Postoperatieve achteruitgang Postoperatieve renale van de nierfunctie verwikkelingen Y. Vanrenterghem Dienst nefrologie UZ Gasthuisberg
Overzicht – Definitie – Epidemiologie – Etiopathogenese – Diagnostiek – Implicaties – Preventie & Behandeling
Definitie - Geen éénduidige definitie ….what’s in a name…. - Acute renal failure (ARF): a clinical syndrome denoted by an abrupt decline (over days to a few weeks) in glomerular filtration rate (GFR) sufficient to decrease the elimination of nitrogenous wast products (urea and creatinine) and other uremic toxins” - Decline? - stijging serum creatinine > 0.5 mg/dl vs. baseline - daling van creatinine klaring > 50%
Definitie - Geen éénduidige definitie - Acute renal failure (ARF) - Acute kidney injury (AKI) definitie voorgesteld door Acute Kidney Injury Network *
- Toename van het serum creatinine van 0.3 mg/dL of - Minimum 50% toename van het serum creatinine t.o.v. de basiswaarde of - Een vermindering van de urine produktie tot minder dan 0.5 ml/kg/uur over de laatste 6 uren * gebaseerd op het feit dat geringe veranderingen van het Scr gepaard gaan met ernstige gevolgen
Overzicht – Definitie – Epidemiologie – Etiopathogenese – Diagnostiek – Implicaties – Preventie & Behandeling
Epidemiologie • Community-acquired ARF: – 1% van alle ziekenhuisopnames
• Hospital-acquired ARF – 0.2 – 7.2 %
• ARF in the critically ill: – 1-30% Grote variatie in prevalentie te wijten aan case-mix, diagnostische criteria
Epidemiologie
Xue et al. JASN 2006
Risicofactoren • Leeftijd • Man • Comorbiditeit – – – – –
Cardiovasculair Cirrose Chronisch nierlijden Diabetes mellitus Urgente of cardiovasculaire of majeure abdominale heelkunde –…
• Polyfarmacie
Overzicht – Definitie – Epidemiologie – Etiopathogenese – Diagnostiek – Implicaties – Preventie & Behandeling
Etiopathogenese
Fernando Liaño
Ethiopathogenese
Postrenale NI
• Obstructie van de ureter – Intralumineel, Intramuraal, Extralumineel
• Obstructie blaas, blaashals – Stenen, klonters, carcinoma, oedeem, neurogeen (bvb. tgv. anaesthetica;, DM), medicatie, prostaathypertrofie vnl. patiënten met unieke nier zijn ‘at risk’
Etiopathogenese Prerenale en renale ANI Perfusie
Een continuum…
Prerenale NI
Acute tubulusnecrose
Cortexnecrose
reversiebel
• Reële hypovolemie – Preoperatief (nuchtere toestand!) – Peroperatief (onvoldoende compensatie van vochtverlies –vasodilatatie door anaestesie – Postoperatief (niet op gang komen van GI transit, braken..)
• Verminderde cardiale pompwerking – Depressie van myocardfunctie door anesthesie
Etiopathogenese Prerenale en renale ANI • Corticale bloedflow 90% van renale flow • O2 verbruik 10%
• Medullaire bloedflow 10% van renale flow • O2 verbruik 80%
Nefrotoxische stoffen -NSAID, Ang II - Myoglobine e.a.
Acute tubulusnecrose (ATN)
O2 demand
O2 supply
Ischemie
Nephrotoxines
Depletie ATP
Tubulaire schade
Acute tubulusnecrose (ATN) • Nephrotoxines: – Exogeen • • • • • •
Amphotericine B Aminoglycosides Cisplatinum Foscarnet Joodhoudende radiocontrastmiddelen acyclovir
– Endogeen • Pigment: Hb, Mb
Medicatie en ATN • Direct nefrotoxisch: inductie van ATN • Hemodynamisch: interferrentie met renale autoregulatie (bvb. ACEi, ARB, CNI, NSAIDs)
Afferente vasodilatatie NSAIDs
Nierinsufficiëntie ATN
Efferente vasoconstrictieACE-i, ARBs, CNI
Immunologisch: Acute interstitiële nephritis
Overzicht – Definitie – Epidemiologie – Etiopathogenese – Diagnostiek – Implicaties – Preventie & Behandeling
Klinisch • Evaluatie risicofactoren – Comorbiditeit (voorafbestaand nierlijden, DM, ..) – Hemodynamische stabiel/labiel (perioperatief) – Medicatie
• Evolutie vullingstoestand – Dorst, Vochtbalans, gewicht, CVD, mucosae, huidturgor, oedeem, BD/pols (liggend&staand), longauscultatie
• Diurese – Debiet – Macroscopie (geen betrouwbare indicator van de nierfunctie)
Technisch • • • •
Serum: ureum, creatinine, electrolieten… 24h-urinecollectie: creatinineklaring Urine: sediment, electrolieten Evaluatie vullingstoestand (DVC met monitoring CVD ± PWD, RX thorax, echocardio, echo vena cava)
• Echografie van de nieren/afvoerwegen – Niergrootte – Reflectiviteit – Nierafvoerwegen
• Nierbiopsie, op indicatie
Overzicht – Definitie – Epidemiologie – Etiopathogenese – Diagnostiek – Implicaties – Preventie & Behandeling
Mortaliteit/Morbiditeit • 15-90%, afhankelijk van definitie van ANI, comorbiditeit (case-mix) en aard van heelkunde • Hospitalisatieduur verlengt met gemiddeld 10 dgn • Kostprijs +++
Mortaliteit/Morbiditeit
Xue et al JASN 2006
Nierfunctioneel
Figure 64.4
Overzicht – Definitie – Epidemiologie – Etiopathogenese – Diagnostiek – Implicaties – Preventie & Behandeling
Behandeling • Beter voorkomen dan genezen – Voldoende vocht geven (fysiologisch) – Supportieve therapie van ionenstoornissen – Vermijden van gebruik van nefrotoxische medikatie – Zo toch nodig dosis aanpassing i.f.v. nierfunctie
Serum creatinine ≠ goede maatstaf
Serum creatinine ≠ goede maatstaf
Serum creatinine ≠ goede maatstaf
Serum creatinine ≠ goede maatstaf • Gemeten creatinine klaring =Ucreat/Pcreat x debiet
• Berekende creatinine klaring – Cockcroft&Gault (140 - leeftijd) x gewicht 72 x serum creatinine bij vrouwen x 0.85
– MDRD (eGFR) 175 x (serum creatinine)-1.154 x (leeftijd)-0.203 x (0.742 voor vrouwen)
Behandeling • Nuteffect van medicatie blijft zeer controverseel – Dopamine
– – – –
Furosemide Mannitol Calciuminstroomblokkers Atriaal natriuretisch hormoon
