Nieuwsbrief / Februari 2014 / Jaargang 9
Praktische en andere bezwaren tegen gewichtsbeheersing interventies Olander EK, Atkinson L. Obese women’s reasons for not attending a weight management service during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; DOI:10.1111/aogs.12195management
schap. De interventie vond plaats in een multiculturele wijk in een niet nader genoemde stad in Engeland. De vrouwen kregen op werkdagen in zes wekelijkse sessies van twee uur dieetadviezen en bewegingsoefeningen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Voor de interventie waren 97 vrouwen uitgenodigd. De onderzoekers benaderden 29 van de 55 vrouwen die deelname hadden geweigerd.
Een recente meta-analyse rapporteerde de voordelen van interventies om gewichtstoename te beperken bij vrouwen met obesitas (BMI vanaf 30) tijdens de zwangerschap. Echter, in de dagelijkse verloskundige zorg blijken deze vrouwen vaak niet in te gaan op uitnodigingen voor interventies. Daarom onderzochten de auteurs in deze kwalitatieve studie de redenen om niet deel te nemen aan een groepsinterventie ter beperking van gewichtstoename in de zwanger-
Zestien vrouwen stemden toe in een telefonisch interview van 5-15 minuten. Zes vrouwen waren voor het eerst zwanger, elf vrouwen hadden een partner, de leeftijd varieerde van 19-38 jaar en er was variatie in etnische afkomst. Uit de thematische analyses van de transcripten kwamen twee hoofdthema’s: praktische belemmeringen en gebrek aan motivatie. De meest voorkomende praktische belemmeringen waren de lastige locatie en tijd (overdag op werkdagen), en het gevoel niet te kunnen verzaken op
het werk naast alle andere medische afspraken tijdens de zwangerschap. Praktische belemmeringen die vooral verband hielden met de zwangerschap waren verminderde mobiliteit en zich lichamelijk onwel bevinden. Enkele vrouwen waren niet geïnteresseerd in de interventie. Hun reden daarvoor was meestal dat ze zich niet bezig wilden houden met bezorgdheid om hun, onvermijdelijke, gewichtstoename, maar vooral wilden genieten van hun zwangerschap. Sommige vrouwen hadden moeite om voor zichzelf en hun werkgever een obesitas probleem in relatie tot de zwangerschap te erkennen. De auteurs overwegen dat dergelijke interventies mogelijk beter buiten werktijd kunnen worden aangeboden of in een andere vorm, bijvoorbeeld individueel, thuis, telefonisch of digitaal. Ook vinden zij het nodig dat zorgverleners vrouwen met obesitas goed uitleggen waarom het belangrijk is om gewichtstoename te beperken.
Klysma’s bij begin van de baring zijn onnodig Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2013;7. DOI:10.1002/14651858.CD000330.pub4
Lange tijd was het routine om aan het begin van de baring een klysma te geven. Verloskundige zorgverleners die dit doen verwachten dat er minder infecties optreden bij moeder en kind, dat de baring vlotter verloopt en dat post partum de defecatie later op gang komt. Nadelen zijn ongemak van de interventie zelf en meer pijn tijdens de baring. Deze systematische review onderzocht de effecten van een klysma in de ontsluitingsfase (interventie)
!
vergeleken met standaardzorg bij moeder en kind. De onderzoekers includeerden vier gerandomiseerde studies uit Groot-Brittannië, Thailand, de VS en Colombia, waaraan in totaal 1.917 vrouwen deelnamen. Tussen de interventie en controlegroepen waren er geen significante verschillen in kraambedinfecties: infecties van perineumruptuur of episiotomie en endometritis. Ook waren er geen verschillen in de duur van de baring en de graad van perineumruptuur. Bij de neonaat was er geen verschil in infectie van
de navel(stomp). Geen van de studies onderzocht pijn tijdens de baring. De auteurs raden het gebruik van een klysma aan het begin van de baring af, omdat deze interventie geen positieve effecten heeft op de infectieuitkomsten. Zij achten verder onderzoek naar klinische effecten niet nodig. Alleen onderzoek om het gebruik van klysma’s nog verder te ontmoedigen kan zinvol zijn, zoals onderzoek naar de perceptie van de vrouw of naar de kosten van de interventie.
LET OP: Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt dit jaar 7x keer uitgegeven. De nieuwsbrief van Kennispoort Verloskunde blijft wel gewoon 10x per jaar verschijnen. Hierdoor kunt u het maart-nummer vanaf 13 maart alleen als gratis emailversie lezen. Bent u nog geen abonnee? Meld u dan snel aan op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren.
73
www.kennispoortverloskunde.nl
De invloed van SES op de ontwikkeling van prematuur geboren kinderen Potijk MR, Kerstjens JM, Bos AF et al. Developmental Delay in Moderately Preterm-Born Children with Low Socioeconomic Status: Risks Multiply. J Pediatr. 2013 163:1289-9125. DOI:10.1016/j.jpeds.2013.07.001
Het Groningense prospectieve Lolipop-project (Longitudial Preterm Outcome Project) onderzocht het effect van sociaal-economische status (SES) en matige prematuriteit (MP: 32-36 weken) op de ontwikkeling van kinderen op vierjarige leeftijd. Vanuit dertien centra in Nederland werden in twee perioden (januari 2002-2003 en juni 2002-2003) 1.470 kinderen geïncludeerd: 926 MP's en 544 à terme geboren kinderen. SES werd bepaald op basis van opleiding, werk en inkomen. Om de ontwikkeling van de kinderen vast te stellen op vierjarige leeftijd werd gebruik gemaakt van
de Ages and Stages Questionnaire (ASQ) waarbij fijne en grove motoriek, communicatie, oplossend vermogen en sociale ontwikkeling worden vastgesteld. Een ontwikkelingsachterstand van premature versus à terme kinderen bedraagt in de lage SES-groep (n=260) 12,5% versus 7,2%; in de gemiddelde SES-groep (n=937) 7,8% versus 4,0%, en in de hoge SES-groep (n=273) 5,6% versus 2,8%. Het risico op een gehele vertraagde ontwikkeling is groter bij een daling van de SES dan bij een toename van
de prematuriteit. Vroegere prematuriteit gaat samen met een verhoogd risico op vertraging van fijne motoriek en communicatieve vaardigheden. Als alleen SES verlaagd wordt, gaat dit vooral samen met het risico op minder probleemoplossende vaardigheden. De effecten van gecombineerde lage SES en MP tellen op, met uitzondering van de communicatieve vaardigheden. Het dubbele risico wat MP-kinderen met een lage SES lopen vraagt om extra aandacht van de behandelende kinderartsen.
Proefschiften: Buitenbaarmoederlijke zwangerschap: sparen eileider onnodig Surgical management of tubal pregancy. Femke Mol, UvA-AMC, 30 oktober 2013
Circa één op de honderd zwangerschappen is buitenbaarmoederlijk; zo’n buitenbaarmoederlijke zwangerschap manifesteert zich in verschillende gradaties, licht tot zwaar. Bij ernstige gevallen wordt besloten tot een operatie. Tot de jaren twintig van de vorige eeuw werd de ongeboren vrucht en de eileider weggehaald, daarna raakte de eileiderbesparende operatie in zwang. Dit vanuit de gedachte dat dit gunstig was om de vruchtbaarheid van de vrouw te behouden. Een aanname die echter niet was getoetst in wetenschappelijk onderzoek. En wat blijkt uit het promotie-onderzoek van Femke Mol? Een eileiderbesparende operatie bij een buitenbaar-
moederlijke zwangerschap heeft geen voordelen boven een operatie waarbij de eileider wel werd verwijderd. De eileiderbesparende operatie is echter duurder terwijl die de kans op een toekomstige zwangerschap niet vergroot. Mol verzamelde gegevens uit 32 centra in Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Zweden en de VS. Daaruit bleek dat het sparen van de eileider geen voordelen biedt bij vrouwen met een normale tweede eileider. kennispoort-verloskunde.nl tubal
Lichte buitenbaarmoederlijke zwangerschap: afwachten beste optie Non-invasive diagnosis and managemnent of ectopic pregnancy. Norah van Mello, UvA-AMC, 30 oktober 2013
74
Op dezelfde dag als Femke Mol, promoveerde ook Norah van Mello aan de UvA op het thema buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Zoals hierboven te lezen valt, wordt er in de 'zware' gevallen geopereerd, maar bij ‘lichte’ buitenbaarmoederlijke zwangerschappen bestaat de standaardbehandeling uit toedienen van het medicijn methotrexaat. Dit middel breekt de zwangerschap af en heeft een forse kans op bijwerkingen. In de studie kregen 41 vrouwen een enkele dosis methotrexaat en voor 32 vrouwen gold een afwachtend
beleid. Van Mello stelde vast dat de behandeling met methotrexaat geen voordelen biedt. Gewoon afwachten bij de groep vrouwen met een niet-ernstige buitenbaarmoederlijke zwangerschap geeft doorgaans dezelfde uitkomst als een behandeling met het medicijn: de zwangerschap verdwijnt spontaan. kennispoort-verloskunde.nl ectopic
www.kennispoortverloskunde.nl
Gonokok wijzigt sneller dan voorschrijfgedrag Koedijk FDH, Broek vd IVF, Stirbu-Wagner I et al. Resistentie tegen veel voorgeschreven antibiotica. Ned Tijdschr Geneesk 2013;157:A5642
De resistentie van gonokokken tegen chinolonen, waaronder ciprofloxacine, is in Nederland gestegen van 7% in 2002 naar 26% in 2005 en 52% in 2009. De WHO hanteert 5% resistentie als grens voor het gebruik van een antibioticum als eerste keus bij infecties, terwijl het Amerikaanse Diasease and Prevention Center 3% hanteert. Sinds 2004 is cetrifaxon de eerste keus bij de behandeling van gonorroe. Voor dit onderzoek werden gegevens geanalyseerd uit het Landelijke Informatie Netwerk van Huisartsen (LINH)
uit de periode 2005-2010. Geïncludeerd zijn alle patiënten met gonorroe aan wie een antibioticum is voorgeschreven (n= 327; gemiddeld 55 patiënten per jaar). Er wordt over de jaren een toename gezien in het voorschrijven van derde generatie-cefalosporinen (cefotaxim) van 17% in 2005 tot 64% in 2010. Het voorschrijven van ciprofloxacine is gedaald van 57% naar 24% in 2010. De NHG-standaard 'het SOA-consult' adviseert sinds 2004 om een antibioticum alleen op geleide van een resistentiekweek voor te schrijven. Huisartsen voeren niet vaak deze kweek uit.
In 2007 zijn deze bevindingen gemeld in het tijdschrift Huisarts en Wetenschap. Dit leidde niet tot een aanpassing in het voorschrijfgedag. Binnenkort verschijnt de update van de NHG-standaard. Het verdient aanbeveling om de implementatie te regelen via het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) én via andere kanalen. Consult-ondersteunende software binnen het huisarts-informatie-systeem kan er mogelijk voor zorgen dat huisartsen zich sneller conformeren aan de nieuwe SOArichtlijn.
Gebruik de prenatale consulten voor gedragsverandering Currie S, Sinclair M, Murphy MH et al. Reducing the decline in physical activity during pregnancy: a systematic review of behaviour change interventions. PLoS ONE 2013 8(6):e66385. DOI:10.137/journal.pone.0066385
Bij verreweg de meeste vrouwen neemt de fysieke activiteit (FA) af tijdens een zwangerschap. Dit kan leiden tot (overmatige) gewichtstoename bij de vrouw en daaraan gepaarde verhoogde risico’s voor moeder en kind, zoals pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes. Positieve effecten van FA in de zwangerschap zijn verbeterde weerstand en stemming, vermindering van misselijkheid en vermoeidheid en op de lange termijn minder obesitas. Zwanger-
schap wordt wel gezien als een optimale periode voor gezondheidsbevorderende interventies, omdat vrouwen zich dan meer bewust zijn van hun persoonlijke risico’s. De vraag is of en hoe zorgverleners vrouwen kunnen stimuleren tot meer fysieke activiteit. Deze systematische review brengt het effect van interventies op behoud/toename van FA in de zwangerschap in kaart. Daarnaast wordt
geïnventariseerd welke gedragsveranderingstechnieken gebruikt worden. De onderzoekers hanteren hierbij een recent ontwikkelde lijst met kwaliteitscriteria voor gedragsveranderingstechnieken (Behaviour Change Techniques Taxonomy). Er zijn veertien gerandomiseerde studies geïncludeerd. Interventies die gebruikt worden zijn: counseling (n=6), oefenprogramma (n=6) en kennisoverdracht (n=2). De controle bestaat uit standaardzorg (n=12) of een wellnessgroep (n=2). Het gebruik van FA-interventies is effectief: er is significant meer FA in de interventiegroepen dan in de controlegroepen. Interventies zijn vooral effectief als de volgende technieken worden gebruikt: persoonlijke doelen stellen, een planning maken en feedback en bekrachtiging geven. Daarbij is het van belang dat er regelmatig face-to-face-contact met de zorgverlener is. In hun conclusie pleiten de auteurs voor het gebruik van gezondheidsbevorderende (FA) interventies door verloskundigen bij de prenatale controles. Verloskundigen moeten daarom bekwaam zijn in het gebruik van gedragsveranderings-technieken 75
www.kennispoortverloskunde.nl
De invloed van ijzersuppletie op het geboortegewicht Haider B, Olofin I, Wang M et al. Anaemia. Prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f3443. DOI:10.1136/bmj.f3443
Naar schatting heeft wereldwijd 38% van de zwangere vrouwen een anemie, waarvan ongeveer de helft zijn oorsprong vindt in ijzergebrek. De aanbeveling van de WHO is dan ook om tijdens de zwangerschap ijzermedicatie te verstrekken. Er bestaat een verband tussen prenatale anemie en het risico op vroeggeboorte, maar vooralsnog kan er geen verband worden aangetoond tussen ijzersuppletie en geboorte-uitkomsten. Batool en zijn collega’s hebben een systematische review verricht
naar het effect van ijzersuppletie op verschillende maternale factoren zoals morbiditeit, hemoglobine gehalte en ook geboorte uitkomsten. Daarnaast keken zij naar een mogelijke dosis-responsrelatie tussen ijzersuppletie en de verschillende uitkomsten. Zowel de uitkomsten van gerandomiseerde controle studies als cohortstudies werden nader bestudeerd en verwerkt in een meta-analyse. Er werden 48 gerandomiseerde controle studies geïncludeerd, goed voor circa 17.793
vrouwen en 44 cohortstudies met in totaal ruim 1.8 miljoen vrouwen. De review heeft uitgewezen dat bij ijzersuppletie het risico op laag geboortegewicht significant vermindert (RR 0.81; 0.71-0.93). Er is tevens een lineair verband tussen dosering van ijzer en het geboortegewicht: elke 10 mg toename van de dosering ijzer leidt tot een stijging van 15,1 (6.0-24.20) g. van het geboortegewicht. Ook is er een positief verband tussen het maternale hemoglobinegehalte en het geboortegewicht. Er is geen bewijs gevonden dat ijzersuppletie beschermt tegen vroeggeboorte. De meta-analyse van de cohortstudies toont aan dat anemie in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap leidt tot een significant verhoogd risico op vroeggeboorte. Zeker in ontwikkelingslanden kan ijzersuppletie tijdens de zwangerschap een effectieve preventieve maatregel zijn om prenatale anemie en ijzergebrek, met alle gevolgen van dien, te voorkomen
De voordelen van het gebruik van de geboorteschelp De Jonge A, Kweekel L, Oudshoorn T et al. The Birth Shell for the Second Stage of Labour: A Modern Tool to Support Physiological Birth. CJMPR 2013;12:19-26
De geboorteschelp is een hulpstuk dat tijdens de bevalling gebruikt kan worden om vrouwen te ondersteunen bij een verticale baringshouding. De baringshouding die verkregen wordt bij gebruik van de geboorteschelp is gebaseerd op de hurkende positie die mensen in veel niet-westerse landen aannemen tijdens allerlei arbeid (inclusief baren). De voeten rusten in hurkende houding volledig op de grond. Gré Keijzer-Landkroon is verloskundige en bedacht zo’n dertig jaar geleden de geboorteschelp. Door studie en ervaring is zij erachter gekomen dat de geboorteschelp het beste gebruikt kan worden als de indaling van het kind gevorderd is tot de bekkenbodem. De uitkomsten van de bevallingen die begeleid zijn door Keijzer-Landkroon, worden vergeleken met de uitkomsten van bevallingen 76
die zij begeleidde nog voor de introductie van de geboorteschelp. Het gaat dan om laag risicogeboorten van primiparae die starten met de uitdrijving. Vervolgens worden de resultaten van Keijzer-Landkroon vergeleken met nationale geboorte uitkomsten uit de PRN. Nadat Keijzer-Landkroon de geboorteschelp is gaan gebruiken, bevallen maar 28 van de 322 vrouwen nog zonder de geboorteschelp. Het percentage verwijzingen tijdens de uitdrijving is niet significant afgenomen. Het percentage fundusexpressie en episiotomieën daalt significant. Echter, het percentage tweedegraads rupturen en labiumrupturen stijgt. Er zijn geen significante verschillen in het percentage fluxus post partum en neonatale uitkomsten. In vergelijking
met de gegevens uit de PRN is het percentage verwijzingen voor langdurige uitdrijving en episiotomieën significant lager, maar deze hangen niet samen met het gebruik van de geboorteschelp. De onderzoekers rapporteren niet over een verband tussen de geboorteschelp en de lengte van de uitdrijving. Er zijn wel verschillende gerandomiseerde controle studies gedaan die zowel een verkorte uitdrijving in hurkpositie meten als een afname in de noodzaak tot bijstimulatie tijdens de uitdrijving. De onderzoekers merken terecht op dat er verschillende methodologische haken en ogen kleven aan de analyse van de cijfers van Keijzer-Landkroon. Toch is de geboorteschelp een waardevol hulpmiddel dat vrouwen helpt om een natuurlijke positie aan te nemen bij de geboorte van hun kind.
www.kennispoortverloskunde.nl
Wat houdt het verloskundige beroep sterk en onafhankelijk? De Vries R, Nieuwenhuijze M, Buitendijk SE, Midwifery Science Work Group. What does it take to have a strong and independent profession of midwifery? Lessons from the Netherlands. Midwifery;29:1122-1128
cijfers rond babysterfte soms ongefundeerde conclusies getrokken over de kwaliteit van de zorg en overdrachten. Bovendien gaat de belangstelling van de media meer uit naar veiligheid en gevaar en de beloften van technologie. De regering ging meer waarde hechten aan de markteconomie en geïntegreerde zorg, terwijl de rol van de verschillende partijen daarin nog ter discussie staat.
In een themanummer van Midwifery over verloskundige systemen beschrijven de auteurs de veranderingen in de Nederlandse verloskunde. In de jaren zeventig van de vorige eeuw 'ontdekten' voorstanders van demedicalisering van zwangerschap en geboorte het Nederlands verloskundig systeem. Een aantrekkelijk model, omdat de verloskunde in Nederland werd gekenmerkt door het sterke, onafhankelijke beroep van verloskundige, nauwe samenwerking tussen obstetrici en verloskundigen, veel thuisbevallingen, weinig keizersnedes, en morbiditeit en sterftecijfers die tot de beste behoorden in de ontwikkelde wereld. De afgelopen veertig jaar veranderde er echter veel in Nederland. Hoewel het percentage thuisbevallingen vrij hoog bleef vergeleken met andere moderne landen, halveerde het ten opzichte van 1970. De verloskundige heeft nog steeds een onafhankelijk medisch beroep, maar de overgang naar geïntegreerde zorg dreigt verloskundigen in ziekenhuizen onder leiding te brengen van medisch specialisten. Ook groeit de interesse in medicinale pijnbestrijding, evenals de bezorgdheid dat de lichte toename van interventies in fysiologische geboorten het einde inluiden van de unieke Nederlandse benadering. Het verhaal van de Nederlandse verloskunde biedt dus een ideale gelegenheid om te onderzoeken welke
!
sociale, organisatorische en culturele factoren de zelfstandige uitoefening van het verloskundige beroep in ontwikkelde landen bevorderen en belemmeren. De auteurs geven hierin eerste inzichten, ondersteund door beschikbare onderzoekscijfers. Nederland bouwde in de vorige eeuw structuren om de onafhankelijke verloskunde te ondersteunen via wetten, een verzekeringssysteem, goede verloskunde opleidingen en kraamzorg. Dit werd bevorderd door de Nederlandse cultuur die veel belang hechtte aan thuis, familie en de rol van de vrouw daarin, maar weinig aan ‘heldendom’ in de verloskamer of medicijngebruik. De veranderende economie, meer immigratie, meer werkende vrouwen, hogere leeftijd bij het eerste kind en amerikanisering van de media, veranderden de laatste decennia ook de houding van vrouwen tegenover geboorte. De verloskundigen werken steeds vaker in groepspraktijken en ziekenhuizen en dit lijkt ook van invloed op hun relaties met vrouwen en het aantal verwijzingen. Enkele van de meest gerespecteerde gynaecologen verdedigden in de vorige eeuw nog het unieke Nederlandse systeem en de thuisbevalling. Maar tegenwoordig richt de aandacht van gynaecologen zich meer op professioneel succes in de internationale onderzoeks- en gezondheidszorgwereld. In wetenschappelijk onderzoek worden op grond van
De auteurs zien het als wishful thinking om te geloven dat het genoeg is om voldoende en overtuigend bewijs voor de waarde van verloskundige zorg te leveren. De lessen uit Nederland maken duidelijk dat een heel scala aan sociale krachten een cruciale rol speelt in de plaatsbepaling van verloskundigen in de zorg en hoe zij hun zorg kunnen blijven geven. Daarom formuleren de auteurs een serie onderzoeksvragen over de sociale, organisatorische en culturele factoren die goede verloskundige zorg bevorderen of belemmeren.
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op: www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Anne-Marieke Smit (AVAG), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
LET OP: Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt dit jaar 7x keer uitgegeven. De nieuwsbrief van Kennispoort Verloskunde blijft wel gewoon 10x per jaar verschijnen. Hierdoor kunt u het maart-nummer vanaf 13 maart alleen als gratis emailversie lezen. Bent u nog geen abonnee? Meld u dan snel aan op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren.
77
