Titel Postoperatieve (24 uur) behandeling van de volwassen cardiochirurgische patiënt Datum vaststelling: 09-2012 Datum revisie:
09-2014
Verantwoording:
Medische protocollencommissie Intensive Care
Brondocument:
Literatuurstudie
Inleiding Dit protocol beschrijft de initiële opvang van patiënten na een cardiochirurgische ingreep. Het protocol heeft als doel om deze zorg te standaardiseren. Afwijken van de richtlijnen kan alleen in overleg met de supervisor. Bij iedere complicatie moet de supervisor worden geconsulteerd. Aanbevelingen 1. Centrale temperatuur. Streef naar een rectale temperatuur ≥ 36.0 °C voordat de sedatie gestaakt wordt (Niveau E). Omdat vrijwel altijd de centrale temperatuur nog daalt na binnenkomst op de intensive care, worden alle patiënten met een centrale temperatuur < 37.0 °C opgewarmd met behulp van de Bair Hugger®. Bij een temperatuur < 33 °C wordt naast het gebruik van de Bair Hugger® ook de ingeademde lucht verwarmd. 2. Algemeen infuusbeleid. Het standaard infuusbeleid bestaat uit een NaCl/Glucose infuus van 100 ml/uur gedurende de eerste 12 uur. Hierna wordt het infuus verminderd tot 50 ml/uur (Niveau E). Bij een stabiele patiënt wordt een Hb van ± 5 mmol/l geaccepteerd. Bij hemodynamisch instabiele patiënten (zie verder) wordt gestreefd naar een Hb > 6 mmol/l. Bij actieve ischemie wordt een Hb van ± 7 mmol/l nagestreefd 3. Hemodynamische streefwaarden. De volgende streefwaarden worden gehanteerd: gemiddelde bloeddruk (MAP) 70 – 90 mm Hg, hartfrequentie 60 – 90/minuut, diurese > 1 ml/kg/uur, warme acra met een ∆ T (verschil tussen centrale en perifere temperatuur) < 7 °C, centraal veneuze druk 5 – 14 mm Hg, centraal veneuze zuurstofsaturatie (ScvO2) > 60%. Uiteraard zijn deze ook mede afhankelijk van de pre-operatief en intra-operatief gemeten waarden. Indien een
2 arteria pulmonalis katheter aanwezig is worden de volgende additionele streefwaarden gehanteerd: gemiddelde arteria pulmonalis druk 15 – 25 mm Hg, wiggedruk 10 – 15 mm Hg, geïndexeerd hartminuutvolume (CI) > 2.5 l/min/m2 en gemengd veneuze zuurstofsaturatie (SgvO2) > 65% (Niveau E). 4. Hemodynamisch beleid Het onderstaande hemodynamische beleid is gericht op de instabiele patiënt. Naast een lage bloeddruk dienen er duidelijke tekenen aanwezig te zijn van gestoorde orgaanperfusie zoals oligurie, slechte perifere circulatie (capillaire refill, ∆ T), ScvO2 < 60%. a. Indien MAP < 70 mm Hg en CVD ≤ 14 mm Hg (bij arteria pulmonalis katheter tevens CI < 2.5 l/min/m2 en wiggedruk ≤ 15 mm Hg): volumetherapie (vloeistofbolus 4 ml/kg cc NaCl 0.9% of erytrocytenconcentraat bij Hb < 6 mmol/l). Beoordeel het effect van volumetherapie aan de hand van MAP, polsfrequentie, CVD/wiggedruk, perifere circulatie, hartminuutvolume en diurese (Niveau E). Deze vloeistofbolus mag maximaal één maal herhaald worden. Hierna dient overleg plaats te vinden met de achterwacht over het verdere vloeistofbeleid. Voor patiënten met een chronische volume- of drukoverbelasting is vaak een hogere CVD/wiggedruk noodzakelijk om een adequate vulling te verkrijgen Indien volumetherapie geen gunstig effect heeft wordt een inotropicum (dobutamine) toegediend (zie onder b) b. Indien MAP < 70 mm Hg en CVD > 14 mm Hg (bij arteria pulmonalis katheter tevens CI < 2.5 l/min/m2 en wiggedruk > 15 mm Hg): start dobutamine 2 µg/kg/min (Niveau D). Dobutamine kan opgehoogd worden tot 6 µg/kg/min. Indien de reactie op dobutamine onvoldoende is of een tachycardie ontstaat dient overleg plaats te vinden met de supervisor. Er bestaat dan een indicatie voor intensievere hemodynamische bewaking (echocardiografie of arteria pulmonalis katheter). Indien de MAP na toediening van dobutamine > 70 mm Hg bedraagt maar de CI nog altijd < 2.5 l/min/m2 kan milrinone toegevoegd worden (continu infuus van 0.375 – 0.75 µg/kg/min) (Niveau E). Indien de MAP na toediening van dobutamine nog altijd < 70 mm Hg is maar de CI > 2.5 l/min/m2 wordt noradrenaline toegevoegd in een dosering van 0.02 – 0.2 µg/kg/min (Niveau E). c. Indien MAP < 70 mm Hg en CVD ≤ 14 mm Hg en CI > 2.5 l/min/m2: volumetherapie (zie onder a)
3 d. Indien MAP < 70 mm Hg en CVD > 14 mm Hg en CI > 2.5 l/min/m2: overleg met supervisor over de toediening van noradrenaline in een dosering van 0.02 – 0.2 µg/kg/min (Niveau E). e. Indien MAP > 70 mm Hg en CVD > 14 mm Hg en CI < 2.5 l/min/m2: overleg met supervisor over de toediening van milrinone (voor dosering zie b.) (Niveau E). Overweeg tevens het gebruik van een IABP. f. Indien MAP > 100 mm Hg of systolische bloeddruk > 150 mm Hg: bloeddruk verlagen middels adequate pijnstilling en/of sedatie. Indien dit geen effect heeft: overweeg eerst de toediening van metoprolol iv indien polsfrequentie > 90 per minuut of anders nicardipine in een dosering van 1 – 10 mg/uur (Zie verpleegkundig protocol). Bij een slechte LV wordt in plaats van nicardipine gekozen voor nitroglycerine. Indien ondanks nicardipine de MAP > 100 mm Hg blijft of de perifere circulatie slecht is wordt nitroglycerine in een dosering van 1 – 6 mg/uur toegevoegd (Niveau E). Start orale medicatie met een ACE-remmer. 5. Hartritme a. Bij alle patiënten is preventie van supraventriculaire ritmestoornissen aangewezen (Niveau A). De eerste keuze is metoprolol te beginnen op de dag van operatie in een dosering van 2 dd 25 – 50 mg per os mits de hartfrequentie > 70 /minuut bedraagt, er geen belangrijke geleidingsstoornissen aanwezig zijn of de patiënt dobutamine toegediend krijgt. De tweede dag wordt de dosering verhoogd naar 2 dd 50 – 100 mg per os. Bij patiënten na een AVR met uitgesproken LVH is deze preventie nog belangrijker. Indien bij deze groep direct postoperatief metoprolol niet per sonde toegediend kan worden, wordt dit intraveneus gestart. Bij een ernstig obstructief COPD is metoprolol gecontraïndiceerd tenzij de patiënt deze medicatie preoperatief goed verdroeg. Bij patiënten die een volledige arteriële revascularisatie hebben ondergaan, dat wil zeggen LIMA + RIMA/FRIMA wordt ter preventie van vaatspasmen diltiazem 3 dd 60 mg per os voorgeschreven te starten op de dag van de operatie. Deze patiënten krijgen dan geen bèta blokker. Dit geld ook voor de patiënten waarbij de arteria radialis is gebruikt. b. Sinusritme > 90 slagen per minuut. Sluit de volgende oorzaken uit: pijn, onrust, ondervulling, decompensatio cordis, anemie, koorts, hypoxie en het overmatig gebruik van inotropica/vaatverwijders. Na uitsluiten van deze onderliggende oorzaken bij goede linker ventrikel functie versneld uitbreiden van metoprolol per os (zie onder a) of metoprolol i.v. in een dosering van 1 – 4 mg/uur (Niveau E).
4 c. Atriumfibrilleren met ventrikelresponse > 100 slagen per minuut. Corrigeer hypokaliëmie en verminder gebruik van inotropica indien mogelijk. Indien instabiel electrische cardioversie (zie verder) met name bij patiënten met linker ventrikel hypertrofie. Indien hemodynamisch stabiel magnesiumchloride 10 mmol i.v. in 10 minuten (Niveau D). Indien niet succesvol: amiodarone oplaaddosering 150 mg in 30 minuten, eventueel eenmaal te herhalen. Indien hierna geen sinusritme ontstaat: cardioversie (50 - 100 J – bifasisch). Indien cardioversie niet succesvol: amiodarone continu infuus van 1200 mg/24 uur (Niveau D). Indien reeds preoperatief atriumfibrilleren aanwezig was: controle van ventrikelfrequentie met metoprolol of digoxine. Bij alle andere supraventriculaire ritmestoornissen moet overleg met de achterwacht plaatsvinden. d. Ventriculaire ritmestoornissen. Controleer positie centrale lijn en sluit nieuwe ischemie uit. Corrigeer hypokaliëmie en verminder gebruik van inotropica indien mogelijk. Bij frequente premature ventriculaire complexen en multifocale ventriculaire complexen kan magnesiumchloride in een dosering van 10 mmol i.v. in 10 minuten worden toegediend. Bij recidiverende ventriculaire tachycardieën wordt procaïnamide langzaam intraveneus toegediend in een dosering van maximaal 1 gram. Indien niet succesvol wordt amiodarone toegediend: oplaaddosering 150 mg in 30 minuten gevolgd door een continu infuus van 1200 mg/24 uur (Niveau C). Overleg met de achterwacht en cardioloog over mogelijke oorzaken. e. Een persisterende ventriculaire tachycardie welke niet gepaard gaat met ischemie of hemodynamische instabiliteit wordt behandeld met procaïnamide (zie boven) en indien niet succesvol gevolgd door amiodarone (schema zie boven). Indien hemodynamisch instabiel of ischemie op ECG: cardioversie (20 – 50 J – bifasisch). f. Ventrikelfibrilleren. Defibrillatie volgens reanimatieprotocol. 6. Ischemische ECG veranderingen. Overweeg altijd de mogelijkheid van een PTCA of re-operatie en overleg met supervisor. Neem hierna altijd contact op met cardioloog en thoraxchirurg. Zorg voor een hemoglobinegehalte van minimaal 6 – 7 mmol/l. Start met de toediening van nitroglycerine in een dosering van in een dosering van 1 – 6 mg/uur (Niveau D). Streef naar een hartfrequentie < 90/minuut met behulp van metoprolol i.v. (oplaaddosis 5 – 10 mg gevolgd door een continu infuus van 1 – 4 mg/uur). Herhaal ECG na 30 minuten. 7. Beademing (Niveau E). De standaard beademingsinstelling: PRVC, FiO2 0.4, Frequentie 12 – 15 per minuut, Teugvolume 6 – 8 ml/kg, PEEP 5 – 8 cm H2O.
5 Streef naar een PaO2 > 10 kPa met een SpO2 ≥ 96% en een PaCO2 tussen 4.5 – 5.5 kPa. Indien de PaO2 met deze beademingsinstelling < 10 kPa of SpO2 < 96%: onderzoek patiënt op tegenademen, bronchus obstructie, longoedeem of pneumothorax. Indien deze onderliggende oorzaken zijn uitgesloten: verricht intensief bronchiaal toilet (atelectase) en verhoog PEEP in stapjes van 2 cm H2O tot SpO2 > 96%. Indien PEEP > 12 cm H2O: overleg met supervisor. Overweeg of de circulatie verder verbeterd moet worden. Ontwennen middels PSV wordt gestart onder de volgende voorwaarden: SpO2 ≥ 96%, lichaamstemperatuur ≥ 36 °C, Hb > 5.0 mmol/l, bloedverlies < 100 ml/uur (Zie verpleegkundig protocol). 8. Extubatie. Extubatie vindt plaats onder de volgende algemene voorwaarden: stabiele circulatie, geen ECG veranderingen, helder bewustzijn en goede hoestkracht (Niveau E). Bij een PSV niveau van 10 cm H2O, PEEP 5 – 8 cm H2O en FiO2 0.4 wordt voldaan aan de onderstaande voorwaarden: a. Ademfrequentie < 20 per minuut b. Teugvolume > 5 ml/kg c. PaCO2 < 6 kPa en PaO2 > 10 kPa d. SpO2 > 96% 9. Sedatie en pijnbestrijding. Postoperatief wordt in principe geen sedatie meer gegeven. Indien er een indicatie is om sedatie te handhaven: geef propofol 100 – 150 mg/uur. Indien naar verwachting de duur van de sedatie meer dan 48 uur bedraagt wordt propofol omgezet naar midazolam. De sedatie wordt gestaakt bij een centrale lichaamstemperatuur > 36.0 °C, stabiele hemodynamiek, Hb > 5.0 mmol/l en bloedverlies < 100 ml/uur. Postoperatieve pijnstilling vindt plaats volgens pijnprotocol van de afdeling Anesthesiologie (paracetamol 4 dd 1 gram p.o. en morfine 6 dd 2.5 – 7.5 mg i.v.). Voor acute pijn wordt een sufentanyl bolus toegediend van 10 – 20 µg. 10. Postoperatief bloedverlies (Niveau D). a. Bloedverlies > 150 ml in eerste uur i. Temperatuur snel corrigeren ii. Controleer ACT. Indien > 150 seconden: protamine 2500 E iv (langzaam toedienen) iii. Bepaal PTT, APTT en trombocytenaantal. Geef tranexaminezuur 1 gram i.v. iv. Geef trombocytenconcentraat indien trombocytenaantal < 75 of bij persisterend bloedverlies na voorafgaand gebruik van carbasalaatcalcium of clopidogrel
6 v. Indien APTT en/of PTT > 1.5 maal verlengd: 2 E FFP. Bij persisteren van verhoogde PTT of INR: 1000 E 4-factorenconcentraat vi. Bepaal fibrinogeen. Indien < 1.5 gr/l en persisterend bloedverlies: geef 1 gram fibrinogeen (Heamocomplettan) b. Bloedverlies > 400 ml in 1ste uur, > 300 ml/uur gedurende 2 uur of > 200 ml/uur gedurende 3 uur: correctie stolling en overleg met achterwacht en thoraxchirurg over resternotomie. Indien later in het beloop onverwachts een toename van bloedverlies plaatsvindt en patiënt hierbij instabiel is, wordt direct contact opgenomen met achterwacht en de thoraxchirurg. 11. Antistolling (Niveau A). a. Alle patiënten krijgen routine trombose profylaxe met nadroparine 1 dd 2850 E sc te starten op dag van de operatie (Zie protocol veneuze tromboembolie profylaxe bij Intensive Care patiënten). b. Alle patiënten na een CABG krijgen carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg te starten op dag van de operatie c. Patiënten met een aortaklep- of mitralisklepprothese/plastiek starten op de dag na de operatie (MC) met acenocoumarol in een dosering van 6 – 4 - 2. In afwachting van een adequate INR wordt geen therapeutisch nadroparine toegediend met uitzondering van de mechanische mitralisklepprothese (zie schema). CABG
AVR-bio
AVR-mechano
MVR-bio
MVR-mechano
MVP/TVP Nadro 1 dd 2850
Nadro 1 dd 2850
Nadro 1 dd 2850
Nadro 1 dd 2850
Nadro Therap
Carb.calc 1 dd 100
Acenocoumarol
Acenocoumarol
Acenocoumarol
Acenocoumarol
De therapeutische dosering nadroparine is gebaseerd op het lichaamsgewicht: i. < 50 kg 2 dd 0.4 ml ii. 50 – 69 kg 2 dd 0.5 ml iii. > 70 kg 2 dd 0.6 ml d. Bij een gecombineerd klepoperatie + CABG wordt geen carbasalaatcalcium toegediend maar alleen de medicatie die is afgesproken voor de klepoperatie (zie schema) e. Bij een endarteriëctomie wordt 3 maanden acenocoumarol toegediend te starten op de dag na de operatie. Tot de INR goed is ingesteld krijgt de
7
f.
g.
h.
i.
patiënt carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg waarbij op de dag van opname gestart wordt met 100 mg aspergic intraveneus. Bij off-pump CABG wordt 1 uur na binnenkomst op de IC 100 mg aspergic intraveneus toegediend mits de lekkage < 100 ml bedraagt. Indien dit niet het geval is wordt aspergic toegediend nadat het bloedverlies gedurende 2 uur < 75 cc per uur is geweest Bij hemodynamisch instabiele patiënten die niet direct van de IC ontslagen kunnen worden wordt op de dag na de operatie na een klepoperatie niet gestart met acenocoumarol maar met een therapeutische dosering nadroparine. Acenocoumarol wordt slecht gestart indien de fase van instabiliteit achter de rug is. Patiënten met een IABP krijgen intraveneus heparine 500 – 1000 E/uur tot een APTT 40 – 50 seconden. De IABP wordt 4 uur na het staken van de heparine verwijderd. Bij een percutane aortaklepvervanging (TAVI) wordt gestart met carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg + clopidrogel 1 dd 75 mg vanaf 12 uur na binnenkomst. Indien er een andere reden bestaat voor acenocoumarol wordt dit de volgende dag gestart in combinatie met carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg. Deze patiënten krijgen geen clopidrogel.
12. Pomp bloed. Pompbloed wordt na de operatie teruggegeven aan de patiënt. Na teruggave van pompbloed wordt eventueel protamine toegediend. 13. Glucose regulatie. Er wordt gestreefd naar een glucose tussen de 6 en 8 mmol/l (Niveau B). Toediening van insuline verloopt volgens verpleegkundig protocol 14. Electrolieten (Niveau D). De meest voorkomende electrolietstoornissen zijn hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypofosfatemie. Streef naar kalium spiegel van 4.0 – 4.5 mmol/l (Zie verpleegkundig protocol) . Behandeling van hypomagnesiëmie is geïndiceerd bij een serum spiegel < 0.85 mmol/l (Zie verpleegkundig protocol) en behandeling van hypofosfatemie bij een serum spiegel < 0.75 mmol/l (Zie verpleegkundig protocol). 15. Stress ulcus profylaxe (Niveau D). Zie protocol stress ulcus profylaxe. Indien patiënt preoperatief reeds een protonpomp remmer gebruikte, wordt deze postoperatief gecontinueerd.
8 16. Antibiotica. Bij ongecompliceerde CABG geen postoperatieve antibiotica. Indien een ingreep langer dan 4 uur heeft geduurd wordt 8 uur na de eerste gift nogmaals 1500 mg cefuroxime toegediend (Niveau D). 17. Statinen. Alle patiënten na een CABG krijgen vanaf de eerste dag van operatie simvastatine 1 dd 20 mg (Niveau D). Bij gebruik van diltiazem wordt rovuvastatine 1 dd 10 mg voorgeschreven. 18. Pacemaker controle. Zie protocol pacemaker instellen Biotronic EDP 30 19. Diagnostiek programma. Zie diagnostiek programma post-cardiochirurgie
Referenties • • • • •
• • • •
Gillies M, et al. Inotropic drug therapy after adult cardiac surgery: a systematic literature review. Critical Care 2005;9:266-279 Polderman KH et al. Severe electrolyte disorders following cardiac surgery: a prospective controlled observational study. Critical Care 2004;8:R459-R466 Knotzer H, et al. Postbypass arrhythmias: pathophysiology, prevention and therapy. Curr Opin Crit Care 2004;10:330-335 Crystal E, et al. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery: a meta-analysis. Circulation 2002;106:75-80 Koskenkari JK, et al. Metabolic and Hemodynamic Effects of High-Dose Insulin Treatment in Aortic Valve and Coronary Surgery. Ann Thorac Surg 2005 Aug;80:511-517 Paparella D, et al. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review. Intensive Care Med 2004;30:1873-81 Piper C, et al. State of the art anticoagulation management. Heart Valve Dis 2004;13:S76-80 St. Andre AC, et al. Hemodynamic management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. Crit Care Med 2005;33:2082-2093 Dunkelgrun M, et al. Benificial effects of statins on perioperative cardiovascular outcome. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:418-422
Niveau van aanbevelingen.
9 A. Ondersteund
door
tenminste
twee
grote
prospectief
gerandomiseerde
gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch
onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund
door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde
gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd
klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case
reports of de mening van deskundigen
