Titel Ebola
! Datum vaststelling:
09-2014
Datum revisie:
09-2016
Verantwoording:
Medische protocollencommissie Intensive Care
Brondocument:
Literatuurstudie
! Algemeen ! Ebola is een RNA filovirus dat wordt overgedragen door blootstelling van slijmvliezen of (beschadigde) huid aan lichaamsvloeistoffen van besmette patienten. De incubatie tijd bedraagt 2 tot 21 dagen. Filovirus hemorragische koorts presenteert zich over het algemeen acuut, met algehele malaise, koorts, hoofdpijn en myalgie. Daarnaast zijn er meestal andere symptomen aanwezig zoals keelpijn, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, pijn op de borst en hoesten. Conjunctivale vaattekening en roodheid van de orale en faryngeale mucosa worden bij ongeveer de helft van de patiënten gezien. Rond de vijfde ziektedag ontwikkelt ongeveer 20% van de patiënten een maculopapulaire huiduitslag. Hemorragische symptomen, zoals petechiën, ecchymosen en mucosale bloedingen, treden bij ongeveer 50% van de patiënten op. In de tweede ziekteweek ziet men in de regel het begin van klinisch herstel óf een verdere klinische verslechtering met diffuse intravasale stolling, algeheel orgaanfalen en shock. Wanneer de patiënt aan de infectie overlijdt, gebeurt dit meestal in de tweede week. Het klinische herstel duurt lang. Gedurende deze periode ziet men regelmatig complicaties zoals orchitis, hepatitis, artralgie, myelitis en uveïtis. Braken, diarree, koorts en eventueel bloedverlies kunnen resulteren in intravasale ondervuling en shock. Bij laboratorium onderzoek staan electroliet stoornissen, lactaatacidose, nierfunctiestoornissen, leverenzymstoornissen (ASAT>ALAT, relatief gering stijging bilirubine en AF) en diffuse intravasale stolling op de voorgrond. Patienten hebben frequent malaria. De rol van bacteriele superinfecties is onzeker en lastig te onderscheiden door klinisch onderzoek.
! Definitie !
A. Laboratoriumbevestigde patiënt met VHK B. Een patiënt met plotseling hoge koorts die binnen de incubatieperiode van 21 dagen is teruggekeerd uit een land of landen met een uitbraak, van virale haemorraghische koorts én 1. contact heeft gehad met: · een verdacht, mogelijk of bevestigd virale haemorraghische koorts patiënt (bijvoorbeeld Ebola of Marburg geval) · een dood of ziek dier (in verband met Ebola) · een mijn of grot (in verband met Marburg) of
2. ten minste drie van de volgende symptomen: · hoofdpijn · braken · gebrek aan of verlies van eetlust · diarree · lethargie (verminderd bewustzijn) · maag pijn · pijnlijke spieren of gewrichten · moeite met slikken · ademhalingsproblemen of de hik of 3. een patiënt met onverklaarbaar bloeden C. Een patiënt met plotseling hoge koorts die binnen de incubatieperiode van 21 dagen is terug gekeerd uit een land a waar virale haemorraghische koorts sporadisch voorkomt, met onderstaande symptomen: 1. geen reactie op de behandeling van de gebruikelijke oorzaken van koorts in het gebied of 2. tenminste één van de volgende symptomen: · bloedingen · bloederige diarree · bloed in de urine
!
Transmissie Lichaamsmaterialen en -vloeistoffen van geïnfecteerde personen (zoals bloed, weefsels, feces, urine, sperma, braaksel en zweet), zijn besmettelijk. Ook kan het virus worden overgedragen via contact met besmette gebruiksvoorwerpen. Slijmvliezen en conjunctivae dienen over het algemeen als porte d’entrée. Infectie via de huid lijkt alleen plaats te vinden via laesies. Infectie via intacte huid is echter niet uitgesloten. De kans op aerogene verspreiding is klein. Onder omstandigheden waarbij infectieus materiaal in een aerosol kan worden verspreid, kan transmissie ook via de luchtwegen plaatsvinden. In de late fase van de ziekte, wanneer symptomen zoals braken, diarree, bloedingen en shock aanwezig zijn, en kort na de dood is de mate van besmettelijkheid het grootst.
! Behandeling ! Veiligheid
Patienten worden alleen behandeld door stafleden. Patienten worden opgenomen met quarantainemaatregelen conform protocol (link naar KWINT). Het verblijf op de SEH is zo kort mogelijk, ip worden patienten na beoordeling door intensivist en infectioloog direct opgenomen op EOV of op de IC (alleen kamer 21 C1c). Transport wordt uitgevoerd volgens protocol (link naar KWINT protocol transport Ebola) en dient tot een minimum te worden beperkt. Opschaling van personeel en evt overplaatsing van andere IC patienten wordt geinitieerd door de 90000 volgens protocol (via belcomputer van beveiliging, link naar ic document in KWINT). Bij opname op EOV zal bij verslechtering laagdrempelig overleg worden gepleegd met de 90000. Tevens is er 2/dag standaard overleg tussen infectioloog en intensivist over de toestand van de patiënt. De dienstdoende intensivist beoordeelt zo nodig de patient op de afdeling, zonder hulp van MET
verpleegkundige of MET kar. Laagdrempelig overname op IC. Spoedinterventies moeten zoveel mogelijk worden voorkomen. Ivm mogelijke aerosol vorming is behandeling met non-invasieve beademing niet mogelijk. Bij endotracheale beademing wordt bronchiaal toilet uitgevoerd met een gesloten uitzuigsysteem. Om het risico op prikaccidenten tot een minimum te reduceren dient laagdrempelig een arteriele lijn en centraal veneuze catheter te worden ingebracht. In geval van een prikaccident of direct contact van mucosa of open wond met lichaamsvloeistoffen is er redelijke onderbouwing voor de toediening van mono-klonale antistoffen of het vaccin VSV-EBOV GP direct na expositie. Voor verder advies in geval van een calamiteit is contact met de dienstdoende arts van het LCI RIVM (telefoonnummer RIVM 030 - 274 7000) aan te bevelen, dit loopt via de AMD (binnen kantoortijd of via de infectioloog (buiten kantoortijd).
!
Diagnostiek Tgv de beschermende maatregelen is lichamelijk onderzoek zeer beperkt mogelijk (stethoscoop kan niet worden gebruikt, dubbele handschoenen). De mogelijkheden van laboratoriumonderzoek een aanvullende diagnostiek zijn beperkt.
!
Laboratoriumdiagnostiek is beperkt mogelijk en zal alleen via POCT worden uitgevoerd op de kamer van de patient. Kruisbloed kan vooralsnog niet worden bepaald, patiënten krijgen zo nodig, (iom transfusie arts) O neg bloedproducten.
!
Bij opname wordt lab afgenomen volgens protocol (link naar protocol) - kweken van bloed (in stoof op kamer van patiënt inzetten) - malaria en ebola testen (naar Rotterdam) - POCT (apparaat op kamer bij patiënt, apparaat + bijbehorende cartridges verkrijgbaar op lab klinische chemie). Bloedglucose bepaling via klein handapparaat (verkrijgbaar bij klinische chemie). Leukocyten, trombocyten en uitgebreide stolling kan niet worden bepaald. INR kan wel worden bepaald. Uitslagen van labonderzoek zijn niet gekoppeld aan EPIC. Uitslagen dienen handmatig ingevoerd/genoteerd te worden.
!
Aanvullende diagnostiek -
Echo apparaat (van de IC): huishoudelijk schoonmaken, desinfecteren met chlooroplossing (link naar protocol). Bij mogelijke besmetting apparaat gedurende 10 dagen apart zetten (virus dan niet meer actief) en daarna weer inzetbaar. Indien eerder voor dezelfde patiënt nodig, kan het apparaat ook binnen deze termijn worden gebruikt.
-
Glide scoop: huishoudelijk schoonmaken, desinfecteren met chlooroplossing (link naar protocol). Bij mogelijke besmetting apparaat gedurende 10 dagen apart zetten (virus dan niet meer actief) en daarna weer inzetbaar. Indien eerder voor dezelfde patiënt nodig, kan het apparaat ook binnen deze termijn worden gebruikt.
-
Bronchoscoop: ip alleen door longarts, iom CBT
-
Kamer 23 moet in “schoon” en “vuil” worden gesplitst door middel van tape op de grond. In het vuile gedeelte komen de apparaten voor 10 dagen te staan, in het schone gedeelte de afvaltonnen.
!
IC behandeling
Er is vrijwel geen ervaring met de intensive care behandeling van deze patientencategorie.
!
-
Bij verdenking op een bacteriele infectie, na afname van kweken starten met antibiotische behandeling Volwassenen - cefriaxon 1 dd 2 g iv + ciprofloxacin 2 dd 400 mg iv - indien gastro-intestinale verschijnselen op de voorgrond staan: ceftriaxon 1 dd 2 g iv + azitromycine 1 dd 500 mg po - indien reeds (langdurig) eerder ziekenhuisverblijf overwegen om ceftriaxon te vervangen door piperacilline-tazobactam 3 dd 4500 mg iv - indien eerdere kweken bekend antibiotica keuze daaraan aanpassen.
!
Kinderen - ceftriaxon (1mnd-18 jr: ceftriaxon 1 dd 100mg/kg iv, max dagdosis 2 g) + ciprofloxacin (1mnd-18 jr: 20-30 mg/kg/dag in 2-3 dd iv, max dagdosis 1,2g) - indien gastro-intestinale verschijnselen op de voorgrond staan: ceftriaxon (1mnd-18 jr: ceftriaxon 1 dd 100mg/kg iv, max dagdosis 2 g) + azitromycine (1mnd-18 jr: 1 dd 10mg/kg po, max dagdosis 500mg)
!
- indien reeds (langdurig) eerder ziekenhuisverblijf overwegen om ceftriaxon te vervangen door piperacilline-tazobactam (1-12 mnd: 240/30 mg/kg/dag in 3 dd iv; 1-18 jr: 300/37,5 mg/kg/dag in 3 dd iv; max dagdosis 18/2,25 g) - indien eerdere kweken bekend antibiotica keuze daaraan aanpassen.
!
- Alle patienten in afwachting van de uitslagen van malaria diagnostiek behandelen met - volwassenen - artesunaat 2,4 mg/kg iv op tijdstip 0,12 en 24 uur, en dan eenmaal daags - Kinderen: - artesunaat 2,4 mg/kg iv op t= 0, 12, 24, 72 en 96 uur, hierna nog orale kuur in overleg met infectioloog - zwangere vrouwen in overleg met infectioloog
! -
Bij bewezen Ebola infectie is er op dit moment geen middel beschikbaar waarvan de effectiviteit en/of veiligheid vaststaat.
ZMapp beschermt apen tegen Ebola en is gegeven aan een aantal patienten met wisselend resultaat. Favipiravir (geregistreerd in Japan voor de behandeling van influenza) is effectief in muizen met Ebola. Beide middelen zijn op dit moment niet in Nederland beschikbaar. Bij een bewezen Ebola infectie kan het gebruik van deze middelen worden overwogen ( hiervoor contact opnemen met infectioloog
! !
en RIVM).
Overige behandeling van patiënten cf sepsis protocol.
Dialyse is niet mogelijk (ivm aansluiting kamer), CVVH is wel mogelijk. Na einde CVVH machine huishoudelijk schoonmaken, desinfecteren met chlooroplossing. Ip is machine daarna veilig te gebruiken. Zo nodig laagdrempelig overleg met HIP.
!
Omgang met familie Behandeling onder beschermende maatregelen is zeer intimiderend. Familieleden worden opgevangen in kamer 24 op C1c. Zie protocol KWINT tav begeleiding en contact met (mgl besmette) familieleden.
!
MICU Alleen indien er een strikte indicatie bestaat patiënten met de MICU transporteren, na overleg met CBT. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de Stryker brancard (voor volwassenen en kinderen) en een daarvoor geschikte ambulance. Rugzak met materiaal meenemen. Officier van dienst (RAV) gaat ip mee als begeleider voor aan/uitkleedprocedure. Met beveiligde kleding patiënt transporteren. Gedurende de rit moet de airco in de achterbak worden uitgeschakeld, buiten de bebouwde kom kan er evt een raam worden opengezet. Voor aankomst van ambulance bewaking waarschuwen en besmet gebied markeren met paaltjes. In ambulance hal (meest rechts gelegen parkeerplaats) parkeren en daar patiënt overplaatsen op schoon bed. Patiënt aan een nieuwe ploeg artsen en VPK overdragen. Patiënt wordt door nieuwe ploeg met schoon bed getransporteerd naar bestemde afdeling (volgens transport protocol). Pakken onder supervisie uittrekken in decontaminatie ruimte naast ambulance hal. Ambulance wordt door RAV medewerkers schoongemaakt, brancard wordt door IC medewerkers huishoudelijk gereinigd, daarna met chlooroplossing. Vervolgens wordt brancard gedurende 10 dagen opgeslagen in decontaminatie ruimte naast ambulance hal. Indien er in de tijd dat er geen Stryker brancard beschikbaar is, dient nachtelijk kindertransport met andere MICU brancard + vrachtauto te worden uitgevoerd, iom RAV.
