Postoperatieve psychische verwikkelingen

Postoperatieve psychische verwikkelingen Dr. H. Peuskens Psychiater

Psychiatrische kliniek Broeders Alexianen Tienen

Inleiding • • • • • •

Inleiding Stress en coping Aanpassingsstoornis Majeur depressieve episode Delirium Slaapstoornissen

PK Broeders Alexianen Tienen

Inleiding • ‘It is probable that temperament has at least as much to do with the choice of surgery as a profession as has technical aptitude, and it may be for this reason that it is in the surgical wards that the human approach is sometimes less in evidence than elsewhere…’

• ‘It is the duty of the healer not only to do that which immediately behoves him, but to secure the co-operation of the patient, of those in attendance, and of all external agents.’ The psychology of the surgical patient A. Kennedy, BMJ, 1950


Inleiding • ‘Patients lying quietly in hospital beds have as many responsabilities and personal concerns as the doctors looking after them, plus all the problems associated with being ill, away from home …’ The Surgical Patient, Ch. 61 Bailey & Love’s short practice of surgery, 21st edition, 1991


Psychische stress en coping • Ziek zijn als psychologische ‘stress’ • Stress als omgevingsfactor die kan worden gemeten; – Letsel, schade, verlies … een gestandaardiseerde, objectieve maat?

• Stress als resultaat van interactie tussen omgevingfactoren en de mogelijkheden beschikbaar voor het individu – Individueel impact: bedreiging en betekenis – Hiermee omgaan » Interne hulpbronnen » Externe hulpbronnen


Psychische stress en coping •

Individueel impact – Wanneer worden gebeurtenissen als bedreigend ervaren? • Onmiddellijkheid • Onzekerheid • Oncontroleerbaarheid • Ongewenstheid – Ziektebeleving • Aandoening (label, stigma en geassocieerde symptomen) • Ideeën over de oorzaak (eigen schuld, genetica, blootstelling bijzondere omstandigheden)

• Gevolgen (ernst en impact) • Tijdsverloop (natuurlijk verloop) • Genees- en/of controleerbaarheid PK Broeders Alexianen Tienen

Psychische stress en coping • Welke hulpbronnen zijn beschikbaar? – Intern/Persoonlijk • Temperament/Persoonlijkheidstrekken • Cognitieve mogelijkheden

– Extern/Sociaal • • • •

Emotionele steun Waardering (respect) Instrumentele, praktische steun Informatie


Psychische stress en coping • Omgaan met ziekte – Interactie tussen bedreiging en hulpbronnen – Veel verschillende stijlen • • • • • • •

Actief aanpakken Palliatieve reactie Passief depressief reageren Sociale steun zoeken Vermijden Expressie van emoties Geruststellende gedachten Dimensies van de Utrechtse Coping Lijst


Psychische stress en coping • Het ABC van psychsiche basisbehoeften – Zelfdeterminatietheorie van Ryan en Deci (2000) • Autonomie – Zelf beslissingen kunnen nemen over je eigen leven

• verBondenheid – Het verlangen om met anderen om te gaan en ervaringen te delen, zelfs te kunnen zorgen voor anderen

• Competentie – Succesvol kunnen zijn in de interactie met je omgeving

– Bedenk op welke manieren deze basisbehoeften bedreigd zijn en weer kunnen worden hersteld bij de chirurgische patiënt? PK Broeders Alexianen Tienen

Aanpassingsstoornis •

Het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) herkenbare stress veroorzakende factor(en) die zich binnen drie maanden na het begin van de stress veroorzakende factoren voordoen.

• Deze symptomen of gedragingen zijn significant zoals blijkt uit één van de twee volgende: (1) duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan de stress veroorzakende factor (2) significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig (studie) functioneren

DSM IV-TR PK Broeders Alexianen Tienen


De stress gebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere specifieke As I stoornis en is niet slechts een verergering van een reeds bestaande As I of As II stoornis. – De symptomen zijn geen uiting van een rouwreactie. – Zodra de stress veroorzakende factor (of de gevolgen ervan) is weggevallen, blijven de symptomen niet langer dan zes maanden daarna aanwezig.

DSM IV-TR PK Broeders Alexianen Tienen


Subtypes – met depressieve stemming: depressieve stemming, huilerigheid of gevoelens van hopeloosheid. – met angst: zenuwachtigheid, ongerustheid en rusteloosheid, of bij kinderen, angst voor separatie van de belangrijkste hechtingsfiguren – met gemengd angstige en depressieve stemming: symptomen met een combinatie van depressie en angst – met een stoornis in gedrag: indien een gedragsstoornis, waarbij de rechten van anderen of van belangrijke, bij de leeftijd passende. maatschappelijke normen en regels worden overtreden (bijvoorbeeld spijbelen, vandalisme, roekeloos autorijden, vechten, niet nakomen van wettelijke verplichtingen) de belangrijkste uitingen is. – met een gemengde stoornis van emoties en gedrag indien zowel emotionele symptomen (bijvoorbeeld depressie, angst) als een gedragsstoornis (zie hierboven bij het subtype) de belangrijkste uitingen zijn. – niet gespecificeerd: voor onaangepaste reacties (bijvoorbeeld lichamelijke klachten, sociale teruggetrokkenheid of slecht tot werken of studeren komen) of psychosociale stress veroorzakende factoren die niet geclassificeerd kunnen worden als een van de specifieke subtypes van een aanpassingsstoornis. PK Broeders Alexianen Tienen

Majeur depressieve episode Binnen dezelfde periode van twee weken en wijzen op een verandering t.o.v. het eerdere functioneren. 5 of meer symptomen Ten minste één van de symptomen is ofwel [1] depressieve


Majeur depressieve episode 1/ depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen ofwel observatie door anderen 2/ duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag 3/ gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoeneming of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust. 4/ slaapstoornissen: insomnia of hypersomnia, bijna elke dag 5/ psychomotorische agitatie of remming [waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid], bijna elke dag. 6/ moeheid of verlies van energie, bijna elke dag. 7/ gevoelens [die waanachtig kunnen zijn] van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens [niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek-zijn], bijna elke dag. 8/ verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag. 9/ terugkerende gedachtes aan de dood [niet alleen de vrees dood te gaan], terugkerende suïcidegedachtes zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. PK Broeders Alexianen Tienen


Delirium Wanneer fysiologische veranderingen in ernstige mate het zuurstofmetabolisme in de hersenen beïnvloeden Ontregeling centrale neurotransmittersystemen -vermindering cholinerge transmissie -overmatige dopaminerge, noradrenerge en glutaminerge transmissie -ontregeling serotonerge en GABA-erge transmissie


Delirium – A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis representeert een verandering in functioneren.

– B. Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.

– C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in de loop van de dag te fluctueren. – D. Er zijn aanwijzingen uit de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemene medische aandoening. DSM IV-TR PK Broeders Alexianen Tienen

Delirium • Drie subtypes – Hyperactief • • • • • • •

slapeloosheid en/of nachtelijke onrust met sufheid overdag, gestoorde aandacht, concentratiemoeilijkheden, psychomotorische onrust en (hevige) angst en/of agitatie, agressief, gevaarlijk gedrag, storend gedrag (roepen, wartaal), desoriëntatie in tijd en ruimte, hallucinaties.


Delirium • Drie subtypes – Hyperactief • Agitatie • DD dementie • DD ontrekkingsdelirium



– Hypo-actief • • • •

Apathisch-lethargisch Teruggetrokken gedrag Cave: onder diagnose DD. Depressie



– Hypo-actief • • • •

Apathisch-lethargisch Teruggetrokken gedrag Cave: onder diagnose DD. Depressie

– Gemengd • Afwisseling tussen apathie en agitatie


Delirium Verschillen tussen delirium, dementie en depressie Delirium

Dementie (Alzheimer)

Depressie

Begin

Acuut

Sluipend

Enkele weken

Duur

Dagen/weken

Maanden/jaren

Weken/maanden

Bewustzijn

Gestoord

Helder

Helder

Aandacht/concentratie

Gestoord

Ongestoord

Verminderd

Geheugenstoornis

Vooral recente verleden

Vooral recente verleden

Recente en verdere verleden gelijkmatig

Gedachtegang/inhoud

Gedesorganiseerd

Verarmd

Traag

‘Weet-niet’ antwoorden

-

Zelden

Frequent

Verlies sociale vaardigheden

Abrupt

Laat

Vroeg

Handboek psychopathologie, vierde druk, 2008 PK Broeders Alexianen Tienen

Delirium • Postoperatief delirium – Incidentie 10-51%

Wise et al, 2002

• Hartchirurgie 3-47% (van der Mast et al, 1999) • Orthopedische chirurgie 23,8 – 41% (Galankis et al, 2001; Williams-Russo et al, 1992) • Gastro-intestinale chirurgie 17% (Kaneko et al, 1997) • Hoofd-hals chirurgie 13,8-17% (Wang et al, 2004) • Vaatchirurgie 36,2% (Schneider et al, 2002; Böhmer et al, 2003) • Thoracale chirurgie 5-21% (Yldzeli et al, 2005; Aakerlund & Rosenberg, 1994)


Delirium • Risicofactoren


Delirium Risicofactoren preoperatief – – – – – – – –

Gevorderde leeftijd Dementie/cognitieve beperkingen Slechte preoperatieve conditie Depressie Stoornissen in ionogram, glycemie of albumine Alcoholabusus, misbruik van benzodiazepines of opioiden Polyfarmacie Tabakgebruik


Delirium Risicofactoren operatief – Type ingreep – Duur van de ingreep – Intraoperatieve hypoxie


Delirium •

Postoperatief ONTTREKKINGSDELIRIUM (DELIRIUM TREMENS) – Onttrekkingsdelirium ontstaat 24 tot 72 uur na plotse stop van langdurig en/of excessief en/of ononderbroken misbruik van alcohol en/of benzodiazepines. – Dit gaat gepaard met sterke autonome activatie (zweten, tachycardie, bleekheid, beven) en risico op epileptische insulten. OVERIGE OORZAKEN – intoxicatie of recent opgestarte of verhoogde medicatie (anticholinergica, anti-parkinson, NSAID, opiaten, corticoïden, enzovoort), – infectie en koorts – bloedverlies – cardiale ischemie, corfalen, aritmie, CVA, hersenbloeding, – hypoxie ter hoogte van de hersenen ten gevolge van hypotensie, zware hypertensie, respiratoire insufficiëntie (bijvoorbeeld longembolen) of anemie, – metabool (hypoglycemie, lever-, nier- en electrolytenstoornissen), – hevige pijn (onvoldoende analgesie) – urineretentie, constipatie – sensorische stoornissen (zicht, gehoor), immobilisatie. PK Broeders Alexianen Tienen

Delirium •

Behandeling op twee sporen – Opsporen en aanpakken van behandelbare onderliggende oorzaken • WHHHIMP (‘Wernicke’s encephalopathy, hypoxia, hypoglycemia, hypertensive encephalopathy, intracerebral hemorrhage, meningitis/encephalitis, and poisoning, whether exogenous or iatrogenic’) • Infectie - koortsreductie • Hart, lever-, nierfalen behandelen • Blaasretentie – constipatie aanpakken • Verdachte medicatie te stoppen? • Behandel pijn adequaat – Symptomatische behandeling • Medicamenteus – Richtlijn UZ Leuven

• Psychologisch en verpleegkundige interventies


Ontrekkingsdelirium alcohol en benzodiazepines

Richtlijn acute symptomatische behandeling van de hyperactieve vorm van delirium UZ Leuven PK Broeders Alexianen Tienen

Delirium


Ontrekkingsdelirium alcohol en benzodiazepines


Delirium andere oorzaken






Delirium andere oorzaken Bij uitgesproken slapeloosheid eventueel een kortwerkend benzodiazepine bvb. Lorazepam (1-2.5mg) in avondgift Bij Parkinsonpatiënten geen Haldol wegens extra-pyramidale nevenwerkingen


Delirium •

Behandeling op twee sporen – Opsporen en aanpakken van behandelbare onderliggende oorzaken – Symptomatische behandeling • Medicamenteus • Psychologische en verpleegkundige interventies

– – – – –

Biedt oriëntatiepunten aan (klok, kalender, foto’s familie…) Remedieer sensorische deprivatie Beperk fysieke beveiligingsmaatregelen Licht familie over delirium HERHAAL ondersteunende interventies


Slaapstoornissen • Oorzaken – Slaapschuld afgenomen (verlengde bedrust, slapen overdag, verminderde stimulatie)

– Circadiane ritmes verstoord – Slaapritueel verstoord – Suboptimale slaapomstandigheden (lawaai, licht, temperatuur…)

• Medicatie? – Benzodiazepines / Z-medicatie (zolpidem, zaleplon, zopiclone) – Hulp bij terugvinden van slaaproutine – Mag zeker geen deel van slaaproutine worden

Slotbedenking • ‘It is characteristic of the mature surgeon not only that his management of a case is based on a sound knowledge of pathology, but that his clinical experience has given him an empirical but none the less valuable understanding of human nature…’ The psychology of the surgical patient A. Kennedy, BMJ, 1950

Postoperatieve psychische verwikkelingen

Recommend Documents