Potransfuzní reakce Potransfuzní reakcí rozumíme nežádoucí účinek podaného transfuzního přípravku. Od roku 2005 (dle platné legislativy) rozlišujeme: závažná nežádoucí příhoda ( vzniká v souvislosti s porušením správné výrobní praxe a následně s kvalitou transfuzního přípravku, závažný nežádoucí účinek (jedná se o klinickou reakci na kvalitní transfuzní přípravek a správné výrobní postupy). Vždy je kladen velký důraz na výběr dárců krve a krevních složek, aby transfuze byla pro příjemce co nejbezpečnější. Krev a její složky jsou biologický materiál a proto i přes přísné podmínky pro výběr dárců a laboratorní vyšetření (dle platné legislativy – snížení nebezpečí přenosu infekčních chorob transfuzními přípravky) není léčba nikdy zcela bez rizik. Podle statistik je nebezpečí potransfuzní reakce nebo komplikace v rozmezí 0 – 2% na počet podaných transfuzí. Bezpečnostní opatření při použití dle doporučení Rady Evropy: speciálně školený personál, indikaci k transfuzi je třeba doložit v pacientově dokumentaci, za transfuzi odpovídá lékař, kterému asistuje pověřená sestra, musí být slučitelnost erytrocytů v ABO/H a Rh systému – a negativní zkouška kompatibility. Pouze za mimořádně neodkladných situací bez předtransfuzního vyšetření erytrocyty ORh(D) negativní. Na příslušném oddělení: zaručení totožnosti příjemce, ověření, že TP je určen k transfuzi určitému příjemci, kontrola údajů na etiketě TP a průvodní dokumentaci, tělesná teplota, tepová frekvence, krevní tlak, chemicky moč u příjemce, bed- side test (ověření KS příjemce transfuze a KS TP), vizuální kontrola TP (prosakování,neporušenost vaku, hemolýza, změna barvy, abnormální změny obsahu, u trombocytových TP fenomén víření), biologická zkouška (u pacientů v celkové anestézii, v bezvědomí, v šoku, u pacientů po aplikaci léků ovlivňujících vědomí, u novorozenců – hlavně nedonošených- je biologická zkouška nehodnotitelná), zápis do dokumentace nemocného, sledování pacienta během transfuze, po ukončení transfuze tělesná teplota, tepová frekvence, KT, moč chemicky – zápis do dokumentace, zbytek transfuzního přípravku – asi 10 ml – uschovat v chladničce 24 hod pro případ závažného nežádoucího účinku. Během celé transfuze bedlivé sledování pacienta. Záznam do zdravotnické dokumentace: výše uvedené zabezpečovací úkony s podpisem lékaře (stvrzuje správné provedení a interpretaci), případné nežádoucí účinky transfuze, údaje umožňující identifikaci TP, údaje o čase , kdy byl převod zahájen a ukončen. Záznam do dokumentace oddělení.
Rozdělení potransfuzních reakcí a komplikací 1. Hemolytická (z imunohematologických a neimunohematologických příčin) 2. Febrilní nehemolytická
3. Alergická (anafylaktická) 4. Bakteriálně toxická 5. Potransfuzní purpura 6. TRALI 7. TA – GvHR(D) 8. Jiné příčiny (masivní transfuze, aloimunizace, přenos infekčních chorob, atd)
Hemolytická Nejtěžší hemolytické potransfuzní reakce jsou způsobeny souběhem záměn a nedostatečné kontroly! Kontroly před podáním TP jsou poslední možností k odhalení ABO inkompatibility způsobené záměnou - při odběru vzorku krve, předtransfuzním vyšetřením, vydáním TP. Identifikací příjemce. Do TP se nesmějí přidávat žádná léčiva – pozor na vápník a glukozu. Transfuzní soupravu nepoužívat déle než 6 hodin. Akutní HTR V průběhu transfuze nebo do dvou hodin po podání transfuze. Nejčastěji je po podání ABO inkompatibilní transfuze,bakteriální kontaminací TP, nadměrným zahřátím TP, poškození chladem, přidáním léků nebo roztoků do TP, mechanickým poškozením erytrocytového TP. Výskyt přibližně 1 : 30 000 transfuzí. Klinické příznaky: teplota, třesavka, nevolnost, bolesti v zádech, v břiše, v místě vpichu hypotenze, tachykardie, úzkost, neklid, nauzea, zvracení dušnost zarudnutí hemoglobinurie
U pacientů v bezvědomí – pozor, první příznaky mohou být přehlednuty. Výrazný pokles tlaku nebo neztišitelné krvácení z operační rány – rozvoj DIK. První známky akutní HTR vznikají po převodu 20 – 50 ml inkompatibilní krve (závažnost reakce závisí na množství převedeného TP). Pozdní HTR Po několika dnech, týdnech až měsících po transfuzi. Klinické příznaky jsou slabé – horečka, pokles koncentrace Hb, žloutenka, hemoglobinurie. Často bez klinických příznaků, pouze laboratorní průkaz (pozitivita přímého antiglobulinového testu). Pozdní HTR obvykle nevede k úmrtí. Obvykle jako důsledek sekundární imunitní odpovědi po opětovném podání erytrocytů s příslušným antigenem – imunizace. Pozdní HTR také po orgánové transplantaci – hemolýza za 7 – 10 dní po transplantaci. Vymizí přibližně za měsíc. Typická triáda svědčící pro pozdní HTR: teplota, mírná anemie, nedávná transfuze v anamnéze.
Febrilní potransfuzní reakce Je nejčastější potransfuzní reakce. Transfuzí vyvolaný vzestup teploty bez příznaků jiné HTR nebo jiné na transfuzi závislé reakci. Klinické příznaky zhruba za 30 min až 2 hodiny. Zrudnutí, horečka, tachykardie. Nejčastěji způsobena alloprotilátkami proti transfundovaným leukocytům, trombocytům, vždy závisí i na rychlosti převodu. Průběh většinou lehký, u těžkého stupně horečka až 40oC. Výskyt: přibližně u 6,8% erytrocytárních TP, 37,5% trombocytárních TP. Prevence výskytu febrilní reakce je deleukotizace TP.
Alergická reakce Reakce na rozpustné bílkovinné složky plazmy, deficit v některé bílkovině plazmy příjemce, příjemce má vytvořené protilátky proti transfundovaným antigenům (anti- HLA, antitrombo), alergie na organické látky v transfuzním přípravku, zejména potravinového původu, reakce na součásti konzervačního roztoku. Projevy: zarudnutí kůže, kopřivka místní otoky až puchýře, zvýšená teplota,bolest hlavy, průjem. Tři stupně závažnosti alergické reakce: lehká, střední, těžká. Těžší stupeň: dušnost podobná astmatickému záchvatu. Nejtěžším typem alergické reakce je anafylaktická reakce – frekvence reakce 1 : 50 000 transfuzí. U pacientů s deficitem IgA, protilátkami anti-IgA, Velmi závažná reakce. Prevence reakce: promytí erytrocytového TP – odstranění zbytků bílkovin plazmy.
TA – GvHR(D) (transfusion associated graft versus host disease) Vzniká po transfuzi alogenních T lymfocytů nebo jejich prekurzorů HLA inkompatibilních. Tyto buňky pak napadnou příjemcovy tkáně. Často se objevuje po transplantaci kostní dřeně. V posledních desetiletích nárůst reakce. Objevuje se 4 až 30 den po transfuzi. Vážný průběh až 90% mortalita. Zvýšené riziko výskytu TA – GvHR(D): nevyvinutý imunitní systém (novorozenci, plod), vrozený imunodeficit, alogenní transplantace kmenových buněk,autologní transplantace kmenových buněk, transfuze od pokrevních příbuzných, transfuze HLA identických trombocytů, atd Klinické příznaky: průjmy, teploty, kožní enantém, následuje hepatopatie,lymfadenopatie, pancytopenie z aplazie kostní dřeně (pak mortalita 100%). Diagnoza – histologické stanovení z poškozené tkáně. Diagnostika obtížná vzhledem k závažnosti svého onemocnění, příznaky mohou překrýt příznaky TA – GVHD.. Prevence: ozáření TP minimálně 25 Gy (provádí se na TO). Na štítku musí být vyznačeno, že je ozářeno. Někdy i deleukotizace TP. Potransfuzní purpura Je to akutní těžká trombocytopenie, objeví se zhruba za týden po transfuzi. Frekvence 1:200 000. Postiženy jsou obvykle ženy, které se v těhotenství vytvořily protilátku.proti antigenu trombocytů. Tvorba imunokomplexů, které reagují s vlastními destičkami – následuje dramatický pokles trombocytů. Bakteriálně toxická Vzniká po převodu masivně kontaminovaného TP. Frekvence 1 : 500 000 erytrocytových TP a 1:5000 trombocytových TP. Zdroje kontaminace: bakteriémie dárce, kontaminace roztoku v odběrovém setu, nedostatečná desinfekce místa venepunkce při odběru dárce, nevhodné zacházení s TP, nedodržení SVP. Klinické příznaky: závisí na stupni kontaminace TP, obvykle nastupují již během transfuze, vysoká horečka o více než 2 st. C, třesavka, hypotenze, kolaps, šok, ztrnutí svalů, nauzea, zvracení, DIC, renální selhání . Prevence: kontrola vzhledu TP, správné zacházení s TP. Pozor na možnou záměnu s hemolytickou potransfuzní reakcí.
Masivní transfuze Náhrada 1,5 až 2,5 objemu cirkulující krve. Příznaky: podchlazení, objemové přetížení, citrátová toxicita, kaliová toxicita, diluční trombocytopenie, event. snížení hladiny hemokoagulačních faktorů, potransfuzní hemosideroza.
TRALI (transfusion related acute lung injury) Život ohrožující, akutně probíhající reakce, klinicky se projevuje těžkou dušností – nástup v průběhu šesti hodin od počátku transfuze, těžký nekardiogenní otok plic, těžká hypoxie, horečka. U reakce je typický rentgenový nález plic. Příčinou jsou protilátky proti HLA antigenům nebo granulocytovým antigenům. Opatření při vzniku nežádoucích příznaků během transfuze Ihned přerušit transfuzi – jehlu ponechat v žíle pro potřebu řešení nežádoucí příhody (podávání léků i.v.) a ihned informovat lékaře – řešení situace. Nežádoucí příznaky během transfuze: Potíže v místě vpichu: zarudnutí kůže, pálení kůže, svědění, bolest, narůstající otok, hematom Celkové příznaky: třesavka, teplota, pocity tepla či horka, bolesti v zádech, na hrudi, vyrážka na kůži, zarudnutí, pocit sucha v ústech, otok rtů, mravenčení, pocity dušnosti, polykací potíže, svědění celého těla, mžitky před očima, mdloby, zežloutnutí, krvácivé projevy, snížené množství moče, zástava močení, tmavá moč Až do 14 dnů po transfuzi: nevysvětlitelná slabost a únava, zežloutnutí kůže a očního bělma, bledost, krvácivé projevy na kůži nebo sliznicích, jiné krvácení, zvýšení tělesné teploty, ztmavnutí moče Až 6 týdnů po transfuzi: slabost, únava, nevýkonnost, postižení kůže (olupování, suchost, zarudnutí, zčervenání), průjem, žloutenka, tmavá moč
Transfuzí je možné přenést i virové infekce – povinné testování HIV (přenos nebyl u nás zaznamenán), hepatitidy B a C, virus horečky západního Nilu, parvoviry. Z bakteriálních infekcí je možný přenos lues (povinné testování – vzhledem ke skladování malé riziko přenosu). Je možný přenos i dalších bakteriálních a virových infekcí. Přenos parazitů – malarie, Chagasovy nemoci – po návratu z endemické oblasti je dárce dočasně vyřazen z darování krve a krevních složek. Přenos prionů - diskutovaná problematika. Zpracovala: Stanislava Lexová
Konzultace: Prim. MUDr. Jarmila Celerová Určeno pro specializační studium všeobecných sester v ARIP Zpracováno podle přednášky MUDr. B. Kubešové – Potransfuzní reakce, Postup před transfuzí Podle materiálu na internetu Slezská nemocnice Opava : Možná rizika a komplikace v souvislosti s podáním TP Transfuzní služba a.s. Šumperk a Hematologické oddělení Onkologického centra J. G. Mendela Nový Jičín
