Pletten van medicatie bij sondevoeding: To plet or not to plet? Najaarssymposium VVKVM Apr. Sabine Deryckere, UZ Gent
3 dec 2011
Crushing pills 'can prove fatal'
'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION
Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006) Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3 Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468
2
1
Gevolgen ? Adalat® LA 30 mg tablet LA tablet 30 mg Geplette tablet 30 mg
serumconcentratie x 6 ! Product Information Adalat®
werkingsduur : 12u ipv 24u
3
OBJECTIEVEN
Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM die niet geplet mogen worden Identificatie van GM alternatieven Identificatie van GM-sonde interacties Kennisname van
specifieke aandachtspunten wat betreft toediening en veiligheid beschikbare informatiebronnen 4
2
CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar j • Osteoporose • Ijzertekort • Epilepsie • Hartproblemen R/
Coruno co Ferogradumet co Tegretol CR 200 mg co Fosamax 70 mg co Asaflow 80 mg co Motilium instant
1x /dag 1x /dag 2 x /dag 1x /week 1 x /dag IN, max 4 x dag
Aandachtspunten en management ?
5
SondeÎWat te doen met geneesmiddelen? Therapie noodzaak? Met arts bekijken
6
3
1. Traditionele galenische vormen Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen - vaste geneesmiddelen
Toedienen via de sonde : De vloeibare vormen hebben de p pletten p van vaste voorkeur op vormen! Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,… - volume: dikwijls pediatrische vormen - IV opl. oraal: duur!
7
VASTE VORMEN
Tabletten dragées :vb. Tabletten, :vb Emconcor
Harde capsules :vb. magistrale bereiding
pletten vaak valt de tablet uiteen in water
openen poeder dispergeren in water openen,
Bruistabletten :vb. Dafalgan
voor toediening dispergeren in water goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)
8
4
VASTE VORMEN (2)
Oplostabletten:vb Imodium instant Oplostabletten:vb.
vallen uiteen in de mond door het speeksel ev.voor toediening dispergeren in water
Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL
absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen afbraak in lever) NIET via sonde !!! (onderdosering!) 9
2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling = Gecontroleerde vrijgave aanhoudende vrijstelling/verlengde werking geven werkzame stof gedurende lange tijd af
Voordelen:
minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale doses)
betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels
vermijden piekconcentraties in bloed
minder nevenwerkingen
10
5
Gecontroleerde vrijgave ÎPreparaten pletten ??? na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten
tabletten niet pletten! capsules niet openen! 11
NAAMGEVING Duidelijk:
Retard: Inderal Retard Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P Once Daily: Clarinase OD Lopresor Slow
O d id lijk Onduidelijk:
Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically balanced system: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat OROS Coruno MS Contin Oral Controlled Absortion System: Omic Ocas 12
6
NAAMGEVING (2)
niet aangegeven in de naam!
Entocort Concerta Syscor Xanthium Zyban Morphine Teva Ferogradumet 13
3.Preparaten met maagsapresistente omhulling = Omhulde geneesmiddelvormen waarom worden preparaten omhuld? bescherming patiënt tegen irritatie :
Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren, Brufen,…), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde!
bescherming geneesmiddel tegen verteringssappen
Enzympreparaten (Creon) pletten: enkel bij duodenumsonde! 14
7
CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar j • Osteoporose • Ijzertekort • Epilepsie • Hartproblemen R/
Coruno co Ferogradumet co Tegretol CR 200 mg co Fosamax 70 mg co Asaflow 80 mg co Motilium instant
1x /dag 1x /dag 2 x /dag 1x /week 1 x /dag IN, max 4 x dag
Aandachtspunten en management ?
15
CASUS 1: suggesties Æ Æ Æ
Coruno 16 mg g co
tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door:
-Corvaton 2mg co met dosisaanpassing -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen
Æ Æ Æ Æ
Ferogradumet g co (105 ( mg g Fe++))
tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening 16
8
CASUS 1 : suggesties (2) Æ
Æ Æ
T Tegretol t l CR 200 mg co CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel: Tegretol siroop 100mg/5ml 17
CASUS 1 : suggesties (3)
Fosamax 70 mg co
Æ
geen retard-formulatie Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen
Asaflow 80 mg co
Æ Æ
Æ Æ
Æ
Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg
18
9
CASUS 1 : suggesties (3)
Motilium instant
Oplostablet Dispergeren in water niet mogelijk Vloeibaar alternatief: Motilium siroop
19
CASUS 2
Jongen, 6j Jongen PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)
Æ Aandachtspunten en management ? 20
10
SONDE
A d ht Aandachtspunten t
positie en type sonde diameter van sonde materiaal van sonde 21
POSITIE EN TYPE SONDE • Naso-enterische sonde
¾nasogastrisch (NGT) ¾nasoduodenaal (NDT) ¾nasojejunaal (NJT) Æ Korte termijn
22
11
POSITIE EN TYPE SONDE
Percutane sondes
gastrostomie (PEG) ¾ jejunostomie (PEJ) ¾ gastrojejunostomie (PEGJ) ¾
Æ Lange termijn 23
SONDEDIAMETER
N Naso-enterische t i h sonde d
klein (6-12 Fr) vs. groot (12-16 Fr) lang (90-150 cm)
Percutane sonde
normaal grotere diameter (12-16 Fr) korter ¾
verstoppingsrisico (pletten – stroperigheid) 24
12
SONDEMATERIAAL
•
polyvinylchloride (PVC)* silicone or latex polyurethaan (PUR)
¾
*Adsorptie
• •
van GM
Vb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine, diazepam
25
CASUS 3
Jongen, 6j Jongen PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)
Æ Aandachtspunten en management ? 26
13
CASUS 3 : suggesties
Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ? ¾ goed d flushen fl h voor en na toediening t di i ¾ (gebruik van PUR sondes?) ¾ Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine Sonde verstopping? Raadpleeg arts om : ¾ evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1 ¾ evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun (hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie) ¾ verdun cefuroxime-axetil siroop ¾ goed flushen voor en na toediening 27
CASUS 3
Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule 500000 IU 2x/d mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld)
Æ Aandachtspunten & Management ? 28
14
TOEDIENING
Aandachtspunten
GM voorbereiding ¾
pletten - oplossen - verdunnen
toedieningswijze Oral Liquid Dispenser
29
GM VOORBEREIDING
Pletten van compr - openen van capsules
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
deeltjesgrootte << rest die achterblijft (spoelen !) (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie – hygiene (reiniging !) cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !) GEEN fracties van een geplette tablet toedienen 30
15
GM VOORBEREIDING (2) Opmerking : ¾
Toxiciteit voor bereider - toediener
cytostatica GM of gelijkgestelden (class I)
apotheekbereiding oplossen l in i lauw l water t
antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II)
handschoenen en mondmasker 31
ORAL LIQUID DISPENSER
Deadline 30 Sept 2007
32
16
ORAL LIQUID DISPENSER AANBEVELINGEN Gebruik van orale-enterale spuiten LABELLING ! Bewustmaking omtrent dit soort IV-PO fouten 33
34
17
35
CASUS 3
Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule 500000 IU 2x/d Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored)
Æ Aandachtspunten & Management ? 36
18
CASUS 3 - suggesties
IV-PO IV PO misconnectie colimycine-mercaptopurine colimycine mercaptopurine ? ¾ Gebruik van OLD spuiten ¾ Klaarmaken net voor toediening ¾ Labelling spuit ! Toxiciteit voor toediener ? ¾ pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) (Puri nethol) in apotheek ¾ gesloten systeem toediening (cfr. procedure) ¾ handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie
37
BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN
Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN 0-85369-648-9) Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN 90808564-1-X)
www.pletmedicatie.be
www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf 38
19
CONCLUSIE TO PLET or NOT TO PLET : Da’s NIET de (enige) vraag !
39
CONCLUSIE: Pletten,
ja MAAR…
Gebruik informatiebronnen ! Informatie op VS betreffende toedieningsweg NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM Vloeibare formulaties > pletten vaste orale GM OVERLEG STEEDS MET ARTS ! Toediening rustpauze ? pletten net vóór toediening flush voldoende en pulsatiel reinig crushers-mortier Bescherming bereider-toediener cytotoxische GM te pletten in apotheek draag handschoenen en mondmasker bij pletten antibiotica en hormonale GM
40
20
