Polisvoorwaarden Anker Inkomen vw-ain-nl jan 2015
Anker Verzekeringen n.v.
Inhoudsopgave Inleiding
4
Algemene voorwaarden
4
Artikel 1
Begripsomschrijvingen
4
Artikel 2
Grondslag van de verzekering
8
Artikel 3
Aanmelding van verzekerden
8
Artikel 4
Mededelingsplicht
9
Artikel 5
Aanvang, duur en einde van de verzekering
9
Artikel 6
Aanvang, duur en einde van de dekking voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten”
Artikel 7
Vaststelling, berekening en wijziging van de premie, periodieke opgave en naverrekening
10
Artikel 8
Betaling van de premie
11
Artikel 9
Algemene verplichtingen, verplichtingen in het geval van een gebeurtenis en controle
11
Artikel 10
Sancties in het geval van het niet-nakomen van verplichtingen
12
Artikel 11
Betaling van de uitkering
12
Artikel 12
Verzekeringsgebied
12
Artikel 13
Samenloop
12
Artikel 14
Verhaal tegenover derden
12
Artikel 15
Wijziging van adres en/of risico
12
Artikel 16
Verjaring
13
Artikel 17
Algemene uitsluitingen
13
Artikel 18
Dekking terrorismerisico
13
Artikel 19
Vrijwaring van aansprakelijkheid
13
Artikel 20
Rechtskeuze, klachten en geschillen
13
Artikel 21
Registratie van persoonsgegevens
13
Artikel 22
(Poging tot) fraude
14
Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten Artikel 23
9
14
Strekking van de verzekering
14
Artikel 24 Omvang van de dekking voor medische kosten
14
Artikel 25
Omvang van de dekking voor repatriëringskosten in het geval van overlijden
15
Artikel 26
Omvang van de dekking voor hulpverlening
15
Artikel 27
Omvang van de dekking voor kosten van een reisbiljet
15
Artikel 28
Omvang van de dekking voor verlies van uitrusting
16
Artikel 29
Aanvullende verplichtingen in het geval van een gebeurtenis
16
Artikel 30
Specifieke uitsluitingen
16
Bedrijfszorgpolis
17
Artikel 31
Strekking van de verzekering
17
Artikel 32
Omvang van de dekking voor de kosten van medische zorg, re-integratieactiviteiten en preventieve keuringen
17
Artikel 33
Het aanvragen van een kostenvergoeding en de vaststelling van het recht hierop
17
Artikel 34
Aanvullende verplichtingen in het geval van vergoedingen
17
Artikel 35
Specifieke uitsluitingen
18
Ziekteverzuimverzekering
19
Artikel 36
Strekking van de verzekering
19
Artikel 37
Omvang van de dekking voor ziekteverzuim
19
Artikel 38
Vaststelling van de omvang en betaling van de uitkering
19
Artikel 39
Aanvullende verplichtingen in het geval van ziekteverzuim
20
Artikel 40
Specifieke uitsluitingen
21
Artikel 41
Ongemaximeerde ziekteverzuimdekking
21
vw-ain-nl_0115
blad 2 van 25
WGA-Eigenrisicodragersverzekering
21
Artikel 42
Strekking van de verzekering
21
Artikel 43
Omvang van de dekking voor deze verzekering
22
Artikel 44
Vaststelling van de omvang en betaling van de uitkering
23
Artikel 45
Inlooprisico en uitlooprisico
23
Artikel 46
Garantieverklaring
24
Artikel 47
Aanvullende verplichtingen in het geval van arbeidsongeschiktheid
24
Artikel 48
Specifieke uitsluitingen
25
vw-ain-nl_0115
blad 3 van 25
Inleiding Dit verzekeringspakket heeft tot doel aan werkgevers in de maritieme sector (of hieraan gelieerde bedrijven), scheepsbeheerders en/of de schipper/eigenaren (indien sprake is van een maatschap tot uitoefening van het visserijbedrijf), een verzekering te bieden tegen de (financiële) gevolgen van gebeurtenissen die zeevarenden en/of werknemers kunnen overkomen. De verzekerbare gebeurtenissen zijn ondergebracht in verzekeringen, die onafhankelijk van elkaar kunnen worden afgesloten. De navolgende verzekeringen kunnen worden afgesloten: Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten; Ziekteverzuimverzekering; WGA-Eigenrisicodragersverzekering; Bedrijfszorgpolis. De Productvoorwaarden van deze verzekeringen zijn uitsluitend van toepassing indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat de desbetreffende verzekering is afgesloten. Uitsluitend de verzekeringnemer heeft recht op uitkering en deze wordt rechtstreeks aan de verzekeringnemer gedaan.
Algemene voorwaarden Toepassing en volgorde bepalingen Deze Algemene Voorwaarden zijn van toepassing op het gehele verzekeringspakket. Met betrekking tot de uitvoering van deze verzekering gaan clausules vóór de bepalingen uit de Productvoorwaarden en gaan de bepalingen uit de Productvoorwaarden vóór de Algemene Voorwaarden. Artikel 1
Begripsomschrijvingen In deze voorwaarden wordt verstaan onder:
1.1
Alarmcentrale: De door Anker gecontracteerde instantie om de in artikel 26 omschreven hulp te verlenen. De contactgegevens van deze alarmcentrale zijn opgenomen in de Claims Procedure.
1.2
Arbeidsdermatologie: De behandeling van beroepsgebonden huidaandoeningen.
1.3
Arbeidsdiagnostiek: Onderzoek door een onafhankelijke instantie dat gericht is op het verkrijgen van inzicht in de mentale en fysieke mogelijkheden en beperkingen van de (dreigend) arbeidsongeschikte verzekerde om de overeengekomen arbeid te verrichten.
1.4
Arbeidsongeschiktheid (Ziekteverzuimverzekering): Er is uitsluitend sprake van arbeidsongeschiktheid indien er in relatie tot een ziekte en/of een ongeval, objectief medisch vast te stellen, stoornissen bestaan waardoor de verzekerde ongeschikt is tot het verrichten van de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen arbeid en waarbij uitzicht op herstel blijft bestaan om zijn/haar beroep weer te kunnen hervatten. Hierbij wordt uitgegaan van de beroepsbezigheden die in de regel en redelijkerwijs van hem/haar kunnen worden verlangd. De eerste dag van arbeidsongeschiktheid is de eerste dag waarop de verzekerde wegens ziekte of een ongeval niet werkt of het werk tijdens zijn/haar werktijd staakt.
1.5
Arbeidsongeschiktheid (WGA-Eigenrisicoverzekering): Er is sprake van arbeidsongeschiktheid indien de verzekerde arbeidsongeschikt is in de zin van de WIA. De arbeidsongeschiktheid begint op de eerste dag waarop de verzekerde wegens ziekte of een ongeval niet werkt of het werk tijdens zijn/haar werktijd staakt.
1.6
Arbodienst en/of deskundige dienst: Marbo B.V. of een andere door Anker geaccepteerde en volledig gecertificeerde arbodienst en/of deskundige dienst zoals bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet 1998, die de verzekeringnemer bijstaat bij de begeleiding van arbeidsongeschikte werknemers en de uitvoering van de verplichtingen in het kader van de Wet verbetering poortwachter en de regeling procesgang eerste en tweede ziektejaar.
1.7
Arts: Een praktiserend arts, die ter plaatse van de behandeling wettelijk bevoegd is tot de uitoefening van de geneeskunde en als zodanig door de officiële, wettelijk bevoegde instanties, algemeen wordt erkend.
1.8
Bedrijfsarts: Een arts die als bedrijfsarts staat ingeschreven in het BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en met wie de verzekeringnemer een contract heeft afgesloten voor de medische begeleiding van de (dreigend) arbeidsongeschikte verzekerde.
1.9
Bedrijfsmaatschappelijk werk: Hulp in de vorm van persoonlijke gesprekken met een bedrijfsmaatschappelijk werker, wanneer de verzekerde spanningen, stress of problemen ervaart die hem hinderen in het verrichten van de tussen hem en de verzekeringnemer overeengekomen arbeid.
vw-ain-nl_0115
blad 4 van 25
1.10
Bloed- en aanverwanten: Dit zijn: Bloedverwantschap in de 1e graad: a. (adoptie)ouders; b. (adoptie)kinderen. Bloedverwantschap in de 2e graad: a. grootouders; b. kleinkinderen; c. broers en zussen. Aanverwantschap in de 1e graad: a. (adotie)schoonouders; b. (adoptie)kinderen van de levenspartner; c. de partner van (adoptie)kinderen. Aanverwantschap in de 2e graad: a. de grootouders van de levenspartner; b. de kleinkinderen van de levenspartner; c. de broers en zussen van de levenspartner.
1.11
Claims Procedure: Een document met instructies ten behoeve van het melden van een gebeurtenis en verplichtingen in het geval van een gebeurtenis. Dit document maakt onderdeel uit van deze verzekeringsovereenkomst en wordt samen met de polis en de polisvoorwaarden afgegeven.
1.12
Dreigende arbeidsongeschiktheid: Van dreigende arbeidsongeschiktheid is sprake indien de verzekerde zonder het verstrekken van (extra) medische zorg, en/of re-integratieactiviteiten, met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid, niet in staat zal zijn om de tussen hem en de verzekeringnemer overeengekomen arbeid te verrichten.
1.13
Eigen risico: Het bedrag dat voor rekening van de verzekeringnemer komt en niet door Anker zal worden vergoed.
1.14
Eigenrisicoperiode (Ziekteverzuimverzekering): a. De op het polisblad vermelde periode waarover de verzekeringnemer geen recht op uitkering heeft op grond van deze verzekering. De eigenrisicoperiode begint voor zeevarenden en vissers op de dag van afmonstering wegens ziekte of een ongeval. Voor andere verzekerden begint de eigenrisicoperiode op de eerste dag waarop de verzekerde wegens ziekte of een ongeval niet werkt of het werk tijdens zijn/haar werktijd staakt. Wanneer arbeidsongeschiktheidsperioden door dezelfde oorzaak elkaar opvolgen met tussenpozen van minder dan vier weken, dan zal Anker de eigenrisicoperiode één keer rekenen; b. Voor niet-zeevarenden en niet-vissers rekent Anker met een werkweek van vijf werkdagen.
1.15
Eigenrisicodragen/eigenrisicodragersschap: Het eigenrisicodragen/eigenrisicodragersschap voor het WGA-risico volgens de WIA.
1.16
Garantieverklaring: De garantieverklaring zoals omschreven in de wet WIA en in artikel 40 van de Wet financiering sociale verzekeringen.
1.17
Gebeurtenis: Een voorval of een reeks van voorvallen waardoor voor de verzekeringnemer een aanspraak op uitkering en/of dienstverlening door Anker kan ontstaan en waarvan het voor Anker en voor de verzekeringnemer bij aanvang van de verzekering en bij aanvang van de dekking onzeker was dat, wanneer of tot welk bedrag een aanspraak op uitkering en/of dienstverlening zou ontstaan of naar de normale loop der omstandigheden zou ontstaan.
1.18
Geneeskundige behandeling: Een behandeling die volgens algemeen erkende medische normen wordt gegeven door een arts of instelling die, ter plaatse van de behandeling, wettelijk bevoegd is tot de uitoefening van de geneeskunde en als zodanig door de officiële, wettelijk bevoegde instanties, algemeen wordt erkend.
1.19
Geneeskundige kosten: De medisch noodzakelijke kosten van: a. honoraria van artsen en door hen voorgeschreven behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen. b. honoraria van paramedici en door hen voorgeschreven behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen. c. opname en verpleging in een ziekenhuis of revalidatiecentrum. d. ziekenvervoer per ambulance, vliegtuig, boot, taxi, of ander geschikt vervoersmiddel, zowel naar als van het dichtstbijzijnde ziekenhuis of de plaats waar een behandeling plaatsvindt. e. eerste prothesen en elleboog- of okselkrukken.
vw-ain-nl_0115
blad 5 van 25
1.20
Geneesmiddel: Een chemische stof of complex van chemische stoffen met een beoogd farmacologisch, immunologisch of metabolisch effect op het menselijk lichaam en dat uitsluitend op recept van een arts is voorgeschreven. Dit geneesmiddel mag uitsluitend worden bereid en/of geleverd door een officiële, wettelijk bevoegde, instantie.
1.21
IVA: Inkomensvoorziening volledig en duurzaam arbeidsongeschikten. Deze regeling is voor werknemers die volledig en duurzaam arbeidsongeschikt zijn.
1.22
Jaarloon: Het door verzekeringnemer met verzekerde contractueel overeengekomen jaarsalaris.
1.23
Kalenderjaar: De periode van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar.
1.24
Levenspartner: De echtgeno(o)t(e) van de verzekerde of degene met wie hij/zij duurzaam samenwoont.
1.25
Loondoorbetalingsverplichting: De verplichting van de verzekeringnemer tot doorbetaling van het loon aan de arbeidsongeschikte verzekerde, op grond van artikel 7:629 van het Burgerlijk Wetboek. De loondoorbetalingsverplichting zoals neergelegd in artikel 7.734 van het Burgerlijk Wetboek wordt hieronder niet begrepen. De hoogte van het loon dat de verzekeringnemer moet doorbetalen, is vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek en eventueel in cao’s en de individuele arbeidsovereenkomst.
1.26
Loonwaarde: Het loon dat in redelijkheid kan worden toegekend aan de passende arbeid die een arbeidsongeschikte verzekerde verricht.
1.27
Mediation: Het zodanig begeleiden van de verzekeringnemer en de verzekerde bij arbeidsconflicten door een erkend NMI-mediator (Nederlands Mediation Instituut) om te proberen gezamenlijk een oplossing te vinden die voor beiden aanvaardbaar is.
1.28
Ongeval: Een plotseling, onverwacht en ongewild, van buitenaf op het lichaam van de verzekerde inwerkend geweld dat rechtstreeks en uitsluitend de oorzaak is van objectief medisch vast te stellen letsel. Onder een ongeval wordt tevens verstaan: a. acute vergiftiging ten gevolge van het plotseling en ongewild binnenkrijgen van gassen, dampen, vloeibare of vaste stoffen, anders dan vergiftiging door gebruik van geneesmiddelen, alcoholhoudende dranken, verdovende of opwekkende middelen en anders dan het binnenkrijgen van allergenen; b. besmetting door ziektekiemen of een allergische reactie indien deze besmetting of reactie een rechtstreeks en uitsluitend gevolg is van een onvrijwillige val in het water of in enige andere stof, dan wel het gevolg is van het zich daarin begeven bij een poging tot redding van mensen, dieren of zaken; c. het ongewild en plotseling binnenkrijgen van stoffen of voorwerpen in het spijsverteringskanaal, de luchtwegen, de ogen of de gehoororganen waardoor inwendig letsel ontstaat, met uitzondering van het binnendringen van ziektekiemen of allergenen; d. verstikking, verdrinking, bevriezing, zonnebrand, zonnesteek en hitteberoerte; e. uitputting, verhongering en verdorsting als gevolg van onvoorziene omstandigheden; f. wondinfectie of bloedvergiftiging door het binnendringen van ziektekiemen als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een, door een verzekerd ongeval, ontstaan letsel; g. complicaties of verergering van het ongevalletsel als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van eerste hulpverlening of van de door het ongeval noodzakelijk geworden medische behandeling; h. zweepslag, blaarvorming, verrekking, ontwrichting, vertilling en verstuiking, mits deze letsels plotseling zijn ontstaan en hun aard en plaats objectief medisch zijn vast te stellen.
1.29
Opname: Opname in een ziekenhuis of revalidatiecentrum, langer dan 24 uur, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en/of behandeling dient te worden geboden.
1.30
Paramedici: Personen welke een beroep uitoefenen samenhangend met de geneeskunde en die ter plaatse van de behandeling wettelijk bevoegd zijn en als zodanig door de officiële, wettelijk bevoegde instanties, algemeen worden erkend. Binnen deze voorwaarden wordt onder paramedici verstaan: fysiotherapeuten, manueel therapeuten en logopedisten.
1.31
Passende arbeid: Het werk dat de arbeidsongeschikte verzekerde, gezien zijn specifieke situatie, opleiding en vroegere werkzaamheden, in redelijkheid kan worden opgedragen, tenzij dat om lichamelijke, geestelijke of sociale redenen niet van hem/haar kan worden gevraagd.
1.32
Psychologische zorg/coaching: Zorg en/of begeleiding door een, in overleg met de bedrijfsarts en/of casemanager, aan te wijzen deskundige en/of personal coach.
vw-ain-nl_0115
blad 6 van 25
1.33
Re-integratie: Het proces inclusief onderliggende activiteiten en maatregelen, gericht op de terugkeer van de arbeidsongeschikte verzekerde in het arbeidsproces.
1.34
Re-integratieactiviteiten: Activiteiten gericht op de vermindering en verkorting van (dreigende) arbeidsongeschiktheid. Het doel van re-integratieactiviteiten is om de werknemer te laten terugkeren in het arbeidsproces. Het kan dan gaan om terugkeer naar het eigen werk, of naar passende arbeid bij de eigen, of eventueel een andere werkgever.
1.35
Repatriëring: Het vervoer van de zieke of gewonde verzekerde of diens stoffelijk overschot naar zijn/haar thuisland.
1.36
Revalidatiecentrum: Centrum voor behandeling tijdens of na een ziekte en of ongeval die ter plaatse wettelijk bevoegd is en als zodanig door de officiële, wettelijk bevoegde instanties, algemeen wordt erkend. De behandeling dient gericht te zijn op voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap welke het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen, of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel, leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag.
1.37
Tandheelkundige kosten: De medisch noodzakelijke kosten van honoraria van (tand)artsen voor tandheelkundige onderzoeken en behandelingen aan het natuurlijk gebit en door hen voorgeschreven geneesmiddelen, tandheelkundige hulpmiddelen en voor de behandelingen noodzakelijk gemaakte röntgenfoto’s.
1.38
Thuisland: Het land waar de verzekerde volgens zijn/haar paspoort domicilie heeft of het land waar hij/zij als ingezetene staat geregistreerd.
1.39
Verzekeraar: Anker Verzekeringen n.v. gevestigd aan de Paterswoldseweg 812 te 9728 BM Groningen, in deze polisvoorwaarden te noemen Anker. Anker is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) onder nummer 12000661 en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank (DNB). U kunt meer informatie over Anker opvragen via www.afm.nl en www.dnb.nl.
1.40
UWV: Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen.
1.41
Verzekerd loon voor de “Ziekteverzuimverzekering” a. het brutoloon van de verzekerde. Dit is het loon dat als uitgangpunt geldt voor de berekening van het nettoloon en de loonkosten, plus de vaste toeslagen die gelden voor iedere werknemer, zoals vakantietoeslag, 13e maand en eindejaarsuitkering. Ploegentoeslag, provisie, winstuitkering, overwerk en bonussen vallen alleen onder het verzekerd loon, als dit vaste of structurele toeslagen op het loon zijn. Hiervoor is het vereist dat de toeslagen minimaal drie maanden aan de verzekerde zijn betaald; b. het verzekerd loon is gemaximeerd tot het maximum SV-loon zoals vermeld in de Wet financiering sociale verzekeringen.
1.42
Verzekerde: Voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten” is dit: a. de zeevarende of de visser zoals bedoeld in de Wet Zeevarenden; b. het lid van de maatschap ten behoeve van wie de schipper/eigenaar de verzekeringsovereenkomst heeft afgesloten, indien sprake is van een maatschap tot uitoefening van het visserijbedrijf; de hiervoor vermelde personen zijn uitsluitend verzekerde indien verzekeringnemer tegenover deze personen verplichtingen heeft op grond van artikel 7:734a BW. Voor de ‘Bedrijfszorgpolis’ is dit: De in dienst van de verzekeringnemer zijnde werknemer die op basis van een arbeidsovereenkomst gedurende zekere tijd arbeid verricht tegen betaling van loon. Voor de ‘Ziekteverzuimverzekering’ en ‘WGA-Eigenrisicodragersverzekering’ is dit: De in dienst van de verzekeringnemer zijn de werknemer die op basis van een arbeidsovereenkomst gedurende zekere tijd arbeid verricht tegen betaling van loon. Deze werknemer moet vermeld staan op de (verzamel)loonstaat en de verzekeringnemer moet voor deze werknemer inhoudingsplichtig zijn voor de loonbelasting. Daarnaast moet deze persoon ook werknemer zijn op grond van de Ziektewet en de WIA. Werknemers die niet als verzekerde worden aangemerkt zijn: a. directeuren-grootaandeelhouders zoals vermeld in de Ziektewet en de Wet WIA, conform de Regeling aanwijzing directeurgrootaandeelhouder; b. oproepkrachten, met wie de verzekeringnemer schriftelijk is overeengekomen dat zij geen verschijningsplicht of werkgarantie hebben.
1.43
vw-ain-nl_0115
Verzekeringnemer: De werkgever die de verzekeringsovereenkomst met Anker is aangegaan. Voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten” kan verzekeringnemer ook zijn: a. de scheepsbeheerder die de verzekeringsovereenkomst met Anker is aangegaan; b. de schipper/eigenaar indien sprake is van een maatschap tot uitoefening van het visserijbedrijf.
blad 7 van 25
1.44
Visser: Een zeevarende werkzaam op een vissersvaartuig.
1.45
Wachtlijstbemiddeling: Bemiddeling bij een (zorg)instelling of behandelaar om de wachttijd voor een medische behandeling van de verzekerde te verkorten.
1.46
Werkgeverslasten: De kosten die boven op het verzekerde loon komen. Werkgeverslasten kunnen bestaan uit: a. de vaste werkgeverspremies voor de werknemersverzekeringen en de premie Zorgverzekeringswet; b. de overige werkgeverslasten, zoals bijvoorbeeld de variabele werkgeverspremie voor de werknemersverzekeringen en het werkgeversdeel van de pensioenpremie. Werkgeverslasten zijn uitsluitend meeverzekerd, indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat deze lasten zijn verzekerd en voor welk percentage deze lasten zijn verzekerd.
1.47
WGA: Regeling werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten. De WGA is bestemd voor werknemers die gedeeltelijk arbeidsgeschikt zijn, en voor werknemers die naar verwachting niet langer dan vijf jaar volledig arbeidsongeschikt zullen zijn.
1.48
WIA: Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen. De WIA bestaat uit twee regelingen, de IVA en WGA, welke betrekking hebben op arbeidsongeschikte werknemers die langer dan 104 weken (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt zijn.
1.49
(Werkplek) herstelbegeleiding: Het behandelen en adviseren van de (dreigend) arbeidsongeschikte verzekerde met arbeidsrelevante klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Hieronder verstaan wij onder andere: a. het aanleren van een gezonde werkhouding, werktechniek en werkstijl, daardoor de verzekerde beter in staat wordt gesteld zijn/haar werkbelasting in te schatten en daarmee klachten te voorkomen; b. belastbaarheidstraining: een trainingsprogramma om de belastbaarheid te vergroten en die gericht is op het voorkomen of verminderen van klachten in de toekomst; c. bedrijfsfysiotherapie: een specialisatie van fysiotherapie die gericht is op het voorkomen of herstellen van gezondheidsproblemen op de werkplek, het verminderen en herstellen van aandoeningen van het houding- en bewegingsapparaat en ondersteunen waar nodig bij de re-integratie van (langdurig) zieke werknemers. Zeevarende: De persoon die werkzaam is, of is gecontracteerd, of in enige hoedanigheid werkzaamheden verricht aan boord van een schip.
1.50
1.51
Ziekenhuis: Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken en/of gewonden, die als ziekenhuis als zodanig door de officiële, wettelijk bevoegde instanties algemeen wordt erkend.
1.52
Ziekenvervoer: Medisch noodzakelijk ziekenvervoer van de zieke of gewonde verzekerde, anders dan openbaar vervoer.
1.53
Ziekte (verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten): Elk proces in het organisme dat ten gevolge van schadelijke uit- of inwendige invloeden, anders dan een ongeval, veranderingen teweegbrengt in de kwantitatieve of kwalitatieve werking van cellen of weefsels, waardoor het functionele evenwicht van lichaam en/of geest wordt verstoord en een reactie tot herstel van dit (of een nieuw) evenwicht in het leven wordt geroepen.
1.54
Zorgbemiddeling: Het realiseren van een zo kort mogelijke toegangstijd tot een (zorg)instelling of behandelaar, door optimaal gebruik te maken van de zorgcapaciteit in Nederland en buitenland.
Artikel 2
Grondslag van de verzekering Als grondslag van de verzekering gelden: a. het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, alsmede eventueel afzonderlijk door of namens de verzekeringnemer verstrekte verklaringen, gegevens en documenten; b. het polisblad met eventueel daarbij behorende clausulebladen; c. deze voorwaarden; d. de Claims Procedure. De Claims Procedure is uitsluitend van toepassing voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten”.
Artikel 3 3.1
Aanmelding van verzekerden a. De verzekeringnemer is verplicht bij aanvang van de verzekering en aan het begin van ieder kalenderjaar en/of iedere overeen gekomen periode een overzicht te verstrekken van de te verzekeren zeevarenden en/of werknemers, alsmede de door Anker gevraagde informatie per zeevarende en/of werknemers. b. Voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten” geldt dat wanneer de verzekeringnemer als scheepsbeheerder gebruikmaakt van ingeleende zeevarenden waarmee hij zelf geen arbeidsovereenkomst heeft gesloten, maar die hij wel wenst te verzekeren, dan dient verzekeringnemer ook de loondagen van deze zeevarenden op te geven. Aan het begin van ieder kalenderjaar en/of iedere overeengekomen periode is de verzekeringnemer verplicht een overzicht te verstrekken van de samenstelling van het daadwerkelijk verzekerdenbestand over het afgelopen jaar en/of iedere overeengekomen periode, alsmede de door Anker gevraagde informatie per verzekerde.
3.2
vw-ain-nl_0115
blad 8 van 25
3.3
3.4
3.5
Artikel 4 4.1 4.2
4.3 Artikel 5 5.1 5.2 5.3 5.4
5.5
5.6
Artikel 6
6.1 6.2
6.3 6.4
vw-ain-nl_0115
Aangemelde te verzekeren zeevarenden die over een goede gezondheid beschikken en in het bezit zijn van een geldige geneeskundige verklaring van geschiktheid voor de zeevaart of van een andere, naar het oordeel van Anker daarmee vergelijkbare verklaring, worden zonder nadere acceptatie door Anker als verzekerde aangemerkt. De verklaring dient afgegeven te zijn voor een duur van minimaal 12 maanden. Deze bepaling is uitsluitend van toepassing voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten”. Anker heeft het recht om bij verzekeringnemer middels een audit te controleren of verzekeringnemer de meldings- en informatieplicht nakomt. De verzekeringnemer is verplicht om volledige medewerking te verlenen aan deze audit en inzage te geven in alle hiervoor benodigde informatie en gegevens. Indien de verzekeringnemer de in dit artikel omschreven meldings- en informatieplicht niet nakomt, zal de betreffende zeevarende en/of werknemer niet als verzekerde worden aangemerkt. De verzekeringnemer kan voor de betreffende zeevarende en/of werknemer geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten aan deze verzekering ontlenen. Wanneer Anker bij controle constateert dat de verzekeringnemer de meldings- en informatieplicht niet is nagekomen, dan is de verzekeringnemer verplicht om reeds door Anker verstrekte uitkeringen voor de niet aangemelde zeevarende en/of werknemer, binnen 30 dagen terug te betalen. Mededelingsplicht De verzekeringnemer is verplicht om de door Anker gestelde vragen, voorafgaand en tijdens de looptijd van deze verzekeringsovereenkomst, volledig en naar waarheid te beantwoorden, onder andere in het aanvraag-/aanmeldingsformulier. Als de verzekeringnemer niet voldoet aan de in artikel 4.1 genoemde mededelingsplicht en de in artikel 3 genoemde meldingsen informatieplicht, kan dat ertoe leiden dat de uitkering wordt geweigerd, beperkt en/of (gedeeltelijk) wordt teruggevorderd. Anker heeft tevens de mogelijkheid om de premie (met terugwerkende kracht) te wijzigen. Als de verzekeringnemer heeft gehandeld met het opzet Anker te misleiden, of zou Anker de verzekeringsdekking bij kennis van de ware stand van zaken niet hebben verleend, dan kan Anker de verzekering opzeggen. Aanvang, duur en einde van de verzekering De verzekering gaat in op de op het polisblad vermelde datum. De verzekering wordt voor het lopende en het daaropvolgende kalenderjaar aangegaan en wordt, tenzij opzegging plaatsvindt, daarna telkens stilzwijgend met een jaar verlengd. Zowel de verzekeringnemer als Anker kunnen de verzekeringsovereenkomst per contractvervaldatum opzeggen, mits een opzegtermijn van twee maanden in acht wordt genomen. De verzekering eindigt door een schriftelijke opzegging door Anker: a. indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet tijdig betaalt of weigert te betalen, echter uitsluitend indien Anker de verzekeringnemer na het verstrijken van de premievervaldag vruchteloos tot betaling van de premie heeft aangemaand; b. indien de verzekeringnemer de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering of het in dekking geven van een verzekerde niet is nagekomen en de verzekeringnemer daarbij heeft gehandeld met het opzet Anker te misleiden, dan wel Anker bij kennis van de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten; c. indien de verzekeringnemer met betrekking tot de periodieke opgave of het melden van een schadeveroorzakende gebeurtenis, opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft en/of een onware of onjuiste opgave doet en daarbij heeft gehandeld met het opzet Anker te misleiden; d. indien Anker gebruikmaakt van haar recht om de verzekering op te zeggen in het geval van een risicowijziging zoals vermeld in artikel 15.3. De verzekeringsovereenkomst eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. De verzekering eindigt door een schriftelijke opzegging door de verzekeringnemer: a. indien de verzekeringnemer niet instemt met de schriftelijke mededeling van Anker, betreffende een wijziging van de premie en/of voorwaarden ten nadele van de verzekeringnemer, zoals vermeld in artikel 7.7 en 15.3; b. nadat Anker tegenover de verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering of het in dekking geven van een verzekerde heeft gedaan; c. Indien de verzekeringnemer niet instemt met een premieverhoging van meer dan 25% op grond van artikel 7.6.b. De verzekering eindigt op de datum zoals vermeld in de betreffende artikelen. De verzekeringsovereenkomst eindigt automatisch op de dag: a. van beëindiging, ontbinding, liquidatie, opheffing of overgang van de onderneming van de verzekeringnemer; b. dat de verzekeringnemer in staat van faillissement wordt verklaard of aan hem surseance van betaling of schuldsanering wordt verleend. Aanvang, duur en einde van de dekking voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten” Binnen de geldigheidsduur van de verzekering geldt ten aanzien van de dekking van een verzekerde het volgende: De verzekeringsdekking van een verzekerde begint op de dag waarop hij/zij geacht wordt aan boord te zijn gegaan van het schip en hij/zij in de monsterrol of crewlist is opgenomen. De verzekeringsdekking van een verzekerde eindigt op de dag waarop: a. de verzekerde van zijn/haar werkzaamheden aan boord wordt ontheven of deze neerlegt in de eerstvolgende haven die het schip aandoet; b. de verzekering eindigt. De reisperiode vanaf de (lucht)haven van vertrek in het thuisland van een verzekerde rechtstreeks naar het schip en vanaf het schip rechtstreeks naar de (lucht)haven van aankomst in het thuisland van de verzekerde is meeverzekerd tot maximaal 48 uur. Verzekerd is de gebeurtenis, mits deze gebeurtenis zich tijdens de duur van de verzekering en tijdens de duur van de dekking voordoet en tevens tijdens de duur van de verzekering schriftelijk bij Anker is aangemeld. Hieruit vloeit voort dat aanspraken of omstandigheden die aan Anker worden gemeld na de beëindiging van de verzekering niet zijn verzekerd.
blad 9 van 25
Artikel 7 7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
vw-ain-nl_0115
Vaststelling, berekening en wijziging van de premie, periodieke opgave en naverrekening Berekening premie a. De grondslag voor de berekening van de premie van de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten” en de ‘Bedrijfszorgpolis’ is het aantal loondagen van de verzekerden. Bij het bepalen van het aantal loondagen tellen alle dagen van het dienstverband mee, met een maximum van vijf dagen per week. b. Voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten” geldt dat wanneer de verzekeringnemer als scheepsbeheerder gebruikt maakt van ingeleende zeevarenden waarmee hij zelf geen arbeidsovereenkomst heeft gesloten, maar die hij wel wenst te verzekeren, dan dient verzekeringnemer ook de loondagen van deze zeevarenden op te geven. c. De grondslag voor de berekening van de premie van de “Ziekteverzuimverzekering” is het verzekerde loon zoals omschreven in artikel 1.41 van de Begripsomschrijvingen en eventueel verhoogd met het verzekerde percentage werkgeverslasten; d. De grondslag voor de berekening van de van de “WGA-Eigenrisicodragersverzekering” is het bruto jaarloon zoals dit door de Belastingdienst wordt gebruikt voor de heffing van loonbelasting, premie volksverzekeringen, premies werknemersverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet. e. De op het polisblad vermelde premie is een voorschotpremie. Bij aanvang van de verzekering baseert Anker de voorschotpremie op de gegevens die de verzekeringnemer voorafgaand aan de ingangsdatum heeft verstrekt. f. Anker stelt jaarlijks de premiefactor vast voor het daarop volgende kalenderjaar en informeert de verzekeringnemer vóór 1 december schriftelijk over de premiefactor voor het komende kalenderjaar. g. Aan het begin van ieder kalenderjaar en/of overeengekomen periode zal Anker de voorschotpremie voor dat jaar berekenen aan de hand van de gegevens over het afgelopen kalenderjaar en op basis van de nieuwe premiefactor. Zolang geen nieuwe voorschotpremie is vastgesteld, dient de verzekeringnemer bij prolongatie de eerder vastgestelde voorschotpremie te betalen. Anker zal deze voorschotpremie verrekenen met de nieuwe voorschotpremie, zodra deze is vastgesteld. h. De verzekeringnemer is voor nieuwe verzekerden premie verschuldigd vanaf de aanvangsdatum van de arbeidsovereenkomst. Verrekening van de verschuldigde premie vindt uitsluitend plaats tijdens de periodieke naverrekening. Periodieke opgave De verzekeringnemer is verplicht zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen twee maanden na het verstrijken van het verzekeringsjaar en/of de overeengekomen periode een opgave te verstrekken van: a. het daadwerkelijke verzekerdenbestand over het afgelopen verzekeringsjaar en/of de overeengekomen periode, alsmede de door Anker gevraagde informatie per verzekerde over het afgelopen verzekeringsjaar en/of de overeengekomen periode; b. het daadwerkelijke verzekerdenbestand per 1 januari van het nieuwe kalenderjaar en/of bij aanvang van de overeengekomen periode, alsmede de door Anker gevraagde informatie aan het begin van het nieuwe kalenderjaar en/of de overeengekomen periode. De verzekeringnemer is verplicht indien gewenst een nadere specificatie door middel van overlegging van de (verzamel)loonstaat en/of de opgave aan de Belastingdienst aan Anker te verstrekken, alsmede de hierboven bedoelde verklaring te laten controleren door een (register)accountant. De kosten hiervan zijn voor rekening van de verzekeringnemer. Sancties in het geval van het niet (tijdig) verstrekken van een periodieke opgave Indien Anker de in artikel 7.2 vermelde opgave(n) niet binnen de gestelde termijn van twee maanden heeft ontvangen, heeft Anker het recht om de premie met ingang van het nieuwe verzekeringsjaar en/of de overeengekomen periode te verhogen met 25%. Sancties bij het verstrekken van een onjuiste periodieke opgave a. De verzekeringnemer kan aan deze verzekering geen rechten ontlenen indien hij een niet volledige of onjuiste periodieke opgave verstrekt en daardoor de belangen van Anker worden geschaad. Anker heeft het recht om reeds aan de verzekeringnemer verstrekte uitkeringen terug te vorderen. b. Indien Anker bij een schademelding vaststelt dat er sprake is van een niet bij haar overeenkomstig artikel 3 en 7 aangemelde zeevarende en/of werknemer, die reeds in dienst was bij aanvang van het afgelopen kalenderjaar en/of de overeengekomen periode, zal de betreffende zeevarende en/of werknemer niet als verzekerde worden aangemerkt. De verzekeringnemer kan voor de betreffende zeevarende en/of werknemer geen rechten aan deze verzekering ontlenen. Wanneer Anker bij controle constateert dat de verzekeringnemer de meldings- en informatieplicht niet is nagekomen, dan is de verzekeringnemer verplicht om reeds door Anker verstrekte uitkeringen voor de niet aangemelde zeevarende en/of werknemer, binnen 30 dagen terug te betalen. Naverrekening a. Anker zal aan de hand van de opgegeven werkelijke gegevens over het afgelopen kalenderjaar en/of de overeengekomen periode, de definitieve premie over het afgelopen kalenderjaar en/of de overeengekomen periode vaststellen en verrekenen met de voor dat kalenderjaar en/of de overeengekomen periode betaalde voorschotpremie. b. Anker zal op basis van de gegevens per 1 januari van het nieuwe kalenderjaar en/of bij aanvang van de overeengekomen periode en op basis van de in artikel 7.6.a. vermelde schadecijfers de voorschotpremie herberekenen en verrekenen met de betaalde voorschotpremie. Wijziging premiefactor a. Anker heeft het recht de premiefactor te wijzigen aan de hand van de gerealiseerde schadecijfers over de afgelopen drie kalenderjaren. Deze nieuwe premiefactor is met terugwerkende kracht van toepassing vanaf 1 januari van het nieuwe kalenderjaar. b. Indien de wijziging een verhoging van de premie van meer dan 25% inhoudt, heeft de verzekeringnemer het recht de verzekering te beëindigen. De verzekeringnemer wordt van de wijziging schriftelijk in kennis gesteld en wordt geacht hiermee te hebben ingestemd, tenzij hij deze verzekering schriftelijk opzegt binnen 30 dagen na ontvangst van de schriftelijke mededeling van Anker betreffende de wijziging. In dat geval eindigt de verzekering op de eerste dag van de maand, volgend op de maand dat Anker de schriftelijke opzegging van de verzekeringnemer heeft ontvangen. De premieverhoging wordt tot de datum van beëindiging gemaximeerd tot 25%.
blad 10 van 25
7.7
Wijziging premie en/of polisvoorwaarden en bloc a. Anker heeft het recht de premie en/of de verzekeringsvoorwaarden tussentijds en bloc te wijzigen en deze verzekering hieraan aan te passen. Anker zal de verzekeringnemer schriftelijk van deze wijziging in kennis stellen. De verzekeringnemer wordt geacht met deze wijziging te hebben ingestemd, tenzij hij de verzekering schriftelijk opzegt binnen 30 dagen na ontvangst van de schriftelijke mededeling van Anker betreffende de wijziging. De verzekering eindigt op de datum van wijziging. b. Deze mogelijkheid van opzegging door de verzekeringnemer geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit een wettelijke regeling en/of bepaling; - de wijziging een verlaging van de premie en/of een uitbreiding van de dekking voor de verzekeringnemer inhoudt.
Artikel 8 8.1
Betaling van de premie De verzekeringnemer is de premie verschuldigd op de premievervaldatum. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde bedrag niet tijdig betaalt, wordt de dekking van deze verzekering opgeschort. Anker zal de dekking opschorten 14 dagen nadat zij de verzekeringnemer na de vervaldag schriftelijk heeft aangemaand en volledige betaling is uitgebleven. De opschorting gaat met terugwerkende kracht in op de eerste dag van de periode waarover de premie verschuldigd was. De verzekeringnemer blijft verplicht de premie, kosten en indien van toepassing de assurantiebelasting te betalen. De dekking gaat weer in op de dag volgend op die, waarop de betaling door Anker is ontvangen. Alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten, welke door Anker worden gemaakt ter incasso van de achterstallige premie en de daarop betrekking hebbende wettelijke rente, komen voor rekening van de verzekeringnemer. Bij tussentijdse opzegging van de verzekering vindt pro rata restitutie van de betaalde premie plaats, behalve bij opzegging door Anker wegens het opzet haar te misleiden.
8.2 8.3 8.4 Artikel 9 9.1
9.2
9.3
9.4
vw-ain-nl_0115
Algemene verplichtingen, verplichtingen in het geval van een gebeurtenis en controle Schadebeperkingsplicht De verzekeringnemer en de verzekerden zijn verplicht al het nodige te doen en na te laten om het risico dat een schadeveroorzakende gebeurtenis zich voordoet te voorkomen en de gevolgen van een schadeveroorzakende gebeurtenis zoveel mogelijk te beperken. De verzekeringnemer en de verzekerden zijn in dit kader in ieder geval verplicht om alle van toepassing zijnde wet- en regelgeving na te komen. Schademeldingsplicht De verzekeringnemer is verplicht een gebeurtenis, waaruit voor Anker een verplichting tot uitkering en/of dienstverlening kan volgen, zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen de in de betreffende module gestelde termijn, schriftelijk aan Anker te melden. Schade-informatieplicht: a. de verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht zo spoedig mogelijk alle inlichtingen, machtigingen en documenten aan Anker en/of aan de door haar aan te wijzen medisch en andere deskundigen te verstrekken, die van belang zijn om haar plicht tot het verstrekken van een uitkering of het verlenen van diensten te kunnen beoordelen; b. de verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht zo spoedig mogelijk een naar waarheid ingevuld en ondertekend schadeaangifteformulier aan Anker te verstrekken; c. de verzekeringnemer is verplicht een kopie van de geneeskundige verklaring van geschiktheid voor de zeevaart of andere, naar het oordeel van Anker daarmee vergelijkbare verklaring, een kopie van het monsterboekje respectievelijk de crewlist en de individuele en/of collectieve arbeidsovereenkomst(en) van de desbetreffende verzekerde aan Anker te verstrekken; d. de verzekeringnemer is verplicht om alle gevraagde documenten en informatie in de Nederlandse of Engelse taal aan Anker te verstrekken; e. indien de verzekerde als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ziekte welke zich openbaart en/of een ongeval welke zich voordoet tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode wordt afgelost, is de verzekerde verplicht zich binnen drie dagen onder behandeling van een door Anker aangewezen arts te stellen; f. de verzekeringnemer en verzekerde zijn verplicht om aan Anker te melden of er andere verzekeringen en/of (sociale) voorzieningen zijn, die ook een uitkering aan de verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekken op grond van de verzekerde gebeurtenis; g. de verzekeringnemer is verplicht om aan Anker te melden of de verzekerde voor wie de verzekeringnemer een uitkering vraagt, in (voorlopige) hechtenis is genomen of ter beschiking is gesteld of zal worden gesteld aan de Staat (TBS); h. de verzekeringnemer is verplicht om aan Anker te melden wanneer de schade, waarvoor de verzekeringnemer een uitkering vraagt, is veroorzaakt door de schuld of het toedoen van een ander; i. de verzekeringnemer is verplicht om aan Anker te melden als het dienstverband van de verzekerde, waarvoor de verzekeringnemer een uitkering ontvangt of aanvraagt, eindigt. Medewerkingsplicht: a. de verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht de door Anker, in het kader van de uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst, verlangde medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van Anker zou kunnen schaden; b. de verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht er voor zorg te dragen dat de zieke of gewonde verzekerde zich direct onder behandeling van een arts stelt, al het mogelijke doet om zijn/haar herstel te bevorderen en alles nalaat wat zijn/haar herstel zou kunnen vertragen of belemmeren; c. de verzekerde is verplicht zich op verzoek en op kosten van Anker door een door Anker aangewezen arts te laten onderzoeken of behandelen, of zich voor onderzoek of behandeling in een door Anker aan te wijzen ziekenhuis of andere medische instelling te laten opnemen. Deze verplichting is alleen van toepassing voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten”; d. de verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht volledige medewerking te verlenen aan het onderzoek van Anker naar de schadeoorzaak en/of de schadetoedracht. e. indien de verzekerde als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ziekte welke zich openbaart en/of een ongeval welke zich voordoet tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode wordt afgelost, is de verzekerde verplicht zich binnen drie dagen onder behandeling van een door Anker aangewezen arts te stellen. Deze verplichting is alleen van toepassing voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten”.
blad 11 van 25
9.5
Controle Anker heeft het recht medisch en andere deskundigen aan te wijzen ter vaststelling en/of controle van de gemelde ziekte(n) of ongeval(len) en de behandeling(en) daarvan. Anker heeft het recht om in het kader van deze vaststelling en/of controle de verzekerde op haar kosten naar Nederland te laten overkomen. De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht volledige medewerking te verlenen aan deze vaststelling en/of controle. Deze verplichting is alleen van toepassing voor de “Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten”.
Artikel 10 Sancties in het geval van het niet-nakomen van verplichtingen 10.1 De verzekeringnemer kan geen rechten aan deze verzekering ontlenen indien hij en/of de verzekerde één of meer van zijn/haar verplichtingen jegens Anker niet nakomt en daardoor de belangen van Anker worden geschaad. De verzekeringnemer en de verzekerde zijn in ieder geval verplicht de verplichtingen uit deze polisvoorwaarden en de Claims Procedure na te komen. 10.2 Is Anker niet geschaad in een redelijk belang, dan mag zij niettemin de door het niet nakomen van de in dit artikel genoemde verplichtingen geleden schade, of de daardoor extra gemaakte kosten, op de uitkering in mindering brengen. 10.3 Indien de verzekeringnemer of de verzekerde zijn/haar verplichtingen jegens Anker niet nakomt met het opzet haar te misleiden, komt elk recht op uitkering en/of dienstverlening te vervallen, tenzij de misleiding het verval van rechten niet rechtvaardigt. Artikel 11 Betaling van de uitkering 11.1 Anker zal tot betaling van de uitkering aan de verzekeringnemer overgaan, nadat zij heeft vastgesteld dat recht op uitkering bestaat en de omvang en de eventuele duur van de uitkering definitief heeft vastgesteld. Uitsluitend Anker kan besluiten om voorschotten te verstrekken. Eventueel door Anker verstrekte voorschotten worden in mindering gebracht op de definitieve uitkering. 11.2 Anker zal bij vergoeding van kosten op basis van nota’s in vreemde valuta de wisselkoers hanteren die geldt op de factuurdatum. 11.3 Uitsluitend de verzekeringnemer heeft recht op uitkering. Anker doet de uitkering uitsluitend aan de verzekeringnemer. Artikel 12 Verzekeringsgebied De verzekering is van kracht in de gehele wereld, tenzij uitdrukkelijk anders op het polisblad is vermeld. Artikel 13 Samenloop 13.1 De verzekeringnemer heeft geen recht op uitkering waarvoor hij en/of de verzekerde, indien deze verzekering niet bestond, aanspraak zou kunnen maken op vergoeding op grond van enige andere (verzekerings)overeenkomst, wettelijke of andere voorziening. 13.2 In dat geval vergoedt Anker uitsluitend het resterende bedrag, welke de vergoeding krachtens die andere (verzekerings)overeenkomst of voorziening te boven gaat. 13.3 De verzekeringnemer en/of de verzekerde zijn in dat geval verplicht alle benodigde informatie te verstrekken over deze andere (verzekerings)overeenkomst of voorziening. Artikel 14 Verhaal tegenover derden 14.1 In het geval een aansprakelijke derde betrokken is bij de gebeurtenis welke voor Anker leidt tot een uitkerings- of dienstverleningsverplichting, zijn de verzekeringnemer en/of de verzekerde verplicht om dit zo spoedig mogelijk aan Anker te melden. De verzekeringnemer en/of de verzekerde dient tevens te melden of hij/zij de geleden schade gaat verhalen op deze aansprakelijke derde. 14.2 De verzekeringnemer en/of de verzekerde zijn verplicht Anker te informeren over de resultaten van de regresactie, dan wel alle informatie te verschaffen en alle medewerking te verlenen aan Anker, om verhaal op een aansprakelijke derde mogelijk te maken. Hiertoe kan behoren het in rechte overdragen van de vordering aan Anker. 14.3 De verzekeringnemer en/of de verzekerde zijn niet gerechtigd schikkingen te treffen met de aansprakelijke derde of afstand te doen van zijn/haar verhaalsrecht, zonder schriftelijke toestemming van Anker. 14.4 Indien er sprake is van een op een aansprakelijke derde verhaalbare schade, dan wordt de door Anker verstrekte uitkering geacht te zijn gedaan bij wijze van voorschot. De verzekeringnemer is bij geheel of gedeeltelijk verhaal van de schade op de aansprakelijke derde verplicht dit voorschot geheel of gedeeltelijk aan Anker terug te betalen. Artikel 15 Wijziging van adres en/of risico 15.1 Kennisgevingen door Anker aan de verzekeringnemer en/of de verzekerde geschieden rechtsgeldig aan diens laatst bij haar bekende adres. De verzekeringnemer en/of de verzekerde zijn verplicht adreswijzigingen zo spoedig mogelijk schriftelijk aan Anker door te geven. 15.2 De verzekeringnemer is verplicht een risicowijziging zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen 30 dagen, schriftelijk aan Anker te melden. Van een risicowijziging is in ieder geval sprake in het geval van: a. wijzigingen in de aard van de onderneming of in de bedrijfsactiviteiten; b. wijziging van het vaargebied; c. betrokkenheid bij fusie, reorganisatie, overname, splitsing, staking of andere wijzigingen in de onderneming; d. wijzigingen in omstandigheden die van invloed kunnen zijn op het verzekerde risico; e. wijzigingen in de vlaggenstaat van het schip/de schepen. 15.3 Anker heeft het recht de verzekering op te zeggen en/of de premie en/of voorwaarden aan te passen aan het gewijzigde risico. In het geval van aanpassing van de premie en/of voorwaarden zal de verzekering worden gewijzigd per de datum waarop de risicowijziging heeft plaatsgevonden. Anker zal de verzekeringnemer schriftelijk van deze wijziging in kennis stellen. De verzekeringnemer wordt geacht met deze wijziging te hebben ingestemd, tenzij hij de verzekering schriftelijk opzegt binnen 30 dagen na ontvangst van de schriftelijke mededeling van Anker betreffende de wijziging. In dat geval eindigt de verzekering op de datum waarop de risicowijziging heeft plaatsgevonden. 15.4 Indien de verzekeringnemer een risicowijziging niet (tijdig) aan Anker heeft gemeld, zal Anker, wanneer de verzekeringnemer een schadeveroorzakende gebeurtenis meldt, beoordelen of de wijziging een risicoverzwaring inhoudt. Indien er geen sprake is van een risicoverzwaring blijft het recht op uitkering gehandhaafd. Indien wel sprake is van een risicoverzwaring die ertoe leidt dat de verzekering slechts op andere voorwaarden en/of tegen een hogere premie zou worden voortgezet, zal de uitkering worden vastgesteld met inachtneming van deze andere voorwaarden en/of in verhouding van de betaalde premie tot de premie vw-ain-nl_0115
blad 12 van 25
die wegens de risicoverzwaring verschuldigd zou zijn. Indien de risicowijziging van dien aard is, dat Anker de verzekering niet zou hebben voortgezet, indien zij van de ware stand van zaken kennis had gedragen, bestaat geen recht op uitkering. Artikel 16 Verjaring Een rechtsvordering van de verzekeringnemer tegen Anker tot het doen van een uitkering en/of het verlenen van diensten verjaart door het verloop van drie jaren na de aanvang van de dag, volgend op die waarop de verzekeringnemer met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden of bekend had kunnen zijn. De verjaring kan door de verzekeringnemer worden gestuit door een schriftelijke mededeling waarbij de vezekeringnemer aanspraak maakt op uitkering. Een nieuwe verjaringstermijn van drie jaren begint te lopen op de dag, volgend op die waarop Anker hetzij de aanspraak erkent, hetzij schriftelijk ondubbelzinnig heeft meegedeeld de aanspraak af te wijzen. Artikel 17 Algemene uitsluitingen De verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen: 17.1 Indien de gebeurtenis is veroorzaakt, ontstaan, verergerd of bevorderd door: opzet, al dan niet bewuste roekeloosheid of al dan niet bewuste merkelijke schuld van de verzekeringnemer en/of de verzekerde; 17.2 Indien de gebeurtenis direct of indirect is veroorzaakt, ontstaan, verergerd of bevorderd door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, één en ander overeenkomstig de definities daarvan, zoals die door het Verbond van Verzekeraars in Nederland d.d. 2 november 1981 ter Griffie van de Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage zijn gedeponeerd. 17.3 Indien de gebeurtenis is veroorzaakt door, opgetreden bij of voortgevloeid uit atoomkernreacties, onverschillig hoe deze zijn ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet met betrekking tot schade door radioactieve nucliden, die zich overeenkomstig hun bestemming buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke, onderwijskundige, of (niet-militaire) beveiligingsdoeleinden, mits er een door enige overheid afgegeven vergunning (voor zover vereist) van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zicht ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225), alsmede een kerninstallatie aan boord van een schip. 17.4 Indien de verzekeringnemer en/of de verzekerde opzettelijk gegevens verzwijgt of heeft verzwegen dan wel opzettelijk onjuiste informatie heeft verstrekt of heeft laten verstrekken. 17.5 Gedurende de periode dat de verzekerde is gedetineerd. In elk geval is sprake van detentie tijdens voorlopige hechtenis, gevangenisstraf en terbeschikkingstelling (tbs). Artikel 18 Dekking terrorismerisico In afwijking van en in aanvulling op deze voorwaarden geldt voor het risico van terrorisme het volgende. Voor schade als gevolg van terrorisme, kwaadwillige besmetting en/of preventieve maatregelen, en handelingen of gedragingen ter voorbereiding daarvan, hierna zowel gezamenlijk als afzonderlijk te noemen het “terrorismerisico”, is de dekking beperkt tot de uitkering zoals omschreven in het Clausuleblad terrorisme van de Nederlandse Herverzekeringsverzekeraar voor Terrorisme Schaden N.V. De afwikkeling van een schademelding op grond van het terrorismerisico geschiedt overeenkomstig het Protocol afwikkeling claims van de Nederlandse Herverzekeringsverzekeraar voor Terrorisme Schaden N.V. Het clausuleblad terrorismedekking en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorisme Schaden N.V. zijn op 6 januari 2005 gedeponeerd bij de griffie van de Rechtbank te Amsterdam respectievelijk onder nummer 6/2005 en op 23 november 2007 bij de Kamer van Koophandel Amsterdam onder nummer 27178761 (deze tekst kunt u lezen of downloaden via de website: www.terrorismeverzekerd.nl). Artikel 19 Vrijwaring van aansprakelijkheid Anker is jegens de verzekeringnemer en/of de verzekerde niet aansprakelijk voor schade door hem/haar geleden als gevolg van enige daad of nalaten van een persoon of instelling, niet zijnde Anker, tot wie of welke de verzekeringnemer en/ of de verzekerde zich heeft gewend voor onderzoek en/of behandeling. Ook niet als dit onderzoek of deze behandeling deel uitmaakt van deze verzekering en/of Anker deze persoon of instelling heeft aangewezen voor onderzoek en/of behandeling. Artikel 20 Rechtskeuze, klachten en geschillen 20.1 Op deze verzekering is het Nederlandse recht van toepassing. 20.2 De verzekeringnemer kan klachten of geschillen die verband houdend met deze verzekering, onverminderd het beroep op de burgerlijke rechter, voorleggen aan de directie van: Anker Verzekeringen n.v. Postbus 8002 9702 KA Groningen Telefoon: +31 (0)50 - 520 97 91 E-mail:
[email protected] 20.3 Geschillen zullen worden voorgelegd aan een bevoegd rechter te Rotterdam. Artikel 21 Registratie van persoonsgegevens Anker registreert en verwerkt de door of namens de verzekeringnemer verstrekte gegevens bij aanvraag of wijziging van een verzekering en kan deze gebruiken ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en relatiebeheer, ter voorkoming of bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Voor zover bij de aanvraag of wijziging van deze verzekering persoonsgegevens van verzekerden aan Anker worden verstrekt, zal Anker deze persoonsgegevens uitsluitend verwerken ten behoeve van de berekening van de verschuldigde premie en de vaststelling van het recht op dienstverlening en/of uitkering en de omvang daarvan uit hoofde van deze verzekeringsovereenkomst.
vw-ain-nl_0115
blad 13 van 25
Op de verwerking van persoonsgegevens door Anker is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kan worden opgevraagd bij: Verbond van Verzekeraars Postbus 93450 2509 AL Den Haag Telefoon: +31 (0)70 - 333 85 00 Internet: www.verzekeraars.nl Artikel 22 (Poging tot) fraude Het plegen van fraude met verzekeringen komt veel voor en brengt de verzekeringsbranche grote schade toe. Door fraude wordt veel meer schade vergoed dan waar op grond van verzekeringsovereenkomsten recht op bestaat. Hierdoor zijn verzekeraars genoodzaakt hogere premies te berekenen dan nodig zou zijn als er geen fraude zou worden gepleegd. Het is dus in ieders belang fraude en de gevolgen daarvan zo veel mogelijk te beperken. 22.1 Wanneer Anker het vermoeden heeft dat de verzekeringnemer en/of de verzekerde fraude pleegt, dan zal Anker de omstandigheden (laten) onderzoeken. Wanneer de verzekeringnemer en/of de verzekerde geen medewerking verleent aan dit onderzoek, kan Anker eventuele uitkeringen en dienstverlening weigeren, reeds verstrekte uitkeringen terugvorderen en/of de verzekering opzeggen. 22.2 Anker informeert de verzekeringnemer en/of de verzekerde schriftelijk over de uitkomsten van het onderzoek. 22.3 Wanneer uit het onderzoek blijkt dat de verzekeringnemer en/of de verzekerde fraude heeft gepleegd, dan vervalt het recht op uitkering en dienstverlening. De (onderzoeks)kosten die Anker heeft gemaakt komen voor rekening van de verzekeringnemer. 22.4 Wanneer Anker het plegen van fraude pas tijdens of na de behandeling van de schade vaststelt, zal Anker alle gemaakte kosten van de verzekeringnemer terugvorderen. 22.5 Anker doet aangifte van fraude bij de politie en laat de gegevens van de verzekeringnemer en/of de verzekerde registreren bij de Stichting CIS. Anker zal de verzekeringnemer en/of de verzekerde hierover schriftelijk informeren.
Verzekering van medische kosten, repatriëring en buitengewone kosten De voorwaarden van deze verzekering zijn uitsluitend van toepassing indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat deze verzekering is afgesloten. Artikel 23 Strekking van de verzekering Deze verzekering heeft tot doel aan de verzekeringnemer een verzekering te bieden voor medische kosten en hulpverlening buiten het thuisland van verzekerde en het verstrekken van vergoedingen in het geval van een aantal met name genoemde gebeurtenissen. De verzekering biedt dekking voor: medische kosten en repatriëring; repatriëringskosten na overlijden; hulpverlening; kosten van een reisbiljet; verlies van uitrusting. Artikel 24 Omvang van de dekking voor medische kosten 24.1 Geneeskundige en tandheelkundige kosten Anker vergoedt de door de verzekerde buiten zijn/haar thuisland gemaakte medisch noodzakelijke geneeskundige en tandheelkundige kosten, als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ziekte welke zich openbaart en/of een ongeval welke zich voordoet tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode. Geneeskundige kosten worden uitsluitend vergoed voor zover de behandeling niet kan worden uitgesteld tot aankomst van de verzekerde in zijn/haar thuisland en niet tot doel heeft een betere of goedkopere behandeling te ondergaan dan in zijn/haar thuisland. 24.2 Bijkomende kosten De kosten die gemaakt worden om de geneeskundige behandeling mogelijk te maken, zoals noodzakelijke kosten van overnachting in een hotel, telefoonkosten, agentkosten e.d. 24.3 (Helikopter)Noodvervoer Anker vergoedt de kosten van (helikopter)noodvervoer. De kosten van (helikopter)noodvervoer worden uitsluitend vergoed indien het medisch noodzakelijk is dat de verzekerde tijdens de vaart van boord wordt gehaald voor geneeskundige behandeling. Hiervan is sprake indien de geneeskundige behandeling beslist niet aan boord kan worden gegeven en niet kan worden uitgesteld tot de dichtstbijzijnde haven. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, dient de verzekeringnemer een verklaring van een kuststation te verstrekken, waaruit blijkt dat dit vervoer door een arts aan wal beslist noodzakelijk wordt geacht. 24.4 Repatriëring a. Anker vergoedt de door de verzekerde gemaakte kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance, vliegtuig, boot of taxi, naar de plaats van vervolgbehandeling in het thuisland van verzekerde, als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ziekte welke zich openbaart en/of een ongeval welke zich voordoet tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode. Hieronder vallen ook de kosten van eventueel voorgeschreven medische begeleiding door een arts of verpleegkundige tijdens het vervoer. b. De kosten van repatriëring worden uitsluitend vergoed indien: - de verzekeringnemer een verklaring van de behandelend arts aan Anker verstrekt, waaruit blijkt dat de repatriëring medisch noodzakelijk is, en; - vooraf met Anker wordt overlegd indien te verwachten is dat de kosten meer dan EUR 2.500 zullen bedragen. 24.5 Vaccinatie Anker vergoedt de kosten van vaccinaties indien de verzekerde tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode, wegens niet te voorziene omstandigheden, in een tussenhaven preventief dient te worden gevaccineerd. De noodzaak van tussentijdse vw-ain-nl_0115
blad 14 van 25
24.6
vaccinatie dient door een arts te worden vastgesteld op basis van medische gronden. Anker vergoedt geen kosten van reguliere, voor aanvang van de verzekeringsdekking reeds te voorziene, (her)vaccinaties. Begrenzing van de vergoedingen Anker vergoedt uitsluitend de kosten: a. voor zover de verzekeringnemer jegens de verzekerde gehouden is tot het vergoeden van deze kosten. Dit geldt niet voor de kosten zoals vermeld in artikel 24.2 en 24.5. Wanneer de verzekeringnemer als scheepsbeheerder gebruikmaakt van ingeleende zeevarenden, waarmee hij zelf geen arbeidsovereenkomst heeft gesloten, en deze ingeleende zeevarenden als verzekerde heeft aangemeld conform artikel 3 en 7 dan zal Anker ook de kosten voor deze zeevarenden vergoeden; b. indien de verzekerde geen aanspraken heeft ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Indien de verzekerde wel aanspraken heeft ingevolge de AWBZ, dan worden deze aanspraken in mindering gebracht op de vergoeding door Anker; c. die gemaakt zijn buiten het thuisland van de verzekerde. Het recht op uitkering eindigt echter op de dag dat verzekerde is teruggekeerd of heeft kunnen terugkeren naar zijn/haar thuisland; d. van opname en verpleging in een ziekenhuis of revalidatiecentrum, tot maximaal de kosten van opname en verpleging in de laagste klasse.
Artikel 25 Omvang van de dekking voor repatriëringskosten in het geval van overlijden Bij overlijden van de verzekerde buiten zijn/haar thuisland tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode, vergoedt Anker: 25.1 De kosten van vervoer van het stoffelijk overschot van de verzekerde naar zijn/haar woonplaats in het thuisland, alsmede de kosten van en in verband met de daartoe noodzakelijke opgraving van het stoffelijk overschot. 25.2 De kosten van de begrafenis of crematie tot een maximumbedrag van EUR1.000. Wanneer in de collectieve arbeidsovereenkomst(en) een hoger bedrag wordt vermeld, dan zal Anker dit hogere bedrag vergoeden. 25.3 Indien het stoffelijk overschot van de verzekerde ter plaatse van het overlijden of de eerstvolgende haven definitief wordt begraven of gecremeerd, vergoedt Anker de kosten van deze begrafenis of crematie en de daarmee verband houdende reis- en verblijfkosten van bloed- en aanverwanten in de 1e of 2e graad en de levenspartner van de verzekerde, gedurende drie dagen. De uitkering zal in dit geval nooit hoger zijn dan de kosten die op basis van vervoer van het stoffelijk overschot van de verzekerde naar zijn/haar woonplaats in het thuisland zouden zijn vergoed en tot een maximumbedrag van EUR 12.500. Artikel 26 Omvang van de dekking voor hulpverlening 26.1 De verzekeringnemer heeft recht op hulpverlening door de Alarmcentrale in de vorm van organisatie en bemiddeling in verband met onderstaande gebeurtenissen welke zich voordoen tijdens de in artikel 5 en 6 genoemde periode: a. ziekte of ongeval van de verzekerde; b. overlijden van de verzekerde. 26.2
26.3
26.4
Anker vergoedt de kosten van: a. de organisatie van vervoer van de zieke of gewonde verzekerde naar een ziekenhuis of zijn/haar vaste woonadres in het thuisland, inclusief eventueel voorgeschreven noodzakelijke medische begeleiding door een arts of verpleegkundige; b. het toezenden van medicijnen, kunst- en hulpmiddelen, die op voorschrift van een arts medisch noodzakelijk zijn en waarvoor ter plaatse geen bruikbare alternatieven verkrijgbaar zijn; c. de organisatie van vervoer van het stoffelijk overschot van de verzekerde naar zijn/haar woonplaats in het thuisland. Indien Anker een vergoeding heeft verleend voor kosten en/of diensten die door haar of de Alarmcentrale zijn gemaakt en/of verleend en welke niet onder de dekking van deze verzekering vallen, dan heeft Anker het recht de reeds betaalde kosten terug te vorderen en/of te verrekenen met nog te verlenen uitkeringen. De verzekeringnemer is verplicht de vordering binnen 30 dagen te voldoen. Anker vergoedt de kosten die volgens de plaatselijke bevoegde autoriteiten gemaakt dienen te worden voor het opsporen, redden en/of bergen van een vermiste verzekerde, tot een maximum van EUR 4.500 per gebeurtenis.
Artikel 27 Omvang van de dekking voor kosten van een reisbiljet Anker vergoedt eenmalig per gebeurtenis de kosten van een reisbiljet, laagste klasse, in onderstaande gevallen: 27.1 In het geval van onverwachte terugroeping van een verzekerde naar zijn/haar thuisland Wegens een ernstig ongeval of ernstige ziekte voor zover er sprake is van (de kans op) direct levensgevaar en wegens het overlijden van een bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad van de verzekerde, of de levenspartner van de verzekerde, in de in artikel 5 en 6 genoemde periode. De kosten van een reisbiljet worden uitsluitend vergoed indien: a. op grond van de gezondheidstoestand van de betreffende bloed- of aanverwant, of de levenspartner, de terugroeping niet te voorzien was geweest op het moment van aanmonstering van de verzekerde; b. Anker vooraf toestemming heeft gegeven, en; c. de verzekeringnemer een medische verklaring verstrekt, waaruit de ernst van de toestand van de betreffende bloed- of aanverwant, of de levenspartner, blijkt, of; d. de verzekeringnemer een officiële overlijdensakte of een andere officiële, naar het oordeel van Anker daarmee vergelijkbare, verklaring van overlijden van de bloed- of aanverwant, of de levenspartner, aan Anker verstrekt 27.2 In het geval van het zenden van een aflosser/vervanger indien: a. de verzekerde ten gevolge van een ernstige ziekte of ongeval wordt gerepatrieerd; b. de verzekerde is overleden; c. de verzekerde wordt afgelost in verband met onverwachte terugroeping naar zijn/haar thuisland, zoals omschreven in artikel 27.1. De kosten van een reisbiljet worden uitsluitend vergoed indien: a. de in artikel 27.2 vermelde gebeurtenis zich heeft voorgedaan tijdens de in artikel 5 en 6 genoemde periode; b. de aflosser in dezelfde functie/rang als van de te repatriëren verzekerde wordt aangemonsterd, en; c. Anker vooraf toestemming heeft gegeven. 27.3 In het geval van opname van een verzekerde in een ziekenhuis buiten zijn/haar thuisland in het geval van levensgevaar Indien de verzekerde, als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ziekte welke zich openbaart en/of een ongeval welke zich voordoet tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode wordt opgenomen in een ziekenhuis buiten zijn/haar thuisland en een bloed- of aanverwant van de verzekerde in de 1e of 2e graad of de levenspartner van de verzekerde hem/haar bezoekt in het vw-ain-nl_0115
blad 15 van 25
27.4
ziekenhuis. Tevens vergoedt Anker de verblijfskosten van deze bezoeker gedurende zeven dagen. De kosten worden uitsluitend vergoed indien de verzekerde is getroffen door een ernstig ongeval of ernstige ziekte, voor zover er sprake is van (de kans op) direct levensgevaar en Anker vooraf toestemming heeft gegeven. In het geval van opname van een verzekerde in een ziekenhuis buiten zijn/haar thuisland, zonder levensgevaar Indien de verzekerde als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ziekte welke zich openbaart en/of een ongeval welke zich voordoet tijdens de in artikel 5 en 6 vermelde periode wordt opgenomen in een ziekenhuis buiten zijn/haar thuisland en een bloedverwant in de 1egraad van de verzekerde en/of de levenspartner hem/haar bezoekt/bezoeken in het ziekenhuis. Tevens vergoedt Anker de verblijfskosten van deze bezoeker(s) gedurende zeven dagen. a. de kosten van de levenspartner van de verzekerde worden uitsluitend vergoed indien de verzekerde naar het oordeel van Anker gedurende minimaal 7 dagen in een ziekenhuis buiten zijn thuisland dient te worden opgenomen en Anker vooraf toestemming heeft gegeven; b. de kosten van de bloedverwant van de verzekerde worden uitsluitend vergoed indien de verzekerde naar het oordeel van Anker gedurende minimaal 30 dagen in een ziekenhuis buiten zijn thuisland dient te worden opgenomen en Anker vooraf toestemming heeft gegeven.
Artikel 28 Omvang van de dekking voor verlies van uitrusting Anker verstrekt een uitkering in het geval van verlies van uitrusting en van de in bewaring gegeven goederen van de verzekerde, als gevolg van een scheepsramp. De verzekeringnemer dient een specificatie van de verloren gegane goederen te verstrekken. De uitkering bij verlies van uitrusting geschiedt op basis van de werkelijke aankoopprijs van de goederen, waarbij eventueel een bedrag wegens waardevermindering door veroudering of slijtage in mindering zal worden gebracht. De uitkering bedraagt maximaal EUR 3.000 per verzekerde. Artikel 29 Aanvullende verplichtingen in het geval van een gebeurtenis De verzekeringnemer is verplicht: 29.1 Een opname van de verzekerde in een ziekenhuis of revalidatiecentrum zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen 48 uur, schriftelijk aan Anker te melden. 29.2 Een verklaring van de behandelend arts aan Anker te verstrekken, waaruit blijkt dat de opname, de behandeling, het ziekenvervoer, het (helikopter)noodvervoer en/of de repatriëring medisch noodzakelijk zijn. 29.3 In het geval van repatriëring van de verzekerde wegens ziekte, ongeval of overlijden, vooraf toestemming te vragen aan Anker. 29.4 Een originele nota van de kosten die voor vergoeding in aanmerking komen aan Anker te verstrekken. De nota dient dusdanig gespecificeerd te zijn dat Anker hieruit, zonder verdere navraag, kan opmaken tot welke vergoeding zij gehouden is. 29.5 De originele nota binnen één jaar na de dagtekening aan Anker te verstrekken. Indien de verzekeringnemer de originele nota niet binnen de genoemde termijn kan verstrekken, vindt geen vergoeding plaats. Artikel 30 Specifieke uitsluitingen De verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen: 30.1 Indien de gebeurtenis is veroorzaakt, ontstaan, verergerd of bevorderd door: a. ontvoering, gevangenhouding en arrestatie; b. kaping en piraterij, tenzij deze plaatsvinden buiten de door de Joint War Committee of the IUA and LMA aangewezen Listed Areas. Kaping en piraterij blijven uitgesloten binnen de genoemde Listed Areas; c. mijnen, torpedo's, bommen, raketten, granaten, explosieven of andere oorlogswapens; d. waagstukken waarbij het leven of het lichaam roekeloos in gevaar wordt gebracht, tenzij redelijkerwijs noodzakelijk voor de uitoefening van het beroep of bij pogingen zichzelf, anderen, dieren of zaken te redden; e. het door de verzekerde plegen van of deelnemen aan een misdrijf of poging daartoe; f. het door de verzekerde deelnemen aan wandaden, ruzies en vechtpartijen, anders dan bij rechtmatige zelfverdediging of bij pogingen zichzelf, anderen, dieren of zaken te redden; g. het door de verzekerde deelnemen aan of oefenen voor snelheidswedstrijden met vaar- en motorvoertuigen; h. het door de verzekerde beoefenen van gevaarlijke sporten die een meer dan normaal risico met zich meebrengen, zoals bijvoorbeeld: zweefvliegen, deltavliegen, parachutespringen, parasailing, bergbeklimmen, gletsjerskiën, jagen, rodeo; i. opzettelijke zelfverwonding of poging tot zelfmoord of zelfdoding; j. kosten van oponthoud en/of andere kosten, verband houdende met het binnenlopen of verblijf in een noodhaven ten gevolge van ziekte, ongeval of overlijden van een verzekerde. 30.2 Indien de gebeurtenis is veroorzaakt, ontstaan, verergerd of bevorderd doordat de verzekerde onder invloed verkeerde van: a. alcoholhoudende dranken. Hiervan is in ieder geval sprake indien het bloed-alcoholgehalte ten tijde van de gebeurtenis 0,8 promille of hoger was dan wel indien het adem-alcoholgehalte 350 ug/l of hoger was; b. enig bedwelmend of opwekkend middel of een niet door een arts voorgeschreven geneesmiddel; c. het weigeren van de verzekerde om mee te werken aan een bloed-, adem- of urinetest wordt gelijkgesteld met het onder invloed verkeren. 30.3 Indien de verzekerde niet in het bezit is van een geldige geneeskundige verklaring voor de zeevaart of van een andere, daarmee vergelijkbare verklaring. 30.4 Indien de verzekerde wel in het bezit is van een geldige geneeskundige verklaring voor de zeevaart of van een andere, daarmee vergelijkbare verklaring en de gebeurtenis is veroorzaakt, ontstaan, verergerd of bevorderd door een ziekte, afwijking, kwaal of gebrek van verzekerde, die reeds voor of bij het in dekking nemen voor de verzekering bestond of aanleiding gaf tot klachten. Dit is uitsluitend van toepassing: a. in het geval van een verkeerde of onwaarachtige opgave, of verzwijging door de verzekerde van aan hem/haar bekende omstandigheden tijdens de keuring voor de in dit artikel genoemde verklaring, welke van dien aard is dat de verzekerde geen geldige geneeskundige verklaring voor de zeevaart of andere daarmee vergelijkbare verklaring had ontvangen, indien de keuringsarts van de ware omstandigheden kennis had gedragen, of; b. indien Anker kan aantonen dat de verzekerde op basis van bovengenoemde ziekte, afwijking, kwaal of gebrek, naar objectieve maatstaven gerekend, geen geldige geneeskundige verklaring voor de zeevaart of andere, daarmee vergelijkbare verklaring had mogen ontvangen. 30.5 Indien voor het schip waar de verzekerde zich aan boord bevindt, geen geldig International Safety Management Certificate is afgegeven. vw-ain-nl_0115
blad 16 van 25
30.6 30.7 30.8 30.9
30.10 30.11 30.12
Indien de rederij waartoe het schip behoort waar de verzekerde zich aan boord bevindt, niet beschikt over een wettelijk vereist geldig Document of Compliance. Indien het schip waar de verzekerde zich aan boord bevindt, niet voldoet aan de wettelijk vereiste classificatie of niet beschikt over een geldig classificatiecertificaat. Indien voor het schip waar de verzekerde zich aan boord bevindt, geen geldig Certificaat maritieme arbeid en Verklaring naleving maritieme arbeid is afgegeven en waarvoor dit wel een wettelijk vereiste is. Indien en voor zover de verzekeringnemer op grond van wettelijke bepalingen, individuele en/of collectieve arbeidsovereenkomsten niet verplicht is om de gemaakte kosten aan de verzekerde te vergoeden. Dit geldt niet voor de kosten zoals vermeld in artikel 24.2, 24.5 en 27. Wanneer de verzekeringnemer als scheepsbeheerder gebruikmaakt van ingeleende zeevarenden, waarmee hij zelf geen arbeidsovereenkomst heeft geslotenen, en deze ingeleende zeevarenden als verzekerde heeft aangemeld conform artikel 3 en 7, dan zal Anker ook de kosten voor deze zeevarenden vergoeden. Voor vormverbeterende operaties en de gevolgen daarvan, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte of persoonlijke omstandigheid. Voor tandheelkundige behandeling welke het gevolg is van achterstallig tandheelkundig onderhoud. Indien de verzekerde verzekeringsplichtig is op grond van de Zorgverzekeringswet en zolang hij in Nederland verblijft.
Bedrijfszorgpolis De voorwaarden van deze verzekering zijn uitsluitend van toepassing indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat deze verzekering is afgesloten. Artikel 31 Strekking van de verzekering Deze verzekering heeft tot doel aan de verzekeringnemer een verzekering te bieden voor (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten van: a. medische zorg en re-integratieactiviteiten bij arbeidsongeschiktheid of dreigende arbeidsongeschiktheid van een verzekerde. Deze zorg en re-integratieactiviteiten moeten gericht zijn op het voorkomen, verminderen of verkorten van de (dreigende) arbeidsongeschiktheid van een verzekerde; b. preventieve keuringen. Deze keuringen moeten zijn gericht op het voorkomen van arbeidsongeschiktheid van een verzekerde. Artikel 32 Omvang van de dekking voor de kosten van medische zorg, re-integratieactiviteiten en preventieve keuringen 32.1 Anker vergoedt de onderstaande, ten behoeve van de verzekerde te maken, kosten, tot een maximumbedrag van EUR 5.000 per verzekerde, per kalenderjaar, voor alle verzekerde zorg- en re-integratiekosten tezamen: a. wachtlijstbemiddeling; b. zorgbemiddeling; c. bedrijfsmaatschappelijk werk; d. psychologische zorg; e. arbeidsdermatologie; f. (werkplek) herstelbegeleiding; g. Een behandeling in een privékliniek, met een vergoeding van 75% van de gemaakte kosten; h. arbeidsdiagnostiek, met een vergoeding van 75% van de gemaakte kosten; i. mediation, met een vergoeding van 50% van de gemaakte kosten van mediation; j. re-integratieactiviteiten; k. preventieve keuringen. Hieronder wordt niet verstaan de kosten van reguliere medische keuringen voor de scheepvaart; l. consultkosten van een diëtist(e) in geval van overgewicht. 32.2 Begrenzing van de vergoedingen Anker vergoedt uitsluitend de kosten: a. wanneer de zorg en re-integratieactiviteiten gericht zijn op het voorkomen, verminderen en verkorten van (dreigende) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde en hier, naar het oordeel van Anker, ook daadwerkelijk aan bijdragen; b. op basis van het voor de behandeling wettelijk vastgestelde of marktconforme (maximum)tarief in Nederland; c. voor zover deze kosten niet reeds uit hoofde van een wettelijke regeling of andere verzekering worden vergoed. Artikel 33 Het aanvragen van een kostenvergoeding en de vaststelling van het recht hierop 33.1 Het aanvragen van een kostenvergoeding Indien de verzekeringnemer een vergoeding van zorg- of re-integratiekosten of preventieve keuring wil aanvragen dan dient de verzekeringnemer hiervoor een schriftelijke aanvraag in te dienen bij Anker voordat de betreffende behandeling of reintegratieactiviteit of preventieve keuring aanvangt. 33.2 Vaststelling van het recht op uitkering Anker zal de bedrijfsarts vragen te beoordelen of de (medische) zorg of re-integratieactiviteit of preventieve keuring waarvoor een vergoeding wordt gevraagd, daadwerkelijk bijdraagt aan het voorkomen, verminderen of verkorten van de (dreigende) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. Wanneer dit naar het oordeel van de bedrijfsarts het geval is, zal Anker aan verzekeringnemer meedelen welk deel van de te maken kosten voor vergoeding in aanmerking komt. 33.3
Inschakeling van de zorgverlener, re-integratiebedrijf en/of keuringsinstantie en vergoeding van de kosten De verzekeringnemer is zelf verantwoordelijk voor het inschakelen van de betreffende zorgverlener, het re-integratiebedrijf en/of de keuringsinstantie en kan de nota’s achteraf bij Anker indienen. Anker zal dan het afgesproken deel van de kosten aan de verzekeringnemer vergoeden, tot de in artikel 32 vermelde maximumbedragen.
Artikel 34 Aanvullende verplichtingen in het geval van vergoedingen De verzekeringnemer is verplicht: a. een verklaring van de bedrijfsarts aan Anker te verstrekken waaruit blijkt dat de (medische) zorg, de re-integratieactiviteit
vw-ain-nl_0115
blad 17 van 25
b. c.
d. e. f.
g.
en/of keuring bijdraagt aan het voorkomen, verminderen of verkorten van de (dreigende) arbeidsongeschiktheid van een verzekerde; vooraf toestemming aan Anker te vragen voor het maken van de kosten; een originele nota van de kosten die voor vergoeding in aanmerking komen aan Anker te verstrekken. De nota dient dusdanig gespecificeerd te zijn dat Anker hieruit, zonder verdere navraag, kan opmaken tot welke vergoeding zij gehouden is; de originele nota binnen één jaar na de dagtekening aan Anker te verstrekken. Indien de verzekeringnemer de originele nota niet binnen de genoemde termijn kan verstrekken, vindt geen vergoeding plaats; al het nodige te doen om er voor te zorgen dat de (dreigend) arbeidsongeschikte verzekerde kan terugkeren in het arbeidsproces en er op toe te zien dat de verzekerde hieraan zijn volledige medewerking verleent; er op toe te zien dat de verzekerde de aangevangen en te vergoeden behandeling en/of re-integratieactiviteit afmaakt. Wanneer de verzekerde voortijdig stopt met de behandeling of re-integratieactiviteit, dan heeft Anker het recht om de bedrijfsarts te laten beoordelen of dit nadelige gevolgen heeft voor het voorkomen, verminderen of verkorten van de (dreigende) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. Wanneer dit het geval is, dan dient de verzekeringnemer de reeds aan verstrekte uitkeringen binnen 30 dagen aan Anker terug te betalen; vergoedingen aan te vragen, die in het kader van wettelijke (subsidie)regelingen worden verstrekt. Eventueel kan Anker de verzekeringnemer adviseren over het verkrijgen van deze financiële vergoedingen. De verzekeringnemer is verplicht van deze aanvragen een kopie aan Anker te verstrekken, alsmede een kopie van de beschikking waarin de vergoeding wordt toegekend of afgewezen. Wanneer de verzekeringnemer een vergoeding ontvangt uit een wettelijke (subsidie)regeling voor zorg of re-integratieactiviteiten waarvoor Anker ook een uitkering heeft verstrekt, is de verzekeringnemer verplicht de door Anker verstrekte uitkeringen binnen 30 dagen terug te betalen.
Artikel 35 Specifieke uitsluitingen De verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen: 35.1 Indien de verzekerde zijn/haar herstel belemmert en/of niet meewerkt aan de vaststelling van zijn/haar arbeidsongeschiktheid en controle van het daaruit voortvloeiende ziekteverzuim. 35.2 Indien de verzekerde niet bereid is de overeengekomen arbeid, of passende arbeid te verrichten, waartoe hij door de bedrijfsarts in staat wordt geacht, dan wel door de verzekeringnemer niet in staat wordt gesteld de overeengekomen arbeid of passende arbeid te verrichten. 35.3 Indien de verzekerde niet werkt, maar er geen sprake is van objectief medisch vast te stellen stoornissen, bijvoorbeeld in het geval van een verstoorde arbeidsrelatie, of wanneer de verzekerde niet bereid is de overeengekomen arbeid te verrichten waartoe hij medisch gezien wel in staat moet worden geacht. 35.4 Indien de gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de ingangs- of wijzigingsdatum van de verzekering. De verzekeringsdekking voor deze verzekerde zal ingaan, op dag dat de verzekerde vier weken onafgebroken de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen werkzaamheden heeft verricht. 35.5 Indien de gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de ingangsdatum van het dienstverband van de verzekerde en/of als een arbeidsongeschikte werknemer door een (gedeeltelijke) bedrijfsovername bij de verzekeringnemer in dienst komt. De verzekeringsdekking voor deze verzekerde zal ingaan, op dag dat de verzekerde vier weken onafgebroken de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen werkzaamheden heeft verricht. 35.6 Indien de gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de op de datum waarop zijn/haar arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd wordt verlengd. Deze uitsluiting is niet van toepassing wanneer de verzekeringnemer kan aantonen dat de verlenging al was overeengekomen voordat de verzekerde arbeidsongeschikt werd. 35.7 Indien de verzekerde binnen zes maanden na de ingangs- of wijzigingsdatum van deze verzekering of binnen zes maanden na de ingangsdatum zijn/haar dienstverband arbeidsongeschikt raakt en dit voor de verzekeringnemer te verwachten was op grond van de gezondheidstoestand van de verzekerde. Deze uitsluiting geldt niet voor de verzekerde, die onder een andere ziekteverzuimverzekering van de verzekeringnemer reeds verzekerde was. Voor nieuwe medewerkers is deze uitsluiting wel altijd van toepassing. 35.8 a. Gedurende de periode dat de verzekeringnemer gehouden is het loon door te betalen op grond van artikel 7:629, elfde lid, sub b, van het Burgerlijk Wetboek. Dit betreft de verlenging van de wachttermijn van de WIA als gevolg van een door het UWV opgelegde maatregel; b. Wanneer de loondoorbetalingsplichting van de verzekeringnemer door het UWV is verlengd, bijvoorbeeld omdat hij zijn verplichtingen uit de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen, de Wet verbetering poortwachter of de regeling procesgang eerste en tweede ziektejaar niet (volledig) is nagekomen en/of onvoldoende re-integratie-inspanningen heeft verricht; 35.9 Gedurende de periode dat verzekeringnemer gehouden is het loon door te betalen op grond van artikel 7:629, elfde lid, sub c van het Burgerlijk Wetboek. Dit betreft de verlenging van de wachttijd van de WIA op gezamenlijk verzoek van de werkgever en de werknemer. 35.10 Over perioden waarover de verzekeringnemer verplicht is tot loondoorbetaling vanwege een te late melding bij het UWV. 35.11 Indien en voor zover de verzekerde recht heeft op een uitkering op grond van: a. de WAO en/of WIA en/of een verhoging van deze uitkering. Wanneer de werknemer volgens de WAO of de Wet WIA voor 80% of meer arbeidsongeschikt is, is deze niet (langer) verzekerde voor deze verzekering; b. de Ziektewet; c. artikel 7.734d van het Burgerlijk Wetboek. 35.12 a. gedurende de periode dat de verzekerde zwangerschaps- of bevallingsverlof heeft zoals bepaald in de Wet arbeid en zorg en/of recht heeft op een uitkering op grond van deze wet; b. gedurende de periode van onbetaald verlof op grond van de Wet arbeid en zorg. 35.13 Indien de verzekerde recht heeft op een uitkering op grond van de Ziektewet. 35.14 Na beëindiging van de verzekering, ongeacht de reden. 35.15 Na beëindiging van de arbeidsovereenkomst met de verzekerde. 35.16 Voor reiskosten die de verzekerde maakt voor bezoek aan een zorg- of dienstverlener en/of keuringsinstantie. 35.17 Annulerings- en andere kosten in verband met de afwezigheid van de verzekerde bij een zorg- of dienstverlener en/of keuringsinstantie. 35.18 Kosten die voor vergoeding in aanmerking komen onder de ziektekostenverzekering van de verzekerde, maar die niet worden vergoed in verband met het wettelijk verplichte eigen risico op deze verzekering. vw-ain-nl_0115
blad 18 van 25
35.19
Indien de verzekeringnemer en/of de verzekerde één of meer van zijn/haar verplichtingen uit de polisvoorwaarden niet nakomt.
Ziekteverzuimverzekering De voorwaarden van deze verzekering zijn uitsluitend van toepassing indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat deze verzekering is afgesloten. Artikel 36 Strekking van de verzekering a. Deze module heeft tot doel in het geval van arbeidsongeschiktheid van een verzekerde en het daaruit voortvloeiende ziekteverzuim, een uitkering te verstrekken aan de verzekeringnemer in verband met zijn loondoorbetalingsverplichting op grond van artikel 7:629 van het Burgerlijk Wetboek; b. De verzekeringnemer kan er voor kiezen om werkgeverslasten mee te verzekeren. Werkgeverslasten zijn uitsluitend meeverzekerd, indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat de werkgeverslasten zijn verzekerd en voor welk percentage deze lasten zijn verzekerd. Artikel 37 Omvang van de dekking voor ziekteverzuim 37.1 Indien de eerste dag van arbeidsongeschiktheid van de verzekerde ligt binnen de verzekeringsduur, zoals vermeld in artikel 5, heeft de verzekeringnemer recht op uitkering(en) in verband met zijn loondoorbetalingsverplichting op grond van artikel 7:629 BW. 37.2 De verzekeringnemer kan uitsluitend rechten aan deze verzekering ontlenen indien: a. de arbeidsongeschikte verzekerde op zijn/haar eerste dag van arbeidsongeschiktheid werknemer van de verzekeringnemer was; b. de eerste dag van arbeidsongeschiktheid binnen de verzekeringsduur van deze verzekering ligt. Artikel 38 Vaststelling van de omvang en betaling van de uitkering 38.1 De bedrijfsarts van de verzekeringnemer beoordeelt of en in welke mate de verzekerde arbeidsongeschikt is voor het verrichten van zijn werkzaamheden. Met de gegevens van de bedrijfsarts en/of de arbodienst stelt Anker vast of de verzekeringnemer recht heeft op uitkering(en) en wat de hoogte en duur van deze uitkering is. 38.2 Het recht op uitkering gaat in na afloop van de eigenrisicoperiode. 38.3 a. Anker stelt de uitkering per verzekerde per werkdag die ligt na de eigenrisicoperiode vast op basis van het arbeidsongeschiktheidspercentage, het op het polisblad vermelde uitkeringspercentage en het verzekerd loon van de verzekerde wat van toepassing is op de eerste dag van arbeidsongeschiktheid. Het uitkeringspercentage mag niet hoger zijn dan de loondoorbetalingsverplichting van de verzekeringnemer; b. Voor niet-zeevarenden en niet-vissers rekent Anker met een werkweek van vijf werkdagen; c. Het maximaal verzekerd jaarloon bedraagt het maximum SV-loon zoals vermeld in de Wet financiering sociale verzekeringen. Bij de berekening van de uitkering blijft het jaarloon boven het maximum SV-loon buiten beschouwing. 38.4 Anker berekent de uitkering als volgt: a. Anker vermenigvuldigd het uitkeringspercentage met het verzekerd loon, eventueel verhoogd met de verzekerde werkgeverslasten. Vervolgens wordt dit bedrag vermenigvuldigd met het arbeidsongeschiktheidspercentage. De uitkomst hiervan is de uitkering; b. wanneer de arbeidsongeschikte verzekerde passende arbeid verricht, dan stelt Anker, in overleg met de verzekeringnemer, de loonwaarde hiervan vast. Deze loonwaarde wordt van de uitkering afgetrokken; c. wanneer de arbeidsongeschikte verzekerde op arbeidstherapeutische basis werkt, dan wordt de uitkering gedurende maximaal vier weken berekend op grond van artikel 38.4.a. Werkt de arbeidsongeschikte na vier weken nog steeds op arbeidstherapeutische basis, dan wordt de uitkering berekend op basis van passende arbeid op grond van artikel 38.4.b.; d. Wanneer de verzekerde voor zijn arbeidsongeschiktheid ook recht heeft op uitkering(en) uit andere (verzekerings)overeenkomst(en), wettelijke of andere voorziening(en), welke de verzekeringnemer in mindering mag brengen op zijn loondoorbetalingsverplichting, dan verlaagt Anker haar uitkering met dit bedrag. 38.5 a. Anker zal per kwartaal achteraf de uitkering aan de verzekeringnemer betalen; b. de verzekeringnemer dient binnen een maand na afloop van ieder kwartaal middels een declaratieformulier een opgave te verstrekken van het aan de verzekerde(n) betaalde loon op grond van zijn loondoorbetalingsverplichting; c. Anker zal tot betaling van de uitkering aan de verzekeringnemer overgaan nadat zij, op basis van het door de verzekeringnemer verstrekte declaratieformulier, heeft vastgesteld dat recht op uitkering bestaat en de omvang en de duur van de uitkering definitief heeft vastgesteld. 38.6 a. De verzekeringnemer is verplicht om binnen drie maanden na afloop van het kalenderjaar een accountantsverklaring aan Anker te verstrekken, waaruit de juistheid blijkt van alle opgaven over het afgelopen boekjaar. De accountantsverklaring dient in ieder geval de door Anker gevraagde informatie per arbeidsongeschikte verzekerde over het afgelopen verzekeringsjaar te bevatten; b. In aanvulling op artikel 38.5.c. zal Anker tot betaling van de uitkering over het laatste kwartaal van het kalenderjaar overgaan, nadat zij de gevraagde accountantsverklaring heeft ontvangen. 38.7 Het recht op uitkering(en) op grond van deze verzekering eindigt op de dag dat verzekerde volledig hersteld en arbeidsgeschikt is verklaard, of indien dit eerder is; a. op de dag dat de uitkeringsduur van 104 weken is verstreken, of; b. op de dag dat de loondoorbetalingsverplichting van de verzekeringnemer eindigt, of; c. op de overlijdensdatum van de verzekerde, of; d. op de dag waarop de arbeidsovereenkomst wordt beëindigd, of; e. op de dag dat de verzekerde de AOW-gerechtigde leeftijd bereikt, of; f. op de dag dat verzekerde recht heeft op Vervroegde uittredingsregeling, prepensioen of pensioen, of; g. op dag dat het bedrijf van de verzekeringnemer ophoudt te bestaan, bijvoorbeeld door faillissement of bedrijfsovername. 38.8 Perioden van arbeidsongeschiktheid worden voor de berekening van de uitkeringsduur en de eigenrisicoperiode samengeteld, indien zij elkaar met een onderbreking van minder dan vier weken opvolgen.
vw-ain-nl_0115
blad 19 van 25
38.9
38.10
38.11
a. Wanneer de verzekering wordt beëindigd, dan heeft dit geen gevolgen voor de toekomstige uitkering(en) voor de arbeidsongeschikte verzekerde(n) waarvan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid binnen de verzekeringsduur ligt. De polisvoorwaarden en alle (aanvullende) verplichtingen, bepalingen en uitsluitingen blijven onverminderd van kracht; b. In afwijking van lid a. kan de verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen voor de toekomstige uitkering(en) voor de arbeidsongeschikte verzekerde(n) waarvan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid binnen de verzekeringsduur ligt, indien de verzekering wordt beëindigd in geval van: - faillissement; - het niet (tijdig) betalen van de verschuldigde premie; - fraude. De verzekeringnemer kan dan vanaf de beëindigingdatum, geen beroep meer doen op deze verzekering en hieraan geen rechten meer ontlenen. Wanneer blijkt dat Anker te veel of te hoge uitkeringen aan de verzekeringnemer heeft betaald, dan is verzekeringnemer verplicht het bedrag dat Anker te veel heeft betaald, binnen dertig dagen aan Anker terug te betalen. Anker kan dit bedrag ook verrekenen met toekomstige uitkeringen. Wanneer een verzekerde overlijdt, verstrekt Anker een uitkering ter hoogte van een maandloon van de verzekerde. Anker berekent de overlijdensuitkering over het op de dag van overlijden verzekerde jaarloon en hanteert hierbij het uitkeringspercentage dat geldt op de eerste ziektedag.
Artikel 39 Aanvullende verplichtingen in het geval van ziekteverzuim 39.1 De verzekeringnemer is verplicht om de volgende zaken binnen de daarvoor gestelde termijn, maar uiterlijk binnen twee werkdagen, aan de bedrijfsarts en of de arbodienst te melden: a. de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. Wanneer de verzekeringnemer de arbeidsongeschiktheid later meldt, dan hanteert Anker de meldingsdatum als eerste dag van arbeidsongeschiktheid en vangt de eigenrisicoperiode aan op de dag van deze melding. Dit geldt niet voor de maximale uitkeringsduur. Daarvoor hanteert Anker de eerste dag dat de verzekerde daadwerkelijk arbeidsongeschikt was; b. wijziging van het arbeidsongeschiktheidspercentage en/of het volledige of gedeeltelijke herstel en/of de gehele of gedeeltelijke werkhervatting van de verzekerde; c. de verzekerde gaat passende arbeid verrichten, of op arbeidstherapeutische basis werken.
39.2
39.3
39.4 39.5
39.6
39.7
39.8
vw-ain-nl_0115
De verzekeringnemer is verplicht om de volgende zaken zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen een maand, schriftelijk aan Anker te melden: a. de verzekeringnemer legt de arbeidsongeschikte verzekerde een loonsanctie op, omdat de verzekerde zijn/haar reintegratie-verplichtingen niet nakomt; b. het overlijden van de verzekerde. De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht te voldoen aan alle wettelijke en contractuele regels en eisen ten aanzien van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, gezondheid en re-integratie van werknemers. In dit kader is de verzekeringnemer in ieder geval verplicht om: a. te voldoen aan de Wet verbetering poortwachter en de Arbeidsomstandighedenwet 1998; b. zich bij ziekteverzuim te laten begeleiden door een bedrijfsarts en/of arbodienst; c. binnen de daarvoor gestelde termijn een probleemanalyse te laten maken; d. binnen de daarvoor gestelde termijn een Plan van Aanpak op te (laten) stellen; e. een re-integratiedossier aan te (laten) leggen en bij te (laten) houden; f. binnen de daarvoor gestelde termijn een casemanager aan te stellen; g. regelmatig met de verzekerde de afspraken uit het Plan van Aanpak te evalueren; h. een re-integratieverslag op te (laten) stellen over de voortgang van het Plan van Aanpak. In dit kader is de verzekerde in ieder geval verplicht om: a. te voldoen aan de Wet verbetering poortwachter en de Arbeidsomstandighedenwet 1998; b. medewerking te verlenen aan het binnen de gestelde termijn opstellen van een Plan van Aanpak; c. de afspraken uit het Plan van Aanpak na te komen. De verzekeringnemer is verplicht de rapportages van de bedrijfsarts en/of de arbodienst over de arbeidsongeschikte verzekerde(n) zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk na afloop van iedere maand, voor de 10e van de daarop volgende maand, aan Anker te (laten) verstrekken. De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht volledige medewerking te verlenen aan de vaststelling van arbeids(on)geschiktheid, de daarbij behorende uitkering en onderzoek naar en inzage in re-integratieactiviteiten. De verzekeringnemer is verplicht om alles te doen wat mogelijk is om er voor te zorgen dat de arbeidsongeschikte verzekerde zo spoedig mogelijk kan terugkeren in het arbeidsproces en er op toe te zien dat de werknemer alles nalaat wat zijn reintegratie zou kunnen vertragen of verhinderen. De verzekerde is verplicht om alle mogelijke medewerking te verlenen aan het verbeteren van zijn/haar gezondheid en aan zijn/haar re-integratie en alles na te laten wat zijn/haar re-integratie zou kunnen verhinderen of vertragen. De verzekeringnemer is verplicht om alles te doen wat mogelijk is om er voor te zorgen dat de verzekerde meewerkt aan zijn/haar re-integratie en direct aan Anker te melden als de verzekerde niet meewerkt aan re-integratie. De verzekeringnemer is verplicht om te (laten) beoordelen of de verzekerde passende arbeid kan verrichten binnen de onderneming van de verzekeringnemer: a. Wanneer dit het geval is, dan is de verzekeringnemer verplicht om de verzekerde deze passende arbeid aan te bieden en alles te doen wat mogelijk is om er voor te zorgen dat de verzekerde deze passende arbeid accepteert. Wanneer de verzekerde deze passende arbeid verricht, dan zal Anker het loon dat de verzekerde daarmee verdient, verrekenen met de uitkering in verband met de tijdelijke arbeidsongeschiktheid; b. Wanneer passende arbeid binnen de onderneming van de verzekeringnemer niet mogelijk is, dan is de verzekeringnemer verplicht om de verzekerde zo nodig te begeleiden naar passende arbeid bij een andere werkgever. De verzekerde is verplicht om deze passende arbeid te accepteren, mits de bedrijfsarts de verzekerde daartoe in staat acht. De verzekeringnemer en de verzekerde zijn, ter bevordering van re-integratie van de verzekerde, verplicht om medewerking te verlenen aan aanpassing van werkzaamheden, werkomstandigheden of taakverschuivingen, die in redelijkheid van de verzekeringnemer en de verzekerde kunnen worden verlangd. blad 20 van 25
39.9
Wanneer de verzekerde in het buitenland arbeidsongeschikt wordt, dan is de verzekeringnemer verplicht er voor zorg te dragen dat de verzekerde zich zo spoedig mogelijk tot een arts wendt en zijn/haar arbeidsongeschiktheid volgens de lokale wet- en regelgeving in het buitenland meldt en zo nodig laten vaststellen door een bevoegde instantie.
Artikel 40 Specifieke uitsluitingen De verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen: 40.1 Indien en voor zover de verzekeringnemer geen loondoorbetalingsverplichting heeft wegens ziekteverzuim. 40.2 Indien de verzekerde zijn/haar herstel belemmert en/of niet meewerkt aan de vaststelling van zijn/haar arbeidsongeschiktheid en controle van het daaruit voortvloeiende ziekteverzuim. 40.3 Indien de verzekerde niet bereid is de overeengekomen arbeid, of passende arbeid te verrichten, waartoe hij door de bedrijfsarts in staat wordt geacht, dan wel door de verzekeringnemer niet in staat wordt gesteld de overeengekomen arbeid of passende arbeid te verrichten. 40.4 Indien de verzekerde niet werkt, maar er geen sprake is van objectief medisch vast te stellen stoornissen, bijvoorbeeld in het geval van een verstoorde arbeidsrelatie, of wanneer de verzekerde niet bereid is de overeengekomen arbeid te verrichten waartoe hij medisch gezien wel in staat moet worden geacht. 40.5 Indien de gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de ingangs- of wijzigingsdatum van de verzekering. De verzekeringsdekking voor deze verzekerde zal ingaan, op dag dat de verzekerde vier weken onafgebroken de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen werkzaamheden heeft verricht. 40.6 Indien de gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de ingangsdatum van het dienstverband van de verzekerde en/of als een arbeidsongeschikte werknemer door een (gedeeltelijke) bedrijfsovername bij de verzekeringnemer in dienst komt. De verzekeringsdekking voor deze verzekerde zal ingaan, op dag dat de verzekerde vier weken onafgebroken de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen werkzaamheden heeft verricht. 40.7 Indien de gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de op de datum waarop zijn/haar arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd wordt verlengd. Deze uitsluiting is niet van toepassing wanneer de verzekeringnemer kan aantonen dat de verlenging al was overeengekomen voordat de verzekerde arbeidsongeschikt werd. 40.8 Indien de verzekerde binnen zes maanden na de ingangs- of wijzigingsdatum van deze verzekering of binnen zes maanden na de ingangsdatum zijn/haar dienstverband arbeidsongeschikt raakt en dit voor de verzekeringnemer te verwachten was op grond van de gezondheidstoestand van de verzekerde. Deze uitsluiting geldt niet voor de verzekerde, die onder een andere ziekteverzuimverzekering van de verzekeringnemer reeds verzekerde was. Voor nieuwe medewerkers is deze uitsluiting wel altijd van toepassing. 40.9 Voor individuele loonsverhogingen van de arbeidsongeschikte verzekerde tijdens zijn zijn/haar arbeidsongeschiktheid. 40.10 Gedurende de periode dat de verzekeringnemer gehouden is het loon door te betalen op grond van artikel 7:629, elfde lid, sub c, van het Burgerlijk Wetboek. Dit betreft de verlenging van de wachttijd van de WIA op gezamenlijk verzoek van de werkgever en de werknemer. 40.11 a. gedurende de periode dat de verzekeringnemer gehouden is het loon door te betalen op grond van artikel 7:629, elfde lid, sub b, van het Burgerlijk Wetboek. Dit betreft de verlenging van de wachttermijn van de WIA als gevolg van een door het UWV opgelegde maatregel; b. wanneer de loondoorbetalingsplichting van de verzekeringnemer door het UWV is verlengd, bijvoorbeeld omdat hij zijn verplichtingen uit de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen, de Wet verbetering poortwachter of de regeling procesgang eerste en tweede ziektejaar niet (volledig) is nagekomen en/of onvoldoende re-integratie-inspanningen heeft verricht. 40.12 Over perioden waarover de verzekeringnemer verplicht is tot loondoorbetaling vanwege een te late melding bij het UWV. 40.13 Indien en voor zover de verzekerde recht heeft op een uitkering op grond van: a. de WAO en/of WIA en/of een verhoging van deze uitkering. Wanneer de werknemer volgens de WAO of de Wet WIA voor 80% of meer arbeidsongeschikt is, is deze niet (langer) verzekerde voor deze verzekering; b. de Ziektewet; c. artikel 7.734d van het Burgerlijk Wetboek. 40.14 a. gedurende de periode dat de verzekerde zwangerschaps- of bevallingsverlof heeft zoals bepaald in de Wet arbeid en zorg en/of recht heeft op een uitkering op grond van deze wet; b. gedurende de periode van onbetaald verlof op grond van de Wet arbeid en zorg. 40.15 Indien de verzekeringnemer en/of de verzekerde één of meer van zijn/haar verplichtingen uit de polisvoorwaarden niet nakomt. Artikel 41 Ongemaximeerde ziekteverzuimdekking 41.1 De in dit artikel omschreven dekking is uitsluitend van toepassing indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat deze dekking is meeverzekerd. 41.2 In afwijking van artikel 38.3.c. is ook de loondoorbetalingsverplichting boven het maximum SV-loon, zoals vermeld in de Wet financiering sociale verzekeringen, verzekerd. 41.3 De Algemene Voorwaarden en de Productvoorwaarden van deze module zijn ook voor deze ongemaximeerde ziekteverzuimdekking onverminderd van toepassing, met uitzondering van artikel 1.41.b. en artikel 7.1.c. 41.4 In afwijking van de bepalingen in artikel 7.1.c. is de grondslag voor de berekening van de premie van de “Ziekteverzuimverzekering” het totale aan de verzekerden uitbetaalde loon zoals bedoeld in de Wet financiering sociale verzekeringen.
WGA-Eigenrisicodragersverzekering De voorwaarden van deze verzekering zijn uitsluitend van toepassing indien uit het polisblad nadrukkelijk blijkt dat deze verzekering is afgesloten. Artikel 42 Strekking van de verzekering Deze module heeft tot doel in het geval van arbeidsongeschiktheid van een verzekerde, uitkeringen aan de verzekeringnemer te verstrekken voor de WGA-uitkeringen, die het UWV bij de verzekeringnemer als eigenrisicodrager in rekening mag brengen. Ook zal Anker de verplichtingen van de verzekeringnemer als eigenrisicodrager jegens het UWV garanderen door middel van
vw-ain-nl_0115
blad 21 van 25
het afgeven van de garantieverklaring aan de Belastingdienst, zoals omschreven in artikel 40 van de Wet financiering sociale verzekeringen. Artikel 43 Omvang van de dekking voor deze verzekering 43.1 Indien de eerste dag van arbeidsongeschiktheid van de verzekerde ligt binnen de verzekeringsduur, zoals vermeld in artikel 5, heeft de verzekeringnemer recht op de volgende uitkering(en) en dienstverlening in verband met zijn WGAEigenrisicodragersschap: a. de WGA-uitkering(en) die het UWV aan de arbeidsongeschikte verzekerde betaalt en op de verzekeringnemer als eigenrisicodrager mag verhalen; b. advisering over en ondersteuning bij re-integratieactiviteiten; c. extra dienstverlening; d. de wettelijke overlijdensuitkering zoals omschreven in de wet WIA over de periode vanaf de dag na overlijden tot en met één maand na de dag van overlijden, ten bedrage van het loon dat de verzekerde laatstelijk rechtens toekwam. Anker zal de mogelijke uitkering die door het UWV wordt verstrekt, op de uitkering in mindering brengen. 43.2 De verzekeringnemer kan uitsluitend rechten aan deze verzekering ontlenen indien: a. de arbeidsongeschikte verzekerde op zijn/haar eerste dag van arbeidsongeschiktheid werknemer van de verzekeringnemer was; b. de eerste dag van arbeidsongeschiktheid binnen de verzekeringsduur van deze verzekering ligt. 43.3 De uitkering(en) die het UWV op de verzekeringnemer als WGA-Eigenrisicodrager verhaalt: De verzekeringnemer heeft recht op de WGA-uitkering(en) die het UWV aan de arbeidsongeschikte verzekerde betaalt en, op grond van de wet, op de verzekeringnemer als WGA-Eigenrisicodrager mag verhalen. Dit kunnen de volgende uitkeringen zijn: a. de WGA-loongerelateerde uitkering; b. de WGA-vervolguitkering; c. de WGA-loonaanvullingsuitkering, tot maximaal de hoogte van de WGA-vervolguitkering. Inclusief de daarover te betalen premies voor sociale verzekeringen die de verzekeringnemer verplicht is te betalen. 43.4 Advisering over en ondersteuning bij re-integratieactiviteiten: In het geval van arbeidsongeschiktheid of dreigende arbeidsongeschiktheid van een verzekerde kan Anker de verzekeringnemer en de verzekerde adviseren over en begeleiden bij het voorkomen, verminderen of verkorten van de (dreigende) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. Anker kan hiervoor ook andere (medische) deskundige dienstverleners aanwijzen en/of inschakelen. Vergoeding van kosten van re-integratieactiviteiten: Anker bepaalt, eventueel in overleg met de verzekeringnemer, of en zo ja, van welke re-integratieactiviteiten, de kosten worden vergoed en tot welk bedrag. Anker houdt hierbij rekening met de voor haar te verwachten besparing op de WGAuitkeringslasten. Anker vergoedt uitsluitend de kosten: a. wanneer de re-integratieactiviteiten gericht zijn op het voorkomen, verminderen en verkorten van (dreigende) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde en hier, naar het oordeel van Anker, ook daadwerkelijk aan bijdragen; b. voor zover deze kosten niet reeds uit hoofde van een wettelijke regeling of andere verzekering worden vergoed. Indien de verzekeringnemer een vergoeding re-integratiekosten wil aanvragen dan dient de verzekeringnemer hiervoor een schriftelijke aanvraag in te dienen bij Anker, voordat de betreffende re-integratieactiviteit aanvangt. Anker zal de bedrijfsarts vragen te beoordelen of de re-integratieactiviteit, daadwerkelijk bijdraagt aan het voorkomen, verminderen of verkorten van de (dreigende) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. Wanneer dit naar het oordeel van de bedrijfsarts het geval is, zal Anker aan de verzekeringnemer meedelen welk deel van de te maken kosten eventueel voor vergoeding in aanmerking komt. Inschakeling van de re-integratiedienstverlener en vergoeding van de kosten: De verzekeringnemer is zelf verantwoordelijk voor het inschakelen van de betreffende re-integratiedienstverlener en kan de nota’s achteraf bij Anker indienen. Anker zal dan het afgesproken deel van de kosten aan de verzekeringnemer vergoeden. Aanvullende verplichtingen in het geval van vergoeding van de kosten van re-integratieactiviteiten: De verzekeringnemer is verplicht: a. een verklaring van de bedrijfsarts aan Anker te verstrekken waaruit blijkt dat de re-integratieactiviteit bijdraagt aan het voorkomen, verminderen of verkorten van de (dreigende) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde; b. vooraf toestemming aan Anker te vragen voor het maken van de kosten; c. een originele nota van de kosten die voor vergoeding in aanmerking komen aan Anker te verstrekken. De nota dient dusdanig gespecificeerd te zijn dat Anker hieruit, zonder verdere navraag, kan opmaken tot welke vergoeding zij gehouden is; d. de originele nota binnen één jaar na de dagtekening aan Anker te verstrekken. Indien de verzekeringnemer de originele nota niet binnen de genoemde termijn verstrekt, vindt geen vergoeding plaats; e. er op toe te zien dat de verzekerde de aangevangen en te vergoeden re-integratieactiviteit(en) afmaakt. Wanneer de verzekerde voortijdig stopt met de behandeling of re-integratieactiviteit(en), dan dient de verzekeringnemer de reeds verstrekte uitkeringen binnen dertig dagen aan Anker terug te betalen; f. vergoedingen aan te vragen, die in het kader van wettelijke (subsidie)regelingen en/of andere verzekering(en) worden verstrekt. Eventueel kan Anker de verzekeringnemer adviseren over het verkrijgen van deze financiële vergoedingen. Wanneer de verzekeringnemer een vergoeding ontvangt uit een wettelijke (subsidie)regeling en/of andere verzekering(en), is de verzekeringnemer verplicht de door Anker verstrekte uitkeringen binnen dertig dagen terug te betalen. 43.5 Extra dienstverlening: Anker en/of Marbo B.V. kunnen de verzekeringnemer adviseren over en ondersteunen bij: a. de mogelijkheden om een sanctie op te leggen aan de arbeidsongeschikte verzekerde die niet of onvoldoende meewerkt aan zijn/haar re-integratie; b. het beoordelen van een beschikking van het UWV en de mogelijkheden van de verzekeringnemer, zoals bezwaar aantekenen tegen de beschikking; c. het aanvragen van een herkeuring van de arbeidsongeschikte verzekerde; d. het verkorten van de wachttijd voor medische behandeling van de arbeidsongeschikte verzekerde. Anker doet dit in overleg met de bedrijfsarts en/of de arbodienst; e. het aanvragen van eventuele vergoedingen uit wettelijke (subsidie) regelingen en/of andere verzekeringen van de verzekeringnemer en de verzekerde. vw-ain-nl_0115
blad 22 van 25
43.6
Eigen risico a. wanneer er een eigen risico van toepassing is, dan is het eigen risico op het polisblad vermeld; b. het eigen risico geldt per verzekerde en per kalenderjaar; c. indien het UWV op grond van de garantieverklaring WGA-uitkeringen verhaalt op Anker, die onder het eigen risico vallen, is de verzekeringnemer verplicht de door Anker verstrekte uitkering(en), binnen dertig dagen aan Anker terug te betalen; d. indien het eigen risico op verzoek van de verzekeringnemer wijzigt of vervalt, dan is dit gewijzigde eigen risico uitsluitend van toepassing voor arbeidsongeschikte verzekerden, waarvan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid ligt na de wijzigingsdatum.
Artikel 44 Vaststelling van de omvang en betaling van de uitkering 44.1 De uitkering(en) die het UWV op de verzekeringnemer als WGA- Eigenrisicodrager verhaalt: a. het UWV bepaalt of de arbeidsongeschikte verzekerde recht heeft op een WGA-uitkering, stelt de hoogte van de uitkering vast en betaalt de uitkering aan de verzekerde. Het UWV verhaalt deze uitkering op de verzekeringnemer als WGAEigenrisicodrager; b. De verzekeringnemer dient binnen veertien dagen na afloop van de betreffende maand, de originele beschikking(en) en declaratie(s) van het UWV aan Anker te verstrekken; c. voor het declareren van de eerste beschikking(en) en declaratie(s) van het UWV dient de verzekeringnemer tevens een declaratieformulier aan Anker te verstrekken; d. op basis van de beschikking(en) en declaratie(s) van het UWV en het door de verzekeringnemer verstrekte declaratieformulier, stelt Anker achteraf vast of de verzekeringnemer recht heeft op uitkering(en) en wat de hoogte en duur van deze uitkering is; e. Anker zal per maand achteraf de uitkering aan de verzekeringnemer betalen. 44.2 Anker brengt de door het UWV en de eigen risicodrager aan de verzekerde opgelegde maatregelen en boetes op de uitkering in mindering. 44.3 Het recht op dienstverlening en uitkering(en) op grond van deze verzekering eindigt op de dag dat verzekerde volledig hersteld en arbeidsgeschikt is verklaard, of indien dit eerder is; a. op de dag waarop de WGA-uitkering eindigt, of; b. op de dag waarop de verplichting van de verzekeringnemer tot het betalen van een WGA-uitkering eindigt, maar in ieder geval na een periode van tien jaar, gerekend vanaf de dag dat de verzekerde een WGA-uitkering krijgt toegekend. Wanneer het UWV toestemming heeft gegeven voor vrijwillige verlenging van de loondoorbetaling, dan begint de periode van tien jaar na afloop van de WIA-wachttijd. Periodes waarin de verzekerde een IVA-uitkering ontvangt, tellen mee voor het bepalen van de maximale periode van tien jaar. Of; c. op de dag dat de verzekeringnemer zijn betalingsverplichting van de WGA-uitkering(en) staakt, of; d. de verzekerde minder dan 35% arbeidsongeschikt is verklaard en daardoor geen recht meer heeft op een WGA-uitkering, of; e. op de dag dat de verzekerde volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is verklaard en daarom recht krijgt op een IVAuitkering in plaats van een WGA-uitkering,of; f. op de dag dat verzekerde recht heeft op Vervroegde uittredingsregeling, prepensioen of pensioen, of; g. op de eerste dag van de maand waarin de verzekerde de 65-jarige leeftijd bereikt, of; h. op de overlijdensdatum van de verzekerde. Artikel 45 Inlooprisico en uitlooprisico 45.1 Geen dekking voor zieke of arbeidsongeschikte werknemers bij aanvang van de verzekering: De verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen voor werknemers die op de ingangsdatum van de verzekering al geheel of gedeeltelijk ziek of arbeidsongeschikt waren. Deze werknemers worden niet direct als verzekerde opgenomen in deze verzekering. Werknemers die op de ingangsdatum van de verzekering al geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt zijn, worden als verzekerde in de verzekering opgenomen, op de dag dat er sprake is van ten minste drie aaneengesloten maanden volledig herstel en volledige geschiktheid voor de overeengekomen arbeid en de verzekerde ten minste drie aaneengesloten maanden onafgebroken de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen werkzaamheden heeft verricht. 45.2 Geen dekking voor zieke of arbeidsongeschikte werknemers bij bedrijfsovername: Werknemers van een bedrijf dat door de verzekeringnemer wordt overgenomen en die geheel of gedeeltelijk ziek of arbeidsongeschikt zijn op de datum van bedrijfsovername, worden niet direct als verzekerde opgenomen in deze verzekering. De verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen voor deze werknemers. Werknemers die op de datum van de bedrijfsovername al geheel of gedeeltelijk ziek of arbeidsongeschikt zijn, worden als verzekerde in de verzekering opgenomen, op de dag dat er sprake is van ten minste drie aaneengesloten maanden volledig herstel en volledige geschiktheid voor de overeengekomen arbeid en de verzekerde ten minste drie aaneengesloten maanden onafgebroken de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen werkzaamheden heeft verricht. 45.3 Inlooprisico, dekking voor zieke of arbeidsongeschikte werknemers: De verzekeringnemer kan er voor kiezen om, tegen betaling van een door Anker vastgestelde koopsom, de in artikel 45.1 en artikel 45.2 vermelde werknemers direct als verzekerde in deze verzekering op te nemen. Deze werknemers worden als verzekerde in deze verzekering opgenomen, op de dag na ontvangst van de koopsom. Anker zal de betreffende werknemers, voor wie het inlooprisico verzekerd is, als verzekerde op het polisblad vermelden. 45.4 Uitlooprisico, recht op uitkering na beëindiging van de verzekering: a. Wanneer de verzekering, anders dan op grond van de in lid b. vermelde redenen, wordt beëindigd, dan heeft dit geen gevolgen voor de toekomstige uitkering(en) voor de arbeidsongeschikte verzekerde(n) waarvan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid binnen de verzekeringsduur ligt. De verzekeringsdekking blijft van kracht op grond van de op de beëindigingsdatum geldende wetgeving. De polisvoorwaarden en alle (aanvullende) verplichtingen, bepalingen en uitsluitingen blijven onverminderd van kracht;
vw-ain-nl_0115
blad 23 van 25
b. In afwijking van lid a. kan de verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen voor de toekomstige uitkering(en) voor de arbeidsongeschikte verzekerde(n) waarvan de eerste dag van arbeidsongeschiktheid binnen de verzekeringsduur ligt, indien de verzekering wordt beëindigd in geval van: - faillissement; - het niet (tijdig) betalen van de verschuldigde premie; - beëindiging van het WGA-Eigenrisicodragersschap door tussentijdse intreding in het publieke bestel; - fraude. De verzekeringnemer kan vanaf de beëindigingsdatum, geen beroep meer doen op deze verzekering en hieraan geen rechten meer ontlenen. Artikel 46 Garantieverklaring 46.1 Anker stelt zich jegens het UWV garant voor de verplichtingen van de verzekeringnemer als WGA-Eigenrisicodrager. Anker zal hiervoor een garantieverklaring, zoals omschreven in artikel 40 van de Wet financiering sociale verzekeringen, namens de verzekeringnemer aan de Belastingdienst verstrekken. 46.2 Indien het UWV op grond van de garantieverklaring WGA-uitkeringen verhaalt op Anker, die niet onder dekking van deze verzekering vallen, is de verzekeringnemer verplicht de reeds door Anker verstrekte uitkeringen waar deze WGA-uitkeringen betrekking op hebben, binnen dertig dagen aan Anker terug te betalen. 46.3 Anker heeft in de volgende gevallen het recht deze garantiestelling in te trekken: a. indien de verzekeringnemer zijn uit de wet voortvloeiende verplichtingen als eigenrisicodrager niet, niet tijdig of niet volledig nakomt en het UWV een beroep doet op de garantiestelling; b. indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet tijdig betaalt binnen de in artikel 8 gestelde termijn, of weigert te betalen. Anker zal de verzekering per de intrekkingsdatum beëindigen. De verzekeringnemer blijft verplicht de tot de beëindigingsdatum verschuldigde premie en kosten te betalen; c. indien de verzekeringnemer één of meer van zijn verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst niet nakomt; Anker zal in deze geval ook de verzekering per de intrekkingsdatum beëindigen; 46.4 De garantieverklaring wordt automatisch ingetrokken op de dag: a. dat de verzekeringnemer niet langer eigen risicodrager is in de zin van de WGA; b. van beëindiging, ontbinding, liquidatie, opheffing of overgang van de onderneming van de verzekeringnemer; c. dat de verzekeringnemer in staat van faillissement wordt verklaard of aan hem surseance van betaling of schuldsanering wordt verleend. 46.5 De garantieverklaring maakt onderdeel uit van deze verzekering. Wanneer deze verzekering wordt beëindigd, eindigt ook automatisch de garantstelling op de beëindigingsdatum van deze verzekering. Anker zal dan de Belastingdienst informeren dat Anker niet langer garant staan voor de uitkeringen. 46.6 Wanneer de verzekeringnemer de Belastingdienst verzoekt om zijn eigenrisicodragerschap te beëindigen, dan is de verzekeringnemer verplicht om Anker hierover binnen vijf dagen hierover te informeren. De verzekering en de garantieverklaring eindigen dan automatisch op de dag waarop de verzekeringnemer geen eigenrisicodrager meer is. Wanneer de verzekeringnemer Anker niet of niet tijdig informeert over de beëindiging van zijn eigenrisicodragerschap, dan is de verzekeringnemer verplicht de reeds door Anker verstrekte uitkeringen of vergoedingen voor kosten van dienstverlening, als gevolg van deze te late melding, binnen dertig dagen aan Anker terug te betalen. Artikel 47 Aanvullende verplichtingen in het geval van arbeidsongeschiktheid 47.1 De verzekeringnemer is verplicht de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen dertien weken na de eerste dag van arbeidsongeschiktheid, schriftelijk aan Anker te melden. Wanneer de verzekeringnemer de arbeidsongeschiktheid later meldt, dan heeft Anker het recht geen uitkering te verlenen voor de eerste periode van arbeidsongeschiktheid, welke gelijk is aan de termijn waarmee de verzekeringnemer de uiterste meldingsdatum heeft overschreden. 47.2 De verzekeringnemer is verplicht om de volgende zaken zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen twee werkdagen, schriftelijk aan Anker te melden: a. wijziging van het arbeidsongeschiktheidspercentage en/of het volledige of gedeeltelijke herstel en/of de gehele of gedeeltelijke werkhervatting van de verzekerde; b. de verzekerde gaat passende arbeid verrichten, of op arbeidstherapeutische basis werken; c. de verzekeringnemer legt de arbeidsongeschikte verzekerde een sanctie op, omdat hij/zijn zijn/haar re-integratieverplichtingen niet nakomt; d. wijziging(en) in de WGA-uitkering(en). De verzekeringnemer is verplicht om alle informatie hieromtrent aan Anker te verstrekken; e. indien voor een verzekerde een aanvraag voor het toekennen van een WIA-uitkering is ingediend; f. het overlijden van de verzekerde. 47.3 De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht te voldoen aan alle wettelijke en contractuele regels en eisen ten aanzien van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, gezondheid en re-integratie van werknemers. In dit kader is de verzekeringnemer in ieder geval verplicht om: a. te voldoen aan de Wet verbetering poortwachter en de Arbeidsomstandighedenwet 1998; b. zich bij ziekteverzuim te laten begeleiden door een bedrijfsarts en/of arbodienst; c. binnen de daarvoor gestelde termijn een probleemanalyse te laten maken; d. binnen de daarvoor gestelde termijn een Plan van Aanpak op te (laten) stellen; e. een re-integratiedossier aan te (laten) leggen en bij te (laten) houden; f. binnen de daarvoor gestelde termijn een casemanager aan te stellen; g. regelmatig met de verzekerde de afspraken uit het Plan van Aanpak te evalueren; h. een re-integratieverslag op te (laten) stellen over de voortgang van het Plan van Aanpak. In dit kader is de verzekerde in ieder geval verplicht om: a. te voldoen aan de Wet verbetering poortwachter en de Arbeidsomstandighedenwet 1998; b. medewerking te verlenen aan het binnen de gestelde termijn opstellen van een Plan van Aanpak; c. de afspraken uit het Plan van Aanpak na te komen.
vw-ain-nl_0115
blad 24 van 25
47.4
47.5 47.6
47.7
47.8
47.9
47.10 47.11
47.12
47.13 47.14 47.15
De verzekeringnemer is verplicht de rapportages van de bedrijfsarts en/of de rapportages van de arbodienst over de arbeidsongeschikte verzekerde zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk na afloop van iedere maand, voor de 10 e van de daarop volgende maand, aan Anker (te laten) verstrekken. De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht volledige medewerking te verlenen aan de vaststelling van arbeids(on)geschiktheid, de daarbij behorende uitkering en onderzoek naar en inzage in re-integratieactiviteiten. De verzekeringnemer is verplicht om alles te doen wat mogelijk is om er voor te zorgen dat de zieke of arbeidsongeschikte verzekerde zo spoedig mogelijk kan terugkeren in het arbeidsproces en er op toe te zien dat de werknemer alles nalaat wat zijn re-integratie zou kunnen vertragen of verhinderen. De verzekerde is verplicht om alle mogelijke medewerking te verlenen aan het verbeteren van zijn/haar gezondheid en aan zijn/haar re-integratie en alles na te laten wat zijn/haar re-integratie zou kunnen verhinderen of vertragen. De verzekeringnemer is verplicht om alles te doen wat mogelijk is om er voor te zorgen dat de verzekerde meewerkt aan zijn/haar re-integratie en direct aan Anker te melden als de verzekerde niet meewerkt aan re-integratie. In dat geval is de verzekeringnemer verplicht sancties op te leggen aan de verzekerde, voor zover dit mogelijk is op grond van de wet WIA. Anker kan de verzekeringnemer hierover adviseren. De verzekeringnemer is verplicht om te (laten) beoordelen of de verzekerde passende arbeid kan verrichten binnen de onderneming van de verzekeringnemer. a. Wanneer dit het geval is, dan is de verzekeringnemer verplicht om de verzekerde deze passende arbeid aan te bieden en alles te doen wat mogelijk is om er voor te zorgen dat de verzekerde deze passende arbeid accepteert; b. Wanneer passende arbeid binnen de onderneming van de verzekeringnemer niet mogelijk is, dan is de verzekeringnemer verplicht om de verzekerde zo nodig te begeleiden naar passende arbeid bij een andere werkgever. De verzekerde is verplicht om deze passende arbeid te accepteren, mits de bedrijfsarts de verzekerde daartoe in staat acht. De verzekeringnemer en verzekerde zijn verplicht om mee te werken aan aanpassing(en) van de arbeidsplaats en het krijgen van voorzieningen gericht op het geheel of gedeeltelijk terug kunnen keren in het arbeidsproces. Daarnaast is de verzekerde verplicht om mee te werken aan het volgen van scholing, opleiding of het verrichten van arbeid op een proefplaats. De verzekeringnemer is verplicht om alle informatie aan Anker te verstrekken om te controleren of een beslissing van het UWV correct is. De verzekeringnemer is verplicht om het UWV te machtigen om informatie over WGA-uitkering(en) van de verzekerde rechtstreeks aan Anker te verstrekken. Het gaat hierbij uitsluitend om administratieve informatie die UWV gebruikt om de hoogte van de WGA-uitkering(en) vast te stellen. De verzekeringnemer en eventueel de verzekerde zijn verplicht om Anker te machtigen om: a. informatie in te winnen bij het UWV over de bij het UWV geregistreerde loonsom ten behoeve van premieheffing sociale verzekeringen van het bedrijf van de verzekeringnemer; b. informatie in te winnen bij het UWV over administratieve gegevens ten behoeve van het uitvoeren van deze verzekeringsovereenkomst; c. informatie in te winnen bij de arbodienst en/of de bedrijfsarts over administratieve gegevens ten behoeve van het uitvoeren van deze verzekeringsovereenkomst; d. het UWV namens de verzekeringnemer te verzoeken om een herkeuring van de verzekerde; e. het starten van bezwaar- en/of beroepsprocedures tegen een afgegeven beschikking door UWV. De verzekeringnemer is verplicht om een deskundigenoordeel aan te vragen bij het UWV, wanneer hij een geschil heeft met de verzekerde over de mate van arbeidsongeschiktheid en/of de mogelijkheden tot re-integratie en Anker hier direct over te informeren. De verzekeringnemer is verplicht om beschikking(en), declaratie(s) en eventueel opgelegde boetes of sancties door het UWV binnen veertien dagen na dagtekening aan Anker te verstrekken. De verzekeringnemer is verplicht om alle informatie omtrent een in gang gezette bezwaar-, beroep-, of regresprocedure, zo spoedig mogelijk aan Anker te verstrekken.
Artikel 48 Specifieke uitsluitingen De verzekeringnemer kan geen beroep op deze verzekering doen en geen rechten hieraan ontlenen: 48.1 Indien de verzekeringnemer en/of de verzekerde één of meer van zijn verplichtingen uit de polisvoorwaarden niet nakomt. 48.2 a. indien de gehele of gedeeltelijke ziekte of arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de ingangs- of wijzigingsdatum van de verzekering; b. deze uitsluiting is niet van toepassing wanneer het inlooprisico is meeverzekerd, conform de bepalingen in artikel 45.3 en dit expliciet op het polisblad is vermeld. 48.3 Indien de gehele of gedeeltelijke ziekte of arbeidsongeschiktheid van de verzekerde al bestond op de ingangsdatum van het dienstverband van de verzekerde en/of als een zieke of arbeidsongeschikte werknemer door een (gedeeltelijke) bedrijfsovername bij de verzekeringnemer in dienst komt. 48.4 Indien de werknemer op de ingangs- of wijzigingsdatum van de verzekering recht heeft op een WAO- of WIA-uitkering, of indien de werknemer korter dan vier weken geleden door het UWV arbeidsongeschikt is verklaard voor minder dan: - 15% in het geval van een WAO-uitkering; - 35% in het geval van een WGA-uitkering; Deze werknemer wordt meeverzekerd zodra er sprake is van ten minste drie aaneengesloten maanden volledig herstel en volledige geschiktheid voor de overeengekomen arbeid en de verzekerde ten minste drie aaneengesloten maanden onafgebroken de tussen hem/haar en de verzekeringnemer overeengekomen werkzaamheden heeft verricht. De verzekering geldt alleen indien de verzekerde arbeidsongeschikt wordt uit een andere oorzaak. Indien de verzekerde binnen vijf jaar opnieuw arbeidsongeschikt wordt uit dezelfde oorzaak, waardoor de WGA-uitkering later ingaat, of de WGA- of WAO-uitkering herleeft, dan is dit niet verzekerd. 48.5 Indien de verzekerde binnen zes maanden na de ingangs- of wijzigingsdatum van deze verzekering of binnen zes maanden na de ingangsdatum zijn/haar dienstverband arbeidsongeschikt raakt en dit voor de verzekeringnemer te verwachten was op grond van de gezondheidstoestand van de verzekerde. Deze uitsluiting geldt niet voor de verzekerde, die onder een andere WGAeigenrisicodragersverzekering van de verzekeringnemer reeds verzekerde was. Voor nieuwe medewerkers is deze uitsluiting wel altijd van toepassing.
vw-ain-nl_0115
blad 25 van 25
