onbewaakte kopie Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Puncties 1
Bloedglucosewaarden bepalen 1 Inleiding Het bepalen van de bloedglucosewaarde (=bloedsuikerwaarde) is voor de cliënt met diabetes een belangrijk onderdeel van de behandeling. Mensen met diabetes mellitus leren over het algemeen zelf de bloedglucose te meten (=zelfcontrole). Zelfcontrole is een essentieel onderdeel van diabeteseducatie. Bij voldoende inzicht en kennis van de cliënt over de diabetes biedt zelfcontrole bovendien de mogelijkheid om de bloedglucose zelf bij te sturen (=zelfregulatie). Zelfregulatie geeft cliënten de mogelijkheid minder afhankelijk van de zorgverlening te zijn. Het meten van de bloedglucosewaarde wordt ook gedaan bij het stellen van de diagnose diabetes mellitus. Om de bloedglucosewaarde te bepalen, wordt een druppel bloed uit de vinger (capillair) of uit de ader (veneus) op een teststrook opgevangen of opgezogen. Met behulp van een bloedglucosemeter wordt de bloedglucosewaarde bepaald. Afhankelijk van de meter en de gebruikte teststrook wordt de bloedglucosewaarde gemeten in volbloed of in het bloedplasma.
Volbloed versus plasma 2 Bloedglucosewaarden kunnen bepaald worden in volbloed of in plasma. Bij het meten in plasma verkrijgt men hogere referentiewaarden dan bij het meten in volbloed (zie afbeelding 1). Hiermee dient rekening te worden gehouden als men de waarden onderling vergelijkt. De verklaring hiervoor is als volgt: In volbloed zitten bloedcellen. Glucose wordt opgelost in het waterige deel van het bloed. Een meting in volbloed wordt gemeten in het waterige deel, maar uitgedrukt in de concentratie volbloed (dit is inclusief het volume bloedcellen). In plasma zitten geen bloedcellen. Het volume wordt kleiner waardoor een hogere concentratie glucose gemeten wordt. Plasma bestaat voor 95% uit water en volbloed uit 84% water. Hierdoor wordt het verschil van 12-15% (afhankelijk van de hematocrietwaarde van de cliënt) verklaard tussen beide type metingen van de bloedglucosewaarde. Houweling geeft in zijn artikel aan dat capillaire metingen geschikt zijn om een behandeling te evalueren, maar niet om de diagnose diabetes mellitus te stellen. Hij geeft aan dat draagbare bloedglucosemeters 10 tot 15% afwijkend meten. Mede daarom kan men daarmee niet vaststellen of iemand diabetes mellitus heeft. Laboratoria bepalen de bloedglucosewaarde vrijwel altijd in veneus plasma. Draagbare bloedglucosemeters, waarbij bloed verkregen wordt door middel van capillair bloed (bijvoorbeeld door een vingerprik), zijn gekalibreerd op bepaling van de glucosewaarde in capillair volbloed (volbloed gekalibreerd) of de waarde wordt omgerekend in plasma (plasmagekalibreerd). Hoe de kalibratie is afgesteld staat vermeld in de bijsluiter die door de fabrikant wordt meegeleverd. Op plasmagekalibreerde teststroken staat een internationaal symbool dat staat voor plasmakalibratie. Zie hieronder.
1 2
© Vilans 18-03-2011
Uit: Diabetes Informatiemap. december 1999. ST Houweling; artikel DiabetesSpecialist, maart 2006, jaargang 5, nummer 18; Draagbare glucosemeter niet geschikt voor stellen diagnose diabetes. Achtergrondinformatie Bloedglucosewaarden bepalen: 1 (van 6)
onbewaakte kopie Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Puncties 2
Bloedglucosewaarden In de NHG-standaard 3 staan de volgende bloedglucosewaarden genoemd (zie afbeelding 1) die gehanteerd worden bij het vaststellen of iemand diabetes mellitus heeft. Als een bloedglucosewaarde gevonden wordt die daarop wijst, wordt een aantal dagen erna opnieuw gecontroleerd. Afbeelding 1 Bloedglucose waarden: Evaluatie
Capillair volbloed
Veneus plasma
Normaal
glucose nuchter glucose niet nuchter
< 5,6 mmol/l < 7,8 mmol/l
< 6,1 mmol/l < 7,8 mmol/l
Gestoord
glucose nuchter
≥ 5,6 en ≤ 6,0 mmol/l
≥ 6,1 en ≤ 6,9 mmol/l
Diabetes mellitus
glucose nuchter glucose niet nuchter
> 6,0 mmol/l > 11,0 mmol/l
> 6,9 mmol/l > 11,0 mmol/l
Bij de behandeling van mensen die al diabetes mellitus hebben wordt gestreefd naar normale bloedglucosewaarden. Dit houdt voor diabetespatiënten in dat de bloedglucosewaarde: nuchter: tussen 4 en 7 mmol/l is; twee uur na het eten: onder 11 mmol/l.
Bloedglucosecurve Een curve bestaat uit een reeks van bloedglucosewaarden die op verschillende vaste momenten op de dag worden bepaald. De tijdstippen waarop dit gebeurt worden in overleg met de cliënt vastgesteld. Hieronder staan voorbeelden van een 4 en een 8 puntcurve. Vierpuntscurve Een vierpuntscurve is opgebouwd uit een nuchtere waarde direct na het opstaan, vervolgens de waarde vóór het middagmaal, de waarde vóór de avondmaaltijd en de waarde vóór het naar bed gaan. Achtpuntscurve Een achtpuntscurve is de hiervoor beschreven vierpuntscurve, aangevuld met drie waarden steeds 1,5 tot 2 uur ná iedere maaltijd en een nachtwaarde omstreeks drie uur ‘s nachts. Als van de nachtelijke bepaling wordt afgezien spreken we van een zevenpuntscurve.
3
© Vilans 18-03-2011
Uit: NHG-standaard Diabetes Mellitus type II; Nederlands Huisartsen Genootschap; laatste rectificatie 05-09-2006. Achtergrondinformatie Bloedglucosewaarden bepalen: 2 (van 6)
onbewaakte kopie Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Puncties 3
Afnemen van bloed In laboratoria wordt de bloedglucosewaarde vrijwel altijd bepaald in plasma door middel van een venapunctie verkregen (veneus plasma). Capillair bloed wordt afgenomen uit de vinger, hiel of oorlel (niet bij volwassenen). De geschikte vingers om in te prikken zijn voor volwassenen de ring- en middelvingers en pinken. De wijsvinger en de duim worden meestal ontzien omdat deze het meest gebruikt worden en gevoeliger zijn. De zijkant van de vingertop is het minst pijnlijk, aangezien daar minder (tast)zenuwen zitten. Bij baby’s wordt bij voorkeur in de zijkanten van de hiel geprikt. Bij hoge uitzondering in de oorlel (is lastiger). Het ligt aan de grootte van het kind, maar pas vanaf een leeftijd van 6 – 12 maanden wordt de vinger als prikplaats gebruikt 4 . In een brief van de Inspectie voor de Gezondheidszorg 5 worden belangrijke aandachtspunten genoemd bij het meten van de bloedglucosewaarden via capillair bloed:
De inspectie benadrukt dat om te voorkomen dat uitslagen onjuist zijn de hulpverlener vóór het prikken de handen goed moet wassen of desinfecteren met handalcohol. De cliënt dient de prikplaats goed te reinigen met (bij voorkeur warm) water. Desinfectie van de vinger is niet noodzakelijk als de handen goed gewassen worden met water. Als de vinger goed droog is dient na het prikken de eerste bloeddruppel te worden weggeveegd 6 . Op deze manier wordt beïnvloeding van het testresultaat door vuil of achtergebleven desinfectans voorkomen. De Inspectie geeft ook aan dat een bloedglucosemeting alleen mag worden verricht uit een bloeddruppel die eenvoudig en zonder stuwen is verkregen (het “melken” van de vinger). Dit omdat dan naast bloed ook ander vocht in de druppel terechtkomt en het testresultaat beïnvloedt. Ook wordt in de brief vermeld dat het testveld direct goed gevuld dient te zijn met bloed. Als er onvoldoende bloed op het testveld is gekomen, mag er niet bijgevuld worden. De test moet in dat geval worden herhaald met een nieuwe teststrook.
Bloedprikapparaten Voor het aanprikken van capillair bloed zijn verschillende apparaatjes beschikbaar. Deze bieden de mogelijkheid om dieper of ondieper te prikken, afhankelijk van de huiddikte van de cliënt. Voor iedere bloedglucoseprik dient een nieuw lancetje gebruikt te worden. De lancetjes moeten na gebruik altijd zorgvuldig in een naaldenbeker gedeponeerd worden. De gebruikte teststroken worden eveneens in de naaldenbeker gedaan omdat er bloed op zit. Sommige bloedprikapparaten hebben een lancettenhouder met meerdere lancetten. Dit houdt in dat niet voor iedere bloedsuikercontrole een nieuwe lancet in de pen geplaatst wordt, maar dat de gehele lancettenhouder na een aantal keren prikken vervangen wordt. Een gebruikte lancet wordt direct na de prik in de naaldenbeker geworpen. Dit gaat met behulp van een uitwerpmechanisme. Men houdt de pen boven de naaldenbeker en werpt de gebruikte lancet 4 5
6
© Vilans 18-03-2011
A. Geluk; kinder diabetesverpleegkundige UMCG Groningen (2009). Brief Inspectie voor de Volksgezondheid; Point-of-Care bloedglucosemeters d.d. 3 april en 23 juli 2008. De inspectie wijkt hier af van het advies van de EADV (2004). EADV en inspectie zijn hierover nog in overleg. EADV zal in november 2011 met een nieuwe richtlijn komen. Achtergrondinformatie Bloedglucosewaarden bepalen: 3 (van 6)
onbewaakte kopie Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Puncties 4
met behulp van het uitwerpmechanisme in de naaldenbeker (bijvoorbeeld bij de Accu-Chek Softclix). Uitzondering hierop is de Accu-Chek Multiclix. Bij dit bloedprikapparaat is er geen direct contact met de lancetten. Een gebruikte lancet verdwijnt in de lancethouder. De lancetten worden weergegeven met cijfers. Men kan goed zien hoeveel ongebruikte lancetten er nog over zijn. Als de lancettenhouder leeg is verschijnt er een rode streep. De gehele lancettenhouder wordt dan vervangen door een nieuwe. De gebruikte lancettenhouder hoeft niet via een naaldenbeker te worden afgevoerd, maar kan ‘in z’n geheel’ (dus met de gebruikte lancetten) in de afvalbak weggegooid worden en met het huisvuil worden afgevoerd. De houder biedt voldoende bescherming om prikaccidenten te voorkomen 7 . Keuze bloedglucosemeter Bij Zorggroep Almere (ZGA) is een gebruikersraadpleging georganiseerd onder cliënten om voorkeursmeters aan te kunnen wijzen 8 . De ervaringen van cliënten vindt men té belangrijk ongebruikt te laten. Keuze voor een klein assortiment bloedglucosemeters biedt de professional tevens de mogelijkheid de meters beter te kennen en daarmee ook de instructie aan de cliënten te verbeteren. Aspecten in de gebruikersraadpleging waren onder andere: Vormgeving bloedglucosemeter Gebruiksgemak bloedglucosemeter Kwaliteit van de bijbehorende prikpen Door 23 cliënten van Zorggroep Almere zijn de volgende bloedglucosemeters als best getest: Accu-Chek Compact Plus GT Breeze 2 One Touch Vita
Techniek van het bepalen van bloedglucosewaarden Voor de meting van de bloedglucosewaarde bestaan twee verschillende technieken: methode via elektrische geleiding; deze methode wordt het meest gehanteerd; methode via fotoreflectie (fotometrische kleurbepaling). Beide technieken worden uitgevoerd met behulp van een bloedglucosemeter. Teststroken zijn geschikt voor éénmalig gebruik. Bloedglucosemeters werken op batterijen. Vroeger werd ook gebruik gemaakt van een chemische methode. Hierbij werd de controle uitgevoerd met een teststrook die afgelezen werd op kleur; al dan niet met behulp van een bloedglucosemeter. Deze methode is foutgevoelig en verouderd en wordt hier niet meer beschreven.
7 8
© Vilans 18-03-2011
Accu-Chek-Multiclix; Roch Diagnostics; 2010. Inge Beers, Henk Kole Zorggroep Alemere. De meter gemeten. Artikel EADV Magazine. mei 2010. Achtergrondinformatie Bloedglucosewaarden bepalen: 4 (van 6)
onbewaakte kopie Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Puncties 5
Werkwijze Er wordt gebruik gemaakt van bloedglucosemeters waarbij slechts een klein beetje bloed voldoende is om de meting te starten. Het bloed wordt op de teststrook gedeponeerd of het bloed wordt ‘opgezogen’ door de teststrook die in het bloed gehouden waarna de bloedglucosewaarde vanzelf op het afleesvenster verschijnt. Is de cliënt niet in staat de gecontroleerde waarde te noteren bestaat bij veel bloedglucosemeters de mogelijkheid om de waarden in het geheugen op te slaan. Bij een aantal meters is het mogelijk om met de geschikte software de meter aan te sluiten op een computer en de glucosewaarden te printen. Iedere merk bloedglucosemeter heeft specifieke bijbehorende teststroken en gebruiksaanwijzing. Bloedglucosemeters worden steeds gevoeliger. Dit betekent dat er steeds minder bloed nodig is om de bloedglucose te meten. Het is echter wel van belang dat er voldoende bloed wordt opgebracht of opgezogen. Sommige meters starten niet als er onvoldoende bloed is aangebracht. Als er voldoende bloed is opgezogen wordt dit zichtbaar op het afleesvenster door middel van een piepje of doordat de meting automatisch start.
Controle van de meter Bij de meeste meters behoort een controlestrip of controlevloeistof, waarmee de betrouwbaarheid van de meter en/of teststroken gecontroleerd kan worden.
Algemene aandachtspunten gebruik bloedglucosemeters
Het meten van glucosewaarden in het bloed is een risicovolle handeling. De Inspectie voor de Gezondheidszorg wijst er in een brief op 9 dat bloedglucosemeters die bestemd zijn voor gebruik in de thuissituatie ten zeerste afgeraden worden voor gebruik bij meerdere mensen. Meters voor thuisgebruik zijn specifiek bestemd voor gebruik door één persoon en niet bedoeld voor een groep cliënten. De Inspectie geeft in de genoemde brief aan dat bij twijfel over de verkregen uitslag de volgende stappen moeten worden ondernomen: – De test herhalen in een vinger van de andere hand. – Bij blijvende twijfel de test herhalen met behulp van een laboratoriumtest die gebaseerd is op een andere techniek (met veneus plasma dat via venapunctie is verkregen). – Bij cliënten die niet voldoende aanspreekbaar zijn verdient regelmatige controle met een laboratoriumbepaling in door venapunctie afgenomen bloed de voorkeur. – In geval van aanhoudende afwijkingen van apparatuur beveelt de inspectie aan om de oorzaak te onderzoeken en de fabrikant te informeren. Neem kennis van de gebruiksaanwijzing van het bloedprikapparaat en de bloedglucosemeter. Voor een goede meting met behulp van een bloedglucosemeter is een goede techniek vereist. Dit geldt zowel voor het – uitvoeren van de vingerprik; – het gebruik van de meter; – het juist noteren van de gevonden waarden.
Het buisje met teststroken moet direct na gebruik weer goed gesloten worden.
Bewaar de teststroken op kamertemperatuur (10º -30 ºC).
9 © Vilans 18-03-2011
Brief Inspectie voor de Volksgezondheid; Point-of-Care bloedsuikermeters d.d. 3 april 2008. Achtergrondinformatie Bloedglucosewaarden bepalen: 5 (van 6)
onbewaakte kopie Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Puncties 6
Zorg ervoor dat de meter gecodeerd is. Bij sommige meters moet de meter bij iedere nieuwe verpakking teststroken gecodeerd worden. De maateenheid die gehanteerd wordt bij het meten van de bloedglucosewaarde is in Nederland mmol/liter. Let er op dat de meter hierop is ingesteld. Controleer de houdbaarheid van de teststroken. Teststroken zijn houdbaar tot 6 maanden na openen van de koker. Noteer zo nodig de datum van openen van de koker. De omgevingstemperatuur bij het gebruik van een bloedglucosemeter heeft invloed op het testresultaat. Over het algemeen wordt een temperatuur tussen 8º en 35 ºC aangeraden. Het verdient de voorkeur als de meter én de teststroken voor gebruik ongeveer gelijk van temperatuur zijn. Er kan sprake zijn van defecten in zowel de meter als de teststrook. Tussen de meters van hetzelfde type blijken grote verschillen in de metingen voor te kunnen komen (Houweling ST; 10 – 15 %). De nauwkeurigheid van de bloedglucosemeter neemt nog verder af als er sprake is van te lage of juist te hoge bloedglucosewaarden. De levensduur van bloedglucosemeters is verschillend, het varieert van 480-1000 tests.
Gebruikte literatuur Papendrecht-Poelman ACM. Diabetes informatiemap 2004. Pronounce, Zaltbommel. Houweling ST et al, Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie. Isala Series, 2006.
© Vilans 18-03-2011
Achtergrondinformatie Bloedglucosewaarden bepalen: 6 (van 6)
