Probleemgedrag? Zeg medicatie gedag! In 2013 waren er in Nederland 260 000 mensen met dementie. Hiervan waren 70 000 cliënten opgenomen in verpleeg- of verzorgingshuizen. Van de 260 000 dementerende mensen waren 12 000 jong dementerend (jonger dan 65 jaar). Door de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie explosief stijgen. De verwachting is dat er in 2040 meer dan een half miljoen mensen met dementie zijn. (Alzheimer Nederland, 2014) In 2012 woonden iets minder dan 150 000 ouderen in een instelling, echter dit aantal zal in de toekomst afnemen (SCP, 2013). Een groot deel van de opgenomen ouderen bestaat dus uit dementerende ouderen. Probleemgedrag zorgt vaak voor een opname in een verpleeg- of verzorgingshuis, dit omdat het voor de mantelzorger/familie niet meer mogelijk is om voor de persoon te zorgen (Probleemgedrag bij, z.d.). Probleemgedrag wordt in de richtlijn “probleemgedrag van Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen” (NVVA) (2008) omschreven als: “alle gedrag van de cliënt dat door deze cliënt en of/ zijn omgeving als moeilijk wordt ervaren”. Probleemgedrag kan in veel verschillende vormen voorkomen. Voorbeelden zijn agressie, claimend gedrag, apathie en zwerfgedrag (zie bijlage 1) (NVVA, 2008). De prevalentie van probleemgedrag bij ouderen met dementie die opgenomen zijn is 80% (Zuidema, 2007). Om probleemgedrag te verminderen is een aanpak op maat wenselijk. Zuidema (2010) vergelijkt diverse internationale en nationale richtlijnen. De uitkomst is dat psychosociale interventies worden beschouwd als behandeling van eerste voorkeur. Echter in de praktijk wordt er veel gebruik gemaakt van de medicamenteuze interventie. Zo krijgen 2 op de 3 mensen met dementie medicatie om probleemgedrag te beïnvloeden (Hazelhof, 2008). In dit artikel worden de psychosociale interventies zoals de dagstructuur en fysieke activiteiten en de medicamenteuze interventie besproken.
aan het neurologische systeem, door bijvoorbeeld een CVA. Ook de invloed van de prikkels die worden gegeven in de omgeving kunnen probleemgedrag opwekken, zo kunnen mensen te veel worden geprikkeld waardoor ze onrustig worden. Interventies: Voor het toepassen van een medicamenteuze interventie is de literatuur niet eenduidig in het voor schrijven van de medicatie voor het individu (Zuidema, 2010). Vaak is er spraken van veel exclusie criteria zijn zoals het hebben van een multimorbiditeit. Het grootste deel van de mensen in een verpleeg- of verzorgingshuis heeft te maken met een multimorbiditeit. Hierdoor zal de behandelaar zijn keuze voor de individuele cliënt dus niet alleen baseren op het bewijs, maar ook op ervaringen van het voorschrijven van psychofarma in het verleden. Op dit moment worden behandelaars voor een dilemma geplaatst, uit het huidige bewijs blijkt dat de best onderzochte psychofarma (antipsychotica) de meeste bijwerkingen hebben (Zuidema, 2010). In de richtlijn probleemgedrag van de NVVA (2008) wordt het gebruik van antipsychotica bij probleemgedrag, vanwege de bijwerkingen, bij dementie kritisch bekeken. Door de vele bijwerkingen(o.a. verhoogd risico op CVA en sufheid) wordt het voor veel cliënten gevaarlijk om antipsychotica te slikken. Ook wordt gesteld dat antipsychotica een werking heeft van korte duur. Zo blijkt ook dat bij een aanzienlijk deel van de mensen die deze middelen al langere tijd gebruiken, het goed mogelijk is om de medicatie af te bouwen en/of te staken zonder significante toename van het probleemgedrag (NVVA, 2008). In de richtlijn wordt verder aandacht besteed aan diverse specifieke medicatie. Bij deze medicatie is vaak de therapieduur van korte tijd en zijn er ook diverse bijwerkingen die bekeken moeten worden.
Ontstaan van probleemgedrag: Er zijn vijf factoren die invloed hebben op het ontstaan van probleemgedrag namelijk: lichamelijke omstandigheden, persoonlijke factoren, levensgeschiedenis, neurologische schade en omgevingsfactoren (medicinfo, 2015). Eenvoudige aandoeningen, zoals een blaasontsteking, achteruitgang van het gehoor of pijn, kunnen al zorgen voor gedragsverandering. Bij de lichamelijke omstandigheden kan de verandering van medicatie ook een invloed hebben op gedragsverandering. Persoonlijke factoren worden bepaald door de copingstijl van iemand. Hierbij gaat het er vooral om hoe iemand omgaat met stress en problemen. Onder levensgeschiedenis vallen onverwerkte gebeurtenissen uit het verleden. Hierbij kan gedacht worden aan oorlogstrauma’s of het verliezen van een kind of andere dierbare. Onder neurologische schade wordt verstaan, schade die is opgelopen
A.J. Ippel
Zuidema & Verburg (2009) kijken naar de volgende groepen psychofarma: antipsychotica, anxiolytica en benzodiazepinen, antidepressiva, anti-epileptica, cholinesteraseremmers en memantine. Antipsychotica worden door 37% van de verpleeghuisbewoners met dementie gebruikt. De bijwerkingen voeren ook hier de boventoon en wederom wordt er geadviseerd om het gewenste effect en de bijwerkingen goed tegen elkaar af te wegen. Eveneens vermelden Zuidema & Verburg
1
juni 2015
(2009) dat de medicatie zonder toename van gedragsproblemen stop gezet kan worden. Bij de overige medicatie is de therapieduur kort en het bewijs van effect is nihil. Kortom er zijn dus veel verschillende mogelijkheden voor het voorschrijven van medicatie, waarbij het effect niet geheel bewezen is.
deze opgaven is het voorkomen dat passiviteit ontstaat, dit kan ontstaan doordat mensen te weinig leuke en actieve activiteiten te doen hebben. Om ervoor te zorgen dat cliënten deze activiteiten uitvoeren, moet er iets worden aangeboden waardoor ze geprikkeld worden. Vaak zijn dit activiteiten die aansluiten bij hobby’s/werk van vroeger. Door deze vorm van activiteit aan te bieden kan het probleemgedrag verminderen, voornamelijk de vormen van agressie en stress zullen hier positief op reageren. Ekkerink (2006) stelt dat een behandeling voor probleemgedrag een match vinden is tussen de persoon en de omgeving. Ekkerink bespreekt vijf verschillende punten waar men aan kan denken bij de behandeling van probleemgedrag. Fysieke Activiteiten is hier onderdeel van, hierbij wordt er gedacht aan een breed scala van georganiseerde activiteiten, zoals deelnemen aan de activiteitenbegeleiding, huishoudelijke klusjes, gesprekskring, wandelen zowel binnen als buiten.
Naast de medicamenteuze interventie kan er gebruik gemaakt worden van het verbeteren of het veranderen van de (dag)structuur. Zo beschrijven Zuidema & Verburg (2009) dat probleemgedrag een gevolg kan zijn door het verlies van grip op organisatie en planning of door een toenemende moeite hiermee. Als de buitenwereld een structuur aanbiedt waarbinnen de cliënt kan leven, kan het een positieve invloed hebben op het verminderen van het probleemgedrag. Echter deze structuur vraagt om een gezamenlijke aanpak van zorgprofessionals en mantelzorgers. Bergsma (2011) geeft als voorbeeld: “als een cliënt negen van de tien keer zijn slaapkamer niet kan vinden, hiervoor een structuur op gezet kan worden. Het gaat dan om het aanbieden van een structuur waar zo min mogelijk fouten gemaakt kunnen worden. Door deze structuur krijgt de cliënt het idee dat hij weinig tot geen fouten maakt, waardoor het gedrag rustiger zal worden. Deze manier kan worden toegepast bij agressie en angst”. Daarnaast beschrijft Diesfeldt (2007) dat als er in de (werk)omgeving een georganiseerde structuur is, er minder fouten gemaakt zullen worden. Dit is onderzocht aan de hand van ADL activiteiten zoals het smeren van een boterham, ook werd er hierbij opgelet welk bestek er werd gebruikt. Het blijkt als er een georganiseerde structuur is, cliënten minder snel fouten maken en zelfstandiger ADL activiteiten kunnen uitvoeren. Doordat de cliënten dan voor een deel zelfstandig de ADL activiteiten uit kunnen voeren, hebben ze het idee dat ze niks verkeerd doen en nog zelfstandig zijn (Diesfeldt, 2007). Wanneer gekeken wordt naar de opmerking van Zuidema & Verburg (2009) over probleemgedrag, kan deze structuur een positieve invloed hebben op het verminderen van het probleemgedrag.
Ekkerink (2006) stelt dat het lastig is om een conclusie te trekken over het effect van deze interventie, hoewel het bij de meeste personen effectief is gebleken zijn er ook personen waar deze interventie niet aanslaat. Dit komt doordat ieder persoon weer anders reageert op een interventie, bij de een zal het dus wel helpen en bij de andere zal er gekozen moeten worden voor een andere interventie die beter aansluit bij die persoon. Conclusie: Er zijn veel onderzoeken geschreven over de medicamenteuze interventie bij probleemgedrag. De bewijsvoering voor het gebruik van medicatie bij probleemgedrag is echter nihil ( Zuidema, 2010). Tevens hebben deze onderzoeken diverse beperkingen, zoals strenge in- en exclusie criteria. Terwijl de effectiviteit van het toepassen van de psychosociale interventies bewezen is, wordt er in de praktijk veel gebruik gemaakt van medicatie (Zuidema, 2010, NVVA, 2008). Maar liefst twee op de drie mensen slikken medicatie voor probleemgedrag ( Hazelhof, 2008). Medicatie wordt in de literatuur genoemd als ondersteuning van de psychosociale interventie als dit niet voldoende effect heeft. Het verbeteren van de(dag) structuur blijkt wel effectief te zijn bij het verminderen van probleemgedrag (Zuidema & Verburg, 2009). Echter is hierbij het probleem dat het vaak enkel onderzocht is op een specifieke vorm van probleemgedrag zoals agressie of angst. Dat geldt hetzelfde voor de interventie fysieke activiteit. Fysieke activiteit blijkt effectief te zijn bij een agressieve vorm van probleemgedrag (Van der plaats & Hazelhof, 2012). De interventies structuur verbeteren en fysieke activiteit maken in bijna elk
Fysieke activiteit wordt in de literatuur benoemd als mogelijk effectieve interventie om probleemgedrag te verminderen. Zo beschrijven Verkade et al. (2007) dat een betekenisvolle activiteit (zoals fysieke activiteit, puzzelen, handvaardigheid) een positieve invloed had op probleemgedrag bij de door hen onderzochte ouderen. Daarnaast stellen Van der Plaats & Hazelhof (2012) dat er bij probleemgedrag vijf verschillende opgaven uitgevoerd moeten worden door behandelaars. Dit om het probleemgedrag te verminderen of versterking van dit gedrag te voorkomen. Een van
A.J. Ippel
2
juni 2015
onderzoek deel uit van een combinatie van diverse interventies (Ekkerink, 2006, Van der Plaats & Hazelhof, 2012). Het is niet verstandig om op basis van literatuur een behandeling op te stellen voor het verminderen van probleemgedrag. Dit omdat veel onderzoeken gericht zijn op een specifiek onderdeel van probleemgedrag en de behandeling erg afhangt van het individu. Van belang is daarom ook dat er goed gekeken wordt naar het individu en de wensen hiervan (NVVA, 2008, Ekkerink, 2006, Zuidema & Verburg, 2009). Samenvatting: Een groot deel van de mensen met dementie vertoont probleemgedrag, de prevalentie is 80%. Om probleemgedrag te verminderen is een aanpak op maat wenselijk. Door de vele bijwerkingen wordt het voor veel cliënten gevaarlijk om antipsychotica te slikken. Ook wordt er gesteld dat antipsychotica een werking heeft van korte duur. Als de buitenwereld een structuur aanbiedt waarbinnen de cliënt kan leven, kan het een positieve invloed hebben op het verminderen van het probleemgedrag. Fysieke activiteit kan eveneens ingezet worden bij het verminderen van probleemgedrag. Zo blijkt dat betekenisvolle activiteiten een positieve invloed hebben bij probleemgedrag. De bewijsvoering voor het gebruik van medicatie bij probleemgedrag is echter nihil. Het verbeteren van de(dag) structuur blijkt wel effectief te zijn bij het verminderen van probleemgedrag. Dit geldt hetzelfde voor de interventie fysieke activiteit.
Literatuur: Alzheimer Nederland (2014). Hoeveel mensen lijden aan dementie? Geraadpleegd op 11 mei 2015, http://www.alzheimer-nederland.nl/media/23254/Factsheet%20prognose%20dementie%20nederland%20%20publieksversie%2019-06-2014.pdf Bergsma, A.(2011). Dementie te lijf met psychotherapeutische technieken: hoopvolle resultaten van geïntegreerde benadering. Denkbeeld, 23, 16-19. Diesfeldt, H.(2007). Structuur helpt: hoe aanpassing van de omgeving zelfstandigheid bevordert. Denkbeeld,19,218-220. Ekkerink, J.(2006). Niet- medicamenteuze interventies bij probleemgedrag van patiënten met dementie. Tijdschrift voor VerpleeghuisGeneeskunde, 31, 76-80. Hazelhof, T.(2008). Neuropsychiatrische symptomen in het verpleeghuis. Denkbeeld, 20, 14-15. Medicinfo (2015). Gedragsproblemen bij dementie: oorzaken. Geraadpleegd op 17 mei 2015, http://www.medicinfo.nl/%7Bd5761925-74e9-4646-a4c7-01492906de5d%7D#{6620ECB4-825C-4F24-A189D686E84CDFEB}
A.J. Ippel
3
juni 2015
NVVA(2008). Richtlijn probleemgedrag: met herziene medicatieparagraaf 2008. Geraadpleegd op 11 mei 2015, http://www.werkenindeouderengeneeskunde.nl/wp-content/uploads/2011/04/NVVA-richtlijn-probleemgedrag.pdf Plaats, A. van der & Hazelhof, T.(2012). Probleemgedrag van ouderen met dementie:de rol van onvervulde behoeften. Denkbeeld, 24, 24-28. Probleemgedrag bij dementie(z.d.). Geraadpleegd op 11 mei 2015, http://www.werkenindeouderengeneeskunde.nl/specials/probleemgedrag-bij-dementie/ SCP(2013). Jaarsverslag 2012: Sociaal en cultureel planbureau. Den Haag: Sociaal en cultureel planbureau. Verkade, P.J., Meijel, B. van, Brink, C., Schmitz, P. & Peijnenburg, R.(2007). Geagiteerd gedrag van dementerende ouderen. Tijdschrift voor verpleegkundige, 3, 38-41. Zuidema,S. (2007). Neuropsychiatric symptoms in Dutch nursing home patients with dementia. Nijmegen: Quickprint. Zuidema, S. (2010). Probleemgedrag bij ouderen met dementie: Een vergelijking van tien nationale en internationale richtlijnen. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 5, 187-193. Zuidema, S., & Verburg, D. (2009). Probleemgedrag, wat doe je eraan? Bijblijven, 25, 50-57.
A.J. Ippel
4
juni 2015
Bijlage 1 (NVVA, 2008): Agitatie: Innerlijke rusteloosheid leidend tot ondoelmatig gedrag, met een sterk repeterend karakter. Subtypen : – Motorische agitatie: continu rondlopen, niet stil kunnen zitten of liggen, rammelen aan deuren, tikken op tafel, alles overhoop halen. – Verbale agitatie: continu praten, mompelen. – Vocale agitatie: jammeren, schreeuwen, roepen, zingen, (stereotiepe) geluiden maken. Agressie: Gewelddadig gedrag. Subtypen – Verbale agressie: schelden, vloeken, beschuldigen, dreigen. – Handelende agressie: slaan, duwen, schoppen, vernielen, met voorwerpen gooien, dreigende gebaren maken, automutilatie. Negativisme: Gerichte afweer of verzet, tegenwerken bij de verzorging (situationeel), (alle) hulp afwijzen, medicatie en voeding weigeren, altijd klagen, nergens tevreden over zijn, altijd kritiek hebben. Omkering van het dag- en nachtritme: Slaapprobleem of agitatie tijdens avond en nacht in combinatie met overmatige slaperigheid, sufheid, apathie of initiatiefloosheid overdag. Claimend gedrag: Zodanig aandacht en hulp vragen dat dit leidt tot irritatie bij hulpverleners. Prikkelbaarheid: Zeer snel boos, geïrriteerd of ontstemd zijn. Ontremming: Gedrag gekenmerkt door hyperactiviteit en controleverlies. Subtypen – Ontremming bij eten: gulzig eten, vraatzucht, eten zolang er eten is. – Seksuele ontremming: handtastelijk gedrag, seksuele intimidatie, obscene gebaren maken, steeds masturberen. Zwerfgedrag: Continu (rond)lopen met een doel, steeds op zoek of op weg zijn naar een bepaalde plaats, persoon of bezigheid. Verzamelwoede: Verzamelen van voorwerpen, alles meenemen in rollator of verstoppen in tasje. Decorumverlies: Onaangepast, schaamteloos gedrag, uitkleden in het openbaar, er onverzorgd bijlopen, boeren, winden laten, overal urineren, grof taalgebruik, knoeien met eten. Apathie: Initiatiefloos gedrag, niet tot activiteiten te bewegen, niet uiten van emoties. Overmatig oninvoelbaar huilen of lachen: Spontaan of na geringe emotie onbedwingbaar huilen of lachen dat vaak in elkaar over gaat.
A.J. Ippel
5
juni 2015
