PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ( PNPM ) MANDIRI PERKOTAAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN ( BAP2 ) Nomor : ……………………………………………………………. Pada hari ini …………………. tanggal …….. bulan ……………………. tahun 20……, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. Nama : ……………………………… Jabatan : Koordinator BKM / UPL*) : PWK Sukamajukidul Kelurahan Sukamajukidul Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya Alamat : RT …….. RW ……… Dusun ……………… Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan
: ……………………………… : Koordinator KSM / Panitia : ……………………………………… Kelurahan Sukamajukidul Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya Alamat : RT …….. RW ……… Dusun ……………… Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan : a. Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan (SP3) / perubahan terakhir : Nama Pekerjaan : ………………………………………….. Volume (sesuai perubahan terakhir) : ………………………………………….. Nomor : ………………………………………….. Tanggal : ………………………………………….. b. Laporan Bulanan Akhir : ………………………………………….. Nomor : ………………………………………….. Tanggal : ………………………………………….. Kemajuan Pelaksanaan pekerjaan sampai saat ini sebesar ………% Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan telah dilakukan bersama-sama oleh BKM / UPL*) (yang mewakili) pihak KSM/ Panitia dan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Teknik*), disepakati : 1. KSM/Panitia membentuk organisasi (pengelola) pemanfaat dan pemeliharaan dan bertanggung jawab atas pelaksanaan pemeliharaan infrastruktur yang telah dibangun; 2. Status penyelesaian fisik pekerjaan adalah*) : a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100 %, b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100 % namun masih perlu dilakukan penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut : No
Jenis Kegiatan
Pekerjaan yang perlu disempurnakan
Penyempurnaan pekerjaan tersebut di atas akan diselesaikan oleh KSM/ Panitia selambat-lambatnya tanggal ……………………………. atau sebelum dilaksanakan laporan pertanggungjawaban KSM/ Panitia
1. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut : a. Nilai SP3 (s.d perubahan terakhir bila ada) : Rp ……………………………………… b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM : Rp ……………………………………… c. Sisa dana SP3 (a – b) : Rp ……………………………………… 2. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangun terhadap tujuan awalnya*) Tercapai
Tidak Tercapai
3. Unsur rencana pemanfaatan bangunan*) Kurang dari 3 tahun
Antara 3 – 5 tahun
Lebih dari 5 tahun
Demikian berita acara ini kami buat rangkap ……… (…….) dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
PIHAK KEDUA KSM / Panitia
PIHAK PERTAMA BKM / UPL*)
(………………………….)
(…………………………) Disetujui Oleh : Konsultan Manajemen Wilayah T.A Infra / Askot Infra / Faskel Teknik*)
(………………………………..) Keterangan : *) Pilih yang sesuai
Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Pemanfaatan Dana BLM Tahap....(........) Kegiatan Sarana dan Prasarana Dasar
Nama KSM / Panitia
: ………………………………….
Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Kelurahan Kecamatan
: ..………………………………… : RT ………….. RW ..…………. : Sukamajukidul : Indihiang
Kota
: Tasikmalaya
A. UMUM 1. 2. 3. 4.
Tanggal Mulai Kegiatan Tanggal Selesai Kegiatan Jumlah Pekerja/ Tukang/ Mandor Pendanaan Sumber Pendanaan
: ..………………………………… : ..………………………………… : P = …… T = ……. M = ……. Orang : Rencana
Realisasi
BLM PNPM-MP
Rp ………………………
Rp ………………………
Swadaya Masyarakat
Rp ………………………
Rp ………………………
Rp ………………………
Rp ………………………
Jumlah
5. Ukuran / Volume Pekerjaan Ukuran
Rencana
Realisasi
Panjang
……………………… m
……………………… m
Lebar
……………………… m
……………………… m
Tinggi
……………………… m
……………………… m
Luas / Volume
……...…… m2/ m3/Unit
……...…… m2/ m3/Unit
6. Jumlah Penerima Manfaat Warga Miskin
.................. KK L = ………. Jiwa P = ………. Jiwa
Warga non Miskin
.................. KK L = ………. Jiwa P = ………. Jiwa
Jumlah
.................. KK L = ………. Jiwa P = ………. Jiwa
KK = kepala keluarga, L = laki-laki, P = perempuan
A. KEUANGAN LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG 1. Penerimaan : a. Dana BLM Tunai dari BKM b. Dana Swadaya Tunai c. .......................................... Jumlah Penerimaan
: Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ………………………
2. Pengeluaran : a. Pembelian Material & Peralatan b. Administrasi dan Laporan c. Dokumentsi d. Upah Kerja e. Lain-lain Jumlah Pengeluran
: Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ………………………
: Rp ……………………
: Rp ……………………
B. SWADAYA MASYARAKAT Rekap Swadaya Masyarakat No
Uraian
Volume Satuan
Total Rp/Harga (diuangkan)
1
Uang Tunai
Orang
Rp .............................................
2
Ongkos Tenaga Kerja
HOK
Rp .............................................
3
Material/Bahan (Natura)
Ls
Rp .............................................
4
Lahan Tanah
M2
Rp .............................................
5
Konsumsi
Ls
Ls
Rp .............................................
6
Lain-Lain
Ls
Ls
Rp .............................................
Ls
Demikian laporan pertanggungjawaban ini kami buat dengan sebenanya. Tasikmalaya, .................................................. 20.... KSM/Panitia ............................................................. Ketua
Bendahara
(........................................)
(........................................) Mengetahui,
UPL
BKM
(........................................)
(........................................)
REALISASI ANGGARAN PELAKSANAAN Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan RT / RW
No
Uraian Pekerjaan
1
A
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perkotaan : Jawa Barat Nomor RAP : Tasikmalaya Kegiatan : Indihiang Volume : Sukamajukidul BKM : ……………………….. KSM / Panitia
Satuan Volume
2
3
: ………………………… : ………………………… : ………………………… : PWK Sukamajukidul : …………………………
Sumber Dana / Jumlah Harga (Rp)
Harga Satuan (Rp)
BLM PNPM-MP
Swadaya
5
6=4x5
7=4x5
4
Jumlah (Rp) 8=6+7
BAHAN
Sub Total Biaya Bahan B
UPAH Pekerja Tukang
C
PERALATAN
D
UMUM Administrasi Papan Proyek Konsumsi Transport
Sub Total Biaya Upah
Sub Total Biaya Alat
Sub Total Biaya Umum TOTAL BIAYA A s/d D Pelaksanaan pekerjaan dilaksankan dengan cara : Fasilitator
(
)
Gotong Royong ( ) Semi Gotong Royong ( ) Dikontrakkan Mengetahui UPL
Diajukan Oleh : KSM/Panitia ……………………….
(…………………………………)
(…………………………………) Ketua
LAPORAN KEUANGAN KSM Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perkotaan Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan Tanggal
: …………………………… : …………………………… : Sukamajukidul : Indihiang Keterangan
No. Bukti
Kas Masuk
Kas Keluar
Saldo
BUKU KAS (DANA BLM) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perkotaan Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan Tanggal
: …………………………… : …………………………… : Sukamajukidul : Indihiang Keterangan
No. Bukti
Kas Masuk
Kas Keluar
Saldo
BUKU KAS (DANA SWADAYA) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perkotaan Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan Tanggal
: …………………………… : …………………………… : Sukamajukidul : Indihiang Keterangan
No. Bukti
Kas Masuk
Kas Keluar
Saldo
BUKU MATERIAL DAN PERALATAN Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perkotaan Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan Tanggal
: …………………………… : …………………………… : Sukamajukidul : Indihiang Uraian
No. Bukti Volume Satuan
JUMLAH
Harga Satuan
Jumlah Rupiah Swadaya
BLM
Total
DAFTAR SWADAYA Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perkotaan Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan
: …………………………… : …………………………… : Sukamajukidul : Indihiang Jumlah Rupiah
No
Tanggal
Nama penyumbang
Jenis swadaya
Jumlah
Jumlah/ Volume
satuan
Diuangkan
Uang Tunai
LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Minggu Ke : ……….. s/d …………. Kota Kecamatan Kelurahan Nama KSM / Panitia
: Tasikmalaya : Indihiang : Sukamajukidul : ………………………
Jenis Kegitan Volume Lokasi
:…………………..………….. : P=…….. L=…….. T=…….. : ………………………………
Tanggal
: …… s/d ……….…………..
Kemajuan Pekerjaan s/d Minggu Ini (%)
Sisa Pekerjaan
1. KEMAJUAN FISIK No
Uraian Pekerjaan
Satuan
Volume Rencana
1
2
3
4
Bobot Rencana (%) 5
Realisasi Volume Pekerjaan s/d Minggu Minggu Ini s/d Minggu Ini Lalu Volume Volume Volume % 6
7
8=(6+7)
9=(8/4x100)
10=(9x5)/100
Volume
Prosen (%)
Bobot (%)
11=(4-8)
12=(11/4x100) 13=(12x5/100)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JUMLAH 2. REALISASI DANA No
Uraian
1
Sumber Dana BLM / PNPM-MP
2
Sumber Dana Swadaya
3
Sumber Dana Lain (Pihak Kedua / APBD JUMLAH
Total Rencana
Realisasi
Prosen Realisasi
Program Nasional Pemberdayaan Masyrakat (PNPM) Mandiri Perkotaan
Tahun Anggaran 20…… DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN PEMBAYARAN UPAH KERJA Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan
No
: Jawa Barat : Tasikmalaya : Indihiang. : Sukamajukidul
Nama
Jenis Tenaga Kerja K T P
Nama KSM Nama Kegiatan Volume No. SP3 Jenis Kemampuan Kelamin L
JUMLAH Keterangan : K = Kepala Tukang T = Tukang P = Pekerja
P
M
KM
Rincian HOK M Sn Sl R
K
Jumlah HOK
Harga Satuan (Rp)
Jumlah Biaya Upah (Rp)
: …………….…………………… : ………….……………………… : P= …….… L= ….….. T= ……. : ……………………
Jumlah Swadaya (Rp)
Jumlah BLM (Rp)
Tanda Tangan
J Sb
M = Mampu KM = Kurang Mampu
Diverifikasi Fasilitator
Diperiksa UPL
Disiapkan Oleh KSM/Panitia ……………………….
(…………………………………)
(…………………………………)
(…………………………………)
Program Nasional Pemberdayaan Masyrakat (PNPM) Mandiri Perkotaan JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan
: …………………………… : …………………………… : Sukamajukidul : Indihiang
No
Satuan Volume
Jenis Pekerjaan
Jumlah Bobot (Rp) (%)
Mulai : .......................................... Selesai : .......................................... Bulan I Minggu I
Minggu II
Bulan II Minggu III
Minggu IV
Minggu I
Minggu II
JUMLAH RENCANA (%) JUMLAH KOMULATIF RENCANA (%) JUMLAH REALISASI (%) JUMLAH KOMULATIF REALISASI (%)
Fasilitator
Mengetahui, Relawan
Dibuat Oleh : KSM/Panitia ............................................
(.................................................)
(.................................................)
(.................................................)
Skala
Program Nasional Pemberdayaan Masyrakat (PNPM Mandiri) Proyek Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (PNPM-MP) DAFTAR HADIR DAN UPAH KERJA Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan
: …………………………… : …………………………… : Sukamajukidul : Indihiang
Tanggal Pelaksanaan: .......................................... HOK
No
Nama
T/P 1
Minggu 1 2 3 4 5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Jumlah Insentif/ Jam orang
Total insentif
BLM
Swadaya
TTD/ cap Jempol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 JUMLAH T = Tukang ; P = Pek erja
Menyetujui UPL
Tasikmalya, ...................................... 20.... Dibuat oleh KSM .....................................
(...............................................)
(...............................................)
