weergegeven bij welke combinatie van subschalen significante correlaties zijn gevonden bij het tijdsinterval -1 en +1. Een “(-)”betekent dat de correlatie negatief was.

In de linkerhelft van de tabel zijn de scores van de cliënten met een ASS weergegeven en in de rechterhelft de scores van de overige cliënten uit de onderzoeksgroep (zonder een ASS). Er zijn zes cliënten bij wie het percentage missing values hoger is dan 30% (cliëntnrs. 2 t/m 5, 32 en 38). Deze cliëntnummers en percentages zijn dik- en schuingedrukt weergegeven in de tabel.

Cliëntnr. ASS 1

2

Combinatie subschalen

Tijdsint.

Cliëntnr. Overig 3

-

-1

7

Positief gedrag - slaapkwaliteit (-) External. neg. gedrag - slaapkwaliteit External. neg. gedrag - slaapkwantiteit Internal. neg. gedrag - slaapkwantiteit Internal. neg. gedrag - slaapkwantiteit

-1

8

-

-1

9

-

10 11 12 13 15 16 17 18 19

Positief gedrag - slaperigheid overdag (-) Internal. neg. gedrag – slaapkwantiteit External. neg. gedrag - slaapkwaliteit External. neg. gedrag - slaapkwantiteit Positief gedrag - slaperigheid overdag (-) External. neg. gedrag - slaapkwantiteit External. neg. gedrag - slaperigheid overdag (-) -

6 14 23 24 25 26 27 28 29

Positief gedrag - slaperigheid overdag (-) Internal. neg. gedrag - slaapkwantiteit (-) Internal. neg. gedrag - slaapkwaliteit (-) Positief gedrag - slaperigheid overdag Positief gedrag - slaperigheid overdag -

31 32

-

20 21

33

-

22

34

Positief gedrag - slaperigheid overdag External. neg. gedrag - slaperigheid overdag -

4 5

36 38 41

42 43 44 47 49

External. neg. gedrag - slaapkwantiteit Internal. neg. gedrag - slaapkwaliteit Internal. neg. gedrag - slaapkwantiteit Positief gedrag - slaapkwantiteit Positief gedrag - slaapkwantiteit (-) External. neg. gedrag - slaapkwantiteit Internal. neg. gedrag - slaapkwantiteit -

Combinatie subschalen

+1

+1

-1 +1

30

35

+1 -1 +1 +1 +1 -1 -1

37 39

Positief gedrag - slaperigheid overdag (-) External. neg. gedrag - slaperigheid overdag Internal. neg. gedrag - slaperigheid overdag Internal. neg. gedrag - slaapkwantiteit

40 45 46 48

-

50

-

Tijdsint. -1 -1 -1 -1 -1

+1 +1

-1 -1 +1 +1 -1

-1 -1 -1 -1

44

Relatie tussen probleemgedrag overdag en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking

Recommend Documents