Comfort op de Intensive Care voor volwassen patiënten

Comfort op de Intensive Care voor volwassen patiënten Datum vaststelling: Datum revisie: Verantwoording: Brondocument:

Januari 2015 Januari 2017 Medische protocollencommissie Intensive Care Literatuurstudie (zie onderaan)

Comfort voor patiënten is een breed begrip, maar wordt binnen dit protocol gedefinieerd als management van pijn, agitatie (sedatie), delirium en slaap. Het combineren van de behandeling in combinatie met snelle ontwenning is geassocieerd met significante verbetering van behandeling en vermindering van kosten. Comfort is essentieel voor een goed herstel van de patiënt en het belang van een geïntegreerde aanpak van de elementen die daaraan bij dragen (Niveau A). Streven is naar een optimaal comfort: een pijnvrije, coöperatieve, deliriumvrije en uitgeruste patiënt.

Opzet De arts faciliteert het gebruik van het comfortprotocol door proactief voorschrijven van standaardvoorschriften indien mogelijk. De verpleegkundige heeft binnen de grenzen van het protocol en de voorschriften van de arts de ruimte om op basis van uitgevoerde scores en eigen professioneel inzicht te handelen met behulp van non-medicamenteuze interventies en indien noodzakelijk protocollair medicatie te titreren. Bij starten van medicatie dient de arts hiervan op de hoogte gebracht te worden. In geval van twijfel dient de verpleegkundige altijd vooraf met de arts te overleggen. Pijn-, sedatie- en deliriumscores worden minimaal eenmaal per dienst door de verpleegkundige uitgevoerd, op indicatie zo veel vaker als nodig. De slaapscore wordt op indicatie ’s nachts gebruikt, en in ieder geval iedere morgen geëvalueerd. In principe worden alle IC patiënten behandeld volgens dit comfortprotocol. Reden voor de arts om een patiënt hiervoor te excluderen zijn bijvoorbeeld: - ARDS en/of buikligging - Assist device (ECMO/DECAP en dergelijke) - Neurologische aandoeningen - Verwachte problemen met luchtwegmanagement (graad 4-intubatie en dergelijke) Stappenplan als de patiënt niet comfortabel is: 1. Uitsluiten en corrigeren reversibele oorzaken: dissynchronie met beademingsmachine (trigger delay, early and late cycling off, autotriggering, dubbeltriggering, waste efforts; overweeg plaatsing NAVA catheter), oncomfortabele positionering, blaasretentie, hypoglycemie en dergelijke) 2. Pijnbehandeling 3. Angst/onrustbehandeling 4. Deliriumbehandeling 5. Zorgen voor een zo optimaal mogelijke slaap Definities, uitwerking en dosering in dit document zijn snel toegankelijk door te klikken op de hyperlinks. 1 Comfortprotocol IC Radboudumc, versie 1.0

Overzicht opbouw comfortprotocol (na goedkeuring document te voorzien van hyperlinks naar betreffende gedeelte in het document)

Start

Uitsluiten/ behandelen reversibele oorzaken

Nee 1. Is de pijn acceptabel?

Behandel de pijn NRS CPOT

Pijnbehandeling

Ja

2. Is de RASS binnen de streefwaarden?

Nee Streef naar RASS -2/-1 - 0 Behandeling met sedativa

RASS Ja

3. Niet delirant, of aanwezig delirium is optimaal behandeld?

Nee Behandel delirium Delirium behandeling

CAM ICU Ja

Nee 4. Is sprake van adequate slaap?

Bevorder de slaap NRS Slaap RCSQ

Slaapbevordering

Ja

Stop

2 Comfortprotocol IC Radboudumc, versie 1.0

Shortlist Comfortprotocol Vaststellen

Behandelen

1. Pijn Beoordeel pijn 1x/dienst, zo nodig vaker Patiënt kan zelf aangeven: NRS (0-10) Indien niet: CPOT (0-8) Pijn is onacceptabel indien: NRS ≥ 4 / CPOT ≥ 3 Behandel pijn binnen 30 minuten en herbeoordeel: Non farmacologische interventies Farmacologische interventies conform voorschrift

2. Sedatie/agitatie Scoor de RASS elke 2 uur: Agitatie (RASS +1 t/m +4) Wakker en kalm (RASS 0) Lichte sedatie (RASS -1/-2) Diepe sedatie (RASS -3 t/m -5) Streefwaarde: Geïntubeerd: RASS -2 t/m 0. Anders: RASS -1/0. Indien RASS > 0: behandel oorzaak, indien nodig start sedativa conform recept

3. Delirium Screen met CAM-ICU 1x/dienst Dagdienst: voor ochtendvisite Nachtdienst: patiënt er niet voor wakker maken

4. Slaap Evalueer voor de ochtendvisite de kwaliteit van slaap

Behandel (eerst) onderliggende oorzaken (hypoxie, infectie, elektrolyten e.d.)

Non farmacologische interventies bij alle patiënten

Farmacologische interventies conform voorschrift

NRS Slaap (0-10) Indien ≤ 5 ook RCSQ

Behandel slapeloosheid met medicatie conform voorschrift

Indien RASS < streefwaarde: Verminder sedatie met 25% van totaaldosis per 2 tot 4 uur.

Preventie

Behandel eerst pijn, overweeg daarna sedatie. Behandel pijn proactief; geef analgetica voorafgaand aan pijnlijke (be-)handelingen

Fixeer alleen in uiterste noodzaak Voorkom fixeren zo veel mogelijk: bied afleiding, betrek naasten

Aandacht voor oriëntatie, mobilisatie, dag/nachtritme

Stimuleren dag/nachtritme, slaapbevorderende activiteiten

Comfortscores dienen in ochtendvisite te worden geëvalueerd.


1. Pijn 1. Start

Neem pijnscore af: - Minimaal 1/ dienst - Bij (potentieel) pijnlijke interventies/ procedures - Als evaluatie na interventie

NRS ≥ 4 Of CPOT ≥ 3?

Nee

Ja

Stop Ga naar agitatie/ sedatie (2.)

Basis: Paracetamol 1000 mg elke 4-6 uur Patiënten met een tube/canule - Sufentanil bolus (2,5-) 5 µg elke 5-10 min. (max. 2x). - Bij onvoldoende effect: Start/verhoog continue toediening met 0,1 mcg/kg/hr (max 2x).

Behandel pijn door: - verpleegkundige interventies - Bolus medicatie conform voorschrift Evalueer en registreer effect binnen 30 minuten Ja

Geen/ acceptabele pijn

Nee

NRS ≥ 4 Of CPOT ≥ 3?

Patiënten zonder tube/canule: - Morfine: iv optitreren: 2,5 mg elke 5-10 min. op geleide van bijwerkingen totdat de pijn acceptabel is. - Onderhoud: overweeg bolus iv a 4 uur in plaats van continue - Indien frequent bolus noodzakelijk: Overleg met arts (Overweeg PCA pomp) - Voorzichtig bij nierinsufficiëntie. - Als >70 jaar: vuistregel (100-leeftijd) mg/24 uur

Vaststellen Bij niet gesedeerde patiënten is de Numeric Rating Scale (NRS) een eenvoudig toepasbare, betrouwbare en gevalideerde pijnmeetmethode (Niveau B). Dit instrument geniet de voorkeur voor het vaststellen van pijn. Evaluatie van pijn bij gesedeerde IC patiënten wordt gedaan met de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). (Niveau B).


Behandeling van acute (postoperatieve) pijn De intensivist is altijd verantwoordelijk voor het pijnbeleid op de IC. Indien gewenst kan het pijnteam van de anesthesiologie voor advies in consult worden gevraagd. Daarnaast worden deze betrokken bij regionale katheters (epiduraal, femoraal en dergelijke) Eerste keus voor pijnbestrijding op de IC is gebruik van paracetamol en opioïden (Niveau C). Voor dosering: klik op hyperlink. -

Voor analgesie bij niet-geïntubeerde patiënten: morfine Indien er sprake is van nierinsufficiëntie: piritramide Eerste keus voor geïntubeerde patiënten: sufentanil Indien frequent neuro-controles gewenst zijn: remifentanil

Extra bolus analgesie (en sedatie) kan noodzakelijk zijn bij bepaalde procedures (denk ook aan bronchiaal toilet) of bij voorbijgaande pijn. Niet-farmacologische interventies voor pijn behandeling (relaxatietechnieken/ muziektherapie/ massage/ warmte en koude toepassingen/ comfortabele positionering) hebben mogelijk een opioïdsparend effect (Niveau C). Behandeling van complexe en chronische pijn Indien sprake is van complexe en/of chronische pijn wordt het pijnteam van de afdeling Anesthesiologie in consult gevraagd voor analyse en advies. -

Arts assistent pijnteam: pieper * 81 1378. Acute Pijn Service/verpleegkundige consulenten: 86476.

Ter informatie: protocol chronische pijn van de afdeling Anesthesiologie.

Bijlagen bij hoofdstuk ‘Pijn’


2. Agitatie (Sedatie) 2. Start

Beoordeel RASS (elke 2 uur)

RASS Geintubeerd: -3 t/m -5 Niet geintubeerd: -2 t/m -5

RASS Geintubeerd: -2 t/m 0 Niet geintubeerd: -1 t/m 0

Ja

Ja

RASS ≥ 1?

Ja

Verminder sedatie met 25% van de totale dosis elke 2 tot 4 uur

Uitsluiten/ behandelen reversibele oorzaken

Propofol/Midazolam: Sedatie bolus conform recept, herhaal indien nodig (Max 2x/ uur)

Stop Ga naar stap 3.

Andere middelen/Vaker bolus nodig dan 2x/uur: Start of verhoog continue met 25% per keer tot maximum conform voorschrift. Daarna: overleg met arts.

Verscheidene studies tonen aan dat sedatierichtlijnen de outcome van IC-patiënten verbeteren door standaardisering van de behandeling. Gestructureerde evaluatie m.b.v. een sedatieschaal is van groot belang (Niveau B). Complicaties van oversedatie: langduriger IC-verblijf, langduriger mechanische beademing (= hogere incidentie van pneumonie), verminderde opname van voeding, toename obstipatie, diepe veneuze trombose-vorming, verhoogde kans op delirium en decubitus. Complicaties van ondersedatie: autodetubatie en/of zelfverwijdering van lijnen, onttrekkingsverschijnselen (symptomen zoals angst, prikkelbaarheid, braken en trekkingen), tachycardie, myocardiale ischemie. Consequenties op lange termijn, zoals posttraumatische stressstoornis. Vaststellen van sedatiegraad Evaluatie van sedatie m.b.v. Richmond Agitation–Sedation Scale (RASS) (Niveau A). Bij nietgeïntubeerde patiënten streven naar 0 t/m -1, bij geïntubeerde patiënten naar 0 t/m -2. Behandeling Behandel eerst reversibele oorzaken als pijn en indien van toepassing een hyperactief delirium (RASS +1 t/m +4). Er is geen bewijs dat er een optimaal medicament voor de sedatie op de IC voorhanden is. 6 Comfortprotocol IC Radboudumc, versie 1.0

Eerste keus voor sedatie op de IC is Propofol. Werking: Binding aan verschillende receptoren waaronder GABA/ glycine/ nicotinerge/ muscarinerge receptoren. Bijwerkingen: gevaar voor bacteriële overgroei in geval van langzaam lopend infuus, gevaar voor potentieel fataal propofol infusie syndroom (PRIS), hypotensie, hypertriglyceridemie, acute pancreatitis, myoclonieën. Indien onvoldoende effect of eerste keus voor onrustbestrijding: Clonidine: α-2 receptor agonist. Voorkeur bij agitatie/alcoholonttrekking. Bijwerking: Hypotensie en bradycardie. Niet bolussen. Alternatieven/additieven: Dexmedetomidine: selectieve α-2 receptor agonist. Sedatieve, analgetische/ opioïd-sparende en sympathicolytische eigenschappen. Bijwerking: Hypotensie en bradycardie. Bij ernstige leverinsufficiëntie langere klaring (lagere dosisbehoefte). Bij voorkeur op aparte lijn geven, niet bolussen/niet flushen. Midazolam: activeert GABA receptoren in het brein. Bijwerkingen: verminderde klaring bij leverinsufficiëntie en/of geneesmiddelen die interveniëren met cytochroom P450 3A4 isoenzym (proteaseremmers, macroliden, ciclosporine, amiodaron, Ca-blokkers). Midazolam heeft een actieve metaboliet die accumuleert bij nierinsufficiëntie. Extra aanwijzingen voor de verpleegkundige: Indien een patiënt onrustig is, dan mag de verpleegkundige zelf starten met sedatie volgens het stroomschema op basis van de voorschriften in het systeem. Extra voorzichtigheid is geboden bij neurologische, oudere (≥70 jaar) en/of respiratoir/hemodynamisch instabiele patiënten: altijd overleg met behandelend arts. Indien volgens het schema continue medicatie noodzakelijk is en er geen recept is voorgeschreven in het systeem, dan dient de verpleegkundige eerst met de arts te overleggen alvorens het infuus te starten. Bijlagen bij hoofdstuk ‘Sedatie/Agitatie’


3. Delirium 3. Start

Start/handhaaf preventieve maatregelen: - Frequente oriëntatie - Optimaliseer dag/ nachtritme - Mobiliseer zo veel mogelijk - Evalueer dagelijks relevante medicatie

Belangrijkste contra-indicaties haloperidol - Ziekte van Parkinson of andere extrapiramidale ziekten - Lewy-body dementie - Hypokinetisch rigide syndroom Aandachtspunten Patiënten ≥80 jaar, ≤50 kg of leverfunctiestoornis (serum totaal bilirubine >50 μmol/L): halve dosering Bij haloperidol: QTc-tijd verlenging extrapiramidale verschijnselen.

CAM ICU (1x/ dienst)

Niet delirant

Deliriumbehandeling met haloperidol. Dosering: 2-3 dgs 1-5mg i.v., overweeg hogere dosering voor de nacht (voorbeeld 1-1-2 mg) Tot max. 20 mg/dag Extreme angst/agitatie: behandeling uitbreiden met clonidine (15mcg/uur i.v., zo nodig verhogen)

Delirant

Stop Ga naar stap 4.

Bij hypoactief delirium (Negatieve RASS - tijdens/direct na sedatie) zonder hallucinaties (bv. postoperatief) de 1e positieve CAM ICU accepteren, blijft 2e CAM-ICU positief dan start haloperidol (3x0,5-1mg). Bij alcoholontrekkingsdelirium preventief lorazepam, zo nodig aangevuld met clonidine, eventueel in combinatie met haloperidol. Bij M.Parkinson/complexe problematiek: overleg met delirium specialist. Beperk vrijheidsbeperkende maatregelen zoveel mogelijk.

Delirium is een acute mentale stoornis, die ontstaat door lichamelijke ziekte. Deze uit zich in een bewustzijnsstoornis en cognitieve verslechtering welke fluctueren. Hypoactief subtype=delirium met RASS-2/-1/ 0. Hyperactief subtype=delirium RASS >0 Mixed of alternerend sutbtype=delirium wisselend positieve en negatieve RASS. Delirium leidt tot verlengde beademingsduur, IC- en ziekenhuis opnameduur, ongewild verwijderen tubes en lijnen, cognitieve stoornissen op lange termijn, meer kans op overlijden. Vroegtijdige behandeling lijkt overleving te verbeteren. Daarom adequate screening en snelle behandeling belangrijk. Vaststellen Alle IC patiënten ≥12 jaar worden elke dienst gescreend middels de Confusion Assessment MethodICU (CAM-ICU). Evaluatie dagelijks tijdens de ochtendvisite. Bij optreden delirium waarschuwt de IC verpleegkundige direct de arts. Bij twijfel over de uitslag raadpleeg dan een delirium expert voor aanvullende analyse. Delirium screening met CAM-ICU (specificiteit 95% en sensitiviteit in praktijk <50%). Is CAM-ICU positief dan is patiënt bijna zeker delirant, bij negatieve CAM-ICU toch nog >50% delirium gemist (mede ook afhankelijk van kwaliteit afname). Vanwege fluctuerend beloop daarom frequenter screenen bij veranderingen.


Behandeling Algemene deliriumbehandeling: behandel altijd eerst onderliggend lijden; corrigeer pijn, elektrolyten, behandel infectie, anemie, hypoxemie, etcetera. Beperk/stop indien mogelijk benzodiazepines, evalueer dagelijks noodzaak tot sedatie- en opioïdtoediening. Bewezen non farmacologische interventies ter preventie: Frequente heroriëntatie en optimaliseren slaap/waakritme: minimaliseren van omgevings- en procedurele geluiden ’s nachts, overdag streven naar mobilisatie uit bed (ook wanneer beademd). Medicamenten Eerste keus voor de behandeling van een delirium is haloperidol. Quetiapine (oraal) is het alternatief indien haloperidol onvoldoende effectief of gecontraïndiceerd is. Lorazepam alleen bij preventie delirium bij alcoholabusus en ter behandeling van alcohol onttrekkingsdelirium. Bij onrust aanvullen met clonidine, eventueel i.c.m. haloperidol. Start vitamine suppletie en preventief hoge dosis thiamine i.v. gedurende 3 dagen. Zie ziekenhuisbreed protocol behandeling alcohol onttrekkingsdelirium. Voorzichtigheid in zijn algemeenheid met benzodiazepines bij delirium (i.v.m. uitlokken en onderhouden IC-delirium). Bij refractair delirium (>7dgn bestaand delirium) en bij problemen met screening/behandeling kan primair overlegd worden met Dr. Mark van den Boogaard (wetenschappelijk onderzoeker IC/delirium specialist): sein *812370. Consulteer psychiatrie: bij specifieke delirium vormen zoals het alcohol onttrekkingsdelirium, delirium door anticholinerg of serotonerg syndroom, delirium bij encefalitis of epilepsie, delirium bij psychiatrische patiënten, therapieresistent delirium, patiënten waarbij haloperidol is gecontraindiceerd (M. Parkinson of andere ziekten met extrapiramidale verschijnselen). Voorzorgen Patiënten ≥80 jaar, ≤50 kg of leverfunctiestoornis (serum totaal bilirubine >50 μmol/L): geef halve dosering. (Niveau E). Bij haloperidoltoediening: arts checkt dagelijks QTc-tijd en extrapiramidale verschijnselen. In geval van hoog risico (voorgeschiedenis van ernstige ventriculaire ritmestoornissen, andere medicatie die kunnen leiden tot QTc-tijd verlenging zoals metoclopramide, erythromcine en meerdere antiarytmica) maak dagelijks ECG of leg QTc-tijd vast via monitorstrook. Contra-indicaties voor haloperidol gebruik: - Ziekte van Parkinson - Verlengde QTc-tijd (≥ 500msec) - Lewy body dementie - Hypokinetisch rigide syndroom Voorzichtigheid geboden: - Recent (laatste week) ernstige ventriculaire ritmestoornissen (VT/VF) - Zwangerschap Einde deliriumbehandeling 24uur negatieve CAM-ICU: 1. behandeling ≤3 dagen dan stop haloperidol 2. behandeling >3 dagen haloperidol afbouwen: Stap 1: haloperidol dosering halveren, evalueer effect. Zijn er (volgende dag) geen tekenen van delirium: 9 Comfortprotocol IC Radboudumc, versie 1.0

Stap 2: haloperidol dosering nog een keer halveren. Evalueer effect. Zijn er (volgende dag) verder geen tekenen van delirium Stap 3: haloperidol stoppen. Wordt de patiënt weer delirant tijdens het afbouwen, ga dan stap terug in het schema. Blijf de deliriumscore dagelijks evalueren. Stop de behandeling met haloperidol in geval van een hypoactief delirium waarbij na 3 dagen behandeling met haloperidol geen verbetering wordt gezien. Vrijheidsbeperkende maatregelen Fixeer de patiënt bij hevige onrust (RASS +2 t/m +4) alleen indien dit noodzakelijk is. Volgens de WGBO moet dit of met toestemming van de patiënt, of als dit niet mogelijk is, met toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger. Registreer gemaakte afspraken in het systeem. Gebruik bij voorkeur ‘bokshandschoenen’ en vermijd indien mogelijk de polsfixaties. Bijlagen bij hoofdstuk ‘Delirium’


Slaap 4. Start

Pas nonfarmacologische interventies toe

Voor de ochtendvisite: Evalueer kwaliteit van slaap

NRS Slaap

NRS-Slaap ≤5?

Nee

Ja

Neem RCSQ af Overweeg Slaapmedicatie RCSQ

Slaapproblemen?

Nee

NRS Slaap en/of RCSQ Ja Geef slaapmedicatie volgens voorschrift (max 2x) Indien onvoldoende resultaat

Stop

Overleg met arts

Exclusie Patiënten waarbij geen, of geen betrouwbare slaapscore is af te nemen, bijvoorbeeld RASS -5 t/m -3 mentale retardatie en dergelijke. Hoewel veel patiënten op de IC sedatie en pijnstilling krijgen, is de kwaliteit van de slaap slecht. Dit wordt veroorzaakt doordat de medicatie voorkomt dat een patiënt in een REM-slaap komt. Hoewel 11 Comfortprotocol IC Radboudumc, versie 1.0

de patiënt ‘slapende’ wordt gehouden, kunnen we dus niet spreken van ‘echte’ slaap (Niveau B). Onvoldoende slaap heeft nadelige effecten zoals verminderde immuunrespons, cognitiestoornissen, verstoorde wondgenezing, delirium, grote insulinebehoefte, pijnbeleving en verhoogde mortaliteit (Niveau A). Vaststellen van de kwaliteit van slaap De goud standaard voor het meten van de kwaliteit en kwantiteit van slaap is polysomnografie (EEG). Deze methode is echter niet werkbaar in de dagelijkse praktijk (Niveau A). Slaapmeting: voor de dagelijkse praktijk is gekozen voor de ‘NRS - Slaap’ (Niveau D). Dit is een numerieke score tussen 0-10, waarbij 6 en hoger staan voor ‘voldoende slaap’. Bij NRS - Slaap ≤5 neemt de verpleegkundige voor de ochtendvisite aanvullend de gevalideerde Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) af om te registreren waar het slaapprobleem zich bevindt. De RCSQ differentieert de verscheidene aspecten van slaap (Niveau A). Evaluatie van slaap De kwaliteit van slaap wordt iedere morgen voor de ochtendvisite door de verpleegkundige afgenomen (en geregistreerd) en in de ochtendvisite geëvalueerd. Behandeling Bij alle patiënten worden non-farmacologische interventies ingezet. Indien de non-farmacologische interventies onvoldoende resultaat hebben, overweeg dan aanvulling met medicamenteuze maatregelen volgens stroomschema. Bedenk dat alle sedativa een negatieve uitwerking hebben op de kwaliteit van slaap, vooral voor bereiken en duur van de REM slaap. Wees alert op oversedatie (verhoogde mortaliteit, verlengde beademingsduur en opname, hogere incidentie van pneumonie, verminderde opname van voeding, toename obstipatie, diep veneuze trombose, verhoogde kans delirium en decubitus). Overweeg het plaatsen van een NAVA katheter om te beoordelen of patiënt genoeg uit kan rusten (via Edi beoordelen of patiënt niet teveel ondersteund wordt en op basis van kliniek beoordelen of patiënt niet te weinig ondersteund wordt; er bestaat geen afkapwaarde) Medicamenten Voor te schrijven als standaard z.n. recept op basis van onderliggend probleem. Zo nodig herhalen. In het geval van inslaapproblemen heeft het voorschrijven van temazepam of zoplicon de voorkeur. Indien doorslaapproblemen op de voorgrond staan heeft oxazepam de voorkeur. Indien orale middelen niet mogelijk of ontoereikend zijn, gaat de voorkeur uit naar clonidine of dexmedetomidine. Streven is lichte sedatie, waardoor de patiënt zelf in slaap kan vallen, vergelijkbaar met RASS -1 t/m -2, de patiënt hoeft hiervoor niet RASS gescoord (aangesproken) te worden. Er wordt proactief nagedacht over voorschrift van slaapmedicatie: in de ochtendvisite wordt nagedacht over de mogelijkheid en keuze voor een medicament (zo mogelijk op basis van de uitkomsten van de RCSQ). Bijlagen bij hoofdstuk ‘Slaap’


Bijlage 1: Documenten bij hoofdstuk 1 Terug naar hoofdstuk ‘Pijn’

1.1 Vaststellen van pijn

1. NRS

Vraag de patiënt een rapportcijfer te geven voor de nu ervaren pijn. 0 is geen pijn, 4 en hoger is onacceptabel, en vraagt een directe interventie van de zorgverlener. 10 is de meest ondraaglijke pijn die de patiënt zich kan voorstellen. Neem de NRS af in rust en bij beweging. Indien de patiënt wordt gehinderd in het functioneren (houding veranderen/hoesten) is de pijn ook onacceptabel.


2. CPOT Terug naar hoofdstuk ‘Pijn’ (Zie ook de instructiefilm) Observatie Gelaatsuitdrukking bij bewegen

Score Ontspannen, neutraal Gespannen

0 1

Grimassen

2

Beweegt niet of beweegt normaal

0

Beweegt voorzichtig

1

Rusteloosheid/ agitatie

2

Spierspanning Evalueren door middel van passieve flexie en extensie van de bovenarmen in rust of evaluatie tijdens het draaien van de patiënt

Ontspannen

0

Gespannen, stijf Erg gespannen of erg stijf

1 2

Beademd/geïntubeerd

Tolereert beademing en beweging Hoesten maar tolereert beademing Verweer tegen beademing Spreekt op normale toon Zuchten, kreunen Huilen, snikken

0

Lichaamsbewegingen

Niet beademd

Beschrijving Geen spierspanning zichtbaar Fronsen, ogen dichtknijpen, openen van de ogen of tranen tijdens interventies Alle eerdergenoemde gelaatsuitdrukkingen met het stijf dichtknijpen van de ogen (patiënt kan op de tube bijten, of heeft de mond open) Beweegt helemaal niet (betekent niet per definitie dat er geen pijn aanwezig is) Beweegt normaal (niet richting pijnstimulus of met het doel zich te beschermen) Langzame, voorzichtige bewegingen. Aanraken of wrijven van pijnlijke zijde Trekken aan tube, pogen tot rechtop zitten, niet corrigeerbaar, slaan/agressie, uit bed klimmen Geen weerstand bij passieve bewegingen Weerstand bij passieve bewegingen Sterke weerstand bij passieve bewegingen of onvermogen om de beweging te voltooien Rustige beademing, geen alarmen

1

Hoesten, alarmen worden geactiveerd, maar stoppen spontaan

2

Asychronie, blokkeert beademing, veelvuldig alarmen Geen geluid, of spreken op normale toon Zuchten of kreunen Huilen of snikken

0 1 2


1.2 Non farmacologische verpleegkundige interventies voor behandeling van pijn Terug naar hoofdstuk ‘Pijn’ Afleiding Afleiding neemt de pijn niet weg, maar maakt wel dat de patiënt zich even met iets anders bezig houdt en dus ook de pijnbeleving afzwakt. Afleiden kan op verschillende manieren en hangt van de patiënt af. Voorbeelden van afleiding: tv-kijken, muziek luisteren, bezoek ontvangen, praten over hobby, gezin, kinderen of werk, lezen, humor. Bevorderen van rust en comfort Voortdurend in dezelfde houding liggen veroorzaakt spierspanning en langdurige druk. Geef regelmatig wisselligging eventueel ondersteund door speciale matrassen en/of kussens om het comfort te verhogen. Zorgdragen voor rust na een intensieve behandeling is wenselijk. Massage Door massage wordt de druk op bepaald weefsel verhoogd, waardoor ook pijnverlichting kan optreden en het stimuleert de bloedcirculatie. Massage geeft waarschijnlijk een toename van endorfinen. Voordeel van massage in het algemeen: - pijn hoeft niet gelokaliseerd te zijn - heeft een gunstig effect op communicatie - kan helpen met acceptatie van het lichaam - kan tijdens de wasbeurt of verzorging geïntegreerd worden - ervaring dat het lichaam ook nog prettige sensaties voelt en niet alleen pijn Massage is niet bruikbaar: - bij gebieden die bestraald zijn - bij een open wond, ulcus of een helende wond - bij gebieden die te gevoelig zijn om aan te raken (neurogene pijn) - in een tumorgebied of gebied waar zich metastasen bevinden Gebruik van warmte en koude Warmte kan spierontspanning stimuleren en de afvoer van afvalproducten bevorderen. Er kan gebruik gemaakt worden van kruik, "hittepit", cold-packs opgewarmd in de magnetron. Het gebruik van koude niet vaak als onderdrukker van pijn, waarschijnlijk omdat het minder aangenaam is. Het pijnonderdrukkend effect is echter langer dan bij gebruik van warmte. Pas deze interventies niet toe bij: Warmte: gebieden die bestraald zijn op een bloedende wond gebieden waar het gevoel verminderd is een trauma gedurende de eerste 24 uur 15

Koude: gebieden die bestraald zijn ernstige verwondingen een wond die helende is gebieden met een slechte circulatie

Warmte kan verbrandingen geven, zeker bij patiënten met neuropathie en verlammingsverschijnselen


1.3 Overzicht pijnmedicamenten Terug naar hoofdstuk ‘Pijn’ Bijzonderheden

Medicament

Toedieningsvorm

Vastschema

Paracetamol

Rectaal Suppositorium 1000 mg

4 dd 1000 mg (20 mg/kg/gift)

Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornis, chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding (overweeg 3 dd 500 mg)

Continu

Bijzonderheden

0,1-0,3 mg/kg/uur

Eerste keus bij nietgezekerde luchtweg. Voorzichtig bij nierinsufficiëntie. Als >70 jaar: vuistregel (100-leeftijd) mg/24 uur Eerste keus bij nierinsufficiëntie

(2,5-) 5 µg

0,1-0,4 µg/kg/uur

Niet als bolus toedienen

1-3 µg/kg/uur

Eerste keus bij gezekerde luchtweg Bij excessieve sedatie verminderen met 0.5 mµg/kg/hr. Extrahepatische afbraak door nonspecifieke esterases. Bij voorkeur op aparte lijn toedienen ivm krachtige werking (niet flushen).

Oraal Tablet 500 mg Intraveneus 10 mg/ml, ampul 100 ml Intraveneuze medicamenten: Medicament Bolustoediening Morfine

Piritramide

Sufentanil Remifentanil

2,5 mg

2,5 mg


Terug naar hoofdstuk ‘Pijn’ In het algemeen dienen NSAID’s met grote terughoudendheid te worden voorgeschreven aan kritisch zieke patiënten gezien het feit dat bij velen de nierperfusie sterk prostaglandineafhankelijk is. Slechts bij stabiele IC-patiënten met een goede circulatie en nierfunctie kunnen NSAID’s voorgeschreven worden. Cave gelijktijdig gebruik van ACE-remmers. Contra-indicaties: bekende overgevoeligheid voor NSAID’s, maagklachten, stollingsstoornissen, hypotensie, hartfalen, lever- en nierfunctiestoornissen. Diclofenac

Rectaal Suppositorium 50 mg

3 dd 50 mg (max 150 mg/dag)

Oraal Tablet 50 mg

Parecoxib

Intraveneus

2 dd 40 mg (max 80 mg/dag)

Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornis, chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding Alléén op verkoever/MC/IC

Patiënt gecontroleerde intraveneuze analgesie (PCIA) (Denk aan order consult pijnverpleegkundige) Medicament Instelling Bolus: 1 mg Morfine 2 mg/ml Lock-out: 5-10 min. Bolus: 1 mg Piritramide 2 mg/ml Lock-out: 5-10 min. Bolus: 25 µg Fentanyl 50 μg/ml Lock-out: 5-10 min. Epidurale analgesie: (Denk aan order consult pijnverpleegkundige) Medicatie Continu 4-12 ml/uur Ropivacaïne 0,2% (2mg/ml) met sufentanil 1 µg/ml 4-12 ml/uur Ropivacaïne 0,2% (2 mg/ml) 1-2 ml/uur Bupivacaïne 0,75% (7,5 mg/ml) met morfine 0,2 mg/ml 3-6 ml/uur Bupivacaïne 0,25% (2,5 mg/ml)

Bijzonderheden Middel van eerste keus Eerste keus bij nierfunctiestoornissen

Bijzonderheden Middel van eerste keus

Indicaties epidurale pijnstilling IC: -thoracale/abdominale chirurgie -thoraxtrauma (ribfracturen) Nb.: alle patiënten met een epidurale catheter in situ dienen een blaascatheter te hebben. 17 Comfortprotocol IC Radboudumc, versie 1.0

Terug naar hoofdstuk ‘Pijn’ Locoregionale analgesie: (Denk aan order consult pijnverpleegkundige) Medicatie Ropivacaïne 0,2% (2 mg/ml)

Toedieningswijze Algemeen: 0,1 ml/kg/uur

Advies per locatie: Femoraal, ischiadicus, axillair of infraclaviculaire(VIB) blokkade: Supraclaviculaire blokkade Paravertebrale blokkade

6-10 ml/uur 4-8 ml/uur 0,1-0,2 mg/kg/uur met max. van 14 ml/uur

Indicatie loco-regionale analgesie op IC: chirurgie/ trauma van extremiteiten. Door adequate loco-regionale pijnstilling is er de mogelijkheid om de dosering systemische analgetica te verminderen (Niveau E) Aanvullende intraveneuze medicamenten: Medicament Toedieningsvorm

Vast schema

Bijzonderheden Leidt snel tot hallucinaties, hypersalivatie, tachycardie Cave hypotensie en bradycardieën bij agitatie/alcoholonttrekking

Esketamine

Intraveneus 5 mg/ml

0,1-0,2 mg/kg/uur

Clonidine

Intraveneus 0,15mg/ml

0,2-1 µg/kg/uur

Aanvullende orale medicamenten: Oraal Gabapentine Capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg. Tablet, omhuld 600 mg, 800 mg. Pregabaline

Oraal Capsule 75 mg, 150 mg en 300 mg

Amitriptyline

Oraal Tablet 10 mg, 25 mg.

Voor neuropathische pijn zie: Opbouwschema afd Anesthesiologie


Bijlage 2 : Documenten bij hoofdstuk 2 Terug naar hoofdstuk ‘Sedatie/Agitatie’

2.1 : Beoordelen van mate van sedatie Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS) (Zie ook de instructiefilm) Let op: voor het scoren van de RASS dient de patiënt enkel te worden aangesproken, niet aangeraakt ! Score

Begrip

Beschrijving

+4

Gevaarlijk geagiteerd

+3

Zeer geagiteerd

+2

Geagiteerd

+1 0 -1

Onrustig Alert, kalm Slaperig

Oppositioneel/vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s); agressief gedrag Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties Angstig, maar bewegingen niet agressief of krachtig

-2 -3

Lichte sedatie Matige sedatie

-4

Diepe sedatie

-5

Niet wekbaar

Niet volledig alert, maar is in staat wakker te blijven (ogen open/oogcontact) bij stemgeluid (≥ 10 sec) Kort wakker met oogcontact bij stemgeluid < 10 sec Beweging en/of ogen open bij stemgeluid (geen oogcontact) Geen reactie op stemgeluid, maar wel reactie bij lichamelijke prikkeling Geen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling

2.2 Overzicht sedativa Medicament Propofol

Clonidine

Dexmedetomidine

Midazolam

Toedieningsvorm

Vast schema

Bijzonderheden

Intraveneus

1-4 mg/kg/uur

Eerste keus voor sedatie

Intraveneus

0,2 -1,0 µg/kg/uur

Intraveneus

0,2-1,0 µg/kg/uur Laag starten, per 15 minuten ophogen met 0,1 µg/kg/uur

Intraveneus

0,05-0,2 mg/kg/uur

Ma/Do triglyceriden bepalen Eerste keus voor bestrijding van agitatie Niet als bolus toedienen Maximale dosering 1,4 µg/kg/uur Niet als bolus toedienen


Terug naar het hoofdstuk ‘Delirium’

Bijlage 3: Documenten bij hoofdstuk 3 3.1 Vaststellen van een delirium (CAM ICU, zie ook de instructiefilm). Exclusie Mentale retardatie (leeftijd< 12jaar), sensorische afasie of niet beheersen van de Nederlandse taal Stap 1a: RASS Stel RASS vast(zie bijlage 2.1). Indien RASS -5, -4 of -3 is dan is de CAM ICU niet uit te voeren en dient deze op een later moment herhaald te worden. Stap 1b Bewust - Cognitie Is sprake van veranderd bewustzijn (wisselende RASS) of is sprake van een veranderde cognitie? Vraag de patiënt of deze net zo helder kan denken als thuis. Vraag daarnaast ook naar de aanwezigheid van nachtmerries/hallucinaties. Indien aanwezig (en bij twijfel): antwoord JA. Indien zeker afwezig: antwoord NEE Stap 2 Aandacht (DENK AAN GEHOORAPPARAAT/BRIL) Deze test bestaat uit een auditief (2a) of een visuele (2b) versie. Probeer eerst versie 2a. Als de patiënt deze test niet kan uitvoeren of de test is onduidelijk voer dan test 2b ook uit. Als beide tests worden uitgevoerd gebruik dan de resultaten van test 2b. 2a. (Auditief): Zeg tegen de patiënt, “ik ga nu een reeks van 10 letters opnoemen. Wanneer U de letter A hoort knijpt U in mijn hand”. Lees de volgende reeks letters voor zonder nadrukkelijk te articuleren en met een snelheid van 1 letter/seconde: S A V E A H A A R T Score: een respons wordt fout gerekend indien patiënt niet knijpt bij de letter “A” of wel knijpt bij een andere letter dan “A” 2b. (Visueel): Neem de CAM ICU bundel (A of B). Zeg tegen de patiënt: ‘ik laat u nu plaatjes zien van enkele voorwerpen. Probeer elk plaatje te onthouden’. Laat dan de plaatjes zien. Toon eerst de 5 plaatjes gedurende 3 seconde per plaatje, benoem telkens het object. Zeg: ‘Nu laat ik u nog enkele plaatjes zien. Kunt U mij laten weten of U ze eerder hebt gezien of niet door ja te knikken (doe voor) of nee te schudden (doe voor) met uw hoofd”. Toon vervolgens de 10 plaatjes (5 nieuwe en 5 oude) gedurende 3 seconde per plaatje. (Stap 2 van de plaatjes). Score: deze test wordt gescoord aan de hand van het aantal goede JA en NEE antwoorden (1 per letter/plaatje). Indien minder als 8 maal juist wordt gescoord is de patiënt delirant als de RASS score 2,-1,1,2,3,4. Bij een RASS score van 0 volgt stap 5. Stap 3 Veranderd bewustzijn (automatisch berekend door EPIC) RASS = 0 is niet veranderd bewustzijn, RASS ≠ 0 dan is sprake van veranderd bewustzijn (kenmerk aanwezig of positief) Stap 4 Georganiseerd denken Combineer score vragen en opdrachten op de laatste kaart van de CAM ICU bundel. Voor elke goed beantwoorde vraag verdiend de patiënt een punt, voor de drie goed uitgevoerde opdrachten samen het laatste punt. Score 4 of 5 punten dan is de patiënt niet delirant. Score <4 dan is de patiënt delirant. Interpretatie: Indien sprake is van (STAP 1) fluctuaties in RASS (2) of cognitie verandering (3) en (STAP 2) verminderde aandacht (4) en (STAP 3) veranderd bewustzijn (RASS ≠0) en/of (STAP 4) georganiseerd denken (5) dan is sprake van een delirium. EPIC geeft automatisch de juiste vervolgstap en interpretatie. 20 Comfortprotocol IC Radboudumc, versie 1.0


3.2 Behandelen van een delirium Delirium zonder onrust (RASS ≤0) en hallucinaties bij eerste positieve screening, herhaal meting later nog een keer. Is 2e screening ook positief dan start behandeling Medicament Haloperidol

Toedieningsvo rm Intraveneus

Vastschema

Bijzonderheden

Delirium subtype: - Hypoactief (RASS 0 of 1/-2/) 2-3dd 0,5-1,0mg

Zie opmerkingen onder het stroomschema

- Hyperactief (RASS>0) 2-3dd 2-5mg

Quetiapine

Oraal Gastroenteraal

Lorazepam

Intraveneus

- Mixed 2-3dd 1-2mg 50-400mg/dag per os in opbouwschema in 4 dagen

(alleen bij alcohol abusus)

Opbouwen per dag (50-100-200400mg), dan onderhoud 1 dd 400mg. Overweeg om haloperidol af te bouwen; overleg met deliriumexpert. In geval van patiënten met M. Parkinson dient men terughoudend te zijn bij de deliriumbehandeling. Quetiapine is bij deze patiëntengroep middel van eerste keus. Overweeg vermindering van dopaminerge middelen. Alcohol onttrekkingsdelirium: Bij delirium veroorzaakt door onttrekking, is lorazepam middel van 1e keus; 1-2 mg i.v./dag. In acute fase van hevige onrust kan lorazepam 0,5 mg per ½ uur i.v. worden toegediend tot sedatief effect is bereikt. Bij persisterende onrust behandeling uitbreiden met clonidine (Niveau C)

3.3 Delirium experts IC Dr. Mark van den Boogaard, Wetenschappenlijk onderzoeker IC Consulent afdeling psychiatrie Patienten ˂ 70 jaar Consulent afdeling geriatrie Patienten ≥ 70 jaar

*81-2370/65009 Medisch: *81-1394/86964 Verpleegkundig: *81-1907 (13400) Buiten kantooruren 13400 *81-3533



3.4 Vaststellen QTc-tijd op Philips monitor achter de centrale post Selecteer de patiënt op de overzichtsmonitor (linkse) en klik dan op ‘venster van bed’. Gegevens patiënt verschijnt vervolgens op rechter monitor en klik dan op ‘curven zien’ (1); zie figuur onderaan. Klik een periode aan (2) en kies vervolgens een ritme met zo min mogelijk storing en het QRScomplex goed te beoordelen is. Omdat je alleen geïnteresseerd ben in het ECG kun je ABP, resp e.d. wegklikken (3). Evt. kun je de amplitude van het QRS-complex nog vergroten (4) door deze bijv. op 2X te zetten. Klik vervolgens op ‘E-caliper’ (5) om rechts het RR-interval en de verschillende segmenten van het QRS zichtbaar te krijgen. Neem een goed, storingsvrij QRS complex waarbij je duidelijk het einde van de T-top kunt zien. Zet je cursor dan op R-top ervoor en ‘trek’ de cursor vervolgens naar volgende R-top. Dit is je RR-interval en bevestig dit rechts waardoor de RR-interval (6) wordt geregistreerd. Doe dit zelfde voor het QT-interval (van de tweede R-top). Je meet dus de RR-interval voorafgaand aan het QT-interval (7). Klik vervolgens op ‘QTC’ om de QTc-tijd te berekenen. LET OP bij QRS>120msec (bijv. bundeltakblok): dan moet de QRS duur langer dan 120msec. afgetrokken worden van de QT-tijd: bijvoorbeeld QRS duur is 140msec en QT-240msec. Dan wordt het 240- (140-120) 20 = 220msec. Meer uitleg en een calculator is terug te vinden op: http://nl.ecgpedia.org/wiki/Geleidingstijden Let ook op bij atriumfibrilleren: hierbij ‘lopen’ de P-toppen door de Ttop heen waardoor het vaak lastig is om exact te bepalen wat het einde van de T-top is. Een volledig ECG kan dan ook behulpzaam zijn. Neem niet zo maar de berekende QTc-tijd over van wat op het volledige ECG staat, dit is niet altijd correct.


Bijlage 4: Documenten bij hoofdstuk 4 Terug naar het hoofdstuk ‘Slaap’

4.1 Vaststellen van de kwaliteit van slaap ‘NRS – Slaap’.

De patiënt geeft een rapportcijfer voor de kwaliteit van zijn slaap. De schaalverdeling ligt tussen 0-10 (score: 0= totale slapeloosheid en score: 10= optimale slaap; volgens de patiënt). Streven is een waarde van 6 of hoger (Niveau D). Bij slaapproblemen ’s nachts of een NRS-slaap ≤ 5 dient de verpleegkundige de gevalideerde Richards-Campbell Sleep Questionaire (RCSQ) af te nemen en in EPIC te registreren om zo vast te stellen waar het slaapprobleem zich bevindt. De RCSQ differentieert de verscheidene aspecten van slaap (Niveau A). RCSQ; Richards-Campbell Slaap vragenlijst items: 1. Mijn slaap afgelopen nacht was Diepe slaap Lichte slaap 2. Afgelopen nacht, toen ik voor het eerst in slaap viel ik vrijwel kon ik helemaal niet in viel, ……… onmiddellijk in slaap slaap komen 3. Afgelopen nacht was ik……………. heel weinig wakker hele nacht wakker 4. Afgelopen nacht, toen ik wakker werd of werd kon ik onmiddellijk Kon ik niet meer in gewekt……………………. weer in slaap komen slaap komen 5. Ik zou mijn slaap van afgelopen nacht een goede een slechte nachtslaap beschrijven als……………….. nachtslaap

4.2 Non farmacologische verpleegkundige interventies voor bevorderen van slaap Extra aandacht voor ‘standaard zorg’ Inventariseer slaapproblemen voor opname en genomen acties, laat indien van toepassing van thuis meebrengen. Bied overdag inspanning aan: - Mobilisatie - Afleiding (televisie, muziek, betrek familie) - Voorkom (overmatig) slapen overdag Uitsluiten vermijdbare prikkels: - Bied oordopjes aan - Onnodige geluiden (alarmen aanpassen, volume verlagen) - Alarmgrenzen beademing/monitor verruimen binnen veilige marges - Alarmvolume verlagen binnen veilige marge - Sluit in principe de deur van de kamer Aanpassen van verlichting (donker ’s nachts en licht overdag)

Aanvullende slaapbevordende interventies Bied in de avond en ’s nachts ontspanning aan: - Overweeg muziek - Overweeg massage - Voorkom gebruik van cafeïnehoudende middelen (koffie, cola) Overweeg in overleg met de arts de activatie van ‘automode’ op de beademingsmachine Laat eventueel familie bij de patiënt slapen


Terug naar het hoofdstuk ‘Slaap’ -

Maak gebruik van gordijnen om dag/nachtritme te stimuleren - Maak gebruik van mogelijkheid tot dimmen verlichting (gebruik ’s nachts loopverlichting onder de pendels) en verlicht overdag de kamer voldoende - Dim schermen/gebruik nachtmodus, draai de pendel met de schermen weg van de patiënt Zoveel mogelijk clusteren/minimaliseren van handelingen ’s nachts: - Overweeg nachtelijke verlaging van controlefrequentie - Minimaliseer medicatie en interventie momenten Bespreek de NRS-Slaap overdag bij de visite: - Kwaliteit (NRS-Slaap, RCSQ) Minimaliseer hoeveelheid medicatie ’s nachts, pas medicatietijden zo veel mogelijk aan (Niveau C)

4.3 Farmacologische interventies Oraal/ gastro-enteraal/ rectaal Voor te schrijven als standaard z.n. recept op basis van onderliggend probleem. Zo nodig herhalen Voorkeur indien inslaapproblemen Medicament Toedieningsvorm Vastschema Bijzonderheden Oraal 1 dd 10-20 mg Orale capsule mag Temazepam Rectaal zowel oraal als rectaal (capsule kan niet door de sonde) Oraal 1 dd 3,75-15 mg Zopiclon Gastro-enteraal (gemalen tablet per sonde) Voorkeur indien doorslaapproblemen Medicament Toedieningsvorm Oraal Oxazepam Gastro-enteraal (gemalen tablet per sonde) Intraveneus Medicament Clonidine

Toedieningsvorm 0,2-1,0 µg/kg/uur

Vastschema 1 dd 10-20 mg

Bijzonderheden

Vastschema 22.00-06.00

Bijzonderheden Bijwerkingen: Hypotensie Bradycardie Bijwerkingen: Bradycardie Hypotensie

0,2-1,0 µg/kg/uur 22.00-07.30 Laag starten, per 15 minuten ophogen met 0,1 µg/kg/uur Streven is lichte sedatie, waardoor de patiënt zelf in slaap kan vallen, vergelijkbaar met RASS -1 tot -2, de patiënt hoeft hiervoor niet RASS gescoord (aangesproken) te worden. Nb: gebruik van midazolam of propofol vermindert de hoeveelheid REM-slaap, dus deze niet inzetten voor slaapbevordering. Dexmedetomidine


Terug naar begin document Referenties (1-15) 1. Barr J, Pandharipande PP. The pain, agitation, and delirium care bundle: synergistic benefits of implementing the 2013 Pain, Agitation, and Delirium Guidelines in an integrated and interdisciplinary fashion. Crit Care Med. 2013;41(9 Suppl 1):S99-115. Epub 2013/09/06. 2. Bourne RS, Mills GH. Sleep disruption in critically ill patients--pharmacological considerations. Anaesthesia. 2004;59(4):374-84. Epub 2004/03/17. 3. Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;7:CD009176. Epub 2014/07/10. 4. Eliassen KM, Hopstock LA. Sleep promotion in the intensive care unit-a survey of nurses' interventions. Intensive & critical care nursing : the official journal of the British Association of Critical Care Nurses. 2011;27(3):138-42. Epub 2011/04/19. 5. Finke EH, Light J, Kitko L. A systematic review of the effectiveness of nurse communication with patients with complex communication needs with a focus on the use of augmentative and alternative communication. J Clin Nurs. 2008;17(16):2102-15. Epub 2008/08/19. 6. Kamdar BB, King LM, Collop NA, Sakamuri S, Colantuoni E, Neufeld KJ, et al. The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Crit Care Med. 2013;41(3):800-9. Epub 2013/01/15. 7. NVIC Cr. Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care. 2012. 8. Riker RR, Fugate JE, And the Participants in the International Multi-disciplinary Consensus Conference on Multimodality M. Clinical Monitoring Scales in Acute Brain Injury: Assessment of Coma, Pain, Agitation, and Delirium. Neurocritical care. 2014. Epub 2014/09/12. 9. Elliott R, McKinley S, Cistulli P. The quality and duration of sleep in the intensive care setting: an integrative review. International journal of nursing studies. 2011;48(3):384-400. Epub 2010/12/28. 10. Gusmao-Flores D, Salluh JI, Chalhub RA, Quarantini LC. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Critical care (London, England). 2012;16(4):R115. Epub 2012/07/05. 11. Hughes CG, Girard TD, Pandharipande PP. Daily sedation interruption versus targeted light sedation strategies in ICU patients. Crit Care Med. 2013;41(9 Suppl 1):S39-45. Epub 2013/09/06. 12. Kamdar BB, Niessen T, Colantuoni E, King LM, Neufeld KJ, Bienvenu OJ, et al. Delirium Transitions in the Medical ICU: Exploring the Role of Sleep Quality and Other Factors. Crit Care Med. 2014. Epub 2014/09/18. 13. Patanwala AE, Erstad BL. Comparison of Dexmedetomidine Versus Propofol on Hospital Costs and Length of Stay. Journal of intensive care medicine. 2014. Epub 2014/07/26. 14. Reade MC, Finfer S. Sedation and delirium in the intensive care unit. The New England journal of medicine. 2014;370(5):444-54. Epub 2014/01/31. 15. Lonardo NW, Mone MC, Nirula R, Kimball EJ, Ludwig K, Zhou X, et al. Propofol is associated with favorable outcomes compared with benzodiazepines in ventilated intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(11):1383-94. Epub 2014/04/12.


Terug naar begin document Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen


Comfort op de Intensive Care voor volwassen patiënten

Recommend Documents