Projekt adatlap az Észak-magyarországi Operatív Program
Kisléptékű településfejlesztés vidékfejlesztési program kiegészítésére c. pályázati felhívásához Kódszám: ÉMOP-3.1.3-11
1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma
ÉMOP-3.1.3-11
2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: A település a 311/2007. (XI.17.) Kormányrendeletben szereplő hátrányos helyzetű kistérségben vagy a 240/2006 (XI.30.) Korm. rendelet szerint társadalmi-gazdasági és infrastrukturális szempontból elmaradott és/vagy az országos átlagot jelentősen meghaladó munkanélküliséggel sújtott 2.3. A projekt megvalósításának tervezett kezdete:
____
év
__
hó
__
nap
2.4. A projekt megvalósításának tervezett befejezése:
____
év
__
hó
__
nap
2.5. A projekt összesen (Ft)
elszámolható
költségei
2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7.. A támogatás mértéke (%) 2.8. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projekt keretében tervezett fejlesztésről (maximum 1000 karakter)
2
3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA – bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített (amennyiben releváns):
neve
3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Önkormányzati törzsszám (6 számjegyű ): 3.5. Adószám: 3.6. Bankszámlaszám: 3.7. Statisztikai szám: 3.8. Alapítás időpontja (utolsó alakuló ülés dátuma):
____
év
__
hó
__
nap
3.9. Minősítési kód: 3.10. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése 3.11. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése 3.12. A Pályázó ÁFA levonási joga a (A megfelelő szöveget válassza ki) támogatott projekttel kapcsolatban: A – A pályázó alanya az ÁFA-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. B – A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002. évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. C – A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. D – A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. E – A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. F - A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az
3
arányosítás számításait mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe. G – A pályázati útmutató nem teszi lehetővé a le nem vonható ÁFA elszámolását. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 3.13. A pályázó székhelye: Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.14. A pályázó postacíme Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.15. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai (polgármester, jegyző) Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.16. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail:
4
3.17. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) 3.17.1. Önkormányzatok esetében Megnevezés Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem)
2009 év
2010 év
4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A pályázó szervezet megnevezése és bemutatása, pályázatért felelős szervezeti egység (maximum 1000 karakter)
4.2. A pályázó egyéb projektjei 4.2.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket. Ha háromnál kevesebb állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! Projekt megnevezé se
Projekt Projekt Projekt Projekt Projekt
Támogat ás éve
A Támogatástartal Támogato Támogato A megvalósít projekt om tt projekt tt projekt ás esetén összes esetén időpontja költség program pályázati neve e (eFt) azonosító szám
1 2 3 4 5
4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a projekt végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős projekt menedzsert! (Max 10 sor) A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő) Műszaki szakképzettséggel rendelkezik (fő) Pénzügyi szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti …… órában: C) Egyéb
5
A projektben résztvevő személyek részletesen: Külön funkció Név Munkatapasztalat Képzettség (év)
Szervezetnél eltöltött idő (év)
5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát (maximum 4000 karakter).
5.2. Kérjük, amennyiben a megvalósulás helye olyan település, mely rendelkezik integrált településfejlesztési stratégiával, mutassa be, hogy a pályázatban foglalt tevékenység szerepel az ITS-ben, vagy illeszkedik az abban foglalt célokhoz.
5.3. Kérjük mutassa be a projektmegvalósítás tervezett lépéseit, azok tervezett időbeli ütemezését (max 2000 karakter)
6
5.4. Komplexitás (kérjük, mutassa be az egyes projektelemek kapcsolatát, az esetleges szinergikus hatásokat) (maximum 2000 karakter)
5.5. Kérjük, mutassa be az egyes projektelemek kapcsolatát más, projekten kívüli megvalósult, vagy tervezett projekt(ek)hez. (2000 karakter)
5.6. A fejlesztés/projekt céljai és várható hatásai (maximum 2000 karakter)
5.7. A fejlesztés/projekt indokoltsága: a fejlesztési elképzelések, műszaki szükségesség, az adott célnak való megfelelés, közösségi érdek szempontjából (maximum 2000 karakter)
5.8. Amennyiben releváns, kérjük mutassa be, hogy a tervezett fejlesztések milyen módon segítik közintézmények, közszolgáltatások elérhetőségét a településen belül. Kérjük adja meg a fejlesztéssel érintett utak, járdák által közvetlenül érintett intézményeket (maximum 2000 karakter)
7
5.9. Kérjük mutassa be, hogy a projekt előkészítésébe, ill. megvalósításába a településen vagy kistérségen belül székhellyel rendelkező egyéb önkormányzatokat, vállalkozásokat, civil szervezeteket és a helyi lakosságot hogyan vonja be. (maximum 2000 karakter)
5.10. A projekt előkészítettségének állása A projekt előkészítettségének állása Előkészítettség állása: a) kész; b) folyamatban Ha már Engedélyköteles/nem van elkészült, Elkészítés Várható c) nem engedélyköteles mikor kezdete befejezés szükséges Dokumentum/engedély/hozzájárulás tevékenység Tervezési dokumentumok Tevékenység 1 Tevékenység 2 Tevékenység n Közbeszerzési dokumentáció(k) elkészítése Tevékenység 1 Tevékenység 2 Tevékenység n A hatóságok és a lakosság tájékoztatása A megvalósításhoz és a projekt működtetéséhez szükséges tanulmányok (pl. arculati stratégia), testületi határozat, hozzájárulás, hatósági engedélyek, stb. Tevékenység 1 Tevékenység 2 Tevékenység n
8
5.11. A projekt költségvetése 5.11.1 Elszámolható költségek és tevékenységek
9
5.11.2. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás: ... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
%
100%
5.12. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban az Általános Útmutatóban megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!) Mutató neve
Típus (output/er edmény)
Mértékegy ség
A beavatkozások által érintett terület nagysága
output
ha
Támogatással érintett lakosok száma
output
fő
A fejlesztés nyomán bővített, új szolgáltatások száma A támogatott projektek eredményeként elért energiamegtakarítás Lakossági elégedettség
output
db
eredmény
TJ
eredmény
%
output
km
output
km
Felújított utak hossza
output
km
Fejlesztéssel érintett járda, gyalogút hossza
output
km
Akadálymentesített intézmények száma
output
db
Épített/felújított vízelvezető árkok, csatornák hossza Megépült új utak hossza
Bázis érték
Bázisérték időpontja
Minimáli san elvárt célérték
Célértéke elérésének időpontja
Mutató forrása
10
5.13. Projekttevékenységek részletes bemutatása 5.13.1. Projekttevékenység sorszáma 5.13.2. Projekttevékenység neve 5.13.3. Projekttevékenység gazdájának megnevezése 5.13.4. A projekttevékenység célja (max 1000 karakter) 5.13.5. Tervezett teljes költségvetés összege az adott projekttevékenységre vonatkozóan (Ft) 5.13.6. Elszámolható költségek nagysága (Ft) 5.13.7. Projekttevékenység helyszíne 5.13.8. A projekttevékenység helyszínének tulajdoni viszonyai 5.13.9. Illeszkedés az útmutatóban meghatározott támogatható projekttevékenységekhez 5.13.10. Projekttevékenység szakmai leírása (kérjük a Pályázati Felhívás értékelési szempontrendszerében megfogalmazott szempontokra is térjen ki) (max. 4000 karakter)
Utca:
Házszám:
Helyrajzi szám:
5.14. Kockázatelemzés Kockázat megnevezése
Valószínűség Hatás (1-7)* (1-7)*
A kockázat kezelésének módja
Tevékenység, amire a kockázat vonatkozik
1 – leggyengébb, 7 – legerősebb A kockázatok között megjelenítendők a következő szempontok is: 1. Az önkormányzat eladósodottságának vizsgálata: Az önkormányzat tárgyévi korrigált saját bevétele (Ft)
Az önkormányzat adósságot keletkeztető tárgy évi éves kötelezettségvállalása (Ft)
A korrigált saját bevétel hány százaléka a helyi önkormányzat adósságot keletkeztető éves kötelezettségvállalása (hitelfelvétele és járulékai, valamint kötvénykibocsátása, garancia- és kezességvállalása, lízingje) 11
(%) 0-60% alacsony kockázat 60-80% magas kockázat 80-100% kiemelt kockázat
12
6. ESÉLYEGYENLŐSÉG ÉRVÉNYESÍTÉSE 6.1. Esélyegyenlőségi vállalások Az alábbi esélyegyenlőségi intézkedések közül kettő vállalása kötelező, de maximum hat választható. Az egyes intézkedések értelmezésében az Esélyegyenlőségi útmutató nyújt segítséget. A megadott mértékegységnek megfelelően - adja meg a vállalt intézkedéseknek a pályázat benyújtásakor (2. oszlop), majd a 3. oszlopban a projekt befejezéskor ill. a 4. oszlopban a projekt fenntartás végéig várható átlagos értéket. Esélyegyenlőségi intézkedések
Pályázat Projekt Projekt benyújtásakor befejezésekor fenntartás érvényes tervezett végén érték érték tervezett érték
6. Az esélyegyenlőségi célcsoportot vagy annak képviselőit bevonta a projekt tervezésébe (I/N) bevont célcsoport(ok):……... 10. Infokommunikációs akadálymentesítés (I/N) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 14. Távmunkában foglalkoztatottak száma (fő) 30. A megvalósításban közhasznú foglalkoztatási programelem is tervezett/van (I/N) 32. Figyelembe veszi és érvényesíti a közlekedési kapcsolatok, a térhasználat és a létesítmények tervezésekor a nők és férfiak igényeit, az idősek, a fogyatékosok és a gyermekek igényeit (egyetemes tervezés elveit) (I/N) 34. A projekt végrehajtása során megszülető szabályozás, termék és/vagy szolgáltatás más társadalmi csoportnál igazolhatóan kedvezőbben hat az esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetére, életminőségére (I/N); érintett célcsoport(ok):……... 43. Az érintett célcsoport számára a fejlesztés eredményéhez való hozzáférést a fejlesztő vagy partnere aktívan, és az esélyegyenlőségi célcsoport(ok) képviselőivel egyeztetett módon segíti (I/N) érintett célcsoport(ok):……... 44. A fejlesztéshez kapcsolódó nyilvános eseményeken, kommunikációjában és viselkedésében esélytudatosságot fejez ki: nem közvetít szegregációt, csökkenti a csoportokra vonatkozó meglévő előítéleteket (I/N)
13
6.2. Fenntarthatóság érvényesítése Fenntarthatósági vállalások Az alábbi fenntarthatósági szempontok közül kettő vállalása kötelező, de maximum hat választható. Az egyes szempontok értelmezésében az Útmutató a fenntartható fejlődés érvényesítéséhez c. dokumentum nyújt segítséget. 1
2
3
II. Fenntartható fejlődést szolgáló (választott) részszempont
I. Környezettudatos menedzsment és tervezés (választott szempont)
Fenntarthatósági szempontok
1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik
I/N
10. BAT technológiát önkéntesen alkalmaz (BAT technológiák száma)
db
11. Környezeti szempontokat alkalmaz az eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél
I/N
16. Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során
I/N
19. A fejlesztés hozzájárul a tájképi/ településképi/ természeti/ kulturális /építészeti érték vagy értékek megőrzéséhez
I/N
27. Jobb összesített energetikai jellemzőkkel (energiatanúsítvánnyal) rendelkező épületek száma
I/N
31. Megújuló energia arányának növelése a teljes energiafelhasználáson belül
40. A létrejövő létesítmény környezetében a forgalomnövekedést okozó útvonalakon terheléscsillapító intézkedések történnek
4
Pályázat Mérték- benyújtásakor egység érvényes érték
megújuló energia felhasználás
kWh
teljes energiafelhasználás
kWh
5
6
Projekt befejezésekor tervezett érték
Projektfenntartás végén tervezett érték
I/N
14
7. NYILATKOZATOK Kijelentem, hogy: -
-
-
-
-
-
-
-
A projekt adatlapon és mellékleteiben feltüntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek; a Pályázati Felhívást és a Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen, a Pályázati Útmutató részét képező támogatási szerződés tervezetet és az általános szerződési feltételeket megismertem, és vállalom, hogy a támogatás megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerződést kötök a közreműködő szervezettel, a Pályázati Felhívásban és a Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére előírt hozzájárulást igénylő feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom, a Pályázati felhívásban és a Pályázati Útmutatóban előírt bejelentési, tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenőrzés tűrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek, a Pályázati Útmutatóban előírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlőségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el, az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a Pályázati Felhívásban és a Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn; a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplő adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak, az általam képviselt szervezet alapító (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részéről a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemű olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését.
Kelt: ………………………………………..
Cégszerű aláírás
15
