HEELKUNDE LES 5 2013-2014
N. Poessaert
LES 5: postoperatieve verwikkelingen & focus op ICU 1. ALGEMEEN OVERZICHT
Inleiding belang van preventie! DVT: LMWH atelectase: (long krijgt geen lucht meer, collaps) AH kiné + mobilisatie + analgesie myocardischemie: betablokkade en aspirine infecties: AB-profylaxe Neuro (CVA, verwardheid, epilepsie, psychiatrie) soms vitale functies bedreigd (ademhaling!) - CVA: embool of bloeding - epilepsie: nieuw = mogelijks metabole stoornis. Gekend = ontregelde bloedspiegels postop - verwardheid: onderliggend medisch probleem uitsluiten! -> zo causaal mogelijk behandelen -> hypoxie, medicatie, metabole stoornissen, CVA, vochtbalans en circulatie Pulmonair - respiratoire infectie -> atelectase - voorafbestaande COPD: toenemen van de ziektesymptomen! - transfusie-related - longcontusie door manipulatie - longembolen Cardiaal - ischemie: preop cardiale risico-analyse, cardiale medicatie blijven, stress-respons controle - hypertensie: medicatie onderbroken, stress, afterloadstijging-> hartfalen of CVA! - acuut op chronisch hartfalen (AHT, overvulling, stress, ischemische verwikkelingen ) - ritmestoornissen (altijd metabole oorzaak uitsluiten!) diepe veneuze trombose: zie les 6 metabool/endocrien(diabetes, zuurbasestoornis, ionen, voeding) infectieus (wondinfectie/cathederinfectie) renaal = acute en blijvende stijging van het creatine met 0,5mg/dl - voorafbestaand nierfalen? Risico groter - diurese? - check POSTrenale oorzaak (sonde verstopt? Prostaat? Medicatie (opiaten) effect sfincter?) - nefrotoxische medicatie? - PRErenaal: hemodynamiek en vullingsstatus indicaties voor niervervangende therapie (=dialyse) - overvulling (cardio-resp gveolgen!) - metabole stoornissen - uremische (ureum in bloedcirculatie) encefalopathie) - vaak transcient, dialyse slechts tijdelijk abdomen - bloedingen? Lekkages/fistels? Infecties (PERITONITIS!!)? - behandeling infecties: causaal + hygienisch + supportief - darmischemie - leverfalen - verlengd ileus: mogelijks abdominaal compartimentsyndroom en aspiratiepneumonie - 10% heeft impact op longfunctie (afname capaciteit en atelectase bloedingen: zie les 6 diabetes patient type 1 (maken zelf onvoldoende insuline aan) - glucose 10% à 100 ml + insulinedrip volgens bepaald schema
HEELKUNDE LES 5 2013-2014
N. Poessaert
2. INTENSIEVE GENEESKUNDE Noodzaak opname ICU -> monitoring vitale functies -> behandeling probleem -> supportieve therapie ADEMHALING monitoring: klinisch: AHfreq, AHarbeid, auscultatie technisch: pulse-oximeter (art O2 saturatie), bloedgaswaarden (art en veneus) Ondersteuning: - zuurstoftherapie - inhalatietherapie (bronchodilatantia en NO) - medicatie (corticoiden) - niet invasieve ventilatie (cpap (continous positif airway pressure) of bipap (bilevel pos)) - kunstmatige (invasief via intubatie) - ECMO: Extra-corporele membraan oxygenatie:werkt als hart én longen, deze kunnen rusten CIRCULATIE monitoring: hartritme, BD, vullingsdrukken (CVD of Swan-Ganz), hartdebiet, bloedgassen (lactaat), echocardiograffie Ondersteuning: zuurstof! Of circulerend volume optimaliseren medicamenteus : continu IV getitreerd op monitoring en effect - positieve inotropica: dobutamine, adrenamine - vasopressoren: NA, vasopressine - vasodilatantia (afterloadreductie): nitraten - anti-aritmica: amiodarone mechanisch IABP: intra-aortic balloon pump: diastole BD stijgen zodat coronaire perfusie stijgt, systole, afterloadreductie ECMO VAD: ventricular assist devices: links, rechts of biventriculair risico’s : bloedingen! Nood aan anticoagulantia RENAAL, LEVER monitoring: diurese, vullingstoestand, ureum&creatine, zuurbasestatus, echografie (perfusie, obstructie) Ondersteuning: optimaliseren circulerend volume nierfunctie vervangende therapie (continue of intermittent) NEURO monitoring: KO: bewustzijn, reflexen, pupillen Technisch: EEG, NIRS: cerebrale oxymetrie, ICP Ondersteuning: medicatie: sedatie, anti-epileptica ICP/EVD (externe ventrikel drain) bij intracraniele druk
HEELKUNDE LES 5 2013-2014
N. Poessaert
3. ACUTE RESPIRATOIRE INSUFFICIENTIE Initieel beleid: 1. Anamnese/dossier 2. KO - vrije luchtweg? - ausculatatie - argumenten DVT? - pulse oximetrie: saturatiemeting 3. Arterieel bloedgas - hypoxie? -> oxygenatiefalen - hypercapnie? -> ventilatiefalen - combi? 4. O2 toedienen bij hypoxie - matig: masker - ernstig: intubatie en kunstmatige ventilatie 5. Hypercapnie - beperkt en reversibel: supportief (bronchodilatantia) - ernstig : intubatie en kunstmatige beademing 6. Start verdere diagnostiek OXYGENATIEFALEN * ventilatie/perfusie dismatch - dode ruimte (ventilatie zonder perfusie): longembool of vasocontrictie - shunt (perfusie zonder ventilatie): atelectase/pneumonie, longcontusie * diffusie stoornis (interstitieel longlijden) VENTILATIEFALEN * pulmonair : luchtwegobstructie of bronchospasme * extra-pulmonair: neuromusculair probleem: medicatie of centraal/perifeer Oorzaken 1. PULMONAIR - acute en chronische longaandoeningen - gestoorde V/Q - stress ontstaat door: hypoxemie Stijging work of breathing (WOB) -> daling compliance long en thorax -> stijging weerstand, O2 nood, CO2 productie 2. CARDIAAL - direct: cardiaal longoedeem bij hartfalen (daling alveolaire zuurstofopname -> hypoxemie) - indirect: tgv gedaalde CO en saturatie 02 -> stijging resp activiteit en AH-arbeid 3. CENTRAAL NEUROLOGISCH OF NEUROMUSCULAIR
HEELKUNDE LES 5 2013-2014
N. Poessaert
4. ARDS (Acute Respiratory Distress syndrome) Algemeen - levensbedreigend! - inflammatoir pulmonair syndroom - niet-hydrostatische longoedeem - hypoxie Epidemiologie - 10% vd ICU opnames - Mortaltiteit is hoog!! (30 – 45%) door: MOF secundair aan sepsis en 10% is irreversibele hypoxie Definitie - Acute onset - Bilaterlae verdichting (longoedeem -> longfibrose) - Longoedeem is niet cardiaal - Hypoxie volgens ernst (mild-moderate-severe) Pathofysiologie - Longinflammatie -> alveolaire macrofagen zetten cytokines vrij -> neutrofielen activatie -> beschadiging alveolair epitheel en vasculair endotheel! -> permeabiliteit stijgt : oedemen! -> capaciteit om oedeem te klaren daalt -> surfacant wordt ook afgebroken => ONTSTAAN HYPOXIE EN RESPIRATOIR FALEN!! Oorzaken directe longbeschadiging: - Pneumonie, Aspiratie maaginhoud, Verdrinking, Longcontusie, Vetembolen - Reperfusie na chronische obstructie -> hernieuwde bloedstroom kan leiden tot lekkage van vocht en EW => longoedeem Indirecte longbeschadiging: - Sepsis, Trauma, Zware brandwonden, Bypass, TRALI : massieve transfusie, Intoxicaties, drugs overdose Behandeling CAUSAAL: - Controle van bron sepsis of ontsteking pneumonie, peritonitits, pancreatitits, stabilisatie fracturen (vetembolen) SUPPORTIEF - oxygenatie en ventilatie garanderen om weefselhypoxie met secundaire orgaandysfunctie te verhinderen - vermijden bijkomende longbeschadiging (= VILI, ventilator induced lung injury) door kunstmatige beademing: longprotectief want: agressieve mechanische beademing met repetitief openen en dichtvallen van alveolen kan op zichzelf de inflammatoire respons onderhouden en versterken door druk en oof volume trauma oplossing: PEEP: positieve eind-expiratoire druk (vermijden alveolaire collaps) - restrictief vochtbeleid (a dry lung is a happy lung) - buiklig - ECMO (extracorporele membraanoxygenatie) veno-veneus of veno-arterieel - = “tijd kopen” om onderliggend probleem te zoeken LATE FASE FIBRO-PROLIFERATIE - Hoge dosis corticosteroiden: inflammatoir proces moduleren
HEELKUNDE LES 5 2013-2014
N. Poessaert
5. SHOCK Definitie: - ACUUT en LEVENSBEDREIGEND - Circulatoir falen - Effectieve circulatie ontoereikend /Inaedequate weefselperfusie - Zuurstof en nutrienten minder aangevoerd, afval niet weg - Cellulaire dysfunctie, orgaandysfunctie en falen - Mogelijks dood Symptomen: - verward, rusteloos, suf, coma - versnelde AH (apnoe) - klamme huid, koud - gemarbreerd: als marmer eruit zien - trage capillaire refill - snelle en zwakke pols - lageBD - oligurie SOS -
Snelle klinische herkenning: Onmiddelijke ondersteunende maatregelen: Snelle diagnostiek:
Symptomen O2-transport doen stijgen Screening + causale behandeling
Verschillende vormen: - Cardiogeen hartfalen: ischemisch, aritmie, inflammatoir/infectieus Vb. acuut myocardinfarct, sepsisinduced myocarddysfunctie, arteriele hypertensie, ritmestoornissen, ernstig kleplijden, myocarditis - Hypovolemische bloeding, vochtverlies vb. acute bloeding, third space losses, abnormale en ongecontroleerde verliezen (braken, zweten, ..) onaangepast vochtbeleid, uitgebreide brandwonden - Distributief inflammatoir (sirs/sepsis), anafylaxie, spinale shock vb. Neurogene shock (verlies vasoconstrictie), anafylactische (door medicatie of bloedproducten) - Obstrutief uitstroom obstructie: longembool, pulmonale hypertensie instroom obstructie: o Harttamponade (pericardzakje vol vocht, compressie hart) hart kan onvoldoende vullen tijdens diastole, beperkt SV, compensatie door HF, shock o Spanningspneumothorax shift van mediastinale structuren met compressie/torsie VCI of VCS, shock o pleuraal vocht hart kan niet voldoende vullen (cfr harttamponade) acute respiratoire insufficientie tgv verlies longcapaciteit
HEELKUNDE LES 5 2013-2014
N. Poessaert
6. SEPSIS/SIRS SIRS = systemic inflammatoiry Respons Syndrome Minimum twee criteria: - T >38,5° of < 35° - Hartslag >90/min - AH >20/min - Leukocytose >12 000 cellen/ml Uitlokkende factoren - Infectie - Majeur trauma - Acute pancreatitis - Uitgebreide majeure heelkunde - Brandwonden SEPSIS = SIRS + infectie Severe sepsis = sepsis + 1 orgaan dysfunctie/hypoperfusie Septische shock = severe septis + 1 van de volgende MeanArterialPressure (MAP) <60mmHg PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) 10-20 mmHg Nood aan dobutamine of noradrenaline Sepsis Pathofysiologie - Systemische inflammatoire reactie = inflamm reactie op infectieus probleem, pathogenen activeren het immuunsysteem en initieren een reactie - Coagulopathie: geactiveerde stolling - Paradoxaal: enerzijds obstructie door stolling, maar ook bloedingen! Severe sepsis - Nosocomiale infectie - 10% in ICU - Mortaliteit = 40% !! - Heterogene aandoening - Verschillende organen zijn aangetast : MODS/MOF Pathofysiologie - Productie PRO inflammatoire door Th1 ( TNF-a, IFN-g, IL-2) - Productie ANTI-inflamma door Th2 (IL-4, IL-10) - Balans nodig tussen Th1 en Th2 - INTERACTIE TUSSEN COAGULATIE EN INFLAMMATIE intravasculaire thrombi: obstructie microcirculatie: ischemie -> MOF Behandeling - RESUSCITATIE vochtresuscitatie, vasopressoren/NA, inotropica/dobutamine - EMPIRISCH BREED SPECTRUM AB (niet blijven schieten met een kanon op een vlieg) keuze? Obv vermoeden, patient factoren, lokale pathogenen (MRSA?) o Carbapenem + vancomycine o Piperacilline + vanco o Cefalosporine + aminoglycoside + vanco o Antifugale middelen - INFECTIEBRON CONTROLEREN identificatie infectiefocus infectie focus eradiceren (heelkundig, punctie of verwijderen katheder)
HEELKUNDE LES 5 2013-2014
N. Poessaert
7. MOF/MODS a. Respiratoir ARDS
b. c. d.
e.
f.
influx neutrofielen -> acute inflammatie -> oedeem, surfacant verlies, alveolaire beschadiging -> daling longcompliantie en gasuitwisseling ontstaan hypoxie en hypercapnie = respiratoire insufficientie Centraal zenuwstelsel : Septische encefalopathie verward, agitatie, verminderd bewustzijn Neuromusculair : myo en polyneuropathie door systemische inflammatie uitsgesproken spierzwakte : resp problemen, slikproblemen, bedlegerig Hepto-splanchnisch systeem - stoornissen intestinale permeabiliteit - intestinale motiliteitsstoornissen (ileus) - intestinale hypoperfusie, darmischemie - lever : vervoorde synthese en detoxificatie functies + icterus Cardiovasculair - hypovolemie + hypotensie door: vasdilatie, capillaire lek, lagere intake - myocarddysfunctie : beschadigde cardiomyocyten, rechtstreeks effect inflammatoire mediatoren Renaal acute nierinsufficientie - pre-renaal : hypovolemie - renaal : sepsis-induced- kidney-injury : risico overvulling en metabole stoornissen
