Přehledný článek
Přímé i nepřímé ovlivnění bolesti s pomocí laserů – update 2016 Direct and indirect treatment of pain with lasers – update 2016 Roman Šmucler1, 2, 3, Janka Jenčová3 UK 1. LF, Stomatologická klinika, Praha 2 Asklepion – Lasercentrum Praha 3 UPJŠ, Klinika stomatologie a maxilofaciální chirurgie, Košice 1
Souhrn Kvantové zesilovače světla, známé jako lasery, jednoznačně posunuly vpřed řadu medicínských oborů, ale jejich místo v terapii akutní i chronické bolesti je stále nejasné. Klíčovým problémem je roztříštěnost postupů popsaných v mnoha klinických i preklinických studiích, která neumožňuje jasně stanovit jednotná kritéria. A tak zatímco je třeba léčba nízkovýkonovými lasery v České republice uznávaná a populární, v jiných zemích má pozici vědecky uznané, leč alternativní léčby a jsou i země, kde se pohybuje vysloveně v alternativní medicíně. Naše poznatky se v této oblasti v posledních letech velmi rozšířily. Přibylo nejenom studií, ale hlavně se zvýšilo řádově dávkování, objevily se nové systémy pro léčbu jak ve smyslu vysoce výkonných laserů v ordinacích, tak i přístrojů k domácímu použití u pacientů. Léčba bolesti lasery se dramaticky proměňuje a na tuto změnu musí reagovat lékařská obec, která ji aplikuje. Klíčová slova: bolest, laser, LLLT, HLLT, chirurgické lasery
Summary Quantum amplifiers of light, known as lasers, have changed a range of medical specialties dramatically, but its place in the therapy of acute and chronic pain remains unclear. The key problem is the fragmentation of the treatment strategies described in many clinical and preclinical studies, which blocks establishing of the uniform guideline. Moreover, while it is low-level laser therapy recognized in the Czech Republic, it has the position of scientifically tolerated unless alternative treatment modality; they are countries, where it is, relegated in the so-called alternative medicine. Our knowledge greatly expanded in this area in recent years. The number of studies is increased as well the dosage of light energy. Laser companies introduced new treatment systems with high-power lasers for clinics, as well home-devices used by patients. Lasers for pain management are dramatically changing, and this change must respond to the medical community, which it applies. Key words: pain, laser, LLLT, HLLT, surgical lasers
Úvod Stimulace organismu vysokou dávkou světelné energie není v medicíně ničím novým a od pravěkých civilizací byla využívána mnohými národy od hojení ran, přes léčbu mnoha chronických onemocnění až k ovlivnění psychického stavu člověka. Lasery (kvantové zesilovače světla) změnily od svého objevu Mainmanem v roce 1960 (Mainman, 1967) radikálně medicínu díky své schopnosti koncentrovat obrovské množství energie v přesně dané vlnové délce, což umožňuje zasahovat cíleně tkáně v různé hloubce a o různém zabarvení (rozdílném absorpčním koeficientu). Dnešní dermatovenerologie a oftalmologie, jakož i mnohé jiné obory se bez této technologie nedokážou obejít. Mezi několika základními indikačními důvody je zmiňováno snížení bolesti, jakkoli (a i o tom je toto pojednání) je toto tvrzení značně kontroverzní a zdaleka neplatí ve všech případech. Velkým milníkem ve využití laserů v algeziologii byl objev biostimulačních efektů laserů Mesterem v roce 1972 (Mester et al., 1972). Postupně byl jeho týmem a dalšími vědci, zejména ze zemí sovětského bloku, postulován účinek laserového 120
světla o nízké intenzitě jako biostimulační a analgetický (Mester et al., 1976). Velmi rychle byl akceptován v zemích východní a střední Evropy, postupně zde metoda byla uznána za vědeckou a její aplikace byla hrazena z prostředků veřejného zdravotnictví. Po otevření spolupráce zejména s USA (v polovině devadesátých let dvacátého století) začala být metoda včetně analgetického účinku testována celosvětově a dnes nalezneme jen o skupině nízkovýkonných biostimulačních laserů 1250 publikací v databázi PubMed. Ty v naprosté většině deklarují měřitelné pozitivní výsledky preklinických a klinických studií, popřípadě vyšší efektivnost oproti placebu včetně řady metaanalýz (Chow, 2009). Přesto není postup v mnoha zemích přijat. Například v USA je použití přístrojů sice schváleno regulačními úřady, ale samotná metoda je stále přijímána ve smyslu tišení bolesti jako alternativní, neboť řada metaanalýz studií (Gam, et al., 1993) popřela vyšší efektivitu oproti placebu a odborné panely a regulátoři tento postup dosud plošně nepřijali za vědecký. Intenzivním zkoumáním byly v posledních letech in vitro a na zvířecích modelech prokázány řady možných, dříve neznámých mechanismů účinku. Počet BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 3
Typy laserů používané k přímému i nepřímému ovlivnění bolesti Pro medicínské účinky laseru jsou důležité zejména tyto parametry: 1. Vlnová délka – je jedinečná pro daný typ laseru a přesně určuje hloubku průniku laseru do tkání (nejpovrchněji působí modré lasery, do asi dvou milimetrů červené a až do několika centimetrů infračervené), popřípadě afinitu k určitým tkáním (třeba hemoglobin pohlcuje zejména žlutozelené záření). 2. Výkon laseru – tedy množství generované energie za jednotku času. Podle toho dělíme často lasery na nízkovýkonné – obvykle do 0,5 wattu a vysoko výkonné, které poskytují vyšší hodnoty. 3. Energie – celkové vyzářené množství v joulech. Tento údaj je důležitý pro popis kumulované energie při delší terapii. 4. Hustota energie – energie vztažená na jednotku plochy – nejpřesněji koreluje s biologickými účinky. 5. Frekvence účinku – přístroj může na tkáně působit neustále, pak se jedná o kontinuální lasery, nebo v jednotlivých impulzech – pak se jedná o pulzní lasery. Počet těchto záblesků popisuje frekvence, tedy počet za jednu sekundu. Velmi často se jedná o jednotky, ale též tisíce impulzů za sekundu.
Obr. 1: DADD – aplikace léků na vytvořené otvory v dermis.
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 3
Pokud kombinujeme všechny tyto parametry v široké škále u různých diagnóz odlišných specializací, dostáváme se k ohromné variabilitě, která velmi komplikuje možnosti srovnávání a jednotného hodnocení metod. Většina studií použije unikátní kombinaci nastavení, které už nebylo nějakou jinou publikací potvrzeno či vyvráceno. To pak způsobuje nekonečnou diskusi o klíčovosti či nevýznamnosti toho či určitého parametru nastavení přístrojů. Laserové generátory mají technologicky původ v různých krystalech (Nd:YAG, Er:YAG) nebo plynech (He-Ne), po kterých jsou nazývány. Dnes nejčastější zdroje jsou postaveny na základě polovodičů, tedy diod, které jsou ekonomicky nenáročné, umožňují veliký kumulativní výkon a postupně se staly natolik dostupnými, že si je pořizují i pacienti k domácí léčbě. Fotomodulace lasery o nízkém výkonu (LLLT) Originální koncept Mestera vychází z teorie stimulací lasery o nízkém výkonu a též nízké hustotě energie. Mnohými autory bylo opakovaně postulováno, že při působení nad určitou hranici energie už nemá dále smysl pokračovat v léčbě (dosáhne se plateau), nebo dokonce vzniká inhibice a opačný účinek (Conlan et al., 1996). S nástupem laserů, které měly mnohonásobný, někdy až tisícinásobný výkon, se ukázalo, že minimálně u většiny pozorovaných parametrů byla tato obava lichá a s výší a frekvencí aplikací stoupá účinnost (Bjordal, 2006). Analgetické účinky LLLT jsou přičítány periferní nervové stimulaci (hyperpolarizace nervových vláken), dočasnému přerušení vedení bolesti a tím nastolení analgezie (Allen, 2006). Podle další teorie normalizace mikrocirkulace (působí fakticky jako antiflogistikum) a kapacity nervového přenosu s pomocí LLLT přeruší patologický kruh stupňování chronické bolesti (Gür, 2002). U akutních bolestí lze předpokládat, že klíčovým bude zejména účinek protizánětlivý a regenerační (Bjordal, 2006). Laserový paprsek by měl zasáhnout patologickou lézi, a proto by měl mít schopnost pronikat dostatečně hluboko, což s výjimkou kůže a sliznic (tam se uplatní i jiné typy) dokážou jen infračervené lasery. Podle osobní zkušenosti autorů je právě červená barva paprsku LLLT laserů nejoblíbenější i u rehabilitace hluboko uložených struktur. Snad proto, že je dobře viditelná, což však v tomto případě může mít jen charakter placeba. Velmi často přechodem na správný
Obr. 2: DADD – fluorescenční kontrola podání léků – viditelná místa aplikace.
121
Přehledný článek
studií celosvětově raketově roste spolu se zájmem o tuto problematiku, což dává naději do budoucna. Přímé ovlivnění bolesti lasery však stále čeká na plné objasnění ve smyslu jasného popsání mechanismu účinku a následné konsenzuální uznání jednotných terapeutických guidelines. V České republice a též ve Slovenské republice se ovšem jedná o jednoznačně přijatý způsob léčení s vysokou mírou obliby u pacientů, kterému se věnují stovky lékařů a fyzioterapeutů zejména u jinými postupy obtížně řešitelných typicky chronických onemocnění. Metoda je rozvíjena specializovanými odbornými společnostmi v rámci České lékařské společnosti JEP (Radiobiologická; Společnost estetické a laserové medicíny) s řadou možností získání vzdělání v akreditovaných kurzech. V souladu s rozporuplnou světovou literaturou lze doporučit značnou opatrnost při deklarování účinnosti pacientům a spíše je nutné chápat ovlivnění bolesti laserem stále spíše jako experimentální postup. Jedním z důvodů jsou zatím časté změny doporučení a nejednotná metodika.
Přehledný článek
laserový generátor s příslušnými parametry nastává lepší terapeutická odezva. Metoda LLLT se zdá být natolik jednoduchou, že je jejímu studiu často věnována nedostatečná pozornost a základní chyby pak LLLT kompromitují v očích pacientů i lékařů. Specifickým postupem je léčba zaměřená na stimulaci „trigger points“(spouštěcích bodů), kdy pacient pociťuje intenzivní bolest, aby pak nastoupila různě dlouho trvající úleva, metodu propagoval zejména Simunovic (Simunovic, 1996). V naší praxi se významně osvědčila v terapii akutních stavů, vyžaduje však dobrou spolupráci ošetřovaného. Svébytnou modalitou je laserová akupunktura, která je mnohými příznivci dokonce vyzdvihována oproti konvenční (odpadá riziko infekce). Technicky se jedná o aplikaci do shodných bodů jako u akupunktury jehlou. Výsledky jsou ve smyslu léčby bolesti považovány kvůli nízké kvalitě většiny provedených studií za nejasné (Ter Riet et al., 1990). Jiní autoři vidí v laserové akupunktuře na základě metaanalýz naopak velký potenciál rostoucí s tím, jak lépe poznáváme činnost centrálního nervového systému (Whittaker, 2004). Ať už je technicky postup jakýkoliv, terapie bolesti prostřednictvím LLLT spočívá v opakovaných ošetřeních. Frekvence návštěv nemá, bohužel, celosvětově přijatý konsenzus a řídí se spíše zvyklostmi či možnostmi lékaře i ošetřovaného. Zpravidla se jedná o ošetření několikrát týdně po dobu několika týdnů až měsíců. Existují i schémata každodenní aplikace, popřípadě nasazení léčby několikrát denně. Posledně uvedené schéma se osvědčilo nejlépe autorům tohoto sdělení. To je však krajně nepraktické pro běžnou ambulantní léčbu a de facto je proveditelné jen u hospitalizovaných. Jinou možností je využití zařízení pro domácí aplikaci tam, kde je toho pacient schopen. Tak se obvykle zlepšuje akceptace metody pacientem, neboť časté docházení na několikaminutovou léčbu není u pacientů oblíbené. Na straně druhé chybí kontrola četnosti a kvality provedení, i když některé nové systémy dokážou sledovat i toto. LLLT se nepoužívají až na výjimky v monoterapii, vesměs se jedná o adjuvantní fyzikální terapii k ostatním metodám fyzioterapie, farmakoterapie, popřípadě ke kauzální léčbě, pokud je tato možná. V našem průzkumu klinických studií evidovaných v databázi PubMed se 43 % zabývalo akutní bolestí ihned po jejím nástupu a 46 % chronickou bolestí obtížně zvládnutelnou jinými modalitami. To jasně vypovídá o indikačním spektru. Kromě spíše teoretických nežádoucích reakcí v podobě nesnášenlivosti světla dané vlnové délky (extrémně vzácné) kontraindikace spočívají zejména ve vyloučení terapie u osob s onkologickým onemocněním, aby se vyloučila možnost vzdálené stimulace nádoru; gravidních (teratogenní účinek nebyl prokázán a ani vyloučen) a epileptiků u laserů s vysokými frekvencemi záblesků pozorovatelnými lidským okem (kolem 20 Hz). Fotomodulace lasery o vysokém výkonu (HLLT) Zcela novým trendem je použití laserů IV. výkonové třídy (nejvyšší) pro fotomodulaci. Ty vyžadují nejpřísnější bezpečnostní opatření, zejména co se týká ochrany zraku osob v místě ošetření (personál i pacient). Jejich výkon je nezřídka tisíckrát vyšší než u LLLT a mohou při nesprávné manipulaci 122
poškodit pacienta tepelnou energií. Je pochopitelné, že vyžadují zcela jinou edukaci personálu a zvýšenou opatrnost. Jedná se o novou skupinu, která zatím nemá zdaleka tolik publikací jako LLLT, ale ty, které máme k dispozici, jednoznačně prokazují ve srovnávacích studiích vyšší účinnost (Kheshie, 2014). I tak je ale nutné je vždy spojit s ostatními léčebnými modalitami a nespoléhat na ně jako na monoterapii. HLLT postupně nahrazuje LLLT všude tam, kde nám jde o možnou účinnost. Nevýhodou je náročnější obsluha, vyšší pořizovací náklady a složitější bezpečnostní opatření. Léčba vynikne u akutních bolestí, kde pacientovi podle publikovaných dat pomůže k úzdravě či remisi, u chronických přetrvává i podle optimistických výsledků studií pozitivní výsledek pouze v řádu týdnů (4, 6, 12) (Alayat, 2014). Je třeba je tak v této indikaci chápat jako alternativu či doplněk k medikamentózní léčbě k posílení jejích účinků, popřípadě k dočasnému vysazení léku, který má nežádoucí účinky. Snížení pooperační bolesti operováním výkonovými lasery Menší pooperační bolest je častým argumentem pro chirurgické výkony s pomocí laserů, ale opět je velmi nutné vážit jejich nasazení případ od případu. Na površích (sliznice, kůže) je laserová chirurgie zejména využívána pro hojení per secundam. Laser vaporizuje a karbonizuje tkáně se současným vznikem reverzibilně i ireverzibilně poškozené povrchové tkáně. Ta má menší taktilní citlivost, a tak je většina chirurgických výkonů lépe snášena. Koagulace cév přispívá k nulovému krvácení a menšímu reaktivnímu zánětu. Čím více je ale tepelného poškození, tím se prodlužuje doba potřebná k vyhojení a zvyšuje se tak paradoxně zánětlivá reakce, která může být v řadě případů vnímána pacientem značně negativně a může ovlivnit i funkce orgánů – typicky v orofaciální oblasti. Zkušený specialista odliší případ, kdy laser snižuje peroperační a pooperační bolest a kdy je tomu naopak. Klíčová je volba správného typu laseru, příslušných parametrů a optimální techniky provedení. Obojí dosud není součástí vzdělávacího kurikula, a tak je využití laserů u nás zatím poddimenzováno. Lasery vesměs nabízejí ve správných indikacích významně méně invazivní způsob ošetření. Jednak jsou schopny díky fotoselektivnímu efektu rozrušovat léze pod povrchem za předpokladu, že mají odlišnou barvu (Anderson, 2003) od okolních struktur. Druhou zajímavou modalitou je využití ve smyslu intervenční radiologie. Dnes můžeme už prakticky kamkoli do těla zavést laserové vlákno a jím pod kontrolou zobrazovací techniky destruovat patologické léze. Tato metoda se nazývá LITT (laser interstitial thermal therapy) (Müller a Roggan, 1995) a její výhodou je, že odpadá nutnost porušit povrchové tkáně, abychom si zjednali přístup k patologickému ložisku. Mezi nové možnosti využití chirurgických laserů v terapii bolesti patří nasazení frakčních laserů (Manstein a Anderson, 2004), které odstraňují část plochy sliznic nebo kůže, a to naprosto pravidelně v rozsahu až do 70 % povrchu. Mohou tak činit až do podkoží nebo jen velmi povrchně (například epidermis) – v tom případě takřka bezbolestně. Výsledkem takové léčby může být například nahrazení jizev omezujících pacienta a zatěžujících ho bolestmi novotvořenou plnohodnotnou tkání. Další možnost využití metody spočívá v tom, že otvory vzniklé lasery BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 3
Přehledný článek
můžeme kolonizovat pomocí transplantátů buněk, experimentuje se s kmenovými buňkami. Asi nejzajímavější při nasazení frakčních laserů je fakt, že takto vzniklými otvory můžeme transdermálně nebo transmukózně podávat léky, cytostatiky počínaje, přes nejrůznější stimulancia až třeba po analgetika či anestetika. Metoda se nazývá DADD (device assisted drug delivery) (Tankovich, 1998) a díky laserům určeným pro domácí použití si takto může aplikovat léky i sám pacient. Jedná se tak o další možnost, jak se vyhnout parenterální aplikaci, snahou je nalézt ještě přesnější a účinnější alternativu k aplikaci náplastmi. Vlastní zkušenosti Využitím laseroterapie v léčbě bolesti se spolu se spolupracovníky zabýváme 25 let a ošetřili jsme asi 200 000 pacientů v 1 600 000 ošetření. Naše zkušenosti v algeziologii lze formulovat ve zkratce takto do tří základních okruhů ošetření: • Nejlepší výsledek máme u akutních bolestí, kde intervenujeme, než se podaří diagnostikovat příčinu, popřípadě zajistit kauzální terapii. Jedná se o poúrazové stavy, onemocnění zejména malých kloubů (osobně máme zkušenosti především s temporomandibulárním kloubem) a vertebrogenní obtíže. Ústup bolesti zajistí nutnou spolupráci pacienta a laser bývá motivací vůbec se dostavit na rehabilitaci a provádět léčebný tělocvik. Laser maximálním výkonem směřujeme do „trigger points“, aktivně spolu s pacientem hledáme místo maximální bolesti a záříme, dokud bolest neotupí. Dnes už používáme jen HLLT, výkony v jednotkách wattů, doba ošetření bývá na jednom místě v desítkách sekund, tedy velmi krátká. • Další významnou oblastí je řešení pooperačních bolestí, kde zároveň využíváme antiflogistický účinek a urychlení hojení. Zde je hlavní místo přístrojů pro domácí použití, které mají pacienti i u lůžka v nemocnici nebo i doma, aby se léčba co nejvíce opakovala, přesné zacílení nutné není. Logickou podmínkou je, že je pacient tohoto výkonu schopen, jinak jej provádí sestra nebo fyzioterapeut. • Poslední oblastí, řekl bych bohužel, je paliativní terapie. Někdy neznáme kauzální příčinu, jindy pacient potřebnou terapii (často chirurgickou) odmítá nebo jí není schopen, popřípadě vůbec neexistuje. Laser je jedním prvkem kombinované léčby spolu s medikamentózní, jinou fyzikální, behaviorální či vysloveně psychiatrickou. Nebojíme se akcentovat možnosti placeba pozitivním laděním pacienta. Tedy lépe funguje optimálně v rukách minimálně fyzioterapeuta, léčba trvá často mnoho let soustředěná do obvykle třítýdenních cyklů, po kterých následuje asi tříměsíční přestávka. Bolestivý průběh ošetření přímo úměrně zvyšuje účinnost. Nevíme, nakolik zde hrají roli mechanismy fyziologické a nakolik psychogenní. Tyto léčebné programy jsou často terapií poslední možnosti, ale řada pacientů s nimi dosáhla vyšší měřitelné kvality života po mnoho let i v jinak beznadějných stavech. Dávkování terapie je přísně individuální a vyžaduje zkušenost. Někteří pacienti jsou po předchozích terapiích netrpěliví a vyžadují rychlý výsledek i za cenu dočasného zvýšení bolesti léčbou o vysokých intenzitách. Naopak jiní jsou natolik BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 3
Obr. 3: Průnik různých barev světla kůží.
ztrápení, že energii zvyšujeme velmi pomalu, abychom si získali jejich důvěru a neztratili je obavami ze zhoršení. Update 2016 – sumář 1. Opouštění technologie LLLT a nahrazení HLLT. 2. Nástup DADD jako nové možnosti aplikace potřebných látek – anestetik, analgetik, nesteroidních antiflogistik atd. Zatím „off-label“ protokol. 3. Nové generace přístrojů LLLT i HLLT umožňují snadnou aplikaci (díky nejrůznějším stojanům, velkému plošnému výkonu s kombinací vlnových délek). Často není nutná přítomnost obsluhy u pacienta, což dramaticky usnadňuje práci a snižuje náklady. 4. Dostatečné technické parametry umožňují domácí léčbu pacientů přístroji, které jim obvykle půjčujeme nebo si je kupují. U diagnóz, kde není nutné naprosto přesné zaměření paprsku specialistou, jsou výsledky lepší než u jednotlivých ošetření v ambulancích. 5. Významný nárůst impaktovaných publikací v posledních letech včetně metaanalýz studií dává naději na stanovení evidence-based guidelines. Závěr I přes množství studií dosud nemáme přesná doporučení na využití laserů pro léčbu bolesti. Máme však k dispozici velmi bohatou, byť někdy konfuzní, literaturu, která popisuje velké množství léčebných modalit. V posledních letech nastal zásadní technologický skok nahrazením LLLT přístroji HLLT pro biostimulaci. Objevila se řada využití výkonových laserů, zejména frakčních pro regeneraci tkání a transdermální a transmukózní aplikaci léčiv. To poskytuje nejenom nové příležitosti, ale vyžaduje i intenzivní školení lékařů pracujících v této oblasti. 123
Přehledný článek
Literatura 1. Alayat MS, Atya AM, Ali MM, Shosha TM. Long-term effect of high-intensity laser therapy in the treatment of patients with chronic low back pain: a randomized blinded placebo-controlled trial. Lasers Med Science 2014;29(3):1065–1073. 2. Allen RJ. Physical agents used in the management of chronic pain by physical therapists. Phys Med Rehabil Clin N Am 2006;17:315–345. 3. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 2003;220(4596):524–527. 4. Bjordal J, et al. Low-level laser therapy in acute pain: a systematic review of possible mechanisms of action and clinical effects in randomized placebo-controlled trials. Photomed Laser Therapy 2006;24(2):158–168. 5. Conlan MJ, Rapley JW, COBB ChM. Biostimulation of wound healing by low-energy laser irradiation A review. J Clin Periodontology 1996;23(5):492–496. 6. Chow RT, Johnson MI, Lopes-Martins RAB, Bjordal JM. Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet 2009;374(9705):1897–1908.
11. Manstein D, Anderson RR. Method and apparatus for dermatological treatment and fractional skin resurfacing. US patnet Patent 10/542,390, 2004. 12. Mester E, Nagylucskay S, Döklen A, Tisza S. Laser: photo-biomodulation. Acta Chir Acad Sci Hung 1976;17(1):49–55. 13. Mester E, Spiry T, Szende B. Effect of laser rays on wound healing. Bulletin de la Societe internationale de chirurgie 1972;32(2):169–173. 14. Müller GJ, Roggan A. Laser-induced interstitial thermotherapy. SPIE Press, 1995. 15. Simunovic Z. Low level laser therapy with trigger points technique: a clinical study on 243 patients. J Clin Laser Med Surgery 1996;14(4):163–167. 16. Tankovich N. Laser assisted drug delivery. US patent Patent 5,713,845, 1998. 17. Ter Riet G, Kleunen J, Knipschild P. Acupuncture and chronic pain: a criteria-based meta-analysis. J Clin Epidemiol 1990;43(11):1191–1199. 18. Whittaker P. Laser acupuncture: past, present, and future. Lasers Med Science 2004;19(2):69–80.
7. Gam AN, Thorsen H, Lønnberg F. The effect of low-level laser therapy on musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain 1993;52(1):63–66. 8. Gür A, Karakoc M, Nas K, Cevik R, Sarac J, Ataoglu S. Effects of low power laser and low dose amitriptyline therapy on clinical symptoms and quality of life in fibromyalgia: a single-blind, placebo-controlled trial. Rheumatol Int 2002;22:188–193. 9. Kheshie AR, Alayat MS, Ali ME. High-intensity versus low-level laser therapy in the treatment of patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Lasers Med Science 2014;29(4):1371–1376. 10. Mainman, Theodore H. Ruby laser systems. U.S. Patent No Patent 3,353,115, 1967.
124
Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc. Londýnská 39 120 00 Praha 2 E-mail:
[email protected] Do redakce přišlo: 15. 8. 2016 K publikaci přijato: 24. 8. 2016
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 3
