(on)rust op de ICU
Norinda Fennema
disclosure • •
anesthesioloog-intensivist Kennemer Gasthuis Haarlem
principal investigator • UltiSAFE 2006 ICM • MiDEX 2012 JAMA •
pagina 2
(on)rust op de ICU •
sedatie slaap
•
DELIER
•
Eveline van der Heiden Gabriel Jacobs
•
•
pagina 3
sedatie
# is sedatie belangrijk voor het comfort op de ICU?
pagina 4
sedatie
the best sedation … is NO sedation! 2010 Gilbert R. Park, Cambridge, UK
pagina 5
historie van sedatie volledige sedatie (en relaxatie) • bolus versus infusie • dagelijkse ‘wake up’ • analgo-sedatie (remifentanil) 2009 • α2-agonist (dexmedetomidine) 2012 • Gilbert Park 2007 ‘patients like to be awake’ • Palle Toft 2010 (Lancet) ‘protocol of no sedation’ •
pagina 6
voordelen van ‘geen sedatie’ minder • minder • minder • minder •
• •
mortaliteit morbiditeit (atelectase, decubitus) delier (benzodiazepinen, propofol?) post-traumatische stress stoornis!
kwaliteit van zorg kostenbesparing
pagina 7
voorwaarden voor ‘geen sedatie’ protocol voor (geen) sedatie • scholing en attitude (begeleiding) • monitoring en registratie van pijn, sedatie, delier (COMFORT) • titreren van medicatie (nurse driven) • algemene maatregelen (rust, afleiding, oriëntatie) • mobilisatie •
pagina 8
moderne sedatie 1. analgesie (tube-irritatie) • fentanyl/ sufentanil • remifentanil 2. sedatie (anxiolyse) > alleen zo nodig • propofol • dexmedetomidine
pagina 9
dexmedetomidine (Dexdor ®) selectieve α2-agonist • veilig (snel, orgaanonafhankelijk, bijwerkingen) • geen ademdepressie (NIV) • minder kans op delier • minder gestoorde slaapfysiologie • relatief duur (hogere doseringen niet effectiever) •
mediane dosering 0,25 mcg/ kg/ uur (€ 45 per dag) maximale dosering 0,50 mcg/ kg/ uur (€ 90 per dag)
pagina 10
slaap
# is de slaap fysiologisch normaal bij IC-patiënten?
pagina 11
gestoorde slaap op de icu metabole en endocriene afwijkingen • hinderlijke (be)handelingen en pijn • vreemde omgeving en lawaai • emotionele gebeurtenissen, verdriet en angst • invloed van beademing en medicatie •
pagina 12
slaap op de ICU de fysiologische slaap is altijd gestoord op de ICU • sterke samenhang met het ziek zijn • niet/ nauwelijks medicamenteus te beïnvloeden •
•
gestoorde slaap is geen risicofactor voor delier
pagina 13
slaapmedicatie •
benzodiazepinen verhogen de kans op een delier
•
melatonine?
•
quetiapine (Seroquel ®) olanzapine (Zyprexa ®) trazodon (Trazolan ®) pipamperon (Dipiperon ®) mianserine (Tolvon ®)
• • • •
Devlin 2010 Skrobik 2004
pagina 14
delier
# komt delier veel voor op de ICU?
pagina 15
gevolgen van delier cognitieve achteruitgang • morbiditeit en mortaliteit • post-traumatische stress stoornis? •
•
dure gezondheidszorg
pagina 16
delier hyperactieve vorm • hypoactieve vorm (stil delier) • gemengde vorm •
CAM-ICU (Confusion Assessment Method ICU) • ICDSC (IC Delirium Screening Checklist) • DSM-IV: bewustzijn, cognitie, fluctuatie •
pagina 17
risicofactoren voor delier hogere leeftijd • pre-existente cognitieve stoornissen (dementie) • co-morbiditeit (vaatlijden) • verslaving/ psychiatrische voorgeschiedenis • sepsis/ metabole stoornissen/ trauma • medicatie! •
•
I.J. Zaal 2014 Critical Care Medicine (review) pagina 18
pathogenese van delier • • • •
anticholinerge activatie (medicatie) microglia (cytokinen) neuro-inflammatoire respons cerebrale schade
W.A. van Gool, Lancet 2010, systemic infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide (hypothesis) pagina 19
behandeling van delier preventie • algemene maatregelen (ABCDE) • nicotine TTS? • lorazepam (alcoholonttrekking)? •
haloperidol? • (atypische) neuroleptica? • clonidine/ dexmedetomidine? • methylfenidaat? •
pagina 20
ABCDE of delirium A B C D E F
awake (assess and manage pain) breathing spontaneously communication/ coordination (choice of sedation) delirium monitoring (and management) early mobility family engagement
www.icudelirium.org
pagina 21
take home messages comfort van IC-patiënten is belangrijk • praktijk van ‘no sedation’ heeft grote voordelen • benzodiazepinen hebben vaak bijwerkingen • antipsychotica zijn bruikbaar als slaapmiddel • (stil) delier komt veel voor op ICU • gevolgen van delier zijn ongunstig voor patiënten • preventie is de basis voor behandeling van delier • hulp van een psychiater/ geriater kan nuttig zijn •
pagina 22
sedatie en delier
Peitz 2013 Critical Care Medicine Top 10 Myths Regarding Sedation and Delirium in the ICU
pagina 23
