I. Projekt adatlap a Társadalmi Megújulás Operatív Program Tudományos eredmények elismerése és disszeminációja c. pályázati felhívásához
Kódszám: TÁMOP-4.2.3.-12/1/KONV
PROJEKT ADATLAP 1.
TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE
1.1. A pályázati felhívás kódszáma
TÁMOP-4.2.3-12/1/KONV
1.2. Pályázat azonosító 2.
A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI
2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósításának helyszínéül szolgáló telephely Régió: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Több megvalósítási helyszín esetén az megvalósítási helyszín adatait be kell mutatni, a táblázatok többszörözhetők. 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: 2.4. A projekt megvalósításának befejezése:
____
év
__
hó
__
nap
____
év
__
hó
__
nap
2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 2.8. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 500 karakter)
2.9. Konzorciumi adatok A pályázat konzorciumban fog megvalósulni? Amennyiben igen, a tagok felsorolása: Főpályázó 1. tag 2. tag 3. tag Amennyiben igen, a tagok igényelt támogatási összege (Ft) Főpályázó 1. tag 2. tag 3. tag 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA – bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód (KSH kód): 3.4. Adószám 3.5. Bankszámla szám:
2
3.6. Statisztikai szám: 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: 3.8. Alapítás időpontja (alapító okirat, önkormányzat esetén alakuló ülés dátuma):
____
év
__
hó
__
nap
3.9. Minősítési kód: 3.10. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése (amennyiben a fenntartó pályázik, akkor a fejlesztendő intézmény TEÁOR számának feltüntetése szükséges) 3.11. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése: 3.12. A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.13. A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax: e-mail: Több személy esetén a táblázatok többszörözhetők. 3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax: e-mail: 3.16. A konzorciumi tagok adatai Konzorciumi tag adatai Név: Székhely: Telephely: Konzorciumi tag gazdálkodási formakódja (KSH kód): Honlapjának címe (ha van): Adószáma, ill. adóazonosító jele: Bankszámlaszáma: Statisztikai száma: Cégjegyzékszáma vagy egyenértékű hivatalos
3
nyilvántartási száma: Alapításának éve: Minősítési kódja: Szakágazati kódja (TEÁOR): Saját tőkéje (Ft): Teljes munkaidős létszáma (fő): Hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon: e-mail: Kapcsolattartó személy adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: Konzorciumok esetén az összes konzorciumi tag adatait be kell mutatni, a táblázatok többszörözhetők. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban amennyiben releváns) 3.17. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban amennyiben releváns) 3.17.1. Vállalkozások esetében Megnevezés Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap
………. év
………. év
Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.17.2. Központi, önkormányzati költségvetési intézmények esetében Megnevezés Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve)
………. év
………. év
………. év
………. év
3.17.3. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve)
3.18. A pályázó ÁFA levonási joga (A megfelelő válasz betűjelét karikázza be!) 2009 áprilistól egységes áfa alanyiságra vonatkozó adat kitöltése kötelező:
4
A
A pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002 évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre.
B
C
D
A Pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg.
Bruttó Nettó
Bruttó
Nettó
Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. E
A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét.
F
Nettó
Nettó
Konzorciumok esetén az összes konzorciumi tag adatait be kell mutatni, a táblázatok többszörözhetők. 4.
A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA
4.1. Ismertesse, hogy a pályázat miként járul hozzá a cég/szervezet céljaihoz, fejlődési lehetőségeihez? (szöveges, és számszerű ismertetés, max. 2000 karakter)
4.2.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket. Ha háromnál kevesebb állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! Projekt megnevezése
A megvalósítás időpontja
A projekt összes költsége (Ft)
Támogatott projekt esetén program neve
Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám
Projekt 1 Projekt 2 Projekt 3 ….
4.2.2 Kérjük, ismertesse, hogy a projekt megvalósításának időpontjában milyen egyéb jelentős projektet valósít meg és ezek mekkora kapacitást igényelnek (max. 2000 karakter)!
4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős menedzsert! (Max 10 sor)
projekt projekt
A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti …… órában: C) Egyéb
5
A projektben résztvevő személyek részletesen: Név Munkatapasztalat Képzettség (év)
Szervezetnél eltöltött idő (év)
Foglalkoztatási jogviszony
Munkaórák száma/hét
4.4. Ismertesse, hogy a projekt megvalósításához milyen, nem az elnyert támogatásból megvásárolt tárgyi vagy immateriális eszköz (pl.: licencek, szoftverek), ingatlan, vagy egyéb nem emberi erőforrás szükséges, és ezek hogyan állnak rendelkezésére a projekt megvalósítási és fenntartási időtartama alatt? (max. 500 karakter)
5.
A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA
5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát (maximum 2000 karakter). Kérjük, adja meg a projekt várt számszerűsíthető vagy egyéb módon meghatározható eredményét.
5.2. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt célját (maximum 2000 karakter) Kérjük, adja meg a projekt hosszú távú és közvetlen céljait, valamint az várt számszerűsíthető vagy egyéb módon meghatározható eredményét.
5.3. A projekt célcsoportja Mutassa be a projekt közvetlen és közvetett haszonélvezőit (maximum 2000 karakter), a célcsoport projekt szempontjából lényeges körülményeit (pl. elérhetőség, jövedelmi helyzet stb.). Kérjük, ismertesse, § hogyan határozta meg a projekt célcsoportját (piacelemzés vagy egyéb felmérés, meglévő ügyfelek, jogszabályi kötelezettség stb.), § a célcsoport szükségletei, körülményei hogyan jelennek meg a projektben és § a célcsoportot bevonta-e a projekt tervezésébe?
5.4. Mutassa be a fejlesztés részletes szakmai tartalmát! (maximum 4000 karakter) Kérjük, hogy mindenképpen térjen ki a következőkre: § a projekt fő tevékenységei, az egyes tevékenységek eredménye és hozzájárulása a projekt céljához, § az együttműködő partnerek közötti munkamegosztása, a cselekvési terv megvalósíthatósága, § egyéb, együttműködő partnerek feladata a projektben, § a projekt tevékenységei közül melyiket végzi saját kivitelezésben és mely tevékenységekbe von be külső szállítót vagy egyéb együttműködő partner szervezetet
6
5.5.1 Részletes költségvetés és szöveges indokolás A költségvetés összesített és részletes adatait, valamint a szöveges indokolást az adatlap 1. számú mellékletében kell feltüntetni. 5.5.2. Pénzügyi ütemezés A pénzügyi ütemezésre vonatkozó adatokat a Projekt adatlap 1. számú mellékletének „költség ütemezésösszesített” elnevezésű munkalapján kell megadni. 5.5.3. Források (Ft, illetve %) Forrás Ft I. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
% 100%
5.6. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban az Általános Útmutatóban megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!)
Mutató neve
A programokban közreműködő kutatók/oktatók száma
A programokban közreműködő hallgatók száma
Típus (output/eredmény)
Kimenet
Kimenet
Mértékegység
fő
fő
Minimálisan elvárt célérték
Célértéke elérésének időpontja
A projekt fizikai befejezése
Program megtartásával kapcsolatos dokumentumok, jelenléti ív
A projekt fizikai befejezése
Program megtartásával kapcsolatos dokumentumok, jelenléti ív Jelenléti ívek, médiafigyelési (pl. kimutatás a honlap látogatóiról, kimutatás a belépőjegyekről) Intézményi adatszolgáltatás
A projekt fizikai befejezése Tudománynépszerűsítő rendezvények száma összesen
Ebből MTMI szakokhoz, kutatáshoz kapcsolódó rendezvények száma Elért közönség létszáma
Elért gazdasági szereplők száma
Kimenet
Kimenet
Eredmény
Eredmény
Mutató forrása
db
A projekt fizikai befejezése
Intézményi adatszolgáltatás I
fő
A projekt fizikai befejezése
db
A projekt fizikai befejezése
Program megtartásával kapcsolatos dokumentumok, jelenléti ív Program megtartásával kapcsolatos dokumentumok, jelenléti ív
db
6. Fenntarthatóság (max. 2000 karakter) Ismertesse a projekt eredményeinek fenntartására vonatkozó elképzeléseit! értelmezhető) térjen ki az alábbi szempontokra:
Kérjük (amennyiben
7
§ § §
A projekt keretében létrehozott fejlesztés finanszírozási igénye és a finanszírozás biztosítása a támogatás megszűnését követően (számszerűen alátámasztva) A projekthez szükséges emberi és egyéb erőforrások rendelkezésre állása a projektet követően A projekt keretében hasznosított technológia/módszertan várható elavulási ideje és a technológia/módszertan korszerűsítésére/frissítésére vonatkozó elképzelései
7. Esélyegyenlőség érvényesülése
1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása
I/N
2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET) megléte
I/N
9. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma 16. Gyesről, gyedről, ápolási díjról visszatérő munkavállalók száma az elmúlt 5 évben
Projektfennt artás végén tervezett érték
Mérték-egység
Projekt befejezések or tervezett érték
Esélyegyenlőségi intézkedések
Pályázat benyújtásak or érvényes érték
A következő táblázat kitöltésével mutassa be, hogy a projekt végrehajtásának és fenntartásának időszakában miként kívánja erősíteni szervezete esélyegyenlőségi kultúráját.
fő fő
17. Nők száma a foglalkoztatottak közt
fő
27. A fejlesztéshez kapcsolódó nyilvános eseményeken, kommunikációjában és viselkedésében a fejlesztő vagy partnere esélytudatosságot fejez ki: nem közvetít szegregációt, csökkenti a csoportokra vonatkozó meglévő előítéleteket
I/N
Nem kitöltendő! 8. Környezeti fenntarthatóság
Mutassa be a érvényesítését!
fenntarthatóság
(fenntartható
fejlődés)
horizontális
szempont
8
4. Fenntarthatósággal kapcsolatos tudásmegosztáson részt vett munkavállalók aránya 6. A projekt kiterjed a környezet, fenntarthatósági ismeretek bővítésére 7. A tudásmegosztás (képzések, műhelyek, konferenciák, megbeszélések stb.) választott körülményei környezettudatosságot tükröznek 8. Környezeti szempontokat alkalmaz az eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél 13. Újrahasznosított papír használat bevezetése és/vagy növelése az irodai és nyomdai munkák során 17. Partnerei vagy társadalmi környezete számára szervezett környezettudatos vagy fenntarthatóság tanulásával kapcsolatos akciók, események száma
Projektfennt artás végén tervezett érték
Projekt befejezések or tervezett érték
Mérték-egység
Pályázat benyújtásak or érvényes érték
Környezeti fenntarthatósági szempontok
fő/összlétszám
I/N
I/N
I/N
I/N db
Mellékletek: 1. Költségvetési táblázat
9
