Titel Perioperatieve intensive care behandeling van een patiënt met een thoracoabdominaal aorta aneurysma. Datum vaststelling: Datum revisie: Verantwoording: Brondocument:
09-2014
09-2016
Medische protocollencommissie Intensive Care
Literatuurstudie
Inleiding Dit protocol beschrijft de perioperatieve behandeling van patiënten met een thoraco-abdominaal aorta aneurysma.
Het protocol heeft als doel om deze zorg te standaardiseren. Afwijken van de richtlijnen kan alleen in overleg met de supervisor. Bij iedere complicatie moet de supervisor worden geconsulteerd. Voor postoperatieve behandeling van patiënten met een aorta ascendens operatie wordt verwezen naar het protocol “Postoperatieve (24 uur) behandeling van de volwassen cardiochirurgische patiënt”. Voorbereiding Patiënten met een thoraco-abdominaal aorta aneurysma worden 1 dag voor de operatie opgenomen op de intensive care en krijgen op die dag een perifeer infuus rechter arm, arteriële lijn rechter arteria radialis (links wordt op OK ingebracht), arteria pulmonalis katheter via de rechter vena jugularis en een ELD (door de neurochirurg). Tevens worden zij voorbereid volgens het verpleegkundig protocol voor de volwassen cardiochirurgische patiënt. Premedicatie oxazepam of temazepam, voor de meeste patienten 10 mg p.o., de avond voor OK en vervolgens midazolam 7,5 mg p.o. (op indicatie de helft, bijvoorbeeld leeftijd >75 jaar of gewicht <60 kg), een uur voor de inleiding.
! Aanbevelingen 1. Centrale temperatuur. Streef naar een rectale temperatuur ≥ 36.0 °C voordat de sedatie gestaakt wordt (Niveau E). Omdat vrijwel altijd de centrale temperatuur nog daalt na binnenkomst op de intensive care, worden alle patiënten met een centrale temperatuur < 37.0 °C opgewarmd met behulp van de Bair Hugger®. Bij een temperatuur < 33 °C wordt naast het gebruik van de Bair Hugger® ook de ingeademde lucht verwarmd. Gedurende de eerste 3 dagen dient een temperatuur > 38.0 °C voorkomen te worden. Bij een temperatuur > 38.0 °C wordt derhalve gekoeld zonder sedatie of
neuromusculaire blokkade. Deze aanbeveling is onderdeel van een aantal maatregelen die als doel hebben schade aan het ruggenmerg te voorkomen. 2. Algemeen infuusbeleid. Het standaard infuusbeleid bestaat uit een NaCl/ Glucose infuus van 100 ml/uur gedurende de eerste 12 uur postoperatief. Hierna wordt het infuus verminderd tot 50 ml/uur (Niveau E).
Aangezien anemie ook een risicofactor is voor het optreden van ruggenmergschade, wordt gestreefd naar een Hb > 6 mmol/l (Niveau E). 3. Hemodynamische streefwaarden. De volgende streefwaarden worden gehanteerd gedurende de eerste 3 dagen: gemiddelde bloeddruk (MAP) ± 90 mm Hg, hartfrequentie 60 – 90/minuut, diurese > 0.5 ml/kg/uur, centraal veneuze druk maximaal 8 – 10 mm Hg. Voorkom pieken in de bloeddruk!. Het is van belang om patiënt niet te overvullen: een hoge CVD leidt tot een afname van de myelum perfusiedruk. Preferentieel wordt de patiënt perioperatief bewaakt met een arteria pulmonalis katheter via de rechter vena jugularis. Hierbij worden de volgende additionele streefwaarden gehanteerd: gemiddelde arteria pulmonalis druk 15 – 25 mm Hg, wiggedruk 10 –12 mm Hg, geïndexeerd hartminuutvolume (CI) > 2.5 l/min/m2 en gemengd veneuze zuurstofsaturatie (SgvO2) > 65% (Niveau E). Indien er tekenen zijn van myelum schade wordt de MAP in stapjes van 5 mm Hg verhoogd gedurende 1 uur tot een maximum van 110 mm Hg. 4. Hemodynamisch beleid Het onderstaande hemodynamische beleid gedurende de eerste 3 dagen is gericht op het voorkomen en/of behandelen van hypoperfusie (tractus digestivus, nieren en vooral het myelum).
a. Indien MAP < 90 mm Hg en CVD ≤ 8 mm Hg (bij arteria pulmonalis katheter tevens CI < 2.5 l/min/m2 en wiggedruk ≤ 10 mm Hg): volumetherapie (vloeistofbolus 3-4 ml/kg cc NaCl 0,9% (meestal 250 mL) of erytrocytenconcentraat bij Hb < 6 mmol/l). Deze vloeistofbolus mag maximaal één maal herhaald worden. Hierna dient overleg plaats te vinden met de achterwacht over het verdere vloeistofbeleid.
b. Indien MAP < 90 mm Hg en CVD > 10 mm Hg (bij arteria pulmonalis katheter tevens CI < 2.5 l/min/m2 en wiggedruk > 12 mm Hg): start dobutamine 2 µg/kg/ min. Dobutamine kan opgehoogd worden tot 6 µg/kg/min. Indien de bloeddruk onverhoopt daalt of een tachycardie ontstaat dient overleg plaats te vinden met de supervisor. Indien de MAP na toediening van dobutamine nog altijd < 90 mm Hg is maar de CI > 2.5 l/min/m2 wordt noradrenaline toegevoegd in een dosering van 0.02 – 0.5 µg/kg/min (Niveau E). Indien de CI spontaan > 2.5 l/min/m2 is of indien bij afwezigheid van een arteria pulmonalis katheter de SvO2 > 70% is, wordt alleen behandeld met noradrenaline om de MAP > 90 mm Hg te houden. Dit hemodynamische beeld wordt vooral gezien bij “spinale shock”
c. Indien noradrenaline onvoldoende resultaat geeft (dosering > 1 µg/kg/min) wordt vasopressine (dosis 0.01 – 0.04 E/min) gebruikt om de MAP > 90 mm Hg te houden.
d. Bij een MAP > 110 mm Hg of systolische bloeddruk > 150 mm Hg: bloeddruk voorzichtig verlagen middels adequate pijnstilling en/of sedatie.
Indien dit geen effect heeft: overweeg eerst de toediening van metoprolol iv indien polsfrequentie > 90 per minuut of anders nicardipine in een dosering van 1 – 10 mg/ uur (Zie verpleegkundig protocol). Indien ondanks nicardipine de MAP > 110 mm Hg blijft of de perifere circulatie slecht is wordt nitroglycerine in een dosering van 1 – 6 mg/uur toegevoegd (Niveau E). 5. Hartritme
a. Bij alle patiënten is preventie van supraventriculaire ritmestoornissen aangewezen (Niveau A). De eerste keuze is metoprolol te beginnen op de dag van operatie in een dosering van 2 dd 25 – 50 mg per os mits de hartfrequentie > 70 / minuut bedraagt, er geen belangrijke geleidingsstoornissen aanwezig zijn of de patiënt dobutamine toegediend krijgt. De tweede dag wordt de dosering verhoogd naar 2 dd 50 – 100 mg per os. Bij een ernstig obstructief COPD is metoprolol gecontraïndiceerd tenzij de patiënt deze medicatie preoperatief goed verdroeg.
b. Sinusritme > 90 slagen per minuut. Sluit de volgende oorzaken uit: pijn, onrust, ondervulling, decompensatio cordis, anemie, koorts, hypoxie en het overmatig gebruik van inotropica/vaatverwijders. Na uitsluiten van deze onderliggende oorzaken bij goede linker ventrikel functie versneld uitbreiden van metoprolol per os (zie onder a) of metoprolol i.v. in een dosering van 1 – 4 mg/uur (Niveau E).
c. Atriumfibrilleren met ventrikelresponse > 100 slagen per minuut. Corrigeer hypokaliëmie en verminder gebruik van inotropica indien mogelijk. Indien instabiel electrische cardioversie (zie verder) met name bij patiënten met linker ventrikel hypertrofie. Indien hemodynamisch stabiel magnesiumchloride 10 mmol i.v. in 10 minuten (Niveau D). Indien niet succesvol: amiodarone oplaaddosering 150 mg in 30 minuten, eventueel eenmaal te herhalen. Indien hierna geen sinusritme ontstaat: cardioversie (50 - 100 J – bifasisch). Indien cardioversie niet succesvol: amiodarone continu infuus van 1200 mg/24 uur (Niveau D). Indien reeds preoperatief atriumfibrilleren aanwezig was: controle van ventrikelfrequentie met metoprolol of digoxine. Bij alle andere supraventriculaire ritmestoornissen moet overleg met de achterwacht plaatsvinden.
d. Ventriculaire ritmestoornissen. Controleer positie centrale lijn en sluit nieuwe ischemie uit. Corrigeer hypokaliëmie en verminder gebruik van inotropica indien mogelijk. Bij frequente premature ventriculaire complexen en multifocale ventriculaire complexen kan magnesiumchloride in een dosering van 10 mmol i.v. in 10 minuten worden toegediend. Bij recidiverende ventriculaire tachycardieën wordt procaïnamide langzaam intraveneus toegediend in een dosering van maximaal 1 gram. Indien niet succesvol wordt amiodarone toegediend: oplaaddosering 150 mg in 30 minuten gevolgd door een continu infuus van 1200 mg/24 uur (Niveau C).
Overleg met de achterwacht en cardioloog over mogelijke oorzaken.
e. Een persisterende ventriculaire tachycardie welke niet gepaard gaat met
ischemie of hemodynamische instabiliteit wordt behandeld met procaïnamide (zie boven) en indien niet succesvol gevolgd door amiodarone (schema zie boven). Indien hemodynamisch instabiel of ischemie op ECG: cardioversie (20 – 50 J – bifasisch).
f. Ventrikelfibrilleren. Defibrillatie volgens reanimatieprotocol. 6. Beademing (Niveau E). De standaard beademingsinstelling: PRVC, FiO2 0.4, Frequentie 12 – 15 per minuut, Teugvolume 6 – 8 ml/kg, PEEP 5 – 8 cm H2O.
Streef naar een PaO2 > 10 kPa met een SpO2 ≥ 96% en een PaCO2 tussen 4.5 – 5.5 kPa. Indien de PaO2 met deze beademingsinstelling < 10 kPa of SpO2 < 96%: onderzoek patiënt op tegenademen, bronchus obstructie, longoedeem of pneumothorax. Indien deze onderliggende oorzaken zijn uitgesloten: verricht intensief bronchiaal toilet (atelectase) en verhoog PEEP in stapjes van 2 cm H2O tot SpO2 > 96%. Indien PEEP > 12 cm H2O: overleg met supervisor. Overweeg of de circulatie verder verbeterd moet worden. Ontwennen middels PSV wordt gestart onder de volgende voorwaarden: SpO2 ≥ 96%, lichaamstemperatuur ≥ 36 °C, Hb > 5.0 mmol/l, bloedverlies < 100 ml/uur (Zie verpleegkundig protocol).
Het is belangrijk om in ieder geval hypoxemie te voorkomen. De sedatie wordt zo snel als mogelijk gestopt (in principe direct na de ingreep indien de patiënt stabiel is) om de neurologie te kunnen beoordelen. 7. Extubatie. Extubatie vindt plaats onder de volgende algemene voorwaarden:
stabiele circulatie, geen ECG veranderingen, helder bewustzijn en goede hoestkracht (Niveau E). Bij een PSV niveau van 10 cm H2O, PEEP 5 – 8 cm H2O en FiO2 0.4 wordt voldaan aan de onderstaande voorwaarden:
a. Ademfrequentie < 20 per minuut
b. Teugvolume > 5 ml/kg
c. PaCO2 < 6 kPa en PaO2 > 10 kPa
d. SpO2 > 96% 8. Sedatie en pijnbestrijding. Postoperatief wordt in principe geen sedatie meer gegeven. Indien er een indicatie is om sedatie te handhaven: geef propofol 100 – 150 mg/uur. De sedatie wordt gestaakt bij een centrale lichaamstemperatuur > 36.0 °C, stabiele hemodynamiek, en bloedverlies < 100 ml/uur. Postoperatieve pijnstilling vindt plaats volgens pijnprotocol van de afdeling Anesthesiologie (paracetamol 4 dd 1 gram p.o. en morfine 6 dd 2.5 – 7.5 mg i.v.). Voor acute pijn wordt een sufentanyl bolus toegediend van 10 – 20 µg. 9. Postoperatief bloedverlies.
Alle patiënten worden behandeld volgens het bloedingsprotocol CTC (Zie protocol bloedingsprotocol CTC). Indien bloedverlies > 400 ml in 1ste uur, > 300 ml/uur gedurende 2 uur of > 200 ml/uur gedurende 3 uur: correctie stolling volgens protocol en overleg met achterwacht en thoraxchirurg over resternotomie. Indien later in het beloop onverwachts een toename van bloedverlies plaatsvindt en
patiënt hierbij instabiel is, wordt direct contact opgenomen met achterwacht en de thoraxchirurg. 10. Antistolling (Niveau A).
a. Alle patiënten krijgen routine trombose profylaxe met nadroparine 1 dd 2850 E sc om 22h00 te starten op dag van de operatie (Zie protocol veneuze tromboembolie profylaxe bij Intensive Care patiënten). Aanvullende antistolling in overleg met cardiothoracaal chirurg afhankelijk van type operatie. 11. Pomp bloed. Pompbloed wordt na de operatie teruggegeven aan de patiënt. Na teruggave van pompbloed wordt eventueel protamine toegediend. 12. Lumbaaldrain. Gedurende de eerste 3 dagen vindt drainage van liquor plaats
Op een niveau van 10 cm H2O (≈7.5 mm Hg) (gemeten vanaf wervelkolom niveau (is ongeveer matrashoogte). In overleg kan deze druk verlaagd worden tot 5 cm H2O indien zich tijdens deze periode nieuwe tekenen voordoen van myelum ischemie (in combinatie met verhoging van de MAP – zie boven). Gezien de lumbaaldrain heeft patient bedrust in rugligging met maximaal 30 graden elevatie. Na 72 uur wordt de drain in principe dicht gezet en 24 uur later verwijderd. Het is niet nodig profylxe nadroparine (gegeven om 22h00) te onderbreken de avond voordien.
Problemen met de lumbaaldrain dienen overlegd te worden met de neurochirurgie. 13. Decubituspreventie. Omdat de lumbaal drain minimaal 3 dagen in situ blijft en
wisselligging ook om andere redenen wellicht minder goed mogelijk is, krijgen alle patiënten standaard een duo-matras. 14. Glucose regulatie. Er wordt gestreefd naar een glucose tussen de 6 en 8 mmol/l (Niveau B). Toediening van insuline verloopt volgens verpleegkundig protocol 15. Electrolieten (Niveau D). De meest voorkomende electrolietstoornissen zijn hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypofosfatemie. Streef naar kalium spiegel van 4.0 – 4.5 mmol/l (Zie verpleegkundig protocol) . Behandeling van hypomagnesiëmie is geïndiceerd bij een serum spiegel < 0.85 mmol/l (Zie verpleegkundig protocol) en behandeling van hypofosfatemie bij een serum spiegel < 0.75 mmol/l (Zie verpleegkundig protocol). 16. Stress ulcus profylaxe (Niveau D). Zie protocol stress ulcus profylaxe. Indien patiënt preoperatief reeds een protonpomp remmer gebruikte, wordt deze postoperatief gecontinueerd. 17. Antibiotica. Patiënten worden behandeld volgens het protocol selectieve darm decontaminatie (Niveau B). 18. Statinen. Alle patiënten krijgen vanaf de eerste dag van operatie simvastatine 1 dd 40 mg (Niveau D).
19. Verpleegkundige controles
a. Routine hemodynamische parameters na grote vasculaire chirurgie
b. Perifere pulsaties iedere 2 uur gedurende de eerste 24 uur – daarna iedere 4 uur tot aan ontslag
c. GCS – spierkracht armen – spierkracht benen / sensibiliteit benen ieder uur gedurende de eerste 6 uur – daarna iedere 2 uur tot aan ontslag (ischemie van het myelum treedt vaak pas verlaat op na 1 of 2 dagen)
d. Lumbaal drain iedere 4 uur controleren op lekkage en op de juiste hoogte (i.h.a. op 10 cm H2O met het referentie punt op de wervelkolom)
$ Referenties
! Gillies M, et al. Inotropic drug therapy after adult cardiac surgery: a systematic literature review. Critical Care 2005;9:266-279
! Polderman KH et al. Severe electrolyte disorders following cardiac surgery: a prospective controlled observational study. Critical Care 2004;8:R459-R466
! Knotzer H, et al. Postbypass arrhythmias: pathophysiology, prevention and therapy. Curr Opin Crit Care 2004;10:330-335
! Crystal E, et al. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery: a meta-analysis. Circulation 2002;106:75-80
! Paparella D, et al. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review. Intensive Care Med 2004;30:1873-81
! St. Andre AC, et al. Hemodynamic management of patients in the first 24 hours
after cardiac surgery. Crit Care Med 2005;33:2082-2093
! Dunkelgrun M, et al. Benificial effects of statins on perioperative cardiovascular outcome. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:418-422
! Mebazaa A, et al. Clinical review: Practical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery. Crit Care 2010;14:201
! Ashish C. Spinal cord protection and thoracic aortic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:95-102
! Hashem M. Anaesthesia for surgical repair of thoracoabdominal aneurysm. Acata Anaesth Belg 2007;58:45-54
! Fedorow C, et al. Lumbar cerebrospinal fluid drainage for thoracoabdominal aortic surgery: rationale and practical considerations for management. Anesth Analg 2010;111(1):46-58
! Schepens M, et al. Risk Assessment of Acute Renal Failure after Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Surgery. Ann Surg 219; 4:400-7
! Chiesa R, et al. Thoraco-Abdominal Aorta : Surgical and Anesthetic Management. Springer 2011 Niveau van aanbevelingen.
A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat
B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat
C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat
D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek
E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen
