Perifeer-academische samenwerking bestendigd in leerstoel

Juni 2015 / vol. 6 / nr. 2 Redactioneel

Hoe beoordeel je de kwaliteit van de opleiding tot longarts? Elke longarts heeft er meer of minder mee te maken. Het opleiden van jonge collegae tot longarts. Ik neem aan, dat wij allen het doel hebben, om de best mogelijke longartsen op te leiden. Maar hoe kun je dat beoordelen? Hoe weet je of iemand een goede long­arts is? Dat is een lastige! Kennis is zeker een belangrijke basis en een goede longarts dient uiteraard niet alleen een brede basis, maar vooral ook veel specifieke kennis te hebben, die up-to-date is. Daarvoor organiseren wij lokale, regionale, nationale en internationale bijscholingen. De kennis is ook vastgelegd in het HERMES (Harmonized education in Respiratory Medicine for European Specialists) -curriculum van de ERS. Heel veel ziekenhuizen in Nederland volgen dit initiatief en hebben onderdelen van hun opleiding gebaseerd op dit principe. Echter, het HERMES-diploma toetst alleen maar je kennis. Maar is longarts zijn niet veel meer?

Zijn het niet vooral ook vaardigheiden die je nodig hebt? Dit begint al bij de anamnese op je spreekkamer en eindigt bij de meest geavanceerde endobronchiale ingrepen. En doet iedereen dat? Moet iedereen dat doen? De vraag is dus: hoe leer je dat je aios en hoe beoordeel je of het van voldoende niveau is? Er zijn in Nederland generieke beoordelingsinstrumenten, welke worden gebruikt, zoals 360° feedback, korte praktijkbeoordelingen (KPBN, KPBP), OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills) en andere, welke wij kunnen gebruiken en welke ons worden aangeboden via het elektronisch portfolio EPASS. Maar, wie maakt er binnen Europa structureel gebruik van? Het beoordelen van vaardigheiden wordt zeker in de toekomst in toenemende mate belangrijk en niet alleen nationaal, maar ook internationaal. Mijn inschatting is dat Nederland in veel opzichten vooruitstrevend is, zowel in het beoordelen

van kennis, alsook van vaardigheiden, zeker ten opzichte van veel andere landen. De ERS heeft dat erkend en gaat hier zo veel mogelijk van leren om naast de HERMES-kennistoets ook vaardigheidstoetsen op deze basis te ontwikkelen. Een eerste stap zal een EBUSdiploma worden, waaraan naast Denen en Duitsers ook Nederlanders – met name Jouke Annema uit Amsterdam – meewerken. De unieke samenwerking van longartsen en onderwijsdeskundigen heeft al geleid tot een goed gestructureerde opleiding en een vooruitstrevende jaarlijkse assessment van onze assistenten, maar zal ook in de toekomst een belangrijke basis vormen voor de ontwikkeling van vaardigheidstoetsen die niet alleen voor nationaal gebruik zijn. Dr. Gernot Rohde, longarts, Maastricht UMC, lid van de wetenschappelijke adviesraad Medidact Longziekten

Perifeer-academische samenwerking bestendigd in leerstoel Op 24 april hield prof. dr. Joachim Aerts, wiens benoeming per 1 december vorig jaar is ingegaan, zijn oratie aan het Erasmus MC in Rotterdam. Hij combineert het bijzonder hoogleraarschap Pulmonale Oncologie met zijn bestaande werkzaamheden als longarts in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Hij geeft zijn persoonlijke visie op de perifeer-academische samenwerking en zijn “fulltime baan die op twee locaties plaatsvindt”. Omdat de werkzaamheden complementair en dus deels overlappend zijn, kan Aerts geen bepaalde verdeling qua werktijd in het Amphia en Erasmus aangeven. Veel werk is namelijk voor beide centra relevant, zo legt hij uit. Het Amphia wil de oncologie meer als speerpunt meenemen. Van daaruit is er meer belangstelling voor de participatie aan meer onderzoek. Voor het Erasmus is deze leerstoel een kans om de pulmonale oncologie uit te breiden en de samenwerking met de periferie te versterken. De leerstoel betreft een deeltijdaanstelling aan het Erasmus MC, die instituut-overstijgend moet zijn. “De bedoeling van deze leerstoel is het uitbouwen van de pulmonale oncologie en ervoor zorgen dat er een duidelijke integratie is tussen academie en periferie”, vertelt Aerts. Dit betreft een wederzijdse wisselwerking. Enerzijds wordt in de periferie veel onderzoek gedaan met behulp van allerlei speciale diagnostische bepalingen, die in de academie worden uitgevoerd, en (potentieel) nieuwe behandelopties worden toegepast. Anderzijds vindt in de academie gespecialiseerd onderzoek plaats waaraan ook patiënten uit een perifeer ziekenhuis kunnen deelnemen.

Afatinib vs. erlotinib bij gevorderd plaveiselcelcarcinoom

3

ATS 2015

4

Eerste causale behandeling CF

6 Rookverbod vermindert zware luchtweginfecties bij kinderen

7

Komend ERS-congres sterk ‘oranje gekleurd’

8 9

EAACI 2015 Promotie: de OPTIEK-studie

12 Weefselherstel bij COPD

13 Longdagen 2015

14 15

Agenda prof. dr. J.G.J.V. Aerts

MEDIDACT | Longziekten

1

DE KRACHT VAN

BIJ COPD

Duaklir®Genuair® is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie om symptomen van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen te verlichten. Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave.

maal daags voor dag en nacht meer lucht1 krachtige en snelwerkende luchtwegverwijders in een gemakkelijke inhalator1

666213.011Exp01/01/2017

NIEUW BIJ COPD

Benoeming prof. dr. Joachim Aerts Ontwikkelingen De longoncologie is met de komst van allerlei doelgerichte therapieën, waarbij een bepaalde mutatie gericht kan worden aangepakt, enorm in beweging. Gezien de opkomst van een gepersonaliseerde behandeling vindt de nieuw benoemde Rotterdamse/Bredase hoogleraar dat “het eeuwig zonde zou zijn”, als niet elke patiënt bij wie een dergelijke mutatie in de tumor aanwezig is, in een studie wordt behandeld. “In principe moeten al die patiënten aan een studie deelnemen. Dat wil niet zeggen dat al die mensen naar de academie moeten.” Bijvoorbeeld in een onderzoek naar een EGFR-gerichte therapie kan de eerstelijnsbehandeling in onderzoeksverband plaatsvinden in de periferie, waarna een patiënt bij wie de tumor resistent wordt, voor de vervolgbehandeling in de academie kan deelnemen aan een fase I/II-studie naar een mogelijk nieuw medicijn. Binnen deze samenwerking vormt het Amphia in zekere zin op het gebied van longkanker een soort satelliet van het Erasmus. “Maar dan is dat in positieve zin”, voegt Aerts direct toe. “Wij doen een aantal grote ‘investigator-initiated’ studies. Als je een aantal serologische of immunologische bepalingen wilt doen, dan kunnen die plaatsvinden in het Erasmus. Die kennis is er niet in het Amphia. Dat hoeft ook helemaal niet. Aerts doet veel onderzoek naar het immuunsysteem, waar de laatste tijd veel aandacht voor komt en waarin veel ontwikkelingen zijn. Bij het klinische onderzoek naar immuuntherapie bij longkankerpatiënten stuit hij op een dilemma. Aan de ene kant zijn er heel veel patiënten die daarvoor in aanmerking zouden kunnen komen. Aan de andere kant moet naar zijn mening niet iedere longarts die zorg zomaar gaan uitvoeren. Omdat dit zo nieuw is, moeten patiënten zo veel mogelijk deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek.

Verdeling van zorg Hoewel tegenwoordig de grote trials steeds vaker multicenter zijn met een samenwerking van academische en perifere centra, vindt Aerts dat binnen het klinische onderzoek een zekere verdeling tussen academie en periferie valt aan te brengen. “Een academisch

ziekenhuis moet geen fase III-studies voor eerstelijnslongkanker doen”, vindt hij. “Die patiënten worden immers met name in de periferie gezien. Dus die studies moet je vooral in de periferie en juist niet in de academie doen. Academische ziekenhuizen doen voornamelijk fase I- en II-studies. Zodoende vul je elkaar aan.” Overigens kunnen perifere artsen bij de uitvoering van studies met niet-academische patiënten wel lering trekken uit de academische kennis en kunde over wetenschap en data-analyse. Andersom is het mogelijk om in de periferie patiënten die relevant zijn voor academische studies, te rekruteren. “We hebben continu promotietrajecten, waarbij bijvoorbeeld een promovendus het merendeel van de tijd in Breda en voor bepaalde stukken in Rotterdam zit. Dat garandeert ook dat in het Amphia de zorg altijd het meest up-to-date is, waarbij de patiënt de optimale behandeling krijgt.” Vroeger bestond de behandeling van longkanker uit het geven van alleen een chemo­

Huidige en toekomstige werkzaamheden Aerts is momenteel vooral bezig met het opzetten van onderzoeken en het organiseren van de regionale zorg. “Ik ben veel tijd kwijt om te bekijken hoe al die nieuwe ontwikkelingen en behandelingen in de regio kunnen worden vormgegeven. Zo zijn we aan het kijken hoe we de immuuntherapie voor longkanker gaan doen.” Daarnaast hoort binnen de academische trias ook het geven van onderwijs aan studenten. Dat vindt hij leuk om te doen. Patiëntenzorg doet hij vooral in het Amphia, maar ook wel in het Erasmus. “Op dit moment ben ik vooral bezig om een heleboel lijnen uit te zetten. Ik hoop dat er op een gegeven moment iets meer een verdeling komt, maar momenteel loopt alles tegelijkertijd.” In het Erasmus is een buitengewone leerstoel in principe voor een periode van vier jaar. “Na vier jaar wordt geëvalueerd of je voldaan hebt aan de criteria om het te verlengen. De bedoeling is dat dit voor onbepaalde tijd is, maar je

“Je hebt longartsen nodig die longoncologie als aandachtsgebied hebben” therapeuticum, waarbij de verschillen in uitkomsten minimaal waren. De diagnostiek en behandeling van longkanker veranderen tegenwoordig zodanig dat de zorg volgens Aerts niet meer in ieder ziekenhuis met niet-gespecialiseerde longartsen kan plaatsvinden. Omdat de ontwikkelingen op het gebied van longkanker zo snel gaan, pleit hij voor het opzetten van gespecialiseerde centra met longoncologen. “Je hebt een aantal longartsen nodig die longoncologie als aandachtsgebied hebben, die zich met niets anders bezighouden en die binnen Nederland een aantal dingen introduceren. Dat zijn dan ook internationaal erkende experts. Zij beschikken over al die kennis en weten hoe de patiënt op een optimale manier moet worden behandeld. Dat vereist een enorme slag. We moeten toe naar een systeem waarbij regionaal wordt samengewerkt.”

moet wel laten zien dat je het waard bent.” Aan politici wordt in dat geval gevraagd naar hun doelstellingen die bereikt moeten zijn aan het einde van de regeerperiode. Aerts heeft eveneens een aantal van dergelijke doelstellingen na zijn ‘regeerperiode’ van vier jaar. “Er is natuurlijk een aantal abstracte doelen, onder anderen het binnenhalen van een bepaald budget, publicatie van een bepaald aantal artikelen en begeleiding van een aantal promoties. Voor mijzelf heb ik de doelstelling om met deze leerstoel te kunnen zorgdragen voor een beter niveau van onderzoek, patiënten­zorg en onderwijs op het gebied van de longoncologie.” Drs. Daniël Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Afatinib versus erlotinib bij gevorderd plaveiselcelcarcinoom van de long Behandeling met afatinib verlaagt het overlijdensrisico met 19% ten opzichte van erlotinib. Zo bleek uit de presentatie van Jean-Charles Soria op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Society of Clinical Oncology (ASCO) in Chicago. Nadat de primaire analyse van LUX-Lung 8 al een significant betere progressievrije overleving (PFS) met afatinib had aangetoond, werd op de ASCO de totale overleving (OS) besproken en werd een update gegeven van de PFS. Patiënten met stadium IIIB/IV ziekte werden 1:1 gerandomiseerd naar afatinib (40 mg/dag, n = 398) of erlotinib (150 mg/dag, n = 397) tot ziekteprogressie. De OS was significant beter met afatinib: het risico op overlijden was 19% lager (mediaan 7,9 versus 6,8 maanden; HR 0,81; p = 0,008). Significante verschillen in de OS werden gezien na 6 (63,6 versus 54,6%; p = 0,010),

12 (36,4 versus 28,2%; p = 0,016) en 18 (22,0 versus 14,4%; p = 0,013) maanden. Ook de PFS (mediaan 2,6 versus 1,9 maanden; HR 0,81; p = 0,010), objectieve respons (5,5 versus 2,8%; p = 0,055) en ziektecontrole (50,5 versus 39,5%; p = 0,002) waren beter na behandeling met afatinib ten opzichte van erlotinib. Daarnaast rapporteerden meer patiënten die afatinib kregen een verbetering van de globale gezondheidsstatus/QoL (35,7 versus 28,3%; p = 0,041), hoesten (43,4 versus 35,2%; p = 0,029) en benauwdheid (51,3 versus 44,1%; p = 0,061). Het optreden van bijwerkingen (≥ graad 3) was vergelijkbaar tussen de groepen (57,1 en 57,5%).

ISSN 2211-19801 Juni 2015, vol. 6 – nr. 2 Wetenschappelijke adviesraad Dr. H.J. Bogaard, longarts, VUmc Amsterdam, Mw. prof. dr. Z. Diamant, longarts, Lund University en UMCG, dr. H.F.M. van der Heijden, longarts, Radboudumc, dr. G. Rohde, longarts, MUMC+ Aan dit nummer werkten mee Prof. dr. J.G.J.V. Aerts, dr. H.J. Bogaard, mw. dr. S.E.F. Claessens, mw. prof. dr. Z. Diamant, drs. D. Dresden, prof. dr. R. Gosens, prof. dr. J.C. Grutters, dr. H.G.M. Heijerman, prof. dr. P.S. Hiemstra, dr. W. Jacobs, prof. dr. C. Taube, drs. M. Tent, K. Vermeer, mw. dr. M.S. Wijsenbeek Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Longziekten Mw. K.H. de Beer Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected] Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel 035-6955355 [email protected] Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Longziekten is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen op het vakgebied. Medidact Longziekten verschijnt vier maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan (kinder)longartsen, KNO-artsen, allergologen en ziekenhuisapothekers. Disclaimer Medidact Longziekten bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Longziekten kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen wij naar www.transparantieregister.nl Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Longziekten of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Soria JC, et al. ASCO 2015. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 8002).

MEDIDACT | Longziekten

3

ATS 2015

Idiopathische pulmonale fibrose

ATS 2015

Op het jaarlijkse internationale congres van de American Thoracic Society in Denver (15-20 mei) was de nodige aandacht voor idiopathische pulmonale fibrose (IPF). Dr. Marlies Wijsenbeek (Erasmus MC) en prof. dr. Jan Grutters (St. Antonius Ziekenhuis en UMC Utrecht) bespreken de belangrijkste bevindingen. Uit aanvullende analyses van de registratie­ studies van pirfenidon en nintedanib blijkt dat de criteria die nu in Nederland worden gebruikt voor behandeling met een fibroseremmer mogelijk moeten worden aangepast.

de FDA georganiseerde sessie. Wijsenbeek: “Hoesten, dyspneu en vermoeidheid werden genoemd als de drie belangrijkste klachten die beter moeten worden aangepakt.” Op dat gebied zijn dan ook verschillende projecten

gestart. Grutters: “Een belangrijke ontwikkeling, omdat de klachten van de patiënt zeker niet altijd samenhangen met de score op een longfunctietest.” Daarnaast werden bemoedigende resultaten gepresenteerd van preklinisch en fase I-/IIonderzoek. Het zal uiteraard nog even duren voordat duidelijk is of deze ontwikkelingen ook relevant zijn voor de praktijk.

Referenties 1. Kolb M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:A1021. 2. Albera C, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:A1018. 3. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:A1022. 4. Nathan SD, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:A1016.

Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist

Baseline longfunctie

OPGE NO T

V O O R V O LWA

S

DE COMBINATIE VAN EENVOUD & ZEKERHEID effectiviteit: extrafijne deeltjes komen in de gehele long1-3 eenvoud: open - inhaleer - sluit1

Ook bleek uit de INPULSIS-studie dat de aanwezigheid van honingraatafwijkingen (‘honeycombing’) op HRCT waarschijnlijk een minder belangrijk criterium is dan eerder werd aangenomen.3 De afname in FVC was in de placebogroepen vergelijkbaar tussen patiënten met of zonder honingraatafwijkingen en een bevestigd UIP-patroon op basis van een biopt. Daarnaast remde nintedanib de afname in FVC op vergelijkbare wijze in beide subgroepen. Grutters: “Het effect van fibroseremmers bij IPF wordt klaarblijkelijk weinig of niet bepaald door de aanwezigheid van honingraatafwijkingen, iets waar momenteel wel veel gewicht aan wordt gegeven bij de diagnose. Het lijkt erop dat we ons hier dan ook minder door moeten laten leiden.”

zekerheid: drievoudige controle op juist gebruik1

www.NEXThaler.nl Foster® NEXThaler® is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van volwassen astmapatiënten

PM-Adv-2015-0107 Voor referenties en SmPC zie elders in dit blad

Niet stoppen bij progressie

Patiëntperspectief

SE

AS

MA

R D4

NEN

DA A N H G S TA N 5 201

Honeycombing

Een ander criterium dat in Nederland is verbonden aan de behandeling met pirfenidon is dat aanbevolen wordt deze te stoppen wanneer er binnen 6 maanden een achteruitgang in de FVC > 10% optreedt. Een analyse van de gepoolde data van drie grote fase IIItrials liet zien dat doorgaan met behandelen na een ≥  10%-afname in FVC het risico op verdere afname van de longfunctie verlaagde en de overleving verbeterde.4 Wijsenbeek: “Het lijkt er dus op dat het verstandig is om door te behandelen wanneer progressie optreedt. Het is echter nog niet duidelijk of hetzelfde middel zou moeten worden gecontinueerd of dat het zinvol is om te switchen.”

N IN DE HER ME Z

E IEN

Zo bleek uit een post-hocanalyse van de INPULSIS-data dat de jaarlijkse achteruitgang van de longfunctie in de placebogroepen onafhankelijk was van de baseline FVC (≤ 90% versus > 90% van voorspeld).1 Daarbij remde nintedanib de achteruitgang op vergelijkbare wijze in beide subgroepen. Deze bevindingen suggereren dat het effect van nintedanib niet afhangt van de longfunctie bij presentatie en dat ook patiënten met een vrij goede FVC gebaat zijn bij behandeling. Ook de gepoolde CAPACITY/ASCEND-data lieten zien dat het natuurlijke ziektebeloop niet afhankelijk is van de ernst van de ziekte op baseline, gedefinieerd op basis van de FVC (≥ of < 80%) of GAP-score.2 Hieruit bleek ook dat het effect van pirfenidon vergelijkbaar was bij patiënten met milde of ernstigere ziekte op baseline, wat suggereert dat het waarschijnlijk zinvol is om vroeg te starten met behandelen.

Dat er steeds meer aandacht is voor het perspectief van de patiënt, bleek in een door 15248/FOS - NEXThaler adv 192x271,5 ResNi mei2015.indd 1

4

MEDIDACT | Longziekten

29-05-15 10:38

ATS 2015

Waar hedendaagse wetenschap de zorg van morgen ontmoet

ATS 2015

Dit jaar werd de ATS gehouden in Denver, Colorado, waar tevens het 110-jarig jubileum werd gevierd. Het aantal deelnemers is bijna exponentieel toegenomen: van enkele honderden aan het begin van de vorige eeuw tot omstreeks 14.000 in de afgelopen decennia. Ook dit jaar trok de ATS weer vele duizenden bezoekers uit de hele wereld met ruim 5500 abstracts over de vele deelgebieden van de longziekten en het longonderzoek, gepresenteerd in diverse formats en verdeeld over wel 500 verschillende sessies. De feestelijke slogan verkondigde: “ATS 2015: Where today’s science meets tomorrow’s care”. In het kader van het 110-jarig ATS-jubileum werden diverse nieuwe formats geïntroduceerd ten behoeve van wetenschapsuitwisseling. In de zogenoemde ‘Discovery series’ werden elke ochtend hot topics gepresenteerd vanuit historisch perspectief tot aan de hedendaagse nieuwigheden.

Biomarkers overal De eerste dag was er een interessante lezing over mechanische ventilatie (From Vesalius to ventilator-induced lung injury) gepresenteerd door prof. Arthur Slutsky uit Toronto (Canada). Slutsky besprak de pathofysiologische mechanismen, namelijk barotrauma en biotrama, die ten grondslag liggen aan mechanische beademinggeïnduceerde longweefselschade, geassocieerd met hoge mortaliteit van ARDS-patiënten op de IC. Eerder werd aangetoond dat beademing met high (tidal) volume plus zero PEEP (HVZP) leidt tot longweefselschade door de afgifte van pro-inflammatoire cytokinen, waaronder TNF-α, in de broncho­alveolaire lavage en perifeer bloed, terwijl toevoeging van PEEP slechts een lichte verhoging van deze mediatoren laat zien.1 Inderdaad bleken beademingstechnieken met lagere tidal-volumes en hogere PEEP longbeschermend te zijn in recentere

clusters aangetoond met verschillende klinische kenmerken: drie clusters met vroeg en twee met late-onset astma. In vergelijking tot de originele classificatie op basis van ziekte-­ ernst bleek dat patiënten die aanvankelijk in respectievelijk de ‘matige’ of de ‘ernstige’ categorie waren ingedeeld, nu in vier (!) verschillende clusters terechtkwamen. Voorbij de klinische fenotypen en dieper ingaand op de moleculaire basis, werd ook de paradigmaverschuivende studie van Woodfruff en collegae aangehaald die bij patiënten met milde astma ten minste twee verschillende genhandtekeningen aangetoonde, de een met een hoog Th2-profiel en de ander met een laag Th2profiel.5 Patiënten met een hoog Th2-profiel bleken goed op corticosteroïden te reageerden, terwijl patiënten met een laag Th2-profiel geen effectiviteit van corticosteroïden ondervonden. Ook gerichte Th2-monoklonale strategieën (met anti-IL-5, anti-IL-4/IL-13) bleken vooral effectief bij patiënten met een hoog Th2-profiel.6-9 In navolging van deze (retro­ spectieve) bevindingen, wordt prospectieve fenotypering (bij inclusie) aangeraden.10 De meest recente ontwikkelingen op basis van moleculaire fenotyping suggereren een verdere onderverdeling van Th2-gestuurde astma11,12. Ook liet een poster van de onder-

Zowel korte- als langetermijnblootstelling aan luchtvervuiling leidt tot morbiditeit en verhoogde mortaliteit studies.2 Een andere uitstekende lezing uit de Discovery series betrof die van prof. Sally Wenzel uit Pittsburgh, Pennsylvania, een van ‘s werelds top tien-astmadokters, tevens expert op het gebied van biomarkers en fenotypering. De titel van haar lezing luidde: The emergence of molecular phenotyping and its impact on asthma therapy. In vogelvlucht besprak Wenzel het vroegere eendimensionale concept van astma, de associatie met allergie en de daaruit voortvloeiende ‘one size fits all’-behandelstrategie, gevolgd door recentere inzichten van heterogeniciteit gekenmerkt door verschillende fenotypen en de daarmee samenhangende gerichte (targeted) therapeutische opties. Als historische wetenswaardigheid noemde zij dat astmafenotypering al in 1958 werd toegepast door de Engelse arts Morrow Brown, die zijn astmapatiënten op geleide van sputum­ eosinofilie met corticosteroïden behandelde.3 In dit kader haalde zij haar eigen onderzoek aan binnen het Severe Asthma Research Program (SARP).4 Via ‘unbiased’ clustering werden bij patiënten met over­wegend ernstig persisterend astma vijf verschillende fenotypische

zoekersgroep van John Fahy uit San Francisco, California, zien dat de tot dusver gebruikte Th2-biomarkers (bloed, sputumeosinofielen; serum IgE, FeNO en periostine) niet allemaal even goed correleren met het Th2-gen.13 Deze bevindingen kunnen mogelijk implicaties hebben voor toekomstige patiëntgestuurde behandeling. De presentatie van Sally Wenzel sloot naadloos aan bij die van Peter Sterk (AMC, Amsterdam), die enkele dagen later een update gaf van de status van zijn U-Biopredproject, namelijk dat moleculaire fenotypering begint te linken met klinische eigenschappen, biomarkers en behandeling op maat. Deze links worden verder versterkt door ‘omics’-platforms blijkens recent onderzoek.14 Uiteindelijk dient de ‘proof of the pudding’ te geschieden door het aantonen van klinische effectiviteit met behulp van gerichte behandelingen om zodoende de nieuwe astmasubtypen te valideren. Twee andere sessies sloten naadloos aan op dit thema: een eveneens vernieuwend en provocerend format, genaamd ‘ATS Mythbusters’, ofwel ´broodje aap’, waarbij de mening van een expertpanel werd gevraagd over een hot topic. In dit geval

betrof het een panel dat bestond uit prof. Sally Wenzel, prof. Luca Richeldi (Southampton, UK) en prof. Peter Barnes (London, Verenigd Koninkrijk) dat zich moest uitspreken over het nut van genomics bij de fenotypering van respiratoire aandoeningen. Terwijl Sally Wenzel bij haar overtuiging bleef, was Luca Richeldi terughoudender gezien de hoge kosten die aan een kleine minderheid van patiënten werden besteed. Peter Barnes was voornamelijk negatief over genomics gezien de door Richeldi genoemde redenen, alsook omdat hij van mening is dat deze benadering in een minder complexe aandoening, zoals cystische fibrose, geen soelaas heeft geboden, laat staan in een veel complexere aandoening als astma. Er was een interessante sessie betreffende astma-­exacerbaties, onder andere voorgezeten door Monica Kraft, voormalig ATS-president uit Durham, North Carolina. Verschillende onderliggende immunologische factoren die een rol kunnen spelen bij astma-exacerbaties werden hier besproken. Een van de nieuwe spelers op dit gebied is TSLP (thymic stromal lymphopoietin), opwaards van de Th2-route, die de aangeboren en adaptieve immuunrespons linkt. Daarnaast kwamen ook andere recenter ontdekte immunologische pathways en mediatoren aan bod, mede als mogelijke targets voor toekomstige astma­ behandeling: ILC2 (type 2 innate lymphoid cells), verschillende T-celsubtypen en IL-25 en IL-33.

Luchtvervuiling en ons immuunsysteem Een switch naar andere belangrijke factoren die de longgezondheid (ernstig) kunnen beïnvloeden, vormde de confronterende sessie: ‘Air pollution: a major global threat to lung health’. Hierbij enkele hoogte- (of liever diepte-?) punten uit deze sessie. Prof. Jonathan Samet uit Los Angeles, liet een overzicht zien van luchtvervuilende rampen van de 20e eeuw waaronder die van de ‘London

smog’ die in 1952 zo velen trof. Zowel korteals langetermijnblootstelling aan luchtvervuiling leidt tot morbiditeit en verhoogde mortaliteit (met name cardiovasculair en luchtwegen) met verder verhoogd risico bij risicopopulaties (waaronder kinderen en zwangeren). In de laatste jaren hebben vele onderzoekers zich daarom beziggehouden met het identificeren van de componenten en de dosis-blootstelling-effect-verbanden van luchtvervuiling, alsook hoe het probleem aangepakt zou kunnen worden (onder andere Global Burden of Disease study). Prof. Jeremy Hirota uit Vancouver, Canada, besprak het effect van fijnstof op het immuunsysteem. Uit diverse studies is gebleken dat niet alle fijnstof tot dezelfde immuunrespons leidt en dat bijvoorbeeld indoor- en outdoorluchtvervuiling verschillende effecten hebben.15 Fijnstof triggert cellen en cytokinen van zowel het aangeboren als het adaptieve immuunsysteem en regelt de interacties tussen genen en omgevingsfactoren. Denk bijvoorbeeld aan allergeensensibilisatie en de toegenomen klinische respons na allergeenexpositie door luchtvervuilingscomponenten, zoals ozon.16-19 De sessie werd enigszins ludiek afgesloten door Peter Barnes, die de resultaten van luchtwegvervuiling liet zien in de zogenoemde Oxfort Street Study, waarbij astmapatiënten al na twee uur rondwandelen nadelige effecten op hun luchtwegen vertoonden (namelijk een toename van luchtwegontstekingsfactoren en een afname van longfunctie).20 De referenties zijn op te vragen bij de uitgever via [email protected]. Mw. prof. dr. Z. Diamant, longarts-onderzoeker Skane University Hospital, department of Respiratory Medicine, Lund, Zweden en UMCG, afdelingen Klinische Farmacie en Farmacologie en Huisartsgeneeskunde en QPS-NL, Groningen, Nederland

MEDIDACT | Longziekten

5

Nieuwe generatie geneesmiddelen

Eerste causale behandeling van CF Sinds kort is naast de symptomatische behandeling van cystische fibrose (CF) ook een causale therapie beschikbaar: ivacaftor (Kalydeco™). Dit geneesmiddel kreeg in juni 2014 Europese registratie en won tevens vorig jaar de Galenusprijs. Dr. Harry Heijerman, longarts in het CF-centrum van het HagaZiekenhuis in Den Haag, een van de zeven expertisecentra op het gebied van CF en in Nederland het grootste centrum voor volwassen CF-patiënten, bespreekt zijn ervaring met dit middel. “We zitten in het allereerste begin van een nieuwe generatie geneesmiddelen. Ik verwacht dat het allemaal beter gaat worden in de komende jaren.” Daarnaast benadrukt hij om ook naar de ziektemanifestaties buiten de longen te kijken, onder andere diabetes en stoornissen in de spijsvertering. In Nederland zijn er zo’n 1500 CF-patiënten. De stoornis kan onderverdeeld worden in 5 klassen van zogenaamde CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) -genmutaties, die qua klinische verschijnselen verschillen. In klasse 1, 2 en 3 hebben de patiënten ernstige verschijnselen, vaak vanaf de geboorte. Kinderen met klasse 4 of 5 hebben over het algemeen een iets milder ziektebeloop. De oorzaak van die verschillen is gelegen in de pathofysiologie. Terwijl bij de klassen 4 en 5 nog wel sprake is van enig chloride- en watertransport, ontbreekt dat bij de klassen 1 tot en met 3 in het geheel. Bij klasse 3, de groep waar ivacaftor voor bestemd is, komt het CFTR-kanaal weliswaar tot expressie in de celmembraan, maar dat blijft gesloten in plaats van dat het opent. Hierdoor is het transport van chloride en water gestoord, waardoor een osmotische disbalans optreedt. Daardoor ontstaat aan de buitenkant van de cellen, met name in de longen, een dikke plaque.

Blik buiten de longen De stoornis in het water- en chloridetransport bevindt zich niet alleen in de longen, maar ook in de pancreas en elders in het lichaam. Bij 80% van deze kinderen is de pancreasfunctie aangedaan, laat Heijerman weten. De pancreas gaat al in utero kapot ten gevolge auto-

luchtwegverwijders, verneveling van mucolytica en antibiotica ter bestrijding van infecties en suppletie van spijsverterings- c.q. pancreasenzymen. “We behandelen de complicaties van de ziekte en proberen die te voorkomen”, reageert Heijerman. Ivacaftor is de eerste oorzakelijke therapie. Hierbij wordt het defecte eiwitproduct aangepakt, dus niet het CFTR-gen zelf. Het is dus expliciet geen gentherapie. Ivacaftor is gericht tegen de klasse 3-mutatie, die aanwezig is bij 2-3% van de CF-populatie, in Nederland ongeveer 35 en wereldwijd zo’n 2500 patiënten. Patiënten moeten naast ivacaftor hun symptomatische behandeling blijven gebruiken. “Wat je bij die mensen meemaakt, is geweldig”, laat Heijerman weten. Hij heeft sinds anderhalf jaar drie patiënten behandeld met ivacaftor in het ‘compassionate use’-programma van de producent. “Eén patiënt staat op de wachtlijst voor longtransplantatie. Ze is in de veertig en lag meer in het ziekenhuis dan dat ze erbuiten was. Sinds ik haar met ivacaftor behandel, is de FEV1 weliswaar hetzelfde gebleven en is ze nog steeds zuurstofafhankelijk, maar ze is al anderhalf jaar lang niet meer opgenomen geweest en haar kwaliteit van leven en inspanningstolerantie zijn enorm verbeterd. Als de zorgverzekeraar zou eisen dat de longfunctie moet verbeteren, dan zou ze dit middel weer moeten inleveren. Er wordt te vaak alleen maar naar de longfunctie gekeken, maar dat

“Er wordt te vaak alleen maar naar de longfunctie gekeken, maar dat is niet het enige” digestie door gestoorde afvoer van verteringsenzymen. Door destructie van de eilandjes van Langerhans ontstaat vaak type 1 diabetes mellitus, maar meestal pas op latere leeftijd. Daarnaast ontstaat er door de chronische ontstekingen insulineresistentie en uiteindelijk een type 2 diabetescomponent, hoewel bij CF het insulinetekort de belangrijkste stoornis in de glucoseregulatie blijft. Terwijl in het HagaZiekenhuis meer dan de helft van de volwassen CF-patiënten wordt behandeld met insuline, is dat niet overal het geval, zo bemerkt de Haagse longarts. “Dat komt waarschijnlijk door onderdiagnostiek van de diabetes.” Een leerpunt is dan ook om bij CF alert te zijn op het ontstaan van diabetes. Daarnaast kunnen door het verlies van de exocriene pancreasfunctie spijsverterings­ problemen optreden.

Ivacaftor De huidige behandeling van CF is puur symptomatisch en omvat onder andere

6

MEDIDACT | Longziekten

is niet het enige.” Bij behandeling met ivacaftor verbetert de absoluutwaarde van de FEV1 met gemiddeld 10%, maar daar is een verklaring voor. De patiënten die momenteel deze therapie krijgen, hebben lang bestaande en ernstige CF, waarbij ten gevolge van de jarenlange infecties veel fibrosevorming met bronchiëctasieën zijn ontstaan. Daarom moet bij de evaluatie van het behandeleffect naar zijn mening niet alleen naar de FEV1, maar ook naar aspecten van de kwaliteit van leven gekeken worden. Eind vorig jaar is een fase 3-studie met een open-label extensiestudie met een follow-up van drie jaar naar ivacaftor gepubliceerd. De effecten op de FEV1 en het lichaamsgewicht bleven drie jaar na de studie in stand.1 In die studies wordt het aantal opnames ongeveer gehalveerd, laat Heijerman weten. Daarnaast is er een gunstig effect op lichaamsgewicht. Dat zou kunnen komen door een verbeterde vetvertering of een afname van de infecties en daarmee van het energieverbruik.

Dr. H.G.M. Heijerman

Vroegtijdig de oorzaak aanpakken Een nieuw concept bij de behandeling van CF is een vroegtijdige behandeling, dus bij patiënten met een milde longfunctiestoornis. Het idee is dat door het verbeteren van het water- en chloridetransport met een vroegtijdige behandeling minder fibrose­vorming en daarmee minder achteruitgang van de longfunctie optreedt. Een mogelijkheid conform de registratietekst is om ivacaftor vroegtijdig te starten. “De vraag is: wanneer begin je?”, reageert Heijerman. “De 18-jarige CF-patiënten die via de kinderarts naar ons komen, hebben vaak nog een longfunctie van zo’n 90% van voorspeld. Zolang ze geen infectie met een Pseudomonas aeruginosa of andere complicaties krijgen, houden ze vaak lange tijd een normale longfunctie zonder longschade. De discussie is of je iemand zonder klachten en een redelijk normale CT-scan moet gaan behandelen met een duur middel, dat ook bijwerkingen kan veroorzaken. Maar gezien de oorzakelijke aanpak met ivacaftor is het een optie om dit middel reeds in te zetten, voordat ernstige fibrose en andere complicaties zijn opgetreden. Nadat de vergoeding van ivacaftor was geregeld, hadden we een volle poli met mensen die dat middel wilden krijgen.”

Toekomstmuziek De klasse II-mutatie komt in Nederland bij ongeveer 55% van de CF-patiënten voor.

Daarbij is er wel een eiwitproduct vanaf het DNA, maar dat kan niet worden opgevouwen tot een CFTR-kanaal. Er is een combinatietherapie van ivacaftor en lumacaftor in ontwikkeling. Hiervan is in mei 2015 een trial in de NEJM verschenen.2 Er gaat binnenkort onderzoek lopen naar andere combinatietherapieën. De indicatie van ivacaftor is de behandeling van CF-patiënten van 6 jaar of ouder. Echter, vanuit de hielprik wordt de diagnose al bij een paar weken oude baby’s gesteld. Vanaf dat moment kan er schade aan de longen ontstaan. Er zijn momenteel studies met ivacaftor gaande bij kinderen van 2-5 jaar en er gaan mogelijk studies bij kinderen van 0-2 jaar lopen.

Referenties 1. McKone EF, Borowitz D, Drevinek P, et al. Long-term safety and efficacy of ivacaftor in patients with cystic fibrosis who have the Gly551Asp-CFTR mutation: a phase 3, open-label extension study (PERSIST). Lancet Respir Med. 2014;2:902-10. 2. Wainwright CE, Elborn JS, Ramsey BW, et al. Lumacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis Homozygous for Phe508del CFTR. N Engl J Med. 2015 May 17. [Epub ahead of print]

Dit artikel is mogelijk gemaakt met een edu­ca­ tional grant van Vertex Pharmaceuticals BV. Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Rookverbod vermindert zware luchtweginfecties bij kinderen Rookvrije wetgeving zorgt voor een aantoonbare vermindering van het aantal kinderen dat met luchtweginfecties in het ziekenhuis wordt opgenomen. Dat blijkt uit onderzoek van kinderarts Jasper Been van het Maastricht UMC+. De onderzoeker bestudeerde de invloed van de Engelse wetgeving op de gezondheid van kinderen. In totaal analyseerde hij meer dan anderhalf miljoen ziekenhuisopnames gerelateerd aan een luchtweginfectie tussen 2001 en 2012. Na invoering van het rookverbod in Engeland op 1 juli 2007 bleek het percentage kinderen dat werd opgenomen voor een zware luchtweginfectie direct te zijn afgenomen met 3,5%. De daaropvolgende jaren daalde het

aantal opnames met nog eens 0,5% per jaar. “Dat lijkt misschien weinig”, zegt Been. “Maar in absolute aantallen voorkomt het rookvrije beleid dat jaarlijks zo’n 11.000 kinderen met een infectie in het ziekenhuis belanden. De wetgeving levert dus een direct aantoonbare gezondheidswinst op en daarnaast ook nog een verlaging van de zorgkosten.” In vrijwel alle Europese landen geldt een rookverbod voor publieke ruimtes en werkplekken.

Toch zijn er onderlinge verschillen in maatregelen. Waar het Britse rookbeleid bekend staat als strikt, is in Nederland in het verleden discussie ontstaan over de wetgeving in de horeca. Om het effect van de Nederlandse wetgeving omtrent het rookverbod te toetsen heeft Been van het Longfonds onlangs een persoonsgebonden subsidie van twee ton ontvangen. Daarmee kan hij de komende drie jaar zijn onderzoek voortzetten. De resultaten van het onderzoek zijn eind mei gepubliceerd in European Respiratory Journal. Maastricht UMC+, 29 mei 2015

Korte berichten Umeclidinium vanaf 1 mei vergoed GSK introduceert umeclidinium (Incruse), een bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling voor symptomatische patiënten met COPD. In combinatie met fluticasonfuroaat en vilanterol (Relvar) is umeclidinium de eerste eenmaaldaagse tripelbehandeling in dezelfde inhalator, de Ellipta. In mei vorig jaar werd de combinatiebehandeling fluticasonfuroaat en vilanterol geïntroduceerd voor patiënten met astma of COPD. In december volgde de combinatie umeclidinium en vilanterol (Anoro). Alle nieuwe geneesmiddelen worden geïnhaleerd met de Ellipta poederinhalator. GSK, 1 mei 2015

NRS Young Investigator Award Dr. Kim van de Kant (MUMC) heeft de NRS Young Investigator Award gewonnen. De prijs van 5000 euro, te besteden aan onderzoek of opleiding, werd op 22  april tijdens de Longdagen uitgereikt. Van de Kant kreeg de prijs voor haar onderzoek naar de wijze waarop bij jonge kinderen met luchtwegklachten in een vroeg stadium astma kan worden vastgesteld. “In de zogenoemde ADEM-studie onder 202 jonge kinderen met een ‘piepende’ ademhaling hebben wij niet alleen de API, maar ook andere zaken betrokken bij de diagnosticering, zoals genetische informatie en uitgeademde biomarkers. Het resultaat is dat astma met een grotere betrouwbaarheid kan worden vastgesteld.” De Young Investigator Award is een initiatief van Chiesi Pharmaceuticals en wordt jaarlijks uitgereikt aan een wetenschapper jonger dan 36 jaar. Chiesi, 24 april 2015

Bestralen bij longkanker even effectief als opereren

Vertex ontwikkelt nieuwe behandelmogelijkheden om het leven van mensen te verbeteren. Wij realiseren ons dat samenwerking cruciaal is bij het ontwikkelen van baanbrekende behandelingen. Daarom werken wij wereldwijd samen met vooraanstaande experts die onze visie delen op het verbeteren van het leven van patiënten met een ernstige ziekte, hun familie en de maatschappij.

Galenus Prijs 2014

www.vrtx.com VECO1505.v1 Advertentie 192x271.indd 1

Patiënten met een resectabel stadium 1 niet-kleincellig longcarcinoom kunnen net zo goed worden behandeld met stereo­tactische radiotherapie als met een operatie. Dat blijkt uit de eerste gerandomiseerde klinische studie op dit gebied, door Nederlandse en Amerikaanse artsen en onderzoekers. De bevindingen zijn op 14 mei gepubliceerd in The Lancet Oncology. Om het effect van beide behandelingen te vergelijken, liepen onafhankelijk van elkaar twee studies: de Nederlandse ROSEL-studie (VUmc, MUMC+, UMCG en Catharina ziekenhuis Eindhoven) en de STARS-studie, geleid door artsen van het MD Anderson Cancer Center in de Verenigde Staten. Omdat de studies los van elkaar te weinig data opleverden, werd besloten de data bij elkaar te voegen. In totaal werden 58 patiënten in de tijd gevolgd. Hieruit bleek dat een behandeling met stereotactisch bestralen even effectief is als opereren in de onderzochte populatie. Daarbij gaat bestralen minder vaak gepaard met ernstige complicaties of overlijden. MUMC, 21 mei 2015

12-06-15 11:46

MEDIDACT | Longziekten

7

Vooruitblik ERS 2015

Taube en Hiemstra blikken vooruit op het programma in Amsterdam

Komend ERS-congres sterk ‘oranje gekleurd’ Dit najaar wordt het jaarlijkse congres van de ERS, voor de tweede keer in vier jaar, gehouden in Amsterdam. Prof. dr. Christian Taube en prof. dr. Pieter Hiemstra, beiden van het LUMC, zitten het organiserend comité voor. Zij blikken vooruit naar hetgeen de bezoekers tussen 26 en 30 september in de RAI allemaal kunnen verwachten. Welke verantwoordelijkheden heeft u als voorzitters van de organisatie allemaal? Hiemstra: “Eigenlijk zijn we overal bij betrokken. We zijn de lokale gastheren, daarnaast zijn we samen met het congresteam van de ERS en de wetenschappelijke commissies van de ERS bij alle onderdelen van het congres betrokken, tot en met het vormgeven van de

goed inzicht in de pathofysiologie van deze en andere aandoeningen. Daarom is een nadrukkelijk geformuleerde doelstelling van de ERS en van dit congres om basale, translationele en klinische wetenschap dichter bij elkaar te brengen.” Hiemstra: “Wat betreft basaal en translationeel onderzoek zullen er bijvoorbeeld interessante

Via live streaming zijn tijdens het congres diagnostische interventies te volgen sociale activiteiten rond het congres, zoals recepties, aan toe. Maar de kern van de organisatie is het congresbureau binnen de ERS in Zwitserland.”

Logistieke mogelijkheden Hoe krijgt Amsterdam het voor elkaar om het ERS-congres voor de tweede keer in vier jaar te mogen organiseren? Hiemstra: “De ERS kijkt heel zorgvuldig naar de logistieke mogelijkheden van een stad. Om een dergelijk congres – met dit jaar naar schatting 20.000 bezoekers – te kunnen organiseren, heb je veel hotelkamers en een groot congrescentrum nodig, dat bovendien beschikbaar is in september. Voorheen kon Amsterdam niet aan deze voorwaarden voldoen. De laatste jaren is de hotelkamer­ capaciteit in de hoofdstad flink gegroeid; verder is de RAI zelf actiever geworden in het werven van onder meer medische congressen. Zo kon het gebeuren dat Amsterdam het ERScongres in 2011 succesvol organiseerde en vier jaar later opnieuw.”

Opvallend is verder dat de ERS ook nogal ‘oranje gekleurd’ is. Taube: “Nederland heeft een grote en kwali­ tatief heel goede research community op het gebied van longziekten, wat wordt weerspiegeld in het aantal Nederlandse leden van diverse ERS-commissies. En we zijn natuurlijk trots dat de voorzitter van de ERS momenteel ook uit Nederland komt: prof. dr. Elisabeth Bel van het AMC.” Hiemstra: “Je ziet ook elk jaar dat het percentage bezoekers uit Nederland aan het ERScongres hoog is.”

dingen te horen zijn over het microbioom: de verschillen in het microbioom bij gezonde mensen en mensen met een longaandoening, en de effecten daarvan op de ontwikkeling van een longziekte. Een van de andere nieuwere onderzoeksterreinen die belicht zullen worden, is longherstel. Het educatieve deel van het programma bevat ook nieuwe elementen, zoals de praktische workshops die worden georganiseerd naast de al bestaande sessies waarin lezingen meer centraal staan. Ten slotte is het voor de ERS erg belangrijk dat jonge onderzoekers en artsen actief betrokken zijn bij de ERS en het congres. Ook dit jaar zullen er speciale activiteiten worden georganiseerd voor deze deelnemers. Zo hebben wij als voorzitters ook een symposium mogen organiseren waarin jongere onderzoekers uit Nederland hun onderzoek presenteren.”

Zijn er ook geheel nieuwe programmaonderdelen? Taube: “Een primeur is dat één dag specifiek in het teken zal staan van longkanker: ‘Oncology Tuesday’, dinsdag 29 september. Op dit terrein doen zich erg veel nieuwe ontwikkelingen voor, onder meer in de vorm van nieuwe behandelingen. Deelnemers zullen ook praktische vaardigheden gedemonstreerd krijgen. Er zullen live onder meer bronchoscopieën worden verricht, die plaatsvinden in het AMC en UMC Groningen en gevolgd kunnen worden in de RAI. Dit is het tweede volledig nieuwe element: het via live streaming volgen van bepaalde diagnostische interventies. We zijn ook zelf erg benieuwd.”

Primeurs Welke bijzonderheden kunt u over het programma meedelen?

European Lung Foundation Kunt u wat meer vertellen over de samen­ werking van de ERS met de European Lung Foundation (ELF) en over de campagne die deze organisatie gaat voeren?

Taube: “Er zijn veel ontwikkelingen binnen de longgeneeskunde die van directe invloed zijn op de patiëntenzorg: binnen de onco­logie, maar ook de interstitiële en obstructieve longziekten. Dit leidt tot nieuwe geneesmiddelen, die nooit ontwikkeld kunnen worden zonder

Hiemstra: “Je zou de ELF het publieke gezicht van de ERS kunnen noemen, met eigen campagnes die zijn gericht op het grote publiek en patiënten. Sinds vorig jaar zijn de stad en het land waar het ERS-congres wordt gehouden, tevens het brandpunt van de campagne

8

MEDIDACT | Longziekten

Prof. dr. C. Taube (links) en prof. dr. P.S. Hiemstra

‘Healthy Lungs for Life’, die de ELF samen met de ERS organiseert.” Taube: “Vorig jaar, tijdens het ERS-congres in München, was het thema van deze campagne ‘Breathe clean air’. Dit jaar is het ‘Kies

is een logisch vervolg op ontwikkelingen in voorgaande jaren, toen al werd besloten geen abstractboek meer te drukken. Het programma en de abstracts komen uiteraard op de website van het congres te staan:

Nederland heeft een grote en kwalitatief heel goede research community op het gebied van longziekten voor bewegen’, dat het vorige thema overigens niet vervangt, maar eerder aanvult. Aan dit thema zijn verschillende activiteiten in Amsterdam gekoppeld, onder meer op de Dam, tijdens het weekend waarin de ERS valt: 26-27 september.”

Wordt het publiek nog op andere manieren betrokken bij de ERS? Hiemstra: “Ja, zij het niet zoals tijdens de Longdagen, waar een aanzienlijk deel van de congresgangers patiënten en andere niet-professionals zijn. Wel worden er een of twee avonden georganiseerd in het AMC, waarop sprekers van de ERS het publiek vertellen over ontwikkelingen die tijdens het congres besproken zijn.”

Zonder papier De ERS wil op zo veel mogelijk manieren zo milieuvriendelijk mogelijk zijn, en heeft daarom besloten zo weinig mogelijk papier te gebruiken. Hiemstra: “Dat klopt, het wetenschappelijke en educatieve programma zijn voor het eerst alleen in digitaal formaat beschikbaar. Dit

www.erscongress.org. Ter plekke kunnen abstracts desgewenst worden uitgeprint.” Taube: “Deze ontwikkeling maakt het van belang een goede congres-app te hebben. Deze is vanaf augustus beschikbaar en kan dan gratis worden gedownload. Ook staat de ERS-bezoekers in het congrescentrum gratis wifi ter beschikking.”

Heeft u er zin in? Unisono: “Zeker. We zijn blij en vereerd dat we dit congres mogen helpen organiseren; het is een hele uitdaging. Amsterdam ligt er weer aardig in volle glorie bij. Gelukkig is het Rijksmuseum weer open; veel bezoekers zullen een bezoekje willen meepakken, iets wat vier jaar geleden niet kon. Verder hopen we dat het weer een beetje meewerkt.” Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

EAACI 2015

Ontmoetingsplek voor allergie en astma

EAACI 2015 Dit jaar werd de EAACI georganiseerd in Barcelona (Spanje). Een toepasselijke plek voor een eveneens bruisend congres dat met grootse folklore en tapas werd geopend op 6 juni. Het overzichtelijke Congrescentrum, gelegen nabij de azuurblauwe zee, gaf gehoor aan ruim 7500 deelnemers uit alle uithoeken van de wereld. Deelnemers bestonden grotendeels uit allergologen, kinderartsen, KNOartsen, longartsen, dermatologen en onderzoekers in deze specialismen.

ontdekkingen vormen de voedingsbodem voor personalized, stratified medicine ofwel de ‘P4’-medicine: predictive, preventive, personalized en participatory medicine.

andere uit een recente studie waarbij de combinatie ACQ en diurnale FeNO-variatie een geschikte graadmeter bleek om astmacontrole te monitoren en een goede indicator voor toekomstige exacerbaties.4 Chung concludeerde dat in de toekomst behoefte is aan geschikte biomarkers, waarmee patiënten via interactieve apps zelf hun astma kunnen beoordelen c.q. bijsturen. In deze context noemde hij ook de mogelijke bijdrage van het U-Biopred-project.5 Prof. Paul O’Byrne, Hamilton, Canada, was de volgende spreker met een voordracht over behandeling met biologicals. Hij toonde het algoritme voor de beoordeling van de individuele astmacontrole uit GINA 2015 en gaf aan dat hiermee de meeste patiënten goed kunnen worden ingesteld door middel van inhalatiecorticosteroïden (ICS).6 Echter, voor degenen die niet met standaardmedicatie met ICS ingesteld kunnen worden, zijn additionele biomarkerbepalingen nuttig gebleken – met name bij targeted therapieën, zoals met antiIL5 dor middel van mepolizumab.7-9 Als laatste spreker in deze sessie, gaf prof. Stephen Holgate, Southamptom, Verenigd Koninkrijk, een holistische visie op de hedendaagse geneeskunde in zijn voordracht Added value of biomarkers, waarbij hij een duidelijke shift constateerde van eenheidsconcepten over aandoeningen zoals astma en daarmee samenhangende ‘one-size-fits-all’-therapie naar gedifferentieerde inzichten op basis van omics-gedreven moleculaire biomarkers en non-hiërarchische dataclustering, leidend tot targeted behandelopties. Zo kan bij twee verschillende patiënten een identiek ogende pathologie verschillende onderliggende pathways hebben.10 Dergelijke revolutionaire

In deze dynamische sessie besprak dr. Parameswaran Nair, Hamilton, Canada, de veelzijdigheid van (geïnduceerd) sputum als mogelijk diagnosticum.11 Naast voorbeelden van min of meer bekende toepassingen van ontstekingscellen uit geïnduceerd sputum in klinische studies en bij targeted anti-astmatherapie, noemde hij ook minder bekende toepassingen van sputum, zoals bij de diagnostiek van gastro-oesofageale reflux.12 Professor Eckhard Hamelmann, Berlijn, Duitsland, presenteerde daarna een overzicht over biomarkers in astmafenotypering.

De opzet van de EAACI is vrij overzichtelijk: na de ‘postgraduate’ symposia op zaterdag, begonnen de daaropvolgende ochtenden meestal met enkele ‘parallel specialty’-sessies (‘Meet the Expert’) gevolgd door twee parallelle plenaire sessies over een actueel onderwerp. Daarna volgden de overige (mondelinge en poster)sessies, met daartussendoor thematische pro-condiscussies. Veel ruimte dus voor interactie.

Personalized medicine Op zondag was er een plenaire sessie over astma: Optimizing asthma control. Prof. Fang Chung, London, Verenigd Koningrijk, beet het spits af met zijn voordracht Monitoring symptoms and preventing exacerbations. In dit verband haalde hij een bekende referentie aan van Helen Reddel, waarin het verschil tussen astma-ernst en astmacontrole, alsook de definitie van exacerbaties wordt beschreven.1 Vooral de definities van exacerbaties die prompte actie behoeven (de ernstige en matige exacerbaties), zijn van belang. Voor het scoren van astmacontrole werden verschillende instrumenten ontwikkeld. In eerste instantie questionnaires, zoals de ACQ (Asthma Control Questionnaire) en ACT (Asthma Control Test), alle met verschillende accenten2, die tevens kunnen worden gebruikt om het risico op toekomstige exacerbaties te voorspellen3. Daarnaast worden de laatste jaren ook steeds meer ontstekingsbiomarkers ingezet, zoals uitgeademd stikstofoxide (FeNO), om astmacontrole te monitoren c.q. exacerbaties te voorspellen. Hierbij is gebleken dat een combinatie van biomarkers/ variabelen een betere uitkomst biedt dan een van de componenten. Dit bleek onder

astmamonitoring; daarnaast werd wederom het nut van samengestelde biomarkers benadrukt.4

Regulations & pharmaco-economics Klinische toepassingen van biomarkers bij astma

Een interessante en tevens goed bezochte sessie betrof die over de toekomst van allergeenspecifieke immunotherapie (AIT) in Europa, met twee hoofdthema’s die de hedendaagse clinicus steeds meer zullen bezighouden. Prof. Sergio Bonini, Napels, Italië (tevens actief betrokken in EMA), beet het spits af met zijn voordracht Regulatory aspects: allergens, allergen extracts and regulation. Zijn indringende boodschap was duidelijk. De ver­ ordening (regulation) betreffende AIT binnen Europa is zeer heterogeen en daarom bestaat er een urgente behoefte aan harmonisatie. Daarnaast benadrukte hij dat de huidige regelgeving negatief kan uitpakken voor de overle-

In de toekomst is behoefte aan geschikte biomarkers, waarmee patiënten via interactieve apps zelf hun astma kunnen beoordelen Bij gebrek aan één enkele biomarker gezien de heterogeniciteit van astma, gaf hij wat mogelijke handvaten aan (bijvoorbeeld een goede biomarker voor monitoring kan bij effectiviteit van een therapie achteraf worden bepaald) en wees hij op probleemgevallen zoals: ‘wat is de aanbevolen therapie voor FeNO-laag of neutrofiel astma’? Hierna volgden twee pro- (prof. Mario Morais Almeida, Lissabon, Portugal) en con-voordrachten (prof. Zuzana Diamant, Lund, Zweden en Groningen, Nederland) betreffende de klinische toepasbaarheid van FeNO bij de monitoring van astmapatiënten. De conclusie was dat FeNO weliswaar een weinig specifieke marker is, maar in sommige astma­ populaties mogelijk kan worden gebruikt voor diagnostiek c.q. fenotypering en

ving van AIT als therapie en hierbij negatieve gevolgen kan hebben voor het specialisme allergologie, de allergeenfarma, en met name voor de vele miljoenen allergiepatiënten. Hij riep op tot een gezamenlijke dialoog tussen overheid, industrie en wetenschappers om tijdig tot een oplossing te komen. Prof. Roy Gerth van Wijk (Erasmus MC, Rotterdam, Nederland), oud-president van de EAACI, presenteerde hierna zijn voordracht Pharmaco-economics of AIT. Hij gaf aan dat kosteneffectiviteit een moeilijk onderwerp is voor een clinicus, met name omdat in de dagelijkse praktijk naast de kosten ook de kwaliteit van leven een belangrijke rol speelt, en dus medebepalend is. De kosten­ effectiviteit van AIT dient bovendien over een langere periode te worden beoordeeld: aanvankelijk zullen de kosten stijgen, maar in de loop van de tijd, als effectiviteit optreedt, weer snel afnemen en uiteindelijk gestaag dalen ten opzichte van de standaard farmacotherapie. Voor zowel de SCIT (subcutane immuno­therapie) als de SLIT (sublinguale immunotherapie) geldt dat deze kosteneffectief kunnen worden na een behandelperiode van ongeveer 6 jaar.13 In de daarop volgende pro-/con-voordrachten verdedigden prof. Oliver Pfaar, Wiesbaden, Duitsland en prof. Walter Canonica, Genova, Italië, de voors en tegens van het gebruik van allergeenexpositie­kamers voor klinische (effectiviteit)studies. Het grootste voordeel van allergeenexpositiekamers (ten opzichte van natuurlijke expositie) betreft de standaardisatie van de allergeenexpositie door eliminatie van de natuurlijke variabiliteit in de allergeenconcentratie op verschillende dagen tijdens een pollenseizoen, alsook tussen verschillende pollenseizoenen. Het grootste nadeel lijkt momenteel de kosten van de expositiekamer (aanschaf, onderhoud of huur van mobiele kamers). De voor- en nadelen tegen elkaar afwegend,

MEDIDACT | Longziekten

9

EAACI 2015

Korte berichten

kunnen allergeen­expositiekamers voordelen bieden bij fase II-­effectiviteitsstudies.

Referenties Maagverkleining helpt astmapatiënt Mensen met ernstige obesitas en astma hebben dubbel baat bij een maagverkleining. Dat schrijven longarts in opleiding Astrid van Huisstede en collega’s deze maand in Thorax. Wanneer mensen met een BMI > 35 kg/m2 een operatieve maagverkleining ondergingen, verloren zij niet alleen extreem veel gewicht, maar verbeterde ook de capaciteit van de kleine luchtwegen aanzienlijk. In Nederland komen mensen met een BMI >  40 in aanmerking voor een maag­ verkleinende operatie. Mensen met een BMI >  35 komen alleen in aanmerking wanneer ze daarbij ook diabetes hebben of een hoge bloeddruk. Van Huisstede pleit er nu voor om die extra voorwaarden uit te breiden met astma. NRS, 18 mei 2015

‘Zorg op aanvraag’ bij COPD Het is beter om de standaard poliklinische controle bij patiënten met COPD te vervangen door een ‘on-demand’-systeem. Hierbij kunnen COPD-patiënten zelf om hulp vragen als ze een toename van de klachten ervaren. Dit leidt tot minder exacerbaties, minder bezoeken aan huisarts en ziekenhuis en minder ziekenhuisopnames. Dat blijkt uit onderzoek van Farida Berkhof van Isala in Zwolle, in samenwerking met het UMCG. Uit haar onderzoekt blijkt ook dat de kwaliteit van leven van de patiënten niet achteruit gaat bij dit systeem, wat eveneens leidt tot een besparing van kosten voor zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Het on-demand-systeem lijkt dus veilig en aantrekkelijk en wordt op dit moment standaard toegepast in Isala. Berkhof promoveerde op 29 april op haar proefschrift over dit onderwerp aan de Rijksuniversiteit Groningen. UMCG, 23 april 2015

Meerdaagse hooikoortsverwachting Het LUMC heeft een nieuwe zesdaagse hooikoortsverwachting ontwikkeld voor mensen met een graspollenallergie (www.lumc.nl/hooikoortsverwachting). Deze wordt tweemaal per dag, om 3.00 en 15.00 uur, berekend aan de hand van de pollentellingen van het LUMC en de weersverwachting van MeteoConsult voor vijf regio’s in Nederland. De verwachting wordt grafisch weergegeven in drie kleuren op een kaart van Nederland. Voor de ontwikkeling van het model zijn gedurende twee zomers de dagelijkse klachten van een groep patiënten die allergisch zijn voor graspollen verzameld. Een deel van deze klachten is gebruikt voor de ontwikkeling en het andere deel voor de validatie van het model. De resultaten van deze samenwerking tussen de afdeling Longziekten en het LUMC Kwaliteit van Zorg Instituut zijn gepubliceerd in de International Journal of Biometeorology. Het project is gefinancierd door het Longfonds. LUMC, 21 mei 2015

1. Reddel H, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:59-99. 2. O’Byrne P, Reddel HK, Eriksson G, et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J. 2010;36:269-76. 3. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, et al. Use of the Asthma Control Questionnaire to predict future risk of asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:167-72. 4. Saito J, Gibeon D, Macedo P, et al. Domiciliary diurnal variation of exhaled nitric oxide fraction for asthma control. Eur Respir J. 2014;43:474-84.

5. Http://www.imi.europa.eu/content/u-biopred. 6. http://www.ginasthma.org/. 7. Nair P, Pizzichini MM, Kjarsgaard M, et al. Mepolizumab for prednisone-dependent asthma with sputum eosinophilia. N Engl J Med. 2009;360:985-93. 8. Pavord I, Korn S, Howarth P, et al. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2012;380:651-9. 9. Ortega H, Liu MC, Pavord ID, et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014;371:1198-207. 10. Alexandrov LB, Nik-Zainal S, Wedge DC, et al. Signatures of mutational processes in human cancer. Nature. 2013;500:415-21. 11. Nair P, Hargreave FE. Measuring bronchitis in airway diseases: clinical implementation and application: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010;138:38S-43S.

MEDIDACT | Longziekten

13. Wilson AM, Nair P, Hargreave FE, et al. Lipid and smoker’s inclusions in sputum macrophages in patients with airway diseases. Respir Med. 2011;105:1691-5.

Mw. prof. dr. Z. Diamant, longarts-onderzoeker Skane University Hospital, department of Respiratory Medicine, Lund, Zweden en UMCG, afdelingen Klinische Farmacie en Farmacologie en Huisartsgeneeskunde en QPS-NL, Groningen, Nederland

Verkorte productinformatie: DUAKLIR® GENUAIR® 340 mcg/12 mcg (19Nov2014) ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Inhalatiepoeder. Wit of nagenoeg wit poeder. Elke afgeleverde dosis (de dosis die het mondstuk verlaat) bevat 396 mcg aclidiniumbromide (equivalent aan 340 mcg aclidinium) en 11,8 mcg formoterolfumaraatdihydraat. Dit komt overeen met een afgemeten dosis van 400 mcg aclidiniumbromide (equivalent aan 343 mcg aclidinium) en een afgemeten dosis van 12 mcg formoterolfumaraatdihydraat. Hulpstof: Elke afgeleverde dosis bevat ongeveer 11 mg lactosemonohydraat. Farmacotherapeutische groep/categorie: Geneesmiddelen voor obstructieve aandoeningen van de luchtwegen, adrenergica in combinatie met anticholinergica. ATC-code: R03AL05. Indicatie: Duaklir Genuair is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie om symptomen van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen te verlichten. Dosering: De aanbevolen dosis is tweemaal daags één inhalatie. Duaklir Genuair is niet bestemd voor kinderen en adolescenten. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor de hulpstof lactosemonohydraat. Waarschuwingen en voorzorgen: Astma: Duaklir Genuair mag niet worden gebruikt bij astma; er is geen klinisch onderzoek uitgevoerd bij astma. Paradoxaal bronchospasme: In klinische onderzoeken werd geen paradoxaal bronchospasme waargenomen met Duaklir Genuair bij de aanbevolen dosis. Het is echter wel waargenomen met andere inhalatietherapieën. De behandeling moet dan worden gestopt. Niet voor acuut gebruik: Duaklir Genuair is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Cardiovasculaire effecten: Duaklir Genuair moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met: een myocardinfarct in de afgelopen 6 maanden, onstabiele angina, een nieuwe diagnose van aritmie in de afgelopen 3 maanden, QTc (methode van Bazett) hoger dan 470 ms, of die in de afgelopen 12 maanden werden opgenomen voor hartfalen klasse III en IV volgens de “New York Heart Association”. Indien effecten optreden als een versnelde hartslag en verhoogde bloeddruk, veranderingen in het elektrocardiogram (ECG) zoals afvlakking van de T-golf, onderdrukking van het ST-segment, en verlenging van het QTc-interval, kan het nodig zijn om de behandeling te staken. Langwerkende 2-adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van, of bekende verlenging van QTc-interval of die behandeld worden met geneesmiddelen die het QTc-interval beïnvloeden. Systemische effecten: Duaklir Genuair moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen, convulsieve stoornissen, thyreotoxicose en feochromocytoom. Metabole effecten van hyperglykemie en hypokaliëmie kunnen gezien worden bij hoge doses 2-adrenerge agonisten. Bij patiënten met ernstige COPD kan hypokaliëmie worden versterkt door hypoxie en door comedicatie. Vanwege de anticholinerge werking moet Duaklir Genuair met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met symptomatische prostaathyperplasie, urineretentie of nauwekamerhoek-glaucoom. Een droge mond, waargenomen bij anticholinerge behandelingen, kan op lange termijn gepaard gaan met tandbederf (cariës). Interacties: Gelijktijdige toediening met andere anticholinergica- en/of geneesmiddelen die langwerkende 2-adrenerge agonisten bevatten is niet onderzocht en wordt afgeraden. Voorzichtigheid wordt aanbevolen bij gelijktijdige behandeling met methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica vanwege het versterkende hypokaliëmische effect van 2-adrenerge agonisten. Indien -adrenerge blokkers nodig zijn (inclusief oogdruppels), genieten cardioselectieve bèta-adrenerge blokkers de voorkeur, hoewel ook deze voorzichtig moeten worden toegediend. Duaklir Genuair moet voorzichtig worden toegediend aan patiënten die worden behandeld met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het QTc-interval verlengen, zoals monoamineoxidaseremmers, tricyclische antidepressiva, antihistaminica of macroliden. Bijwerkingen: Vaak (≥1/100,<1/10): nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, tandabces, slapeloosheid, angst, hoofdpijn, duizeligheid, beven, hoest, diarree, misselijkheid, droge mond, myalgie, spierkrampen, perifeer oedeem, verhoogd creatinekinase in het bloed. Soms (≥1/1.000,<1/100): hypokaliëmie, hyperglykemie, agitatie, dysgeusie, wazig zien, tachycardie, verlengd QTc op ECG, palpitaties, dysfonie, keelirritatie, uitslag, pruritus, urineretentie, verhoogde bloeddruk. Zelden (≥1/10.000,<1/1.000): overgevoeligheid, bronchospasme (inclusief paradoxaal). Niet bekend: angio-oedeem. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding. Uitgebreide productinformatietekst: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. Referenties: 1. SPC Duaklir Genuair.

666213.011Exp01/01/2017

AZDU1507.v1 VPI RNI 192x54.indd 1

03-02-15 12:53

Referenties

1. Kerstjens HAM, et al. NEJM 2012;367:1198-207 + supplementary appendix. 2. SmPC Spiriva Respimat.

Verkorte productinformatie Spiriva® Respimat® Samenstelling: Spiriva® Respimat ® bevat een inhalatieoplossing en bevat per inhalatie 2,5 microgram tiotropium, overeenkomend met 3,124 microgram tiotropiumbromide monohydraat. Indicaties: COPD: Bronchusverwijder voor de onderhoudsbehandeling van chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD), ter verlichting van symptomen bij patiënten. Astma: Spiriva® Respimat ® is geïndiceerd als een additionele bronchusverwijdende onder-houdsbehandeling voor gebruik bij volwassen astmapatiënten die momenteel behandeld worden met een onderhoudsdosering van een combinatie van inhalatiecorticosteroïden (≥800 µg budesonide/dag of equivalent) en langwerkende bèta-2-agonisten en die één of meer ernstige exacerbaties hebben doorgemaakt in het voorgaande jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tiotropiumbromide, atropine of derivaten zoals ipratropium of oxitropium, of voor een van de hulpstoffen (benzalkoniumchloride, dinatrium edetaat, gezuiverd water, zoutzuur). Farmacodynamische eigenschappen: Tiotropium Respimat ® is een langwerkend anti-cholinergicum en geeft bij COPD patiënten een verbetering in longfunctie gedurende 24 uur. Tiotropium Respimat ® verbetert dyspneu, en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Tiotropium Respimat ® vermindert COPD exacerbaties en COPD ziekenhuisopnames. Tiotropium Respimat ® verbetert bij astma als toevoeging aan een behandeling met ICS en LABA de longfunctie en vermindert het risico op ernstige astma-exacerbaties en astmaverslechteringen. Waarschuwingen en voorzorgen: Niet gebruiken als aanvangsbehandeling van acute episoden van bronchospasmen of voor het verlichten van acute symptomen. Dient niet te worden gebruikt als (eerst keus) monotherapie voor astma. Astmapatiënten moeten worden geadviseerd om inhalatiecorticosteroïden onveranderd te blijven gebruiken nadat gestart is met Spiriva® Respimat ®, zelfs wanneer hun symptomen verbeteren. Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met nauwe-kamerhoek glaucoom, prostaathyperplasie of blaashalsobstructie. Geneesmiddelen voor inhalatie kunnen inhalatie-geïnduceerde broncho-spasmen veroorzaken. Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met een recent myocardinfarct, onstabiele of levensbedreigende cardiale aritmie of cardiale aritmie waarvoor in het afgelopen

jaar een interventie of verandering in medicamenteuze behandeling nodig is geweest of ziekenhuisopname voor hartfalen. Deze patiënten werden uitgesloten van de klinische studies en deze aandoeningen kunnen mogelijk beïnvloed worden door het anticholinerge werkingsmechanisme. Bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring van ≤ 50 ml/min) alleen gebruiken indien de verwachte voordelen opwegen tegen het potentiële risico. Patiënten dienen erop gewezen te worden dat oogcontact met het geneesmiddel vermeden dient te worden. De droge mond die wordt waargenomen bij de behandeling met anticholinergica zou op de lange termijn kunnen samengaan met cariës. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij cystische fibrose. Tiotropiumbromide dient niet vaker dan eenmaal daags te worden gebruikt. De patroon kan alleen worden gebruikt in de Respimat ® inhalator. Interacties: Gelijktijdige toediening met andere anticholinergica-bevattende geneesmiddelen is niet onderzocht en wordt daarom afgeraden. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar. Als voorzorgsmaatregel wordt het gebruik tijdens de zwangerschap en de borstvoedingsperiode niet aanbevolen. Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar over vruchtbaarheid en tiotropium. Bijwerkingen: De meest geziene bijwerkingen zijn anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond, wat in gecontroleerde klinische studies bij ongeveer 3,2% van de COPD-patiënten en 1,2% van de astmapatiënten voorkwam. Ernstige bijwerkingen overeenkomstig de anticholinerge effecten zijn onder andere glaucoom, obstipatie en darmobstructie waaronder paralytische ileus en urineretentie. De anticholinerge effecten kunnen met het stijgen van de leeftijd toenemen. Dosering en wijze van toediening: Voor COPD en voor astma eenmaal daags 5 microgram tiotropium, bestaand uit 2 inhalaties uit de Respimat ® inhalator, steeds op hetzelfde tijdstip van de dag. Bij de behandeling van astma zal het volledige voordelige effect van het geneesmiddel bereikt worden na toediening van verschillende doses. Registratie/afleverstatus: Spiriva® Respimat ® (2,5 microgram, oplossing voor inhalatie) RVG 34382 / U.R., Voor volledige productinformatie wordt verwezen naar de geregistreerde SmPC (november 2014). Registratiehouder: Boehringer Ingelheim International GmbH, Duitsland. Voor inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar, 0800-2255889.

2015-05-29 Spiriva astma bijsluiter_192x54mm.indd 1

29-05-15 13:45

Verkorte productinformatie FOSTER NEXThaler® 100/6 microgram/dosis, inhalatiepoeder

Samenstelling en farmaceutische vorm: beclometasondipropionaat anhydraat 100 microgram en formoterolfumaraatdihydraat 6 microgram per dosis inhalatiepoeder. Indicatie: Onderhoudsbehandeling van astma wanneer het gebruik van een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist geschikt wordt geacht bij patiënten wier astma niet adequaat onder controle is met een inhalatiecorticosteroïd en (zonodig) een kortwerkende bèta-2-agonist of bij patiënten bij wie klachten al adequaat onder controle zijn met een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist. Uitsluitend voor volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: Tweemaal daags 1-2 doses. Maximaal 4 doses/dag. Bestemd voor inhalatie. De totale dagdosering beclometasondipropionaat in Foster NEXThaler is lager dan bij niet-extrafijne beclometasondipropionaat bevattende middelen. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor beclometasondipropionaat, formoterolfumaraatdihydraat of één van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: Relevante klinische gegevens over het gebruik voor de behandeling van acute astma-aanvallen ontbreken. Instrueer de patiënt voor het juiste gebruik van de inhalator. Na gebruik de mond goed spoelen. Dagelijks volgens voorschrift gebruiken, ook bij afwezigheid van symptomen. Niet als eerste behandeling voor astma gebruiken. Therapie niet starten tijdens exacerbatie of sterk verergerend of acuut verslechterend astma. Gebruik de laagst effectieve dosis. Behandeling niet abrubt staken. Adviseer patiënten altijd hun kortwerkende bronchusverwijder bij de hand te hebben. Evt. optredende paradoxale bronchospasmen direct behandelen met een snelwerkende inhalatiebronchusverwijder. Voorzichtig toedienen aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmel- en virusinfecties van de luchtwegen. Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan tot bijniersuppressie en acute bijniercrisis leiden. Voorzichtig gebruiken (eventueel onder controle) bij patiënten met cardiale aritmieën, m.n. derdegraads AV- blok en tachyaritmieën, idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte, acuut MI, ischemische hartziekte, congestief hartfalen, occlusieve vaatziekten, met name arteriosclerose, arteriële hypertensie en aneurysma. Betracht voorzichtigheid bij patiënten die (vermoedelijk) verlengd QTc-interval, dat door formoterol zelf ook kan worden veroorzaakt. Voorzichtigheid is vereist bij thyrotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en onbehandelde hypokaliëmie. Bèta-2-agonisten kunnen tot ernstige hypokaliëmie leiden. Dit kan bij ernstig astma door hypoxie worden versterkt. Bevat lactose dat kleine hoeveelheid melkeiwitten kan bevatten, die allergische reacties kunnen veroorzaken. Interacties: Vermijd bètablokkers (w.o. oogdruppels) aangezien het effect van formoterol zal afnemen of verdwijnen. Concomitant gebruik van andere bèta-adrenerge geneesmiddelen kan potentieel additieve effecten hebben. Wees derhalve voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van theofylline of andere bèta-adrenergica. Concomitante behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, fenothiazinen, antihistaminica, MAO-remmers en tricyclische antidepressiva kunnen het QTc-interval verlengen en het risico op ventriculaire aritmieën verhogen. L-dopa, L-thyroxine, oxytocine en alcohol kunnen de cardiale tolerantie tov bèta-2-sympathicomimetica verminderen. MAO-remmers waaronder middelen met dezelfde eigenschappen zoals furazolidin en procarbazine kunnen hypertensieve reacties versneld teweegbrengen. Er is een verhoogd risico op aritmieën bij patiënten die tevens anesthesie krijgen met gehalogeneerde koolwaterstoffen. Xanthine-derivaten, steroïden of diuretica kunnen een eventueel hypokaliëmisch effect van bèta-2-agonisten versterken. Bijwerkingen: Vaak (1/10-1/100): tremor; soms (1/100-1/1.000): nasofaryngitis, orale candidiasis, hypertriglyceridaemie, hoofdpijn, tachycardie, sinusbradycardie, angina pectoris, myocardischemie, keelirritatie, astmatische exacerbatie, dyspnoe, orofaryngeale pijn, dysfonie, hoesten, nausea, vermoeidheid, geïrriteerdheid, verlenging QT-interval op ECG, verlaging van vrij cortisol in de urine, verlaging van cortisol in het bloed, verhoging van kalium in het bloed, verhoging bloedglucose, slechte r-top progressie op het ECG. Typische bijwerkingen voor formoterol: palpitaties, atriumfibrilleren, venticulaire extrasystolen, mogelijk ernstige verhogingen van kalium, spierkrampen en myalgie. Meldt bijwerkingen aan LAREB: www.lareb.nl. Bewaren: geen bijzonderheden. Afleverstatus: UR. Registratienr: RVG 110104. Vergoeding en prijzen: Foster NEXThaler wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor de prijs: zie Z-index. Registratiehouder: Chiesi Pharmaceuticals B.V., Lange Kleiweg 52J, Postbus 1147, 2280 CC Rijswijk, tel. 070-4132080, fax 070-3194110, [email protected], www.chiesi.nl. Datum: 01-08-2014. Referenties: 1. SmPC Foster NEXThaler®; 2. Scichilone N. et al., Journal of Asthma and Allergy 2013; 6:1-11; 3. Corradi M. et al., Expert Opin Drug Deliv 2014; 11: 1497-1506; 4. NHG standaard astma voor volwassenen (derde herziening).

Verkorte Productinformatie Anoro® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Anoro bevat per afgegeven dosis 65 microgram umeclidiniumbromide overeenkomend met 55 microgram umeclidinium en 22 microgram vilanterol (als trifenataat). Indicatie: bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronische obstructieve longziekte (COPD). Dosering: volwassenen van 18 jaar en ouder: de aanbevolen dosering is één inhalatie Anoro 55/22 microgram eenmaal daags. Anoro moet elke dag op hetzelfde tijdstip worden toegediend. De maximale dosering is één inhalatie eenmaal daags. Bij patiënten die ouder zijn dan 65 jaar of bij patiënten met een nierfunctiestoornis of met een lichte of matige leverfunctiestoornis, is geen dosisaanpassing nodig. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: mag niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Anoro kan paradoxaal bronchospasme veroorzaken. De behandeling moet onmiddellijk worden gestaakt als paradoxaal bronchospasme optreedt en indien nodig moet een alternatieve behandeling worden gestart. Anoro is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Wanneer de COPD verslechtert tijdens de behandeling met Anoro dienen de patiënt en het COPD-behandelingsregime opnieuw te worden beoordeeld. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik door patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen of met urineretentie of nauwekamerhoekglaucoom. Indien Anoro wordt gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen die eveneens de potentie hebben om hypokaliëmie te veroorzaken, moet dit met voorzichtigheid gebeuren. Bij diabetische patiënten moet in het begin van de behandeling met Anoro de plasmaglucosespiegel nauwkeurig worden bewaakt. Anoro moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose en bij patiënten die ongewoon gevoelig reageren op ß2-adrenerge agonisten. Anoro bevat lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve bèta-adrenerge receptorantagonisten dient te worden vermeden, tenzij er dwingende redenen zijn voor het gebruik ervan. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers (bijv. ketoconazol, claritromycine, itraconazol, ritonavir, telitromycine) kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan vilanterol en voorzichtigheid wordt aangeraden omdat dit zou kunnen leiden tot een hogere kans op bijwerkingen. Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-remmers of wanneer het wordt toegediend aan patiënten met een genetisch deficiënte CYP2D6-activiteit (slechte metaboliseerders). Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend met P-gp-remmers. De gelijktijdige toediening van Anoro en andere langwerkende muscarine antagonisten, langwerkende ß2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen di e een van deze middelen bevatten wordt niet aanbevolen omdat het mogelijk de bekende bijwerkingen van geïnhaleerde muscarine antagonisten of ß2-adrenerge agonisten kan versterken. Een gelijktijdige behandeling van hypokaliëmie met methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica, kan het mogelijk hypokaliëmische effect van ß2-adrenerge agonisten verster-

ken. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van deze geneesmiddelen in combinatie met Anoro. Zwangerschap: mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel voor de moeder het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding: Het is niet bekend of umeclidinium of vilanterol in de moedermelk worden uitgescheiden. Andere ß2-adrenerge agonisten zijn echter wel aangetroffen in moedermelk. Risico voor pasgeborenen/ zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: vaak: urineweginfectie, sinusitis, nasofaryngitis, faryngitis, bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn hoesten, orofaryngeale pijn, constipatie, droge mond, soms: atriale fibrillatie, supraventriculaire tachycardie, idioventriculair ritme, tachycardie, supraventriculaire extrasystoles, rash. Verpakking: de Anoro Ellipta-inhalator bevat 30 doses. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (8 mei 2014). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (augustus 2014) Verkorte Productinformatie Relvar Ellipta® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Relvar Ellipta bevat per afgegeven dosis 22 microgram vilanterol (als trifenataat) en 92 of 184 microgram fluticasonfuroaat. Indicatie: Astma (sterktes 92/22 en 184/22): reguliere behandeling van astma bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar, voor wie het gebruik van een gecombineerd geneesmiddel (langwerkende ß2-agonist en geïnhaleerde corticosteroïde) geschikt is (patiënten bij wie de astma niet voldoende onder controle is met geïnhaleerde corticosteroïden en geïnhaleerde kortwerkende ß2agonisten ‘naar behoefte’). COPD (alleen sterkte 92/22): symptomatische behandeling van volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 < 70% van de voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling. Dosering: Astma: volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder: eenmaal daags één inhalatie Relvar Ellipta 92/22. Als niet voldoende controle wordt bereikt kan de dosis worden verhoogd tot 184/22. De dosis moet worden getitreerd naar de laagste dosis waarbij een effectieve controle van de symptomen wordt behouden. Als symptomen optreden in de periode tussen doseringen dient een geïnhaleerde, kortwerkende ß2-agonist te worden genomen voor directe verlichting. COPD: volwassenen van 18 jaar en ouder: eenmaal daags één inhalatie van Relvar Ellipta 92/22. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor een van de werkzame stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: Relvar Ellipta mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute astmasymptomen of een acute exacerbatie van COPD waarvoor een snel- en kortwerkende bronchusverwijder nodig is. Patiënten moeten niet stoppen met de behandeling met fluticasonfuroaat/vilanterol voor astma of COPD zonder toezicht door een arts, omdat symptomen kunnen terugkomen na staken van de behandeling. Tijdens de behandeling met Relvar Ellipta kunnen astmagerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden. Een

Samen maken we longzorg beter.

10

12. Meadows A, Kaambwa B, Novielli N, et al. A systematic review and economic evaluation of subcutaneous and sublingual allergen immunotherapy in adults and children with seasonal allergic rhinitis. Health Technol Assess. 2013;17:vi, xi-xiv, 1-322.

paradoxaal bronchospasme kan optreden met een directe toename van piepen na toediening. Dit moet direct worden behandeld met een kortwerkende geïnhaleerde bronchusverwijder. Gebruik van Relvar Ellipta moet direct worden gestaakt. Cardiovasculaire effecten, zoals hartritmestoornissen (bijv. supraventriculaire tachycardie en extrasystolen) kunnen worden waargenomen bij Relvar Ellipta. Relvar Ellipta moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een ernstige hart- en vaataandoening. Bij patiënten met een matige tot ernstige leverfunctiestoornis moet de dosis van 92/22 microgram worden gebruikt en zij moeten gecontroleerd worden op systemische corticosteroïdgerelateerde bijwerkingen. Fluticasonfuroaat/vilanterol moet met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten met longtuberculose of bij patiënten met chronische of onbehandelde infecties. Er is melding gemaakt van verhoogde bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten. Een toename van pneumonie is waargenomen bij patiënten met COPD. Bij de hogere dosis 184/22 kwam pneumonie vaak voor bij patiënten met astma. De hoeveelheid lactose per afgegeven dosis bedraagt 25 mg. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lap-lactasedeficiëntie of glucosegalactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve ß2-adrenerge receptorantagonisten moet worden vermeden tenzij er dwingende redenen zijn om deze te gebruiken. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan zowel fluticasonfuroaat als vilanterol en dient te worden vermeden. Relvar Ellipta moet niet worden gebruikt in combinatie met andere langwerkende ß2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen die langwerkende ß2adrenerge agonisten bevatten. Zwangerschap: het gebruik van Relvar Ellipta door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte voordeel voor de moeder groter is dan elk mogelijk risico voor de foetus. Borstvoeding: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van de werkzame stoffen en/of hun metabolieten in de moedermelk. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: zeer vaak: hoofdpijn, nasofaryngitis; vaak: pneumonie, bovenste luchtweginfectie, bronchitis, griep, candidiasis van de mond en de keel, orofaryngeale pijn, sinusitis, faryngitis, rhinitis, hoesten, dysfonie, abdominale pijn, artralgie, rugpijn, botbreuken, pyrexie; soms: extrasystolen; zelden: overgevoeligheidreacties waaronder anafylaxie, angio-oedeem, rash en urticaria. Verpakking: een verpakking Relvar Ellipta bevat 30 doses. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (december 2014). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (februari 2015) Verkorte Productinformatie Incruse® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Incruse bevat per afgegeven dosis 65 microgram umeclidiniumbromide (overeenkomend met 55 microgram umeclidinium).

Indicatie: bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten van 18 jaar en ouder met een chronische obstructieve longziekte (COPD). Dosering: de aanbevolen dosering is één inhalatie Incruse eenmaal daags steeds op hetzelfde tijdstip van de dag. De maximale dosering is één inhalatie eenmaal daags. Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten die ouder zijn dan 65 jaar of bij patiënten met een nierfunctiestoornis of met een lichte of matige leverfunctiestoornis. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgen: mag niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Incruse kan paradoxaal bronchospasme veroorzaken. De behandeling moet onmiddellijk worden gestaakt als paradoxaal bronchospasme optreedt en indien nodig moet een alternatieve behandeling worden gestart. Incruse mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Wanneer de COPD verslechtert tijdens de behandeling met Incruse dienen de patiënt en het COPD-behandelingsregime opnieuw te worden beoordeeld. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik door patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen (in het bijzonder hartaritmieën) of met urineretentie of nauwekamerhoekglaucoom. Incruse bevat lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapplactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: De gelijktijdige toediening van Incruse en andere langwerkende muscarine antagonisten of geneesmiddelen die deze stofklasse bevatten is niet onderzocht en wordt niet aangeraden omdat het de bekende bijwerkingen van geïnhaleerde muscarine antagonisten kan versterken. Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Incruse gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-remmers of wanneer het wordt toegediend aan personen met een genetisch deficiënte CYP2D6-activiteit (slechte metaboliseerders). Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Incruse gelijktijdig wordt toegediend met P-gp-remmers. Zwangerschap: mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel voor de moeder het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding: Het is niet bekend of umeclidiniumbromide in de moedermelk wordt uitgescheiden. Risico voor met moedermelk gevoede pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: vaak: nasofaryngitis, bovenste luchtweginfectie, urineweginfectie, sinusitis, hoofdpijn, tachycardie, hoesten, soms: faryngitis, atriale fibrillatie, idioventriculair ritme, supraventriculaire tachycardie, supraventriculaire extrasystolen, constipatie, droge mond, rash. Verpakking: de Incruse Ellipta-inhalator bevat 30 doses. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (18 december 2014). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (16 januari 2015) Refenties: 1. SmPC Anoro, GSK 2014 2. SmPC Relvar, GSK 2014 3. SmPC Incruse, GSK 2014

SAMEN MAKEN WE LONGZORG BETER

Stel dat u kanker kunt behandelen door de kracht van het eigen immuunsysteem te benutten. Immuno oncologisch onderzoek vergroot onze kennis over de rol van het immuunsysteem bij de bestrijding van kanker en we weten nu hoe kankercellen herkenning en een aanval van het immuunsysteem ontwijken.1 De laatste jaren heeft dat onderzoek ons begrip van de immuunrespons van ons lichaam tegen kanker en de rol van immunotherapie hierbij aanzienlijk verdiept.2

Immuno-Oncologie kan het mogelijk maken. Wij hebben vooral onderzocht hoe kankercellen kunnen ontsnappen aan de meervoudige immuunmechanismen en daarbij de natuurlijke respons van het lichaam tegen kankercellen ontwijken.1 Met onze lopende klinische onderzoeksprogramma’s blijven wij mogelijkheden exploreren die het natuurlijke vermogen van ons lichaam om kanker te behandelen helpen herstellen.1,3

© Bristol-Myers Squibb Company. Alle rechten voorbehouden. Referenties: 1. Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer. 2012;12(4)12:252-264. 2. Malo M. Melanoma as a model tumour for immuno-oncology. Ann Oncol. 2012;23(suppl 8):viii14. 3. Kim R. Emi M, Tanabe K. Cancer immunoediting from immune surveillance to immune escape. Immunology. 2007;121(1):1-14. Mocht u medische vragen hebben over Bristol-Myers Squibb geneesmiddelen neem dan contact op met Bristol-Myers Squibb Medische Informatie via 030 - 300 22 22. Wilt u een bijwerking melden neem dan contact op met Bristol-Myers Squibb Drug Safety via [email protected] of bel met 030 - 300 22 74.

ONCNL15NP03036-01

www.i-oncology.nl

OPTIEK-studie

Efficiëntere diagnostiek in pulmonale hypertensie

De OPTIEK-studie Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) is een progressieve vernauwing van de longvasculatuur, welke onbehandeld leidt tot beperkte inspanningstolerantie, rechtszijdig hartfalen en de dood binnen twee tot drie jaar. Terwijl PAH zeldzaam is, is pulmonale hypertensie ten gevolge van linkszijdig hartfalen veel prevalenter. Bij pulmonale hypertensie (PH) kunnen tekenen van linkszijdig hartfalen aanwezig lijken door ondervulling van de linkerventrikel. Dit is met name het geval bij diastolisch hartfalen.1 Het is daarom dat een substantieel aantal van de patiënten verwezen naar een PAH-centrum linkszijdig hartfalen (LHF) als oorzaak voor pulmonale hypertensie heeft. Bij een verdenking op PAH is rechtskatheterisatie aanbevolen voor definitieve diagnose.2 Een invasief gemeten wiggedruk van meer dan 15 mmHg of een verhoogde linker­ventrikel einddiastolische druk worden gebruikt om PH ten gevolge van linkszijdig hartfalen te onderscheiden van PH door andere oorzaken. PH door linkszijdig hartfalen wordt veroorzaakt door linkszijdig systolische of diastolische disfunctie of door linkszijdig valvulair lijden. PH met normale wiggedruk wijst op PAH als oorzaak, mits andere oorzaken voor PH met normale wiggedruk, waaronder PH door chronische longparen­chymaandoeningen en chroni-

in een tertiaire setting.3 Door op basis van eenvoudige parameters uit echocardiografie, elektrocardiografie en medische voorgeschiedenis een risicoscore te berekenen, kon een substantieel aantal van de patiënten verwezen met verdenking op PAH, maar met diastolisch hartfalen als uiteindelijke oorzaak voor PH, met een 100% positief voorspellende waarde (PPV) worden aangewezen. Onafhankelijke

voorspellers van LHF gebruikt in de risicoscore waren echocardiografisch vastgestelde linker­atriumdilatatie of linksvalvulair klep­lijden (mild en ernstig), linkerventrikel­ hypertrofie gemeten door elektrocardiografie (S-uitslag in V1 en R-uitslag in V6 gemeten in mm) en een medische voorgeschiedenis van coronairlijden of linksvalvulair kleplijden. De voorspellende waarde van al deze parameters

Het nieuwe GSK COPD portfolio omdat er verschillende COPD-patiënten zijn

“De verwachting is dat de kosteneffectiviteit kan worden verbeterd door een afname in onnodige verwijzingen en onnodig aanvullend onderzoek waaronder rechtskatheterisaties” sche trombo-embolische PH zijn uitgesloten. De toegenomen alertheid in de medische gemeenschap voor de diagnose PAH in combinatie met de hoge prevalentie van LHF als onderliggende oorzaak, en met name de moeilijkheden bij het non-invasief vaststellen van diastolisch hart­ falen, hebben het aantal verwijzingen naar PAH-centra en het aantal rechtskatheterisaties doen toenemen. Alhoewel zeldzaam, zijn ernstige complicaties van rechtskatheterisatie beschreven, waaronder tachyaritmie, vasculaire of ventriculaire perforatie, bloeding, pneumothorax en zelfs sterfte.

ANORO® 55/22 µg 1x daags

RELVAR® 92/22 µg 1x daags

✓ Eenheid in device

INCRUSE® 55 µg 1x daags

✓ Verantwoord prijsbeleid

Predictiemodel

Over de promotie Dr. Wouter Jacobs promoveerde op 11 december 2014 aan het VU Medisch Centrum op het proefschrift ‘Diagnostic strategy and long-term treatment outcomes in idiopathic pulmonary arterial hypertension’. Zijn promotor was prof. dr. A. Vonk Noordegraaf, zijn copromotor dr. A. Boonstra.

12

MEDIDACT | Longziekten

ANORO is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij patiënten met COPD1 RELVAR is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van patiënten met COPD ( FEV1<70% van de voorspelde normale waarde) met een geschiedenis van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling2 INCRUSE is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij patiënten met COPD3

Samen maken we longzorg beter.

SAMEN MAKEN WE LONGZORG BETER

Prod. Juni 2015 NL/INC/0016/15

Eerder hebben Jacobs en collega’s een eenvoudig toepasbaar non-invasief predictiemodel ontwikkeld en prospectief gevalideerd

OPTIEK-studie

PAH

LHF 0

> = 96

0

> = 88 > = 80 > = 72

Risicoscorecategorieën

0 4

0

15

0

16 6

1

> = 64

5

> = 56

10

16

> = 48 > = 40 > = 32 > = 24 > = 16

11

5

36

6

39

3

26

0

91

3

75

1

>=8 >=0 111

91

71

51

11

31

11

9

29

Aantal patiënten (n) Dr. W. Jacobs, longarts, Martini Ziekenhuis, Groningen

afzonderlijk was echter onvoldoende, in een setting waar andere tekenen van linkszijdig hartfalen afwezig waren. Betrouwbare voorspellingen waren alleen mogelijk door alle bovenstaande parameters te combineren. Door gebruik van de op basis van deze parameters ontwikkelde risicoscore voor linkszijdig hartfalen, met daarbij een afkappunt van 72 of hoger, werden geen PAH-patiënten

tot slechtere overleving, zelfs bij een kort interval.

Klinische toepasbaarheid Het ontwikkelde predictiemodel is nu klinisch toepasbaar in tertiaire verwijscentra. Een prospectieve multicentervalidatie in non-tertiaire ziekenhuizen loopt momenteel. Ons model kan potentiëel hulp

Vroege detectie en behandeling van PAH kan reeds leiden tot verbeterde hemodynamiek en inspanningscapaciteit gemist (figuur  1). Dit was een vereiste daar vroege detectie en behandeling van PAH reeds kan leiden tot verbeterde hemodynamiek en inspanningscapaciteit en een late start van PAH-specifieke medicatie leidt

bieden aan de verwijzende specialist in deze ziekenhuizen bij het selecteren van patiënten. In deze setting met nog lagere PAH-prevalentie kan de PPV voor links­zijdig hartfalen bij lagere totale risico­scores voor

individuele patiënten nog hoger zijn. De prospectieve validatie in perifere ziekenhuizen is onderdeel van de OPTIEK-studie (Optimizing Pulmonary Hypertension Diagnostic Network). De OPTIEK-studie heeft tot doel de incidentie en distributie van alle typen pulmonale hypertensie te beschrijven in Nederland. Daarnaast is het doel de klinische karakteristieken en het cardiovasculair risicoprofiel te beschrijven in patiëntencategorieën onderverdeeld op basis van een lage wiggedruk (< 12 mmHg), een borderline normale wiggedruk (12-15 mmHg) en een wiggedruk >  15 mmHg. In de groep patiënten met een borderline normale wigge­ druk kan potentieel gemaskeerd linkszijdig hartfalen voorkomen en dit zal nader worden bestudeerd. De verwachting is dat de kosteneffectiviteit kan worden verbeterd door een afname in onnodige verwijzingen en onnodig aanvullend onderzoek waar­onder

rechtskatheterisaties. Dit wordt voorafgaand en na afloop van de OPTIEK-studie gemeten.

Referenties 1. Shapiro BP, Nishimura RA, McGoon MD, et al. Diagnostic dilemmas: diastolic heart failure causing pulmonary hypertension and pulmonary hypertension causing diastolic dysfunction. Advances in Pulmonary Hypertension 2006;5:13-20. 2. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension: The task force on diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009;30:2493-537. 3. Jacobs W, Konings TC, Heymans MW, et al. Noninvasive identification of left-sided heart failure in a population suspected of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2015, Apr 2. [Epub ahead of print]

Dr. W. Jacobs, longarts, Martini Ziekenhuis, Groningen

Weefselherstel bij COPD: de rol van WNT-signalering De progressieve schade aan het longweefsel van COPD-patiënten is waarschijnlijk (mede) het gevolg van een verstoring in een belangrijk intracellulair herstelmechanisme: WNT-signalering. Reinoud Gosens, adjunct hoogleraar Translationele Farmacologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, kreeg in samenwerking met het Leids Universitair Medisch Centrum en het Helmholtz Zentrum München vorig jaar van het Longfonds een subsidie van 600.000 euro voor een onderzoeksproject naar het herstellen van dit proces met behulp van stamcellen en geneesmiddelen. Eerder onderzoek heeft sterke aanwijzingen opgeleverd dat de toenemende schade aan het longweefsel bij COPD (mede) het gevolg

dat de voorlopercellen van patiënten minder goed in staat zijn te regenereren omdat ze onvoldoende WNT-signalen produceren. In dit project

“Het onderzoek staat in de kinderschoenen; er ligt niet over één of twee jaar een geneesmiddel” is van een defect in de intracellulaire WNTsignaaltransductieroute. Gosens: “Normaal gesproken wordt deze schade hersteld door voorlopercellen. We hebben eerder laten zien dat WNT-groeifactoren minder actief zijn in voorlopercellen van COPD-patiënten ten opzichte van gezonde personen. Dat zou kunnen betekenen

willen we enerzijds uitzoeken hoe dat kan en anderzijds óf en hoe we dat kunnen herstellen met stamcellen of geneesmiddelen.”

Drie hypothesen Door middel van een cascade aan eiwitten geeft de WNT-groeifactor in de cel een

signaal door dat uiteindelijk de celkern bereikt, waar transcriptie plaatsvindt. Gosens: “Op basis van wat we zelf hebben ontdekt en wat we uit de literatuur halen, denken we dat dit signaal niet de juiste route aflegt bij COPD-patiënten.” Een eerste hypothese is dat de chronische ontstekingsactiviteit bij deze patiënten daarbij een rol speelt. Gosens: “De cel moet prioriteiten stellen; hij kan niet tegelijkertijd een ontstekingsproces faciliteren én aan weefselherstel werken. Het dus zou zo kunnen zijn dat de cel in dat geval de keuze maakt voorrang te geven aan het ontstekingsproces.” Een andere hypothese is dat oxidatieve schade door blootstelling aan sigarettenrook de processen in de cel verstoort. Gosens: “Het is dus misschien niet de ontsteking, maar de rook zelf of de oxidatieve schade die daardoor wordt veroorzaakt, die het WNT-signaal verstoort.” Een derde hypothese die Gosens gaat testen is dat andere groeifactoren die voor weefselherstel van belang zijn het proces verstoren. “Bij weefselherstel spelen verschillende groeifactoren een rol, die in de tijd niet allemaal

Prof. dr. R. Gosens

even belangrijk zijn. Zo is in het begin van het helingsproces bijvoorbeeld één type van belang en later een ander. Omdat bij COPD nieuwe schade ontstaat voordat de eerdere schade kan herstellen, kan het herstel­proces mogelijk niet adequaat worden voltooid.”

MEDIDACT | Longziekten 13

Weefselherstel bij COPD Preklinisch onderzoek Samen met onderzoekers van het Helmholz Zentrum in München gaan de Groningse wetenschappers in epitheelcellen, endotheelcellen en fibroblasten uit de longen van patiënten en gezonde donoren onderzoeken op welke manier de WNT-signalering precies is verstoord. Gosens: “We kunnen fysieke schade aanbrengen aan deze cellen, door bijvoorbeeld een laag cellen te verwijderen, of sigarettenrook met een pomp door het groeimedium van de cellen te leiden. Vervolgens bekijken we óf en hoe de cellen zich regenereren. We meten het effect op WNT-groeifactoren en de verschillende signaalmoleculen die daardoor worden geacti­ veerd. Ook kunnen we WNT-groeifactoren toevoegen en kijken in hoeverre deze in staat zijn om de signaaltransductieroute te activeren en tot herstel te leiden.” Naast celkweekonderzoek, kunnen ook plakjes longweefsel enkele dagen in het laboratorium in ‘leven’ worden gehouden.

β-catenine moet in de celkern kiezen uit verschillende transcriptie­factoren waarmee het samen bepaalde transcriptieprocessen kan aanzetten. Bij weefselschade zal het eiwit normaal gesproken herstelprocessen aanzetten, behalve wanneer er tegelijkertijd bijvoorbeeld een ontstekingsproces gaande is. Dan kiest het ervoor te binden aan andere transcriptiefactoren en worden andere processen bevorderd. ICG-001 remt de interactie tussen β-catenine en de ontstekingsgerelateerde transcriptie­factor waardoor het eiwit wordt gedwongen de herstelsignaalroute in te gaan.”

Stamcellen Naast het zeer specifiek ingrijpen in de WNT-signaaltransductieroute met geneesmiddelen, zullen de Leidse onderzoekers ook het effect van stamcellen, een belangrijke bron van WNT-groeifactoren, in vitro en in klinische studies onderzoeken. Gosens: “In Leiden is onlangs een klinische studie

Figuur 1. Hoe reguleert WNT weefselherstel?

“Door vergelijkbare experimenten te doen in humaan en dierlijk longweefsel, krijgen we tevens inzicht in hoeverre de bevindingen in cellen en longplakjes uit dieren relevant zijn voor de mens”

Daarmee kunnen vervolgens vergelijkbare experimenten worden gedaan. Gosens: “Een groot voordeel hiervan is dat alle cellen en andere componenten in hun natuurlijke vorm aanwezig zijn. Het is dan ook mogelijk om complexere herstelprocessen in gang te zetten en te meten. Hierdoor krijgen we een beter inzicht in hoe cellen met elkaar communiceren. Door vergelijkbare experimenten te doen in humaan en dierlijk longweefsel, krijgen we tevens inzicht in hoeverre de bevindingen in cellen en longplakjes uit dieren relevant zijn voor de mens.”

Experimenteel geneesmiddel Op basis van eerder onderzoek heeft Gosens al ideeën over welke intracellulaire signaalmoleculen verantwoordelijk zijn voor de verstoring. Deze probeert hij dan ook met experimentele geneesmiddelen te beïnvloeden. Gosens: “Zo gebruiken we ICG-001, een molecuul dat in ontwikkeling is voor fibrose en is gericht op β-catenine, een belangrijk eiwit in de WNT-signaaltransductieroute.

uitgevoerd naar het effect van stamcel­ therapie bij COPD-patiënten die long­ volumereductiechirurgie ondergingen. De patiënten werden eerst linkszijdig geopereerd. Vervolgens werden intraveneus autologe mesenchymale stamcellen toegediend. Een maand later werd de ingreep rechts uitgevoerd. Op die manier is het mogelijk om bij elke patiënt een stukje longweefsel voor en na de behandeling te onderzoeken.” Het weefsel zal na de zomer worden geanalyseerd op basis van de bevindingen van het eerdergenoemde preklinische onderzoek uit Groningen. Gosens: “We moeten van deze klinische studie geen wonderen verwachten. Het is niet realistisch om te denken dat het herstel binnen vier weken volledig zal zijn. De vraag die we willen beantwoorden is of we überhaupt in staat zijn om met stamcellen het herstelproces te activeren.” Een volgende vraag is of er een verschil bestaat in effectiviteit tussen stamcellen van gezonde personen en die van COPD-patiënten.

Figuur 2. Waarom gaat dit mis bij COPD mis?

Toekomst Gosens: “We zijn op zoek naar een ‘proof of concept’. Zelfs de klinische studie in Leiden is nog erg exploratief en gericht op het ontdekken van wat klinisch gezien haalbaar is.” Gosens benadrukt dat het beeld dat in de pers werd geschept van deze onderzoekslijn te optimistisch is. “Het onderzoek staat in de kinderschoenen; er ligt niet over één of twee jaar een geneesmiddel. Het doel is zeker om samen

met farmacochemici te kijken of we vanuit onze bevindingen een stap kunnen maken richting nieuwe geneesmiddelen. Dat kunnen we echter het best over een jaar of twee doen als we meer inzicht hebben in wat er precies misgaat in de WNT-signaalcascade. Op die manier kunnen we de meest geschikte moleculen identificeren.” Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist

Longdagen 2015 Op 21 en 22 april vonden in Utrecht de Longdagen plaats: hét nationale congres over longen en longziekten voor professionals, patiënten en publiek. De Netherlands Respiratory Society (NRS), de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en het Longfonds, willen met hun initiatief interacties en kennisuitwisseling bevorderen tussen alle betrokkenen. In deze vierde editie vonden de Longdagen voor het eerst tegelijkertijd plaats met de Longartsenweek: de jaarlijkse nascholing van de NVALT. Longdagen 2015 had een mooi programma met aansprekende plenaire en parallelsessies gericht op basale en klinische wetenschappers, (long)artsen en andere zorgspecialisten. Er vond een aantal sessies plaats met het doel de ontwikkelingen in zorg en onderzoek aan een breder geïnteresseerd publiek

14

MEDIDACT | Longziekten

te presenteren. Bovendien werd in Utrecht een nieuwe website gelanceerd voor de Nationale Roadmap Longonderzoek (http://

www.roadmap-longonderzoek.nl/), een initiatief dat ter bevordering van de preventie en optimale behandeling van longziekten, een bijdrage wil leveren aan de verbetering van de kwaliteit van het Nederlandse longonderzoek. Tijdens een middag Longdagen 2015 proefde en voelde ik een mengeling van voorzichtige trots en zorg met betrekking tot de staat van het Nederlandse longenveld. Het begon overduidelijk met trots, tijdens een sessie Translationeel Onderzoek getiteld ‘The big papers from the Netherlands’. In deze sessie presenteerden drie Nederlandse

toponderzoekers hun beste werk van het afgelopen jaar.

Mepolizumab Liesbeth Bel (AMC) zette helder uiteen hoe de herkenning van verschillende fenotypen van astma uiteindelijk leidde tot een nieuwe, zeer effectieve behandeling voor een subgroep van astmapatiënten die voorheen afhankelijk was van hoge doseringen orale corticosteroïden. Aanvankelijk was de behandeling van astma met antilichamen tegen Interleukine (IL-5) op basis van een aantal negatieve studies

Longdagen 2015 door de farmaceut in een la opgeborgen. De onderzoeksgroep van Bel toonde echter onlangs aan, dat de resultaten veel positiever zijn in een specifieke groep astmapatiënten. De eerdere, negatieve resultaten waren verkregen in patiënten met een typisch patroon van allergisch astma op jonge leeftijd. In de studie van Bel1 – gepubliceerd in The New England Journal of Medicine in september 2014 – bleek dat anti-IL5 (mepolizumab) juist heel effectief was bij patiënten die zich presenteren op relatief late leeftijd met eosinofilie, steroïd­ afhankelijkheid en een ernstig progressieve achteruitgang in longfunctie. Behandeling met mepolizumab lijkt echt een doorbraak te zijn voor deze groep met ernstig astma.

Gentherapie Na Liesbeth Bel volgde Jeffrey Beekman (UMCU) met zeer innovatief onderzoek naar gentherapie voor patiënten met cystische fibrose (CF). Al is de weg naar klinische toepassing nog lang, het verhaal was fascinerend. Onderzoek is het mooist als het baanbrekend en tegelijkertijd simpel is. Niet voor niets heeft het werk van Beekman, in samenwerking met Hans Clevers van het Hubrecht Institute, geleid tot een aantal aansprekende publicaties in onder andere Nature Medicine en Cell Stem Cell.2,3 De groep van Beekman

misschien veel eerder toepasbaar in bijvoorbeeld een vorm van personalized medicine, waarbij de stamcellen van een individuele patiënt worden gebruikt om de voor hem of haar optimale therapie te selecteren.

NELSON-studie De laatste presentatie was van epidemioloog Harry de Koning (Erasmus MC), die een update gaf over de langverwachte NELSON-studie (NEderlands Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek). Dit is een langlopend onderzoek naar het nut van CT-screening van patiënten met een hoog risico op longkanker. Nationaal en internationaal wordt uitgekeken naar publicatie van de resultaten met betrekking tot overleving. Hoewel deze informatie nog niet beschikbaar was, gaf De Koning alvast een indicatie van de richting van de resultaten. Het lijkt erop dat met het NELSONscreeningsprogramma, longkanker effectief kan worden opgespoord bij patiënten tussen de 55 en 80 jaar oud, die meer dan 30 pack years hebben gerookt en nog steeds roken of niet langer dan 15 jaar geleden zijn gestopt met roken. De screening heeft een hoge sensitiviteit en gaat gepaard met relatief weinig onnodige verwijzingen naar een longarts. Hoewel de rekenmodellen nog niet helemaal klaar zijn, lijkt het erop dat het noodzakelijk is

Behandeling met mepolizumab lijkt echt een doorbraak te zijn voor patiënten met ernstig astma

Agenda Congressen en symposia 25-26 september 2015 AASOG National Conference 2015 Denver, VS www.nationaljewish.org/AASOG2015

6-9 september 2015 16th World Conference on lung cancer (IASLC) 2015 Denver, VS wclc2015.iaslc.org

26-30 september 2015 ERS Annual Congress 2015 Amsterdam, Nederland www.erscongress.org

30 september 2015 Science Policy Flu Summit Brussel, België www.flusummit.org

8-10 oktober 2015 29th annual North American Cystic Fibrosis conference Phoenix, VS www.nacfconference.org

24-28 oktober 2015 CHEST 2015

Montreal, Canada http://www.chestnet.org/Education/CHEST-Meetings/CHEST-2015

5-9 november 2015 ACAAI Annual Scientific Meeting 2015

San Antonio, VS http://college.acaai.org/annual_meeting/Pages/default.aspx en Clevers isoleerde stamcellen uit rectale biopten van CF-patiënten en kweekte deze vervolgens tot driedimensionale intestinale ‘organoïden’. In de intestinale organoïden kon met een eenvoudige test de functionele consequentie zichtbaar worden gemaakt van de mutatie in het CFTR-gen, dat codeert voor een chloridekanaal. Waar stimulering van het chloride­kanaal in de normale situatie leidt tot vocht­opname en zwelling van de organoïde structuur, laten organoïden gemaakt van stamcellen van CF-patiënten (met een homozygote CFTR-mutatie) geen zwelling zien na stimulatie. Zo werd een eenvoudige read-out gecreëerd waarmee vervolgens de effecten van gentherapie konden worden aangetoond. Hoewel de toepassing van gentherapie nog ver weg lijkt, is de functionele ‘organoïdentest’

de screening jaarlijks te herhalen om effectief te kunnen zijn. De uiteindelijke resultaten zijn wellicht volgend jaar beschikbaar, en als er dan op de Longdagen weer een big paper-symposium wordt gehouden, staat er ongetwijfeld een New England Journal of Medicine-paper van De Koning op het programma.

Zorgen Na al dit wetenschappelijk geweld van Nederlandse toppers dan de zorgen. Allereerst in Het Longdagen Debat over de stelling ‘Betere zorg door technologie’. De medische technologie neemt een behoorlijke vlucht, maar het is nog erg onduidelijk wat het veld ermee wil of kan doen. In een wervelende show liet Lucien Engelen (Radboudumc) een aantal ontwikkelingen zien op het gebied

12-14 november 2015 Medical Thoracoscopy

Thessaloniki, Griekenland www.ersnet.org/education/courses/item/4935-medical-thoracoscopy

3-6 december 2015 Congress of Asian Pacific Society of Respirology (APSR) Kuala Lumpur, Maleisië www.apsr2015.org

van het zelfstandig meten en monitoren van biomarkers door patiënten (en hypochondere sporters?), buiten de spreekkamer van de dokter. Of dit direct zal leiden tot gezondheidswinst is de vraag, maar zeker is dat er met de betrokkenheid van grote spelers zoals Apple en Google, verschuivingen gaan optreden in het zorglandschap die ons allemaal zullen gaan raken. Menig aanwezige longarts zal gedacht hebben: heel mooi allemaal, maar ik kan mij nu nog maar net staande houden in de veelheid aan informatie. Red ik het met zo veel nieuwe vragen en technologieën terwijl ik nu al om kom in het werk? En zal mij echt al die rampspoed overkomen als ik niet met de hype meega? Het debat heeft deze vragen vermoedelijk niet beantwoord.

divers, maar vooral werden een gebrekkige samenwerking tussen instituten genoemd en een geringe uitstraling van het vakgebied (en haar beoefenaars?). Het initiatief van de Nationale Roadmap werd alom omarmd, al was het gevoel dat de samenspraak met de NVALT wellicht wat beter had gekund. Op dit moment zijn zeven Roadmapgroepen aan de slag om manieren te bedenken om de kwaliteit, slagkracht en (inter)nationale positie van het Nederlandse longonderzoek te versterken. Een nobel streven, waar we allemaal onze bijdrage aan kunnen leveren (http://www.roadmap-longonderzoek.nl/). Een beetje trots zijn op wat we al hebben is ongetwijfeld een goed begin, want van de succesverhalen kunnen we allemaal nog heel veel leren.

Nationale Roadmap Longonderzoek Aan het eind van de dag was er een ontmoeting tussen longartsen van de NRS en de NVALT naar aanleiding van de Nationale Roadmap Longonderzoek. Beide organisaties zoeken naar vormen om het longonderzoek in Nederland meer gewicht te geven. De mooie presentaties eerder op de dag ten spijt, als geheel doet het Nederlandse longenveld het bepaald niet goed als het gaat om het binnenhalen van grote nationale of Europese subsidies. De oorzaken hiervan zijn ongetwijfeld

Referenties 1. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014;371:1189-97. 2. Dekkers JF, Wiegerinck CL, de Jonge HR, et al. A functional CFTR assay using primary cystic fibrosis intestinal organoids. Nat Med. 2013;19:939-45. 3. Schwank G, Koo BK, Sasselli V, et al. Functional repair of CFTR by CRISPR/Cas9 in intestinal stem cell organoids of cystic fibrosis patients. Cell Stem Cell. 2013;13:653-8.

Dr. H.J. Bogaard, longarts, VUmc, Amsterdam

MEDIDACT | Longziekten 15

LAAT JE NIET INHALEN DOOR ASTMA BEPROEFD BIJ COPD NU OOK GOEDGEKEURD VOOR *

De goedverdragen stap erbij

*Additionele onderhoudsbehandeling voor volwassen astmapatiënten die al behandeld worden met een onderhoudsdosering van ICS (≥800 µg budesonide per dag of equivalent) + LABA en die één of meer ernstige exacerbaties hebben doorgemaakt in het voorgaande jaar. SPIRIVA® Respimat® is developed by Boehringer Ingelheim. © Boehringer Ingelheim International GmbH. All rights reserved. Meer productinformatie elders in deze uitgave.

NL/SPI 141618

* 1,2