Inhoud
Stress, gehechtheid en probleemgedrag Cees G.C. Janssen Vrije universiteit
[email protected]
• Prevalentie, betekenis en theorieën mbt probleemgedrag • Gehechtheidstheorie! • Dubbele handicap verklaring gedragsproblemen – stress en – onveilige gehechtheid
• Gevaar van chronische stress: hersenstructuren • Bewijs: onderzoek Sterkenburg
• Consequenties voor praktijk
Theorie over probleemgedrag Prevalentie • Koot en Dekker (2001): 40% van mensen met verstandelijke beperking • Internationale literatuur: 30% tot 60% (Benson 1985; Eaton & Menolascino 1982; Gillberg et al. 1986; Ineichen 1984; Reid 1985).
• 3 tot 5 keer groter dan bij niet gehandicapten (Dosen 1990)
• Hoe ernstiger beperking, des te hoger prevalentie
Grootste probleem in dit zorgveld Belangrijkste werkgebied orthopedagogen
Hier en nu theorieën: • Biologische theorieën • Oorzaak: organische afwijking (aberant biology) – somatisch (motoriek, epilepsie, zintuigen, hersenvocht en drain, pijn etc.) – psychiatrisch (adhd, autisme, psychosen, stemmings- en angststoornissen, dementie)
• Ecologische theorieën • Oorzaak: (sociale) omgeving (aberant environments)
• Cognitieve theorieën • Oorzaak: cognities, ingeslepen interpretaties (aberant beliefs)
• Leertheorieën • Oorzaak: ongewenste leerprocessen (aberant contingencies)
Ontwikkelingstheorieën: • Psycho-dynamische theorieën • Oorzaak: interne psychische processen vanwege bijv. verwaarlozing (aberant motivation)
• Gehechtheidstheorie • Oorzaak: hechting en omgang met stress (aberant sense of safety)
1
Definities
Cirkel van veiligheid Ouder gaat in op behoeften van kind © Cooper, Hoffman, Marvin & Powell, 1999
• Gehechtheidsrelatie: dyadisch • Gehechtheidsband – – – – – –
Met specifiek persoon Langdurig Emotioneel significant Nabijheid gewenst Afwezigheid stressvol Nabijheid gezocht bij stress!!! Onderscheid t.o.v. vriendschap/liefde
Veilig gehechte kinderen…. Sensitiviteit ouders • Gebruiken ouders als buffer voor stress en affect-regulatie • Bij stresssituaties (veilige haven) • Bij exploreren van nieuwe situaties (veilige basis)
Voor mij moet je
Voor mij moet je
Mijn exploratie ondersteunen
Voor mij moet je
stress
Voor mij moet je
• me beschermen • me troosten • plezier in me beleven • mijn gevoelens in goede banen leiden
• op me letten • me helpen • plezier delen
Mij welkom heten als ik me tot je wend
Niet-veilig gehechte kinderen…. Insensitiviteit ouders • Kunnen ouders als buffer voor stress en affect-regulatie niet gebruiken • Bij stresssituaties (veilige haven: vermijdende gehechtheid) • Bij exploreren van nieuwe situaties (veilige basis: resistente gehechtheid)
2
Gehechtheid en stress • Gehechtheidsrelatie is systeem van stress- of emotieregulatie Langzaam wennen – Start: afhankelijkheid van sensitieve opvoeder aan stress: externe – Situaties voorspelbaar: zelfvertrouwen stressregulatie – Spiegelen: delen van emoties (1e verjaardag) – Desensitisatie: bijv. respons op wegkijken
– Tussenfase: self-soothing – Eind: talige benadering • IWM • Labels voor affecten • Aanleren coping
Leren wat/hoe met stress om te gaan: interne stressregulatie
• Ouder-kind interactie beïnvloedt hersenstructuren, die te maken hebben met: Plasticiteit • Temperament • Affect regulatie • Zelf-organisatie
Problemen met gehechtheid!!
Probleemgedrag dubbele handicap additionele verklaring hoge prevalentie •
Oorzaak: Dubbele handicap 1. Problematische omgang met stress •
Stress: de subjectieve ervaring van mensen dat hun persoonlijk welzijn wordt bedreigd en coping tekort schiet
2. Geen adequate gehechtheidrelaties •
Gehechtheid: die band met specifieke figuur, waarin in situaties van stress nabijheid wordt gezocht (buffer)
Probleemgedrag is uitingsvorm van deze dubbele handicap
Risicofactoren onveilige gehechtheid
VG kinderen • Vaker gedesorganiseerd gehecht
• Cognitieve, zintuiglijke en communicatieve beperkingen
•
• Verwerkingsproblemen van ouders (Marvin & Pianta)
(Vaughn et al. 1994; Ganiban et al. 2000)
• Minder veilig en vaker gedesorganiseerd gehecht (Van IJzendoorn et al. 1999) • Atypische gehechtheid (Schuengel & Janssen, 2006) – Minder duidelijk gehechtheidsgedrag – Minder vaak veilig gehecht
• Middel-doel, persoonspermanentie • Niet beschikbaar • Niet verwerkt gerelateerd aan onveilige gehechtheidsrelaties. • Niet verwerkt gerelateerd aan gedragsproblemen van kind
• Bemoeilijkte opvoeding en stress in gezin • Geringe afleesbaarheid signalen • Grotere sensitiviteit vereist
• Opnames, uithuisplaatsing en discontinuïteit in zorg • Traumatische scheiding • Meerdere opvoeders, terwijl 1 al moeilijk is • Verloop personeel
3
Dus: Er is empirisch bewijs dubbele handicap VERSTANDELIJKE HANDICAP BIJZONDERE KINDKENMERKEN S t r e s s o r
COPING
GEHECHTHEID buffer
VERWERKING OUDERS OPVOEDEN Sensiti viteit!! !! Sensitiviteit
ERVAREN STRESS ZORG
Gehechtheid, • Grote kans dat je daar je hele leven last van blijf houden of plezier aan blijft beleven • Gehechtheid niet alleen iets van kinderen • Daarmee ga jij zelfs ook amoureuze relaties aan • Dus... of of • En dus ook met cliënten en cliënten met jou!
GEDRAGSPROBLEMEN
Geintegreerd model: mind-brain stress-reactiviteit/affect regulatie! Stress
Reticulaire systeem •ongedifferentieerde arousal
Neurotransmitters (dopamine etc.)
Genen Neurologie Prefrontale Cortex Expliciet geheugen
Grote, plotselinge en vooral chronische stress stressreactiviteit, geen leren, geen vaardigheden
Stress
Reticular activating system •Undifferentiated arousal Genetics
Frontale circuit •Interpretatie •Perceptie van controle
Limbische circuit •Angst conditioning •Stress •Affect modulatie
Neurological components Prefrontal Cortex Explicit memory
Amygdala MIND • I.W.M. gehechtheidsfiguur • Zelfvertrouwen • Inzicht •…………….
Neurotransmitters
Impliciet geheugen Fight-flightaffiliate
Ongedifferentieerde arousal psychopathologie
Frontal circuit •Interpretation •Perception of control
Limbic circuit •Fear conditioning •Distress •Affect modulation
Amygdala MIND • I.W.M. attachment figure • Self-esteem • Insight •…………….
Implicit memory
Undifferentiated state of arousal psychopathology
4
Onderzoek Sterkenburg methode
probleemgedrag Het zijn in de hersenen ingeslepen eenvoudig bereikbare associaties (vrgl. uitgehold zandpad, diep spoor in de sneeuw) •
In hulpverlening: geen methode om die ‘weg te schuren’
•
Dus interventie altijd: ‘constructional approach’ (Emerson, 2001) – niet elimineren van ongewenst gedrag maar afname stress en daarna construeren en inslijpen van nieuwe paden voor gewenst gedrag!!!! Gedragstherapie, IWM, narratives, inzicht, etc.
Onderzoek Sterkenburg PEP DA AC
AA DA CA
DC AA
AA FA
AC AC
DA
Onderzoek Sterkenburg Vervangend gedrag in gedragstherapie
95,00
DC FA
90,00
DA FC
FC EC
EA
80,00
BC
75,00
**
DC EA FC Mea EC
BA
BA
BA CC
BC BA
65,00
1,1
FC
6
DA DC
1,2
1,3
2,0
5
EC BC
FA
EA FC EC
85,00
CC BC
FA
BA
CC MeanC
CC FA
CA EC
AC
EA Mea
Mean PEP
1. Gehechtheidstherapie volgt fasen van Bowlby (contact, symbiose, individuatie) 2. Gedragstherapie: controle en gehechtheidstherapeut beiden zelfde protocol
AA AA
105,00
70,00
• •
N=6, slechtziend/blind, ernstigVG Ernstige gedragsproblemen (consensusprotocol) Multipele baseline + controletherapie Integrale therapie:
Client
110,00
100,00
• •
CA CC MeanA MeanC
Mean duration appropriate behavior 3
•
4
3
2
Therapist 1 attachment therapist 0
control therapist 1
2
3
4
5
6
7
Phase
session number
5
Onderzoek Sterkenburg Gedragsproblemen op de groep!
Consequenties (1)
Mean frequency of all challenging behavior
3,0
Gehechtheid altijd op agenda: • Elke cliënt ten minste 1 gehechtheidsfiguur: 1)contact, 2)symbiose, 3)individuatie=lijntje houden (sensitiviteit!)
2,5
2,0
– Niet iemand die naar zijn werk gaat, maar intentie heeft zich te hechten aan cliënt = stressreductie
1,5
1,0
•
gerelateerd) gerelateerd – Eerst oplossen van het ontbreken van secure base: vertrouwen en gehechtheidsrelatie – Daarna pas inslijpen van nieuw gedrag (leren alleen zonder stress!)
,5
0,0 1.01
1.03
1.05
1.07
1.09
1.11
1.13
1.15
1.17
2.00
2.20
2.40
In hulpverlening bij gedragsproblemen (indien indien gehechtheidgehechtheid-
2.60
session number: phase 1 and 2
•
Bij verhuizing i.v.m. scheiding van gehechtheidsfiguur – I.v.m. stress vanwege plaatsing – I.v.m. exploreren, aanleren van nieuw gedrag • Secure base noodzakelijk!!!!
2-fasen model want bij hoge stress stopt het leren
Consequenties (2) Als ernstige gehechtheidgerelateerde gedragsproblemen • Vaagtekens bij louter competentiemodel! • Rouleren personeel als managementinstrument – Inwisselbaarheid begeleiders? – Georganiseerde onveiligheid • Kortzichtig • Met kracht bestrijden
• Gehechtheid als missie • Gehechtheidstheorie als managementtheorie
6
