Enterale en parenterale voeding op de Intensive Care voor volwassen patiënten Datum vaststelling:
Mei 2013
Datum revisie:
Mei 2015
Verantwoording:
Medische protocollencommissie Intensive Care
Brondocument:
Literatuurstudie
Inleiding Deze richtlijn geldt voor alle IC-patiënten die naar verwachting > 48 uur op de IC behandeld moeten worden. Het doel van voedingstherapie is het voorkomen van (voortgaande) katabole toestand bij ernstig zieke patiënten. Hypocalorische voeding met een negatieve energie balans is geassocieerd met een toename van complicaties zoals infecties en gestoorde wondgenezing. Bij een intacte en functionele tractus digestivus en hemodynamische stabiliteit verdient het de voorkeur om de patiënt enteraal te voeden. Indien het niet mogelijk is een kritisch zieke patiënt bij een slechte preexistente voedingstoestand via deze weg binnen 4 dagen (volledig) van adequate eiwit en calorietoediening te voorzien is parenterale (bij) voeding geïndiceerd. Zodra uitbreiding van enterale voeding mogelijk is wordt de parenterale voeding afgebouwd. Hoewel parenterale voeding geassocieerd is met een iets verhoogd infectie-risico, lijdt dit niet tot toegenomen mortaliteit in vergelijking met enterale voeding bij IC patiënten. Indien enterale voeding niet mogelijk is, is parenterale voeding te prefereren boven niet of te weinig voeden en levert zelfs mortaliteitswinst op voor de patiënten die onvoldoende gevoed zijn vóór IC opname.
Aanbevelingen: a. Alle patiënten dienen binnen 24 hr te starten met enterale voeding, mits zij hemodynamisch stabiel zijn. Energie target: 20-25 kcal/kg/dg Protein target:1,5 g/kg/dg b. TPV toevoegen: In principe niet tenzij 1. Na 7 dgn onvoldoende energie of eiwit intake wordt bereikt bij goed gevoede patient 2. Bij ondervoede patiënten ( BMI < 17) 60 % van energie/protein doel niet wordt behaald binnen 4 dgn. 3. Er een absolute contra indicatie bestaat voor enterale voeding, wordt op dag 4 gestart met TPV 4. Bij ernstig zieke patiënten op dag 4 niet 60 % van het energie/eiwit doel wordt gehaald c. Toediening Parenterale voeding: Parenterale voeding dient altijd toegediend te worden via een centraal veneuze catheter, bij voorkeur via de vena subclavia ( zie protocol centraal veneuze catheters).
Het lumen dat gebruikt wordt voor TPV mag niet voor andere ( medicatie) toedieningen worden gebruikt. De hoeveelheid parenterale voeding wordt gelijkmatig over 24 hr gegeven d. Toediening enterale voeding: Via siliconen neusmaagsonde. Retenties worden a 4 uur bepaald, indien er aanhoudende retenties zijn > 400 ml, dan plaatsing duodenumsonde overwegen. Voor teruggeven van maagretenties zie bijlage. e. Indirecte Calorimetrie en stikstofbalans Indirecte Calorimetrie,mbv metabole monitor, en stikstofbalans wekelijks bij patiënten > 72 hr aan de beademing Patiënt aansluiten aan de metabole monitor, daarna een half uur nemen om monitor te kalibreren, vervolgens gedurende een half uur meten. Belangrijk is dat patiënt gedurende dit uur in rust is. ( dus niet weanen, wassen ed). Na een uur wordt het energieverbruik genoteerd in epic.
f. Parenterale formules: Er wordt bij volwassenen gebruik gemaakt van kant en klare( all-in-one) parenterale voedingen. Voorkeur gaat uit naar de Clinomel N9. Afhankelijk van het ideaalgewicht van de ptient en uitgaande van de calorie- en eiwitbehoefte zoals genoemd bij punt 1 kan gekozen worden uit: Olimel N7E ( 2000 ml bevat 2270 kcal, 89 gr eiwit, 280 gr glucose en 80 gr vet) Olimel N9E ( 2000 ml bevat 2140 kcal, 113,9 gr eiwit, 220 gr glucose, 80 gr vet) Aan de kant en klare parenterale voeding wordt standaard 1 ampul cernevit ( 10 ml) ( vetoplosbare vitamines (A, D en E) en wateroplosbare vitamines (vit B complex en vit C ) en een ampul addamel (sporenelementen, 10 ml) toegevoegd. Vitamine K dient 1 x daag met 1 mg iv gesuppleerd worden. Er wordt geen dipeptiven aan de TPV toegevoegd, tenzij de patiënt in de toekomst volledig afhankelijk zal zijn van TPV ( bv patiënt met shortbowel). g. Leverinsufficientie: Bij patiënten met leverinsufficiëntie met hepathische encephalopathie graad 3-4 met acuut leverfalen wordt aanbevolen om een eiwittoediening van 0,8-1,2 g/kg/dg na te streven op het moment dat het ammoniak dalende is, met als doel om katabole situatie te voorkomen. Op het moment van een nog niet dalend ammoniak of nog hepatisch coma eerst met lactulose po en/of rectaal (evt natriumbenzoaat iv) proberen het ammoniak te laten dalen. Dien glucose iv toe als energiebron. h. CVVH(DF) patiënten: Patiënten die nierfunctievervangende therapie ondergaan op de IC hebben een eiwitbehoefte van 1,5-2 g/kg/dg omdat er eiwitten via het filter verloren gaan. i. Obesitas: BMI 30-40 energie: 20-25 kcal IBW, eiwit: 2 g/kg/dg eiwit IBW BMI > 40 energie 20-25 kcal/kg IBW eiwit 2,5 g/kg/dg IBW
Patiënten met obesitas waarbij het streven is om af te vallen krijgen een Modifast dieet waarbij er 500 kcal/dg worden toegediend, evt via een voedingsadvies op maat via de dieetiste. j. Glucose toediening: De totale toegediende hoeveelheid glucose mag niet meer bedragen dan 5 g/kg/dg. Bijvoorbeeld: 1 liter glucose 5% bevat 50 gram glucose. De minimale hoeveelheid glucose die de hersenen nodig hebben is 100-120 g /dg k. Vettoediening Vetemulsies in de all-in-one voedingen hebben een hoge calorische waarde en leveren essentiele vetzuren. De behoeft bedraagt 0,7-1,5 g/kg/dg. In verband met het risico op hypertrigyceridemie en steatosis hepatis mag de totale hoeveelheid vetten ( LCT= long chain trigyceriden) niet meer bedragen dan 2 g/kg/dg. Let hierop bij toediening van medicamenten zoals propofol. Bij hyper triglyceridemie > 4 mmol/L of cholestase wordt tijdelijk de standaard parenterale voeding gestaakt en eventueel overgeschakeld naar een voeding met alleen aminozuren en glucose ( Clinimix N14 of N17 ( 80 vs 100 g eiwit per 2 liter)). l. Staken van voeding voor operatieve ingrepen: In principe wordt de voeding niet gestaakt bij beademde patiënten voor de operatie. Er geldt een uitzondering voor patiënten die in buikligging geopereerd moeten worden of geopereerd moeten worden in het gebied van de larynx/farynx, of waarbij er een tubewisseling moet plaatsvinden. m. Inhalen van voeding: Tijdens onderzoeken, operaties ed wordt vaak de voeding gestaakt, waarna er een tekort ontstaat aan het voorgeschreven volume voeding. Dagelijks wordt afgesproken tijdens de visite wat het toegediende volume van de voeding die dag moet zijn zodat de verpleegkundige kan zorgen dat voor het afsluiten van de vochtbalans om 00.00 uur, het beoogde volume gehaald wordt.
Literatuur Alberda, C., L. Gramlich, et al. (2009). "The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study." Intensive Care Med 35(10): 1728-1737. Arabi, Y. M., H. M. Tamim, et al. (2011). "Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial." Am J Clin Nutr 93(3): 569-577. Casaer, M. P., D. Mesotten, et al. (2011). "Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults." N Engl J Med 365(6): 506-517. Hurt, R. T. and S. A. McClave (2010). "Gastric residual volumes in critical illness: what do they really mean?" Crit Care Clin 26(3): 481-490, viii-ix.
Kreymann, K. G., M. M. Berger, et al. (2006). "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care." Clin Nutr 25(2): 210-223. Montejo, J. C., E. Minambres, et al. (2010). "Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study." Intensive Care Med 36(8): 1386-1393. Poulard, F., J. Dimet, et al. (2010). "Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study." JPEN J Parenter Enteral Nutr 34(2): 125-130. Rice, T. W., A. P. Wheeler, et al. (2011). "Enteral omega-3 fatty acid, gammalinolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury." JAMA 306(14): 1574-1581. Singer, P., M. M. Berger, et al. (2009). "ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care." Clin Nutr 28(4): 387-400. Villet, S., R. L. Chiolero, et al. (2005). "Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients." Clin Nutr 24(4): 502509. Weijs, P. J., S. N. Stapel, et al. (2012). "Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study." JPEN J Parenter Enteral Nutr 36(1): 60-68. Vincent, J. L. and J. C. Preiser (2013). "When should we add parenteral to enteral nutrition?" Lancet 381(9864): 354-355. National Heart, L., N. Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials, et al. (2012). "Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial." JAMA 307(8): 795-803. Heidegger, C. P., M. M. Berger, et al. (2013). "Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial." Lancet 381(9864): 385-393.
Maagretentie bepalen
1.Zet materialen klaar
2. Zit maagcatheter goed?
nee
Naar document controleer ligging
3. Trek rustig maaginhoud op à 4 uur
4. Maagsap verkregen?
nee
4a. Problemen optrekken maaginhoud?
ja
Vorige meting retentie > 400 ml.
nee
Bepaal hoeveelheid
> 400 ml
nee
5. Geef retentie terug
ja Geef 400 ml terug & start metocloprami de
ja
Retentie nu ook weer > 400 ml.
nee
Check na 4 uur maagretentie
Geef retentie terug
ja Stop enterale voeding (EN) en controleer á 2 uur maagretentie
Retentie > 400 ml
ja
Laat duodenum sonde plaatsen
nee
Herstart EN op zelfde stand
Controleer retentie á 4 uur
Retentie aanwezig?
ja Verminder EN met 25 ml/uur of tot 25 ml/uur en overweeg duodenum sonde binnen 24 uur
nee
Ga zo door.
