Pragmatisch beleid ivm MDRO in de woonzorgcentra

Pragmatisch beleid ivm MDRO in de woonzorgcentra Koen Verhofstadt -

Huisarts in Gentse groepspraktijk CRA in woonzorgcentrum DOMINO, Gent Verantwoordelijke uitgever van het WZCFormularium en de Geneesmiddelenbrief van vzw Farmaka

MDRO 





Urgent Threats – Clostridium difficile – Carbapenem -resistant Enterobacteriaceae (CRE) – Drug-resistant Neisseria gonorrhoeae Serious Threats – MuItidrug-resistant Acinerobacter – Drug-resistant Campylobacter – FIuconazole-resistant Candida (a fungus) – Extended spectrum ß-Iactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLS) – Vancomycin-resistant Enrerococcus (VRE) – MuItidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa – Drug-resistant Non-typhoidal Salmonella – Drug-resistant Salmonella Typhi – Drug-resistant Shigella – Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) – Drug-resistant Streptococcus pneumoniae – Drug-resistant tuberculosis Concerning Threats – Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) – Erythromycin-resistant Group A Streptococcus

Zorginfecties – MDRO  



MRSA CAD Multiresistente gram negatieve bacteriën(MDRGN) –

– –



ESBL VRE CPE

EHEC ook mooie afkorting





– –



ESBL VRE CPE


Pragmatisch beleid MRSA in de woonzorgcentra 

in RVT’s: overal ander beleid

MRSA zoektocht consensus

   



Correspondentie collega’s CRA’s en microbiologen-hygiënisten-geriaters Gentse ZH Groepsscreeningen Individuele screening SEARCH? Wat met de positieven (klinisch negatief): DESTROY en ISOLATIE? Klinisch positieven

MRSA – “positieven”  

Klinisch positieven = infectie Asymptomatisch: – –

 

Positief in NKP= drager Positief op plaats waar normaal geen STA: (wonde, urine, sputum...) = kolonisatie

Ik spreek over klinisch positief positieven = drager of gekoloniseerd

tismaardaggetweet

MRSA prevalentie





De prevalentiestudie 2005 toonde aan dat bijna 20 % van de bewoners van WZC drager waren met MRSA. een herhaling van ditzelfde onderzoek in 2011 toonde een significante daling van het aantal dragers van MRSA: in VL van 18% naar 8%!

BICS symposium 17/11/12 – B. Jans

MRSA prevalentie is gedaald door handhygiëne!  door AB-campagnes!  door search and destroy! MAAR  Spontane bacteriologische evolutie?  Ik weet het niet 

BICS symposium 17/11/12 – B. Jans

MRSA BELEID

 

evidence algemene maatregelen / AB consensus wordt gezocht – – – –

Screenen? Wie Hoe Waar Wanneer Search and destroy? Isolatie? …

MRSA BELEID Evidence:  algemene maatregelen LEER DE VOLGENDE DRIE DIA’S VAN BUITEN

Zorginfecties  ANTIBIOTICA

is voor de

(dieren)artsen  voor IEDEREEN: HANDHYGIËNE Dwz personeel, bezoek, vrijwilligers, artsen…


is voor de



is voor de


MRSA BELEID Evidence:  algemene maatregelen  AB – – – –

Geen AB ter preventie UWI of bij asymptomatische bacteriurie Richtlijn diagnose UWI (stick / McGeer-criteria) Quinolones zeer beperken LLWI richt je op de pneumococ

MRSA BELEID



Geen evidence: consensus wordt gezocht – Screenen? Wie Hoe Waar Wanneer – Search and destroy? – Isolatie? – …

MRSA BELEID



Consensus zoeken: bewust zijnde van “low level of evidence”

MRSA – groepsscreening Screening naar MRSA in neus, keel en perineum op epidemiologische basis: Cf prevalentiemetingen 2005, 2011 ZEER ZINVOL  intern screenen – endemisch – kan zinvol zijn ivm de opvolging van de algemene maatregelen - feebackmoment: zijn we goed bezig? 

MRSA – groepsscreening 



Cave screenen om te screenen…. vals gevoel van veiligheid - we doen er iets aan (?) bij grootschalige epidemiologische screenings én bij interne: op voorhand vastleggen wat je met de POS doet

MRSA – individuele screening 



laag “level of evidence”: zin screenen wetenschappelijk niet bewezen Hier zeker: wat met POS?

MRSA – wat met de positieven “ ... op dit moment onvoldoende bewijs is om het gebruik van topische of systemische antibiotica in de eradicatie van nasale of

extranasale MRSA te ondersteunen. Er is geen bewezen meerwaarde, noch van een topische of een systemische, noch van een combinatiebehandeling. Behandeling kan wel aanleiding

geven tot potentieel ernstige bijwerkingen en het optreden van resistentie.” Opm: belangrijke bijwerkingen van dekolonisatie treden vooral op bij systemische behandelingen




laag level of evidence: zin screenen wetenschappelijk niet bewezen Hier zeker: wat met POS?

MRSA – individuele screening

 

Cultuur & isolatie bij “outbreak” JA Screening controversieel en “ongoing debate”


wie Klinisch  slecht

genezende en vooral geïnfecteerde wonden  persisterende luchtweginfecties met sputum  persisterende urineweginfecties

MRSA – klinisch positieven 

Het is aan de behandelende arts om in te schatten of dit echt een infectie betekent en dan is opname een optie

MRSA – individuele screening Gangbaar: – – – – – –

(her)opname historiek MRSA ziekenhuisopname voorbije 6 maanden antibiotica voorbije 6 maand sondes allerlei decubitus en andere wonden

MRSA – BICS

Aanbevelingen ter preventie van overdracht van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in Woon- en Zorgcentra (WZC)

MRSA – individuele screening  



A. Systematische screening Het systematisch opsporen van MRSA bij bewoners waarbij het risico op dragerschap of kolonisatie voor MRSA laag is, is niet nuttig Enkel in een epidemische situatie kan het screenen van bewoners aangewezen zijn.

MRSA – individuele screening wanneer twee nieuwe, in het WZC verworven gevallen naast het eerste geval optreden in een tijdsperiode van één maand binnen eenzelfde functionele eenheid. Cunha CB, Cunha BA. 2012. Pseudo-infections and pseudo-outbreaks, In : Hospital epidemiology and infection control 4th edition – Ed. CG Mayhall. Pp. 142-152. 

MRSA – epidemie  

 

2 nieuwe naast index dus reeds bestaande op 1 afdeling binnen de maand

MRSA – epidemie rol CRA 





Om een epidemie te kunnen vaststellen dient de CRA de epidemiologische gegevens te registreren Een goede informatiedoorstroming en samenwerking tussen de CRA en de huisartsen is hierbij noodzakelijk. detectie en aanpak van een epidemie.

MRSA – opnieuw groepsscreening 

 

Screening van de bewoners uit de onmiddellijke omgeving van een positieve casus + uitbreiding van de controlemaatregelen in de omgeving van de positieve casus Registratie van alle positieve gevallen Opstellen van de epidemiologische curve

MRSA – dus wat zegt BICS  



Niet screenen Bij epidemie wel omgeving screenen En alle positieven behandelen

MRSA – waar ben je? Hoe ontdek je een epidemie als je niet screent? – Steekproeven van de studies – Klinische gevallen – Gangbare beleid van het woonzorgcentrum:

MRSA – waar ben je? Gangbaar: – (her)opname – historiek MRSA – ziekenhuisopname voorbije 6 maanden – antibiotica voorbije 6 maand – sondes allerlei – decubitus en andere wonden

MRSA – bedenkingen bij BICS -

-

BICS & wetenschap zegt “niet screenen” Wordt veel gedaan cf gangbaar Releveert veel positieven Epidemies blijken Wordt nog meer gescreend Nog meer positieven

MRSA – bedenkingen bij BICS

de facto veel search = veel positieven  mede gevolg van opstelling BICS: beleid is optioneel - elk RVT moet zelf beslissen » geen richtlijn en “gangbaar volgens elk RVT”  Maar áls je het doet moet je consequent zijn: and destroy


Gevolg: veel positieven • •

Alle positieven decontamineren Isolatie? Cf BICS

MRSA – nog eens de screening

•

Alle positieven decontamineren


• • •

Bij ≥3 MRSA’s omgeving screenen Alle positieven decontamineren Isolatie? Cf BICS

MRSA isolatie – kwistige verspreiders 





“kwistige verspreiders” zijn mobiele bejaarden met MRSA in de urine die bvb in de gang of op andere kamers plassen of bewoners met MRSA in het sputum die smeren… Men haalt vaak de moeilijk afdekbare wonden aan maar een wonde is steeds afdekbaar behalve bij bejaarden die “ los prutsen” Isoleren…

MRSA – besluiten  



Handhygiëne en AB staan buiten kijf Screenen in epidemiologische en endemische studies: ja maar goed voorbereid en beslissen wat je met de positieven doet Individuele screening is niet zinvol

MRSA – besluiten Maar als je het tóch doet = search vooral bij sondes en decubitus 



Alle positieven decontamineren destroy cf Draaiboek

MRSA – besluiten 



Beter HORIZONTAAL iedereen handhygiëne en alle artsen een rationeel AB-gebruik En niet VERTICAAL een positieve gaan zoeken en die absoluut willen decontamineren

MRSA – besluiten DOE GEEN SCREENING Vergelijk met prostaatkanker: screening heeft geen zin maar áls je het te weten komt moet je handelen Idem voor MRSA: zolang geen harde zekerheid dat screening-decontaminatie de mortaliteit ten goede komt: niet doen. Maar als je pos MRSA vindt, door “toeval”: DESTROY

MRSA – besluiten

En zelfs daarop zegt Cochrane… niet zinvol Leve de contradicties in de geneeskunde

MRSA – besluiten

Onze consensus is Geen SEARCH Maar als je MRSA vindt: DESTROY





– –



ESBL VRE CPE


Zorginfecties – MDRO

draaiboek zorginfecties: voorbeeld Clostridium





– – –

ESBL VRE CPE …

Zorginfecties – MDRO enkele dia’s van Dr. Anne-Marie Van den Abeele, microbiologe AZ Sint-Lucas Prof. dr. Steven Callens klinisch infectioloog AZ Sint-Lucas en staflid interne geneeskunde UZ Gent

E.Coli ‘wild strain’: gevoelig aan alle antibiotica

E.coli ESBL: niet meer gevoelig aan de meeste antibiotica

E.Coli CPE: Niet meer gevoelig aan (bijna) alle antibiotica

55

% dragers

ESBL in Gentse WZC 20

10.6%

18

(min. 5% - max. 12.5%)

16

14 12 10

8 6 4 2 0

Risicofactoren voor ESBL in de WZC? -

Lage graad van zelfredzaamheid historiek van ESBL dragerschap Decubitus blaassonde

WIV-ISP Nationale steekproef 60 WZC + steekproef Vlaams consortium WZC project zorginfecties 2011 B. Jans

CPE IN DE WZC?

<10% ambulant, WZC Gehospitaliseerde patiënten: 40% geriatrie Surveillance van CPE in België. 2012 B. Jans, Y. Glupczynski

Waar bevinden zich de ESBL reservoirs in België? In de ziekenhuizen? JA In de rusthuizen? JA In de gemeenschap? Misschien?

59

Waar bevinden zich de CPE reservoirs in België? In de ziekenhuizen? JA In de rusthuizen? Misschien In de gemeenschap? Misschien

60

Waar bevinden zich de CPE reservoirs in België? In de ziekenhuizen? JA In de rusthuizen? Misschien In de gemeenschap? Misschien

61

Evolutie van de CPE resistentiemechanismen

Tot eind 2010: VIM-1, KPC-2, NDM-1 Prof. Dr. Y. Glupczynski, Nationaal Referentiecentrum

Kolonisatie met CPE Asymptomatisch dragerschap  Verschillende sites – –



Risicofactoren: o.a. – – – – –



Gastro-intestinale tractus (rectale kolonisatie) Respiratoire, urinaire tractus, chronische wonden, … Recent gebruik van antibiotica, in bijzonder carbapenems, quinolones Langdurig ziekenhuisverblijf, opname op Intensieve Zorg Kamergenoot van een gekende drager Co-morbiditeiten (maligniteit), slechte functionele status, … Belangrijk % geen duidelijke risicofactoren  Verspreiding in de gemeenschap?

Geen dekolonisatie

Akova, Carmeli et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 439-48

Infecties met CPE 

Risicofactoren voor infectie: – – – – – –



Hoge leeftijd Ernstige onderliggende ziekte Mechanische ventilatie Orgaan- of stamceltransplantatie Langdurig hospitaalverblijf Antibioticagebruik: carbapenems, quinolones, amoxi-clav, pip-tazo, cefalosporines

Hogere mortaliteit (18.9-48%): door comorbiditeit en het falen van de antibiotische behandeling; zeer beperkte therapeutische opties Akova, Carmeli et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 439-48

CPE screening: wie? – UZ Gent 1. Transfer/recent verblijf (-3 mnd) in buitenlands ZH 2. Transfer/recent verblijf (- 3 mnd) in binnenlands ZH, indien a. Ouder dan 70 jaar b. Verblijf op Intensieve Zorgafdeling 3. Transfer/verblijf (-12 mnd) in epidemisch ziekenhuis 4. Periodieke screening van patiënten op afdeling van gekende CPE+ patiënt

CPE screening: hoe  





Rectale wisser (evt. faecesstaal) Klinische stalen: elke klinische site (wonde, drainvocht, sputum, bronchiaal aspiraat, urine, …) Urine, wissers van lies of perineum zijn niet geschikt voor ESBL en/of CPE detectie Enten op selectieve voedingsbodems Wilkinson et al. J Clin Microbiol 2012; 50: 3102-4

• Screening • Isolatie • Uitbraakbeheersing

ziekenhuismaatregelen 1. Het team voor ziekenhuishygiëne inschakelen. 2. De communicatiekanalen met alle betrokken partijen opzetten (laboratorium, verpleegeenheden, externe partners, patiënt en familie, …) 3. Intensifiëren van de algemene standaardvoorzorgsmaatregelen ten aanzien van alle patiënten in de betrokken afdelingen: a. handhygiëne door frictie met hydro-alcoholische oplossing, b. bij risico voor contact met lichaamsvloeistoffen: dragen van individuele beschermingsmiddelen (handschoenen, beschermende schort, zo nodig een beschermbril), c. ontsmetting van de vaak aangeraakte oppervlakken in de patiëntomgeving.

4. Bijkomende maatregelen tegenover een met een verdachte of bevestigde stam gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt: a. Isoleer de patiënt in een individuele kamer, b. contact voorzorgsmaatregelen: schort met lange mouwen en handschoenen voor elk contact met de patiënt of zijn omgeving.

5. Een lijst opstellen met alle patiënten die tijdens hun ziekenhuisverblijf in nauw contact zijn gekomen met CPE dragers en dragerschap bij hen opsporen. 6. Bij transfer van met CPE gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënten, duidelijk communiceren naar de verantwoordelijken van de instelling die de patiënt zal opvangen.

RUSThuismaatregelen 1. Het team voor ziekenhuishygiëne inschakelen. 2. De communicatiekanalen met alle betrokken partijen opzetten (laboratorium, verpleegeenheden, externe partners, patiënt en familie, …) 3. Intensifiëren van de algemene standaardvoorzorgsmaatregelen ten aanzien van alle patiënten in de betrokken afdelingen: a. handhygiëne door frictie met hydro-alcoholische oplossing, b. bij risico voor contact met lichaamsvloeistoffen: dragen van individuele beschermingsmiddelen (handschoenen, beschermende schort, zo nodig een beschermbril), c. ontsmetting van de vaak aangeraakte oppervlakken in de patiëntomgeving.

4. Bijkomende maatregelen tegenover een met een verdachte of bevestigde stam gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt: a. Isoleer de patiënt in een individuele kamer, b. contact voorzorgsmaatregelen: schort met lange mouwen en handschoenen voor elk contact met de patiënt of zijn omgeving.

5. Een lijst opstellen met alle patiënten die tijdens hun ziekenhuisverblijf in nauw contact zijn gekomen met CPE dragers en dragerschap bij hen opsporen 6. Bij transfer van met CPE gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënten, duidelijk communiceren naar de verantwoordelijken van de instelling die de patiënt zal opvangen.

We lopen steeds achter de feiten aan.

Standaardvoorzorgen (+ persoonlijke beschermingsmiddelen)

70

Pragmatisch beleid ivm MDRO in de woonzorgcentra 

  

Hou voor ogen: enkel “evidence” voor HANDHYGIENE en RESTRICTIEF ANTIOTICUMGEBRUIK en dit voor iedereen MRSA do not search but destroy CAD (e.a.) volg Draaiboek Zorginfecties op de werkvloer (via www.zorginfecties.be) MDRGN in het WZC: geen specifieke maatregelen maar standaardvoorzorgmaatregelen

Pragmatisch beleid ivm MDRO in de woonzorgcentra

Recommend Documents