Postoperatieve delirium

Postoperatieve delirium haematologische en klinisch chemische risicofactoren

Bachelorthesis Chantal Jochemina Slor (0481025)

Universiteit van Amsterdam Afdeling Klinische Neuropsychologie Begeleider: Huib van Dis

December 2007

Abstract – Postoperatieve delirium is een steeds vaker vastgestelde diagnose. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verband tussen leeftijd en postoperatieve delirium. Steeds meer mensen ondergaan op oudere leeftijd nog een operatie, waardoor postoperatieve delirium vervolgens vaker voorkomt. Dit heeft negatieve gevolgen zoals een langer ziekenhuisverblijf, verhoogde postoperatieve mortaliteit en blijvende cognitieve en functionele beperkingen. Op leeftijd na is er nog weinig bekend over de risicofactoren van postoperatieve delirium. Een hogere leeftijd gaat meestal samen met verminderde fysieke status. Lichamelijke aandoeningen gaan samen met afwijkingen in het bloed. Bloed heeft verschillende belangrijke functies, die ook nodig zijn voor een goed functioneren van de hersenen. De algemene vraag die centraal staat is of er abnormale bloedwaarden zijn die een risicofactor voor postoperatieve delirium vormen. De preoperatieve labwaarden die onderzocht worden zijn: witte bloedcellen en bloedplaatjes (bloedlichaampjes), hemoglobine en albumine (eiwitten), ureum en creatinine (afvalstoffen), glucose (voedingsstof) en de elektrolyten: natrium, kalium en calcium. De resultaten van de onderzoeken laten zien dat een aantal abnormale labwaarden een risicofactor voor postoperatieve delirium zijn. Dit wordt vooral onderbouwd voor de preoperatieve waarden albumine en natrium. Meer tegengestelde resultaten worden gevonden voor een afwijkende witte bloedcel-, ureum of creatinine waarde. Voor abnormaal aantal bloedplaatjes, glucose en kalium waarde wordt wel eenduidig geconcludeerd dat dit geen risicofactor is voor postoperatieve delirium. De twee postoperatieve labwaarden die behandeld worden zijn: hemoglobine en natrium. De resultaten zijn niet eenduidig, vooral een afwijkende postoperatieve hemoglobine waarde lijkt een risicofactor te zijn. De behandeling van afwijkende labwaarden zou mogelijk de kans op postoperatieve delirium verkleinen. Op zijn minst zou er op basis van afwijkende labwaarden beter geanticipeerd kunnen worden op postoperatieve delirium.

1

Inhoud

Abstract

1

1. Inleiding

3

2. Postoperatieve delirium: Haematologie

7

2.1 Witte bloedcellen

7

2.2 Bloedplaatjes

9

3. Postoperatieve delirium: Eiwitten

11

3.1 Hemoglobine

11

3.2 Albumine

13

4. Postoperatieve delirium: Ureum en creatinine

15

4.1 Ureum

15

4.2 Creatinine

16

5. Postoperatieve delirium: preoperatieve glucose waarde

18

6. Postoperatieve delirium: elektrolytenbalans (natrium, kalium en calcium)

20

7. Postoperatieve delirium: Postoperatieve labwaarden

23

7.1 Hemoglobine

23

7.2 Natrium

24

8. Conclusie

26

Literatuur

29

2

1. Inleiding

Delirium: een tijdelijk neuropsychiatrisch syndroom, met acuut begin, dat gekarakteriseerd wordt door een globale stoornis in de cognitieve functies, een fluctuerend verlaagd niveau van bewustzijn (met name ’s nachts ), aandachtsproblemen, verlaagde/verhoogde psychomotorische activiteit en een verstoord slaap-waakritme (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR, 2000). Dit is één van de definities van delirium (International Classification of Diseases, 1994). Er zijn diverse verschijningsvormen, het meest bekend is waarschijnlijk de alcohol onttrekkingsdelier. Postoperatieve delirium (POD) is echter de meest voorkomende diagnose. Hierbij is er sprake van een disfunctioneren van de hersenen na het hebben ondergaan van een operatie. Delirium wordt niet alleen gezien als uiting van een dysfunctie van de hersenen, maar ook van een verminderde algemene fysieke conditie. Het voorkomen van POD varieert van 10 tot 60 procent (Vaurio, Sands, Wang, Mullen en Leung, 2006). En er zijn aanwijzingen dat dit te maken heeft met de preoperatieve lichamelijke status van de patiënt (Hála, 2007). Er is echter nog weinig bekend over de pathofysiologische mechanismen achter POD. Wel is er enig onderzoek gedaan naar de risicofactoren voor POD. In meerdere onderzoeken werd geconcludeerd dat POD vaker voorkomt bij oudere patiënten en na orthopedische operaties (Hála, 2007). Er is een verband tussen beide factoren, gezien het feit dat voornamelijk oudere patiënten een heupoperatie ondergaan. Daarbij zal de preoperatieve lichamelijke status relatief slechter zijn bij oudere patiënten. Het is van belang om te bepalen welke onderdelen van de lichamelijke status van belang zijn voor postoperatieve delirium. Eerder onderzoek naar pathofysiologische risicofactoren voor POD richtte zich o.a. op dehydratie en infecties, maar de resultaten verschilden vaak per onderzoek. Dit kan veroorzaakt worden doordat risicofactoren waarschijnlijk op een complexe manier interacteren (Kalisvaart et al, 2006). Het is mogelijk om nog specifieker naar de lichamelijke status te kijken, namelijk naar de waarden van haematologische en klinisch chemische parameters. Infectie of andere lichamelijke aandoeningen gaan meestal gepaard met abnormale bloedwaarden. Maar er is nog weinig bekend over het verband tussen specifieke labwaarden en het risico op postoperatieve delirium.

3

Bloed heeft verschillende functies in het lichaam. Het is van belang voor het transport van zuurstof, koolzuur, hormonen en voedingsstoffen, de bloedstolling, de afweer tegen ziekteverwekkers en het warmtetransport binnen het lichaam. Grofweg bestaat bloed uit bloedlichaampjes en bloedplasma, water met verschillende opgeloste chemicaliën. De bloedlichaampjes worden als volgt ingedeeld: witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes. De witte bloedcellen zijn van belang in de afweer tegen infecties. Abnormaal hoge waarden witte bloedcellen in het lichaam kunnen een indicatie zijn voor o.a. ontstekingsprocessen of ernstige emotionele en fysieke stress door bijvoorbeeld een operatie. De bloedplaatjes spelen een rol bij de bloedstolling. Twee belangrijke eiwitten in het bloed zijn hemoglobine en albumine. De rode bloedcellen bevatten het eiwit hemoglobine. Hemoglobine verzorgt het grootste deel van het zuurstof- en koolzuurtransport door het lichaam. Een laag hemoglobinegehalte kan een indicatie zijn voor anemie of bloedverlies. Behalve hemoglobine is een ander belangrijk eiwit albumine. Het is kwantitatief het belangrijkste eiwit in het bloedplasma. Een juiste verhouding albumine binnen en buiten de bloedbaan is van belang voor handhaving van de bloeddruk. Ook transporteert albumine kleine moleculen in het bloed zoals calcium en bilirubine, maar bijvoorbeeld ook medicijnen. Tijdens bijvoorbeeld operaties kan albumine toegediend worden als er sprake is van ernstig bloedverlies. Een lage albumine concentratie kan duiden op aandoeningen van de lever of nieren, ondervoeding of infectieziekten. Het bloed vervoert ook afvalstoffen, zoals ureum en creatinine. Ureum is een afvalstof afkomstig van de afbraak van voedingseiwitten. Hierbij wordt ammoniak door de lever in ureum omgezet en door de nieren gefiltreerd. Een defect in deze cyclus veroorzaakt een opbouw van ammoniak in het bloed. Ammoniak heeft een toxisch effect op het centrale zenuwstelsel en ammoniak ionen zullen vervolgens de bloed-hersen-grens passeren. Daar worden ze omgezet in glutamaat, wat vervolgens een negatief effect heeft op de energieproductie en de neurotransmissie. Een ‘blood ureau nitrogen’ (BUN) test meet de hoeveelheid stikstof in het bloed afkomstig van ureum. Een abnormale BUN waarde kan o.a. gerelateerd zijn aan ondervoeding, een hartaandoening of een nieraandoening. Een ander afvalproduct in het bloed is creatinine. Het is een afbraakproduct van kreatinefosfaat in spierweefsel en de waardes zijn daarom ook afhankelijk van de spiermassa. Het grootste deel wordt passief gefiltreerd door de nieren. Een verhoogde waarde kan indicatief zijn voor o.a. nierfalen, dehydratie (in combinatie met de BUN waarde) en complicaties bij diabetes.

Behalve afvalproducten vervoert bloed ook voedingsstoffen zoals glucose. Glucose is een energiebron voor de lichaamscellen, ook de hersencellen. Abnormale waarden kunnen verband houden met de bekende aandoening diabetes mellitus. Patiënten met een delirium veroorzaakt door hypoglycemie hebben vaak een geschiedenis van diabetes mellitus. Maar een abnormale glucose waarde in het bloed kan ook indicatief zijn voor een verstoorde schildklierwerking, abnormale voedinginname of problemen met de alvleesklier. Dit kan ook samenhangen met een verhoogde bloeddruk (Aldemir, Özen, Kara, Sir en Baç, 2001). Lichamelijke aandoeningen die een verhoogde bloeddruk veroorzaken kunnen leiden tot een verminderde zuurstoftoevoer naar de hersenen. Het bloedplasma bevat ook minerale zouten en ionen. Drie van deze elektrolyten zijn natrium, kalium en calcium. Natrium en kalium zijn beide van belang voor een goede zenuwprikkelgeleiding, samentrekken van de spieren en de regeling van de bloeddruk. Natrium is nodig voor een goede vochthuishouding in het lichaam. Ook een juiste waarde van calcium is belangrijk. Hypocalcemie maakt de zenuwen hyperprikkelbaar, hypercalcemie heeft het tegenovergestelde effect. Een verstoring van de normale waarden in het bloed heeft invloed op het functioneren van de hersenen. Bovengenoemde substanties kunnen routinematig in het bloed bepaald worden. Indien abnormale waarden risicofactoren zijn voor POD, dan is het misschien mogelijk om de verstoorde balans te herstellen of te verbeteren alvorens het ondergaan van de operatie. Dit zou de kans op postoperatieve delirium kunnen verkleinen. Als dit niet mogelijk is kan er in ieder geval voor gecontroleerd worden, omdat bekend is dat de patiënt een verhoogde kans op postoperatieve delirium heeft. Het is daarom van belang om te onderzoeken of er abnormale bloedwaarden zijn die een risicofactor voor POD vormen. POD gaat namelijk samen met verhoogde postoperatieve mortaliteit, langer verblijf in het ziekenhuis, meer ontslagen naar verpleeghuizen en blijvende cognitieve en functionele beperkingen (Leung, Sands, Vaurio en Wang, 2006). Daarnaast bereiken steeds meer mensen een hogere leeftijd en ondergaan op oudere leeftijd ook nog operaties. Dit is van belang omdat vooral oudere patiënten verhoogde kans op postoperatieve delirium blijken te hebben (Halá, 2007). De algemene vraag die centraal staat is of er abnormale bloedwaarden zijn die een risicofactor voor postoperatieve delirium vormen.

5

Daarbij zal meer specifiek naar de eerder genoemde haematologische en klinisch chemische parameters worden gekeken. De vraag is telkens of een afwijkende waarde van het betreffende bloedelement een risicofactor is voor het ontwikkelen van een postoperatieve delirium. In hoofdstukken 2 tot 6 zal een overzicht gegeven worden t.a.v. de volgende mogelijke preoperatieve risicofactoren: (a) De witte bloedcellen en bloedplaatjes, (b) het preoperatieve hemoglobine en albumine gehalte, (c) ureum en creatinine, (d) glucose, (e) de elektrolytenbalans, met natrium, kalium en calcium. Hoofdstuk 7, richt zich op twee postoperatief gemeten labwaarden, hemoglobine en natrium.

6

2. Postoperatieve delirium: haematologie Een eerste grove indeling van het bloed bestaat uit witte bloedcellen, bloedplaatjes en rode bloedcellen. Haematocrietwaarde wordt niet behandeld vanwege gering recent onderzoek. In de volgende twee deelparagrafen zal gekeken worden of een preoperatieve abnormale waarde van witte bloedcellen of bloedplaatjes een risicofactor is voor postoperatieve delirium.

2.1 Witte bloedcellen. Delirium is eerder vastgesteld in combinatie met infectieziekten en de daarmee vaak samengaande verhoogde lichaamstemperatuur (Francis, Martin en Kapoor, 1990). Koorts kan vervolgens weer leiden tot uitdroging. Tevens zou de stress van een operatie mogelijk verband houden met POD (Karlidag et al., 2006). Deze gebeurtenissen gaan samen met een verhoogd aantal witte bloedcellen. De vraag die in deze paragraaf centraal zal staan is of een preoperatief verhoogd aantal witte bloedcellen een risicofactor is voor POD. In een onderzoek van Sasajima et al. (2000) werd gezocht naar verschillen tussen patiënten die wel en geen POD ontwikkelen. De proefpersoongroep bestond uit 110 patiënten van 60 jaar en ouder. Allen waren gediagnosticeerd met chronische ischemie van de onderste ledematen en ondergingen een bypass operatie. Voorafgaand aan de operatie werd het aantal witte bloedcellen bepaald. Als cut-off grens voor een abnormaal verhoogde waarde werd een grens van > 9.8 × 10³/ mm³ gehanteerd. Op dag 2 tot 7 werd dagelijks een interview bij de proefpersoon afgenomen door iemand van het verpleegkundige personeel om te bepalen of er sprake was van POD. Dit werd gedaan aan de hand van de Confusion Assessment Method (CAM). Hierbij werd aan de hand van een vragenlijst vastgesteld of er sprake van POD was. Er moest sprake zijn van een acuut optredende, in ernst fluctuerende cognitieve stoornis. En daarbij minsten twee van de volgende kenmerken: perceptuele stoornissen, gedesorganiseerd denken, desoriëntatie en geheugenstoornissen, vermindering in het bewustzijn en toe- of afgenomen psychomotorische activiteit. De CAM komt grotendeels overeen met de geoperationaliseerde criteria voor delirium van de DSM-III-R. Indien een week na de operatie nog steeds geen sprake was van delirium werd de proefpersoon in de controlegroep ingedeeld. Van de 110 proefpersonen waren er 6 patiënten met een preoperatief verhoogde waarde witte bloedcellen. Er waren 32 proefpersonen waarbij postoperatieve delirium werd gediagnosticeerd, waarvan 1 persoon preoperatief een verhoogd witte bloedcelwaarde had. Er 7

werd geen significante relatie gevonden tussen het voorkomen van postoperatieve delirium en een preoperatief verhoogd aantal witte bloedcellen. Het onderzoek van Litaker, Locala, Franco, Bronson en Tannous (2001) betrof ook preoperatieve witte bloedcelwaarden en POD. De proefpersonen waren 500 patiënten van 50 jaar of ouder. De gemiddelde leeftijd was 67 jaar. De proefpersonen ondergingen verschillende soorten operaties, maar iets meer dan de helft bestond uit een orthopedische operatie. Preoperatief werd de witte bloedcelwaarde vastgesteld als onderdeel van een compleet haematologisch laboratoriumonderzoek. Tevens werd het risico op postoperatieve delirium berekend door de Brigham and Women’s Hospital Delirium Score (BWD) (Marcantonio et al., 1994). Een model ontwikkeld in eerder onderzoek om het risico op delirium te berekenen. Het vaststellen van postoperatieve delirium werd gedaan aan de hand van de CAM en DSM IV criteria. Daarbij moest voor de diagnose delirium de score op de Telephone Interview for Cognitive Status (TICS) minstens drie punten verminderd zijn ten opzichte van de preoperatieve score. De TICS is een gemodificeerde versie van de Folstein MMSE. Deze evaluaties werden uitgevoerd door drie getrainde klinische interviewers. Onder het BWD model werd een verhoogde witte bloedcelwaarde als risicofactor gevonden voor het ontstaan van postoperatieve delirium. In het onderzoek van Böhner et al. (2003) waren patiënten gepland voor een vasculaire operatie. 153 patiënten ondergingen een operatie aan de aorta, carotiden (halsaders) of een perifere vasculaire operatie. Het onderzoek was gericht op het vinden van mogelijke risicofactoren voor postoperatieve delirium. Er werd o.a. de preoperatieve laboratoriumwaarden bepaald van iedere proefpersoon, waaronder ook bepaling van het aantal witte bloedcellen. Er werd geen grens voor een abnormale waarde gehanteerd, er werd onderzocht of er een significant verschil tussen de POD-groep en controlegroep in witte bloedcelwaarden bestond. Het bepalen van postoperatieve delirium werd gedaan door een psychiater aan de hand van de DSM IV criteria en de Delirium Rating Scale (DRS). De DSM IV criteria voor delirium zijn: 1. een verminderde volgehouden aandacht en vermogen om aandacht op andere prikkels te vestigen, 2. gedesorganiseerd denken, 3. acuut optredende verwarring, die in niveau fluctueert. Daarbij nog minstens twee van de volgende criteria: verminderd bewustzijnsniveau, perceptuele verstoringen, desoriëntatie met betrekking tot tijd, plaats of persoon, geheugenproblemen, verstoring van het slaap-waakritme en toegenomen of afgenomen psychomotorische activiteit. Verder geldt dat een organische factor de oorzaak 8

van de verwarring moet zijn of het in stand houdt, het mag niet verklaard kunnen worden door een niet-organische psychische aandoening. De DRS wordt gebruikt om de ernst van het delirium te bepalen en is gebaseerd op de DSM criteria voor delirium. Dit gebeurde op de postoperatieve dagen 1 tot 7, en indien delirium werd vastgesteld zolang als de POD voortduurde. In totaal ontwikkelden 60 patiënten postoperatieve delirium. Er werd echter geen verschil gevonden in preoperatieve witte bloedcelwaarden met de groep proefpersonen die geen POD kregen. Een verhoogde preoperatieve witte bloedcelwaarde als risicofactor voor POD kan niet met zekerheid uitgesloten worden, de onderzoeksresultaten waren niet eenduidig. Een verhoogde witte bloedcelwaarde als risicofactor voor POD werd gevonden bij patiënten voor een heupoperatie, maar niet bij de verschillende vasculaire operaties. De steekproef binnen de patiënten voor een heupoperatie was tevens relatief groot ten opzichte van de overige steekproeven. De onderzoeken verschilden in het diagnosticeren van postoperatieve delirium. Een ander verschil betrof het hanteren van een minimale leeftijd bij de selectie van de proefpersonen.

2.2 Bloedplaatjes. In de volgende paragraaf wordt nagegaan of er een samenhang bestaat tussen een abnormaal verhoogd aantal bloedplaatjes en het ontstaan van POD. De twee eerder aangehaalde onderzoeken van Sasajima et al. (2000) en Böhner et al. (2003) onderzochten, behalve de witte bloedcelwaarde, ook een mogelijk verband tussen bloedplaatjes en POD. In het onderzoek van Sasajima et al. (2000) werd de volgende cut-off grens voor een abnormaal verhoogd aantal gehanteerd: > 3.7 × 106/mm³. 110 proefpersonen van 60 jaar of ouder ondergingen een vasculaire operatie. Postoperatieve delirium werd vastgesteld aan de hand van de CAM. Er werd geen verschil tussen de POD-groep en de controlegroep gevonden in het voorkomen van een preoperatief abnormale waarde bloedplaatjes. In het onderzoek van Böhner et al (2003) ondergingen de 153 proefpersonen een vasculaire operatie. De diagnose postoperatieve delirium werd vastgesteld aan de hand van de DSM IV criteria. Er werd geen verschil gevonden betreffende preoperatieve waarden bloedplaatjes tussen de POD en controle groep. 9

Overeenkomstig het onderzoek van Böhner et al. (2003) werd door Yoshimura et al. (2004) gekeken naar een preoperatief verschil in bloedplaatjes waarde tussen personen die wel en geen postoperatieve delirium ontwikkelden, zonder een grens voor een abnormale waarde te hanteren. De 100 proefpersonen in dit onderzoek ondergingen een operatie aan de lever. De leeftijd van de proefpersonen varieerde van 34 tot 83 jaar, de gemiddelde leeftijd was 64 jaar. De criteria van de CAM werden gebruikt om postoperatieve delirium vast te stellen. In de twee weken na de operatie werd dagelijks een gestructureerd interview afgenomen. Ook werd de hoofdverpleegster van de proefpersoon geïnterviewd en de informatie van de medische dossierkaart van de patiënt dagelijks geëvalueerd. Indien postoperatieve delirium werd vermoed werd een psychiater gevraagd om de diagnose te bevestigen. Er waren 17 proefpersonen die POD ontwikkelden, maar dit bleek geen significant verband te houden met een abnormale bloedplaatjes waarde. Op basis van de besproken onderzoeksresultaten is de conclusie dat een verhoogd aantal bloedplaatjes geen risicofactor is voor POD. Samenvattend kan het volgende geconcludeerd worden voor de haematologische parameters. Hoewel de resultaten voor witte bloedcelwaarden niet met elkaar overeenkomen, kan het ook niet compleet uitgesloten worden dat een abnormale witte bloedcelwaarde een risicofactor voor POD is. Een verhoogde bloedplaatjes waarde is geen risicofactor voor POD.

10

3. Postoperatieve delirium: Eiwitten Hemoglobine en albumine zijn eiwitten met belangrijke functies zoals zuurstof- en koolzuurtransport en handhaving van een juiste druk van de bloedvaten. Dit zijn factoren die van belang zijn voor een goed functioneren van de hersenen.

3.1 Hemoglobine Hemoglobine is een belangrijk eiwit in de erythrocyten. Het is mogelijk dat een verlaagd hemoglobinegehalte een risicofactor is voor postoperatieve delirium. In de onderzoeken van Schneider et al. (2002) en Böhner et al. (2003) ondergingen patiënten een vasculaire operatie. Beide onderzoeken maakten gebruik van de DSM IV en de DRS om postoperatieve delirium vast te stellen en te scoren. In het onderzoek van Schneider et al. (2002) bestond de proefpersoongroep uit 47 patiënten met een leeftijdsrange van 53 tot 84 jaar. De gemiddelde leeftijd was 67 jaar. Het doel van het onderzoek was om risicofactoren voor postoperatieve delirium te vinden. Gedurende een week na de operatie werd de proefpersoon dagelijks geëvalueerd door ervaren psychiaters voor postoperatieve delirium. Dit gebeurde aan de hand van de DSM IV criteria voor delirium. De DRS werd gebruikt om de ernst van het postoperatieve delirium vast te stellen. Er werd geen significant verschil gevonden in preoperatieve hemoglobine waarden tussen de POD en controle groep. Binnen de POD groep werd wel een relatie gevonden met de ernst en duur van POD. Een lagere preoperatieve hemoglobine waarde ging samen met een ernstiger en langer durende postoperatieve delirium. In het eerder aangehaalde onderzoek van Böhner et al (2003) werden wel aanwijzingen gevonden dat een abnormale hemoglobine waarde een verhoogd risico voor postoperatieve delirium inhoudt. Preoperatieve laboratoriumwaarden van patiënten die wel en geen postoperatieve delirium ontwikkelden werden met elkaar vergeleken De preoperatieve hemoglobine waarde in de POD-groep was significant lager dan in de controlegroep. Het onderzoek van Olin et al. (2005) vond geen verband. De patiënten in dit onderzoek ondergingen een abdominale operatie. De 61 proefpersonen waren 65 jaar of ouder. Preoperatief werd, als onderdeel van een routine haematologisch laboratoriumonderzoek, het hemoglobine gehalte bepaald. Na de operatie werd de proefpersoon aan de hand van de CAM 11

onderzocht voor postoperatieve delirium. Dit werd gedaan door iemand van het verpleegkundeteam gedurende iedere dag, avond en nachtdienst. Er werd geen significant verschil in hemoglobine gevonden tussen de POD-groep van 26 proefpersonen en de controlegroep die geen POD ontwikkelden. De twee meest recente onderzoeken zijn van Furlaneto en Garcez-Leme (2006) en van Kawaguchi et al. (2006). Beide onderzoeken maakten gebruik van de CAM voor het vaststellen van postoperatieve delirium. De proefpersonen ondergingen echter niet dezelfde soort operatie. In het onderzoek van Furlaneto en Garcez-Leme (2006) bestond de groep proefpersonen uit patiënten met een heupfractuur, die een orthopedische operatie zouden ondergaan. Er waren 103 patiënten van 65 jaar en ouder. Het onderzoek richtte zich o.a. op het vinden van risicofactoren voor postoperatieve delirium. Na de operatie werd dagelijks de CAM afgenomen. Daarbij werden de verpleegkundigen geïnterviewd betreffende observaties die op POD konden duiden. Er waren in totaal 30 patiënten die de diagnose delirium kregen, waarvan 17 preoperatief en 13 postoperatief. Er werd geen significant verschil in preoperatieve hemoglobine waarden gevonden met de groep proefpersonen die geen POD ontwikkelden. De patiënten in het onderzoek van Kawaguchi et al. (2006) ondergingen een operatie aan de wervelkolom. Het onderzoek was gericht op het vinden van risicofactoren voor postoperatieve delirium bij patiënten die een dergelijke operatie hadden ondergaan in de afgelopen drie jaar. De uiteindelijke patiëntengroep bestond uit 13 patiënten die postoperatieve delirium ontwikkelden en 91 patiënten die als de controlegroep dienden. De proefpersonen waren 70 jaar of ouder. De aanwezigheid van postoperatieve delirium werd bepaald aan de hand van de CAM, met de DSM-III-R criteria. Deze evaluatie werd dagelijks na de operatie uitgevoerd door een orthopedisch chirurg en twee verpleegsters van de orthopedische afdeling. Zij waren allemaal onderdeel van het onderzoekspersoneel. Er was geen verschil in preoperatieve hemoglobine waarden tussen de 13 patiënten met postoperatieve delirium en de controle groep. Een meerderheid van de onderzoeken vond geen verschil in preoperatieve hemoglobine waarden tussen personen die wel en geen postoperatieve delirium ontwikkelen. Een verlaagde preoperatieve hemoglobine waarde lijkt geen risicofactor voor POD te zijn.

12

3.2 Albumine Albumine is een tweede belangrijk eiwit in het bloed, en kwantitatief gezien het belangrijkste eiwit. Het speelt een belangrijke rol bij de handhaving van een juiste druk in de bloedvaten. In het onderzoek van Van der Mast, van den Broek, Fekkes, Pepplinkhuizen en Habbema (1999) en een jaar later uitgevoerd onderzoek van Sasajima et al. (2000) werd gevonden dat de preoperatieve albumine waarde in de POD-groep significant vaker abnormaal verlaagd was. In het onderzoek van Sasajima et al. (2000) werd gezocht naar verschillen tussen patiënten die wel en geen POD ontwikkelen. Er waren 110 proefpersonen, gediagnosticeerd met chronische ischemie van de onderste ledematen, die een vaatoperatie ondergingen. Preoperatief werden de bloedwaarden van de proefpersoon bepaald, waaronder de albuminewaarde in het bloed. Een albumine waarde lager dan 3.8 g/dl werd als abnormaal geclassificeerd. Postoperatief werd een week lang gecontroleerd op POD aan de hand van de CAM. Van de 110 proefpersonen waren er 18 patiënten met een abnormaal verlaagde albumine waarde en 32 met POD. Er waren 9 met zowel een preoperatief verlaagde albumine waarde als postoperatieve delirium, wat op een verband wees tussen een preoperatief verlaagde albumine waarde en POD. Van der Mast et al. (1999) onderzochten postoperatieve delirium na verschillende typen hartoperaties. De proefpersoongroep bestond uit 296 personen met een leeftijdsrange van 26 tot 83 jaar. De gemiddelde leeftijd was 63 jaar. Preoperatief werden verschillende bloedwaarden bepaald, waaronder de waarde van albumine. Een albumine waarde lager dan 40 g/l werd als afwijkend geclassificeerd. Postoperatief werd op dag 2 tot 5 aan de hand van de MMSE en het medisch dossier van de proefpersoon voor POD getest. Hierbij werden de DSM-III-R criteria gehanteerd. Personen die POD ontwikkelden bleken preoperatief vaker een abnormaal verlaagde albumine waarde te hebben dan de groep die geen delirium ontwikkelden. In het onderzoek van Aldemir, Özen, Kara, Sir en Baç (2001) werd onderzocht of er een verschil was in abnormale bloedwaarden tussen proefpersonen die delirium ontwikkelden en een controlegroep. Preoperatief werden verschillende bloedwaarden en samenstellingen bepaald, waaronder ook die van albumine. Een albumine waarde lager dan 3 g/dl werd als abnormaal geclassificeerd. Getrainde klinische onderzoekers voerden dagelijkse interviews 13

uit om te bepalen of proefpersonen aan de DSM IV criteria voor delirium voldeden. Van de 90 personen die delirium ontwikkelden bleek 10,9% postoperatief te zijn, er waren geen verschillen gerelateerd aan de behandeling tussen de delirium groep en de controles die geen delirium ontwikkelden. Er werd geen significant verschil in aantal abnormale albumine waarden gevonden tussen personen die delirium ontwikkelden en de controlegroep. Het eerder besproken onderzoek van Yoshimura et al. (2004) vond een tegenovergesteld resultaat. Er werd gekeken naar een verschil in preoperatieve bloedwaarden tussen een PODgroep en controlegroep, zonder een grens voor een abnormale waarde te hanteren. De 100 proefpersonen ondergingen een leveroperatie. Postoperatief werd dagelijks met de CAM bepaald of de proefpersoon postoperatieve delirium had. In de periode van twee weken postoperatief ontwikkelden 17 patenten POD. De preoperatieve albumine waarde van patiënten die POD kregen was lager dan van patiënten die geen postoperatieve delirium ontwikkelden. In verschillende onderzoeken werd gevonden dat een abnormaal verlaagde albumine waarde een risicofactor voor POD is. Er werden echter verschillende grenzen gehanteerd voor wat als een abnormale waarde geclassificeerd wordt. Bovendien waren er onderlinge verschillen in de methode om POD vast te stellen. De resultaten voor hemoglobine als risicofactor zijn tegenstrijdig. Een preoperatieve verlaagde albumine waarde lijkt een risicofactor voor postoperatieve delirium te zijn.

14

4. Postoperatieve delirium: Ureum en creatinine In de volgende twee paragrafen staan twee afvalstoffen centraal die in het bloed gevonden worden, ureum en creatinine. De combinatie van beide worden vaak gekoppeld aan de nierfunctie, omdat de verhouding weergeeft hoe goed de nieren functioneren. Abnormale waarden van deze afvalstoffen kunnen ook indicatief zijn voor andere complicaties, zoals dehydratie of diabetes. Dit zijn beide aandoeningen waar al eerder aanwijzingen zijn gevonden dat ze verband houden met POD (Aldemir et al., 2001).

4.1 Ureum In de volgende onderzoeken werd gekeken of een verhoogde BUN-waarde een risicofactor is voor postoperatieve delirium. In het eerder besproken onderzoek van Sasajima et al. (2000) werd preoperatief de BUNwaarde bij 110 patiënten bepaald. Een BUN test meet de hoeveelheid stikstof in het bloed afkomstig van ureum. Een BUN-waarde hoger dan 20 mg/dl werd als abnormaal gedefinieerd. Van de 26 patiënten met een verhoogde BUN-waarde ontwikkelden er 7 postoperatieve delirium. Een preoperatieve verhoogde BUN-waarde was echter niet gerelateerd aan het ontwikkelen van postoperatieve delirium. In het onderzoek van Zakriya et al. (2002) werd hetzelfde resultaat gevonden. Het doel was om preoperatieve variabalen te vinden die voorspellers van POD waren. Er waren 168 proefpersonen die allen een heupoperatie ondergingen. Preoperatief werden bloedwaarden bepaald, waaronder ook de BUN-waarde. Een normale BUN-waarde viel tussen de 7 tot 22 mg/dl, alles hierbuiten werd als abnormaal gedefinieerd. In de postoperatieve periode werd dagelijks de CAM-score van de proefpersoon bepaald om op postoperatieve delirium te testen. Dit werd uitgevoerd door de aanwezige geriater en in het midden van de ochtend. Een abnormale BUN-waarde bleek niet vaker voor te komen in de groep van 47 personen die POD ontwikkelden t.o.v. de controlegroep die geen POD kreeg. Het onderzoek van Dai, Lou, Yip en Huang (2000) onderzocht o.a. BUN waarden als eventuele risicofactor voor postoperatieve delirium. Ook in dit onderzoek werd gekeken naar een eventueel verschil in abnormale BUN waarden tussen een groep proefpersonen die postoperatieve delirium ontwikkelden en controles. In een periode van 1,5 jaar werden 701 15

patiënten, gepland voor een orthopedische of urologische operatie, als proefpersoon opgenomen. De proefpersonen waren 65 jaar en ouder. Een preoperatieve BUN-waarde binnen de range van 5 tot 20 mg/dL werd als normaal geclassificeerd. Vanaf dag 1 tot 5 na de operatie werd iedere proefpersoon geobserveerd voor postoperatieve delirium. Dit werd gedurende iedere ploegendienst gedaan door een verpleegkundige. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een 5-item omvattende observatierichtlijn gebaseerd op de DSM IV criteria. Een getrainde onderzoeksassistent evalueerde de dagelijkse observaties evenals de patiënt zijn medische dossierkaart. Zodra postoperatieve delirium werd vermoed voerde de onderzoeksassistent extra tests uit. Dit bestond uit een afname van de naar het Chinees vertaalde MMSE en een interview met de familie. In het onderzoeksteam werd op basis van de verschillende gegevens bepaald of aan de DMS IV criteria voldaan werd voor de diagnose POD. Uit de resultaten bleek dat patiënten die POD ontwikkelden vaker een preoperatieve abnormale BUN-waarde hadden dan personen die geen POD kregen. De resultaten voor een afwijkende BUN waarde als risicofactor voor postoperatieve delirium zijn tegenstrijdig. Een afwijkende BUN waarde werd alleen als risicofactor gevonden binnen een relatief grote groep oudere proefpersonen.

4.2 Creatinine De vraag die in deze deelparagraaf centraal staat is of een verhoogde creatinine waarde een risicofactor is voor postoperatieve delirium. De resultaten van de onderzoeken van Edlund, Lundström, Brännström, Bucht en Gustafson (2001) en Zakriya et al. (2002) zijn tegenstrijdig. In het onderzoek van Edlund et al. (2001) werd gezocht naar verschillen tussen preoperatieve en postoperatieve delirium. Er waren 101 proefpersonen van 65 jaar en ouder. De proefpersonen werden geopereerd voor een fractuur in het dijbeen. Door middel van de Organic Brain Syndrome (OBS) Scale werd bepaald of iemand voldeed aan de DSM-IV criteria voor delirium. Symptomen van cognitieve stoornissen in de eerste acht uur na de operatie werden toegeschreven aan de anesthesie of premedicatie, en daarom buiten beschouwing gelaten. Preoperatief werden de creatinine waarden bepaald van iedere proefpersoon. Voor het bepalen van preoperatieve verschillen in creatinine waarden en een verband met POD werden 19 proefpersonen met POD vergeleken met 52 proefpersonen die 16

gedurende de gehele periode helder waren. Personen die POD ontwikkelden bleken een hogere preoperatieve creatinine waarde te hebben dan de controles. Het onderzoek van Zakriya et al. (2002) vond geen significant verschil in preoperatieve creatinine waarden tussen personen die wel en geen POD ontwikkelden. In tegenstelling tot in het onderzoek van Edlund et al. (2001) was dementie wel een exclusiecriterium voor proefpersonen. Voor het vaststellen van postoperatieve delirium werd ook een andere meetmethode gebruikt, namelijk de CAM. Een preoperatieve creatinine waarde buiten de range van 0.5-1.2 mg/dL werd als abnormaal geclassificeerd. Een preoperatieve abnormale creatinine waarde bleek niet vaker voor te komen bij personen die POD ontwikkelden dan bij personen die helder bleven. Het onderzoek van Kazmierski et al. (2006) richtte zich op een verschil in preoperatieve creatinine waarden tussen personen die wel en geen POD ontwikkelen is. De proefpersonen waren 260 patiënten die een hartoperatie moesten ondergaan. De leeftijdsrange van de proefpersonen was 25 - 81 jaar, maar de gemiddelde leeftijd was 62 jaar. Preoperatief werden de creatinine waarden van de proefpersonen bepaald. Een waarde hoger dan 1.2 mg/dL werd als abnormaal gedefinieerd. Postoperatief op dag 2 tot 6 vond bij iedere proefpersoon dagelijks een evaluatie plaats om op POD te onderzoeken. Dit werd uitgevoerd door een van de twee psychiaters van het onderzoekspersoneel en hierbij werden de DSM IV criteria gehanteerd. Er werd geen significant verschil gevonden in aantal preoperatieve abnormale creatinine waarden tussen personen die wel en geen POD ontwikkelden. Twee van de drie onderzoeken vond geen resultaten die erop wezen dat een abnormale preoperatieve creatinine waarde een risicofactor is voor POD. Een creatinine waarde hoger dan 1.2 mg/dL betekent geen verhoogd risico op het ontwikkelen van postoperatieve delirium. Op basis van een meerderheid van de onderzoeken is zowel een preoperatieve abnormale BUN of creatinine waarde geen risicofactor voor POD. Er waren echter onderlinge verschillen in de selectie van proefpersonen en het diagnosticeren van postoperatieve delirium, waardoor dit geen conclusie is die met zekerheid gesteld kan worden

17

5. Postoperatieve delirium: preoperatieve glucose waarde Het is bekend dat abnormale glucose waarden verband kunnen houden met diabetes mellitus, waar ook al onderzoek naar is gedaan betreffende een eventueel verband met postoperatieve delirium (Aldemir et al., 2001). Maar abnormale glucose waarden kunnen ook verband houden met andere aandoeningen, zoals problemen met de schildklier of alvleesklier. Glucose is een belangrijke energiebron. Daarom zal in deze paragraaf verder uitgewerkt worden of een abnormale waarde een groter risico op het ontwikkelen van postoperatieve delirium tot gevolg heeft. Litaker et al. (2001) onderzochten behalve de eerder behandelde witte bloedcelwaarde, ook de preoperatieve glucosewaarde als een mogelijke risicofactor voor POD. Een glucose waarde buiten de range van 60 tot 300 mg/dL werd als abnormaal geclassificeerd. Net als bij de resultaten betreffende abnormale witte bloedcelwaarden werd onder het BWD model een significant verschil in glucose waarden gevonden tussen proefpersonen die wel en geen POD ontwikkelden. Personen die POD ontwikkelden bleker vaker een abnormale preoperatieve glucose waarde te hebben dan proefpersonen die helder bleven. In de resultaten werd echter achterwege gelaten of het hypo en/of hyperglycemie betrof. De onderzoeken van Böhner et al (2003) en Kawaguchi et al. (2006) vonden beide geen verschil in preoperatieve glucose waarden tussen proefpersonen die POD ontwikkelen en een controlegroep. In het eerder besproken onderzoek van Böhner et al. bestond de proefpersoongroep uit 153 patiënten gepland voor een vasculaire operatie. Het onderzoek was gericht op het vinden van mogelijke risicofactoren voor postoperatieve delirium. Er werd geen grens voor een abnormale waarde gehanteerd, er werd enkel onderzocht of er een significant verschil tussen de POD-groep en controlegroep in preoperatieve glucose waarden bestond. Het bepalen van postoperatieve delirium werd gedaan door een psychiater aan de hand van de DSM IV criteria en de Delirium Rating Scale. Er werd geen verschil gevonden in preoperatieve glucose waarden tussen beide groepen proefpersonen. De patiënten in het onderzoek van Kawaguchi et al. (2006) ondergingen een operatie aan de wervelkolom, allen waren 70 jaar of ouder. Het onderzoek was gericht op het vinden van risicofactoren voor postoperatieve delirium bij patiënten die een dergelijke operatie hadden ondergaan in de afgelopen drie jaar. De aanwezigheid van postoperatieve delirium 18

werd bepaald aan de hand van de CAM, met de DSM III-R criteria. Er was geen verschil in preoperatieve glucose waarden tussen de 13 patiënten met postoperatieve delirium en de controlegroep. In onderzoeken met verschillende operaties en gehanteerde criteria wordt een afwijkende glucose waarde niet als risicofactor voor POD gevonden. Dit was alleen het geval onder een specifiek model ontwikkeld om POD te voorspellen.

19

6. Postoperatieve delirium: elektrolytenbalans (natrium, kalium en calcium) Een juiste elektrolytenbalans is o.a. van belang voor een goede zenuwprikkelgeleiding en handhaving van een normale bloeddruk. De deelvraag die in deze paragraaf centraal staat is of een verstoorde elektrolytenbalans een risicofactor is voor postoperatieve delirium. Er zal naar drie elementen worden gekeken, namelijk natrium, kalium en calcium. De eerste drie onderzoeken die besproken zullen worden hebben allen gekeken naar preoperatieve natrium, kalium en calcium waarden. In het eerder aangehaalde onderzoek van Aldemir et al. (2001) werd onderzocht of er een verschil was in abnormale bloedwaarden tussen proefpersonen die delirium ontwikkelden en een controlegroep. In de POD-groep werden ook proefpersonen ingedeeld die geen operatie hoefden te ondergaan, maar wel delirium kregen tijdens het ziekenhuisverblijf. Preoperatief werden verschillende labwaarden en samenstellingen bepaald bepaald, waaronder ook die van natrium, kalium en calcium. De volgende waarden werden als abnormaal geclassificeerd: natrium <130 of >150 millimol per liter (mmol/l), kalium <3 of >6 milli-equivalent per liter (mEq/l) en calcium <8 mg/dL. Getrainde klinische onderzoekers voerden postoperatief dagelijks interviews uit om te bepalen of proefpersonen aan de DSM IV criteria voor delirium voldeden. Van de 90 personen die delirium ontwikkelden bleek 10,9% postoperatief te zijn, er waren geen verschillen gerelateerd aan de behandeling tussen de delirium groep en de controles die geen delirium ontwikkelden. Zowel hyponatraemie als hypocalcaemie kwam significant meer voor in de groep personen met delirium als in de controlegroep. Er werd geen verschil tussen beide groepen gevonden betreffende hypo- en hyperkalaemie. De al eerder aangehaalde onderzoeken van Böhner et al. (2003) en van Kawaguchi et al. (2006) onderzochten beide o.a. preoperatieve verschillen in natrium, kalium en calcium waarden tussen personen die wel en geen postoperatieve delirium ontwikkelen. Er werd geen verschil in preoperatieve natrium, kalium of calcium waarde gevonden tussen patiënten die wel en geen postoperatieve delirium ontwikkelden. In het onderzoek van Böhner et al. bestond de proefpersoongroep uit 153 patiënten gepland voor een vasculaire operatie. Er werd geen grens voor een abnormale waarde gehanteerd, er werd enkel onderzocht of er een verschil tussen de POD-groep en controlegroep in preoperatieve labwaarden bestond. Het bepalen van postoperatieve delirium werd gedaan door een psychiater aan de hand van de DSM IV criteria en de Delirium Rating 20

Scale. Er werd geen verschil in preoperatieve natrium, kalium of calcium waarden gevonden tussen patiënten die wel en geen postoperatieve delirium ontwikkelden. Binnen de proefpersoongroep van het onderzoek van Kawaguchi et al. (2006) werd hetzelfde resultaat gevonden. De 341 proefpersonen ondergingen een operatie aan de wervelkolom en waren allen 70 jaar of ouder. De aanwezigheid van postoperatieve delirium werd bepaald aan de hand van de CAM, met de DSM III-R criteria. Er was geen verschil in preoperatieve natrium, kalium en calcium waarden tussen de 13 patiënten met postoperatieve delirium en de controlegroep. In het onderzoek van Galanakis, Bickel, Gradinger, Von Grumppenberg en Förstl (2001) werd alleen gekeken naar abnormale natrium en kalium waarden. Galanakis et al. (2001) deden onderzoek naar preoperatieve risicofactoren voor postoperatieve acute verwardheid (ACS), oftewel postoperatieve delirium. Er waren 105 proefpersonen van 60 jaar en ouder, die een heupoperatie ondergingen. Een preoperatieve natrium waarde <135 of >145 mmol/l en een kalium waarde <3.5 of >5.0 mmol/l werd als abnormaal geclassificeerd. Ter vergelijking met het onderzoek van Aldemir et al. (2001), in het geval van kalium blijven deze waarden gelijk tijdens omzetten naar mEq/l. Postoperatief werden de proefpersonen dagelijks vanaf dag 1 tot 7 geëvalueerd. Een onderzoekspsychiater testte voor postoperatieve delirium aan de hand van de CAM en observaties van het medisch personeel. De groep proefpersonen die ACS ontwikkelden bleken vaker een abnormale preoperatieve natrium waarde te hebben dan de controlegroep. Er werd geen verschil tussen beide groepen gevonden in aantal preoperatieve abnormale kalium waarden. Het laatste onderzoek is van Zakriya et al. (2002) en vermeld alleen natrium waarden. Het doel was om preoperatieve variabalen te vinden die voorspellers van POD waren. Bij 168 proefpersonen werd, voorafgaand aan een heupoperatie, de natrium waarde in het bloed bepaald. Een normale natrium waarde viel binnen de range 135-148 mEq/L, waarden daarbuiten werd als abnormaal geclassificeerd. Postoperatief werd dagelijks aan de hand van de CAM voor POD getest. Dit werd midden op de ochtend gedaan door de aanwezige geriater. De groep proefpersonen die POD ontwikkelden hadden vaker een abnormale preoperatieve natrium waarde als de controlegroep.

21

Er zijn aanwijzingen dat hyponatraemie een risicofactor is voor POD. In mindere mate is hetzelfde resultaat gevonden voor hypocalcaemie. Op basis van de besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat hypo- en hyperkalaemie geen risicofactor is voor POD.

22

7. Postoperatieve delirium: Postoperatieve labwaarden In de laatste paragraaf wordt uitgewerkt of er mogelijk postoperatieve bloedwaarden zijn aan de hand waarvan voorspeld kan worden welke personen een verhoogde kans op POD hebben. Hierbij worden twee postoperatieve bloedwaarden behandeld, hemoglobine en natrium.

7.1 Hemoglobine Op basis van eerder onderzoek zijn er aanwijzingen te zijn dat een zuurstoftekort onderdeel is van het pathofysiologische mechanisme achter POD (Karlidag et al., 2006). Op basis van de onderzoeken in deze kan geen uitspraak over mechanismen worden gedaan, wel wordt gekeken of een verlaagd hemoglobine gehalte postoperatief een risicofactor is voor postoperatieve delirium. Wang, Lee, Goh en Chon (2004) onderzochten of er een verschil in het voorkomen van postoperatieve abnormale hemoglobine waarden was tussen patiënten die wel en geen POD ontwikkelen na een hoofd of nek operatie. Er waren 304 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar. Wanneer postoperatief symptomen van delirium werden waargenomen werd een psychiatrisch consult aangevraagd. Op basis van de DSM-III-R criteria werd vervolgens een diagnose gegeven. Een hemoglobine waarde < 12.5 mg/dL werd als abnormaal verlaagd geclassificeerd. De groep proefpersonen die POD ontwikkelden bleken vaker een abnormaal verlaagd hemoglobinegehalte te hebben dan de controlegroep. In het eerder aangehaalde onderzoek van Kawaguchi et al. (2006) werd een vergelijkbaar resultaat gevonden. Het onderzoek was gericht op het vinden van risicofactoren voor postoperatieve delirium. De patiënten ondergingen een operatie aan de wervelkolom. De uiteindelijke proefpersoongroep bestond uit 13 patiënten die postoperatieve delirium ontwikkelden en 91 patiënten die als de controlegroep dienden. Allen waren 70 jaar of ouder. De aanwezigheid van postoperatieve delirium werd bepaald aan de hand van de CAM, met de DSM III-R criteria. De groep proefpersonen die POD ontwikkelden hadden vaker een verlaagde hemoglobinewaarde op de eerste postoperatieve dag. Norkiene et al. (2007) onderzochten risicofactoren voor POD bij patiënten die een bypassoperatie aan het hart ondergingen. In dit onderzoek werd in tegenstelling tot de vorige 23

twee onderzoeken geen verschil gevonden in postoperatief laagst gemeten hemoglobine waarde tussen personen die wel en geen POD ontwikkelden. Er waren 1367 proefpersonen, waarvan 42 personen postoperatieve delirium ontwikkelden. Dit werd vastgesteld aan de hand van de DSM IV criteria. De laagst gemeten hemoglobine waarde verschilde niet genoeg om de POD-groep van de controlegroep te kunnen onderscheiden. Hoewel de resultatentegenstrijdig zijn, zijn er aanwijzingen dat een verlaagde hemoglobinewaarde postoperatief een risicofactor is voor POD.

7.2 Natrium Het is bekend dat de natriumwaarde in het bloed kan verlagen in reactie op de lichamelijke stress van een operatie. Aangezien natrium belangrijke functies heeft in het lichaam, zoals een goede zenuwprikkelgeleiding, is het belangrijk om te bepalen of het risico op POD hierdoor hoger is. Het eerste onderzoek is van Yildilezi et al. (2005). Er werd gezocht naar peri-operatieve risicofactoren voor POD. De groep proefpersonen was samengesteld uit 432 patiënten, die een borstkasoperatie ondergingen. Bij vermoeden van postoperatieve delirium werd een psychiatrisch consult aangevraagd, waarna op basis van de DSM IV criteria een diagnose werd gegeven. Een postoperatieve natriumwaarde buiten de range van 130-150 mEq/l werd als abnormaal geclassificeerd. De groep van 23 personen met POD had vaker een abnormale natrium waarde dan de controles die geen POD ontwikkelden. Hyponatraemie postoperatief was een risicofactor voor postoperatieve delirium. Yamagata et al. (2005) vonden geen verschil in postoperatieve natrium waarden tussen een groep patiënten die POD ontwikkelden en een controlegroep. De 38 proefpersonen ondergingen een operatie vanwege kanker in de nek of het hoofd. De leeftijd varieerde van 33 tot 81 jaar, het gemiddelde was 59 jaar. Patiënten die gedurende 5 dagen na de operatie geen POD hadden ontwikkeld werden in de controlegroep ingedeeld. Delirium werd gedefinieerd als een verwarde toestand, met gedragingen als agitatie, frequent roepen van verpleegkundigen, verwijderen van infusen of verband en het verlaten van het bed of ronddwalen. De dag na de operatie werden verschillende bloedwaarden bepaald, waaronder

24

ook natrium. De postoperatieve natrium waarde verschilde niet tussen de 10 personen met POD en de controlegroep. Ook het eerder aangehaalde onderzoek van Kawaguchi et al. (2006) vond geen verschil in postoperatieve natrium waarde tussen een POD-groep en controlegroep. Er werd gezocht naar risicofactoren voor postoperatieve delirium. De uiteindelijke groep proefpersonen bestond uit 13 patiënten die postoperatieve delirium ontwikkelden en 91 patiënten die als de controlegroep dienden. De aanwezigheid van postoperatieve delirium werd bepaald aan de hand van de CAM, met de DSM III-R criteria. Deze evaluatie werd dagelijks uitgevoerd door een clinicus van het onderzoekspersoneel. Op de eerste postoperatieve dag, en nogmaals na een week, werd een bloedafname gedaan bij de proefpersoon. Er was geen verschil in postoperatieve natrium waarden tussen de patiënten met postoperatieve delirium en de controlegroep. Hoewel het op basis van de besproken onderzoeken niet uitgesloten kan worden lijkt postoperatieve hypo- of hypernatraemie geen risicofactor voor postoperatieve delirium. Voor postoperatief gemeten hemoglobine en natrium waarden zijn aanwijzingen gevonden dat een postoperatief verlaagde waarde een risicofactor is voor POD. Dit geldt in sterkere mate voor een postoperatief verlaagde hemoglobinewaarde dan voor een verlaagde natrium waarde.

25

8. Conclusie Een aantal haematologische en klinisch chemische parameters zijn mogelijk een risicofactor voor postoperatieve delirium. Dit wordt voor bepaalde parameters sterker onderbouwd door onderzoek dan voor andere parameters. Betreffende de preoperatieve waarden zijn er vooral duidelijke aanwijzingen dat een verlaagde albumine of natrium waarde een risicofactor is voor POD. Er kan iets voorzichtiger geconcludeerd worden dat er aanwijzingen zijn dat een verhoogde witte bloedcel-, hemoglobine, BUN of creatinine waarde een risicofactor is voor POD. Betreffende abnormale bloedplaatjes, glucose of kalium waarde kan wel eenduidig vastgesteld worden dat dit geen risicofactor is voor POD. Voor de twee onderzochte postoperatieve waarden zijn er aanwijzingen dat een verlaagde hemoglobine of natrium waarde een risicofactor is voor POD. Dit wordt enigszins sterker onderbouwd voor een verlaagde hemoglobinewaarde dan voor hyponatraemie. Er worden veel tegengestelde resultaten gevonden voor de verschillende labwaarden. Daarbij waren er onderling ook veel verschillen tussen de onderzoeken. De onderzoeken maakten gebruik van verschillende meetmethoden voor het vaststellen van delirium. De verschillen in de mate van structuur en uitgebreidheid die gehanteerd werd zou ertoe kunnen leiden dat in bepaalde alleen de meest duidelijke vormen van postoperatieve delirium werden opgemerkt. Dit zou ertoe kunnen leiden dat personen die in het ene onderzoek wel de diagnose postoperatieve delirium kregen dit niet in het andere onderzoek zouden hebben gehad. Dit zou de gevonden resultaten betreffende bloedwaarden ook hebben beïnvloed. Verder waren er soms verschillen tussen de onderzoeken in de operaties die proefpersonen ondergingen. Het is nog onduidelijk in hoeverre dit van invloed is bij postoperatieve delirium. Er zou bijvoorbeeld een wisselwerking kunnen zijn tussen de preoperatieve labwaarde, de ernst van de operatie en gebruikte medicatie. Een bepaalde combinatie hiervan kan een risicofactor zijn voor postoperatieve delirium, maar niet de factoren afzonderlijk. Dit is maar een van de mogelijkheden waarop meerdere factoren gezamenlijk een risicofactor voor postoperatieve delirium kunnen zijn. Dit houdt in dat de gevonden resultaten mogelijk beperkt zijn tot het soort operatie dat de proefpersonen ondergingen. Een volgend punt is dat in een aantal onderzoeken werd gekeken naar een verschil in labwaarden tussen een POD-groep en controlegroep, terwijl het andere onderzoek kijkt naar 26

een verschil in het voorkomen van aantal abnormale labwaarden tussen beide groepen. Er wordt niet door ieder onderzoek een grenswaarde bepaald voor wat als abnormaal geclassificeerd wordt. Daarbij verschillen de onderzoeken die dit wel doen in de cut-off grenzen die zij hanteren. Hierdoor kunnen labwaarden verschillend geclassificeerd worden afhankelijk van het onderzoek waarin gemeten wordt. In het verlengde hiervan is in de meeste onderzoeken onduidelijk hoeveel mensen vlakbij de grenswaarden zaten. Het gevolg hiervan is dat moeilijk bepaald kan worden wat het effect van de onderling verschillende gehanteerde grenzen is. De onderzoeken verschilden ook in de methode om postoperatieve delirium te diagnosticeren. Het dagelijks onderzoek werd gedaan door iemand van het verpleegteam, een psychiater, een getrainde onderzoeksassistent of een combinatie hiervan. Daarnaast werd er ook gebruikt gemaakt van verschillende criteria. Een veelgebruikte methode was de CAM en de DSM criteria. Maar in sommige onderzoeken werd ook (alleen) gebruik gemaakt van interviews, informatie van de medische dossierkaart en observaties van personeel en familie. Ook het tijdsbestek waarbinnen voor postoperatieve delirium werd gecontroleerd was verschillend. De eerste 8 tot 24 uur na de operatie werd soms buiten beschouwing gelaten, omdat cognitieve stoornissen werden verklaard als een direct effect van de anesthesie. Daarbij verschilden het aantal dagen waarop nog voor postoperatieve delirium werd onderzocht. In toekomstig onderzoek is het vooral belangrijk dat de methode zoveel mogelijk overeenkomt tussen onderzoeken. De CAM is een geschikt onderdeel van een dergelijke methode, omdat het een gevalideerd en betrouwbaar instrument is. Bovendien bestaat er een lange en verkorte versie. Dit zou gebruikt kunnen worden om vaker op postoperatieve delirium te testen. Er zou dan dagelijks minimaal een keer zowel de lange als verkorte versie kunnen worden afgenomen. Het liefst in combinatie met extra informatie van het dagelijks personeel en de medische dossierkaart. De uiteindelijke diagnose zou altijd door dezelfde persoon vastgesteld moeten worden, iemand met expertise op het gebied. Het andere belangrijkste punt is het hanteren van dezelfde cut-off grenzen per bloedwaarde. Er moet daarbij niet vergeten worden dat iedere labwaarde tegen een bepaalde achtergrond geïnterpreteerd moet worden. Laboratoriumwaarden worden beïnvloed door bijvoorbeeld de sekse en leeftijd van de patiënt, maar ook voedinginname is van invloed. Als onderwerp van onderzoek op het gebied van postoperatieve delirium is het belangrijk om, behalve risicofactoren, ook het pathofysiologische mechanisme achter postoperatieve delirium te achterhalen. Op die manier kan beter bepaald worden hoe de afwijkende labwaarde het delier 27

precies veroorzaakt, waardoor vervolgens ook beter naar een behandeling kan worden gezocht. Het vaststellen dat een abnormale labwaarde een verband houdt met de ontwikkeling van postoperatieve delirium is maar één enkele stap in de richting van een oplossing voor postoperatieve delirium. Tussen de bepaling van preoperatieve labwaarden en het vaststellen van postoperatieve delirium kunnen andere parameters ook van invloed zijn. Tijdens een operatie kunnen bloedingen optreden, de vochtbalans wordt verstoord, verschillende substanties worden toegediend tijdens en na de operatie. Dit alles is van invloed op de preoperatieve labwaarden. Het bepalen van zowel preoperatieve als postoperatieve labwaarden is van belang om eventuele verandering te bepalen. Het is belangrijk om het proces te volgen, i.p.v. alleen te kijken naar òf preoperatieve òf postoperatieve parameters. Indien labwaarden afwijken is het van belang om te weten of en hoe dit dan opgelost kan worden. Een postoperatief laag hemoglobine gehalte kan mogelijk opgelost worden door bloedtransfusie. Een verstoorde preoperatieve albumine waarde kan veroorzaakt zijn door een verkeerde voedinginname. Een afwijkende labwaarde kan ook het gevolg zijn van een aandoening waar niet direct iets aan gedaan kan worden. In dat geval is het belangrijk dat ook bekend is hoe postoperatieve delirium het best kan worden behandeld. Het klinisch personeel zou bekend moeten zijn met het fenomeen en opmerkzaam zijn voor de symptomen. Uiteindelijk wordt dan de kans op postoperatieve delirium niet alleen verkleind, maar ook de negatieve gevolgen ervan zoveel mogelijk voorkomen en verminderd.

28

Literatuur •

Aldemir, M., Özen, S., Kara, I. H., Sir, A., & Baç, B. Predisposing factors for delirium in

•

the surgical intensive care unit. Critical Care, 5, 265-270

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Publishing, Inc

•

Blondell, R. D., Powell, G. E., Dodds, H. N., Looney, S. W., & Lukan, J. K. (2004). Admission characteristics of trauma patients in whom delirium develops. American Journal of Surgery, 187, 332

•

Böhner, H., Hummel, T. C., Habel, U., Miller, C., Reinbott, S., Yang, Q., Gabriel, A., Friedrichs, R., Müller, E. E., Ohmann, C., Sandmann, W., & Schneider, F. (2003). Predicting delirium after vascular surgery: a model based on pre- and intraoperative data. Annals of Surgery, 238, 149-156

•

Dai, Y. T., Lou, M. F., Yip, P. K., & Huang, G. S. (2000). Risk factors and incidence of postoperative delirium in elderly Chinese patients. Gerontology, 46, 28-35.

•

Edlund, A., Lundström, M., Brännström, B., Bucht, G., & Gustafson, Y. (2001). Delirium before and after operation for femoral neck fracture. Journal of the American Geriatrics Society, 49, 1335-1340

•

Francis, J., Martin, D., & Kapoor, W. N. (1990). A prospective study of delirium in hospitalized elderly. Journal of the American Medical Association. 263, 1097-1101, geciteerd door Blondell et al. (2004)

•

Furlaneto, M. E., & Garcez-Leme, L. E. (2006). Delirium in elderly individuals with hip fracture: causes, incidence, prevalence, and risk factors. Clinics, 61, 35-40

29

•

Galanakis, P., Bickel, H., Gradinger, R., Von Gumppenberg, S., & Förstl, H. (2001). Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 349-355

•

Hála, M. (2007). Pathophysiology of postoperative delirium: systemic inflammation as a response to surgical trauma causes diffuse microcirculatory impairment. Medical Hypotheses, 68, 194-196

•

Kalisvaart, K. J., Vreeswijk, R., de Jonghe, J. F. M., van der Ploeg, T., van Gool, W. A., & Eikelenboom, P. (2006). Risk factors and prediction of postoperative delirium in elderly hip-surgery patients: implementation and validation of a medical risk factor model. Journal of the American Geriatrics Society, 54, 817-822

•

Karlidag, R., Unal, S., Sezer, O. H., Karabulut, A. B., Battaloğlu, B., But, A., & Ozcan, C. (2006). The role of oxidative stress in postoperative delirium. General Hospital Psychiatry, 28, 418-419

•

Kawaguchi, Y., Kanamori, M., Ishihara, H., Abe, Y., Nobukiyo, M., Sigeta, T., Hori, T., & Kimura, T. (2006). Postoperative delirium in spine surgery. The Spine Journal, 6, 164-169

•

Kazmierski, J., Kowman, M., Banach, M., Pawelczyk, T., Okonski, P., Iwaszkiewicz, A., Zaslonka, J., Sobow, T., & Kloszewska, I. (2006). Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery: a preliminary study. General Hospital Psychiatry, 28, 536-538

•

Leung, J. M., Sands, L. P., Vaurio, L. E., & Wang, Y. (2006). Nitrous oxide does not change the incidence of postoperative delirium or cognitive decline in elderly surgical patients. British Journal of Anaesthesia, 96, 754-760

30

•

Litaker, D., Locala, J., Franco, K., Bronson, D. L., & Tannous, Z. (2001). Preoperative risk factors for postoperative delirium. General Hospital Psychiatry, 23, 84-89

•

Marcantonio, E. R., Goldman, L., Mangione, C. M. et al. (1994) A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. Journal of the American Medical Association, 271, 134-139, geciteerd door Litaker et al. (2001)

•

Norkiene, I., Ringaitiene, D., Misiuriene, I., Samalavicius, R., Bubulis, R., Baublys, A., & Uzdavinys, G. (2007). Incidence and precipitating factors of delirium after coronary artery bypass grafting. Scandinavian Cardiovasular Journal, 41, 180-185

•

Van der Mast, R. C., van den Broek, W. W., Fekkes, D., Pepplinkhuizen, L., & Habbema, J. D. (1999). Incidence of and preoperative predictors for delirium after cardiac surgery. Journal of Psychosomatic Research, 46, 479-483

•

Olin, K., Eriksdotter-Jonhagen, M., Jansson, A., Herrington, M. K., Kristiansson, M., & Permert, J. (2005). Postoperative delirium in elderly patients after major abdominal surgery. The British Journal of Surgery, 92, 1559-1564

•

Sasajima, Y., Sasajima, T., Uchida, H., Kawai, S., Haga, M., Akasaka, N., Kusakabe, M., Inaba, M., Goh, K., & Yamamoto, H. (2000). Postoperative delirium in patients with chronic lower limb ischaemia: what are the specific markers? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 20, 132-137

31

•

Schneider, F., Böhner, H., Habel, U., Salloum, J. B., Stierstorfer, A., Hummel, T. C., Miller, C., Friedrichs, R., Müller, E. E., & Sandmann, W. (2002). Risk factors for postoperative delirium in vascular surgery. General Hospital Psychiatry, 24, 28-34

•

Vaurio, L., Sands, L., Wang, Y., Mullen, E., & Leung, J. (2006). Postoperative delirium: the importance of pain and pain management. Anesthesia and Analgesia, 102, 1267

•

Wang, S. G., Lee. U. J., Goh, E. K., & Chon, K. M. (2004). Factors associated with postoperative delirium after major head and neck surgery. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology, 113, 48-51

•

World Health Organization. (1994). International Classification of Diseases. Harcourt Assessment

•

Yamagata, K., Onizawa, K., Yusa, H., Wakatsuki, T., Yanagawa, T., & Yoshida, H. (2005). Risk factors for postoperative delirium in patients undergoing head and neck cancer surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 34, 33-36

•

Yildizeli, B., Özyurtkan, M. O., Batirel, H. F., Kuşcu, K., Bekiroğlu, N., & Yüksel, M. (2005). Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery. The Annals of Thoracic Surgery, 79, 1004-1009

•

Yoshimura, Y., Kubo, S., Shirata, K., Hirohashi, K., Tanaka, H., Shuto, T., Takemura, S., & Kinoshita, H. (2004). Risk factors for postoperative delirium after liver resection for hepatocellular carcinoma. World Journal of Surgery, 28, 982-986

32

•

Zakriya, K. J., Christmas, C., Wenz, J. F. Sr., Franckowiak, S., Anderson, R., & Sieber, F. E. (2002). Preoperative factors associated with postoperative change in confusion assessment method score in hip fracture patients. Anesthesia and Analgesia, 94, 1628-1632

33