Paradigma shift Van persoonlijk naar populatie Ann Van den Bruel Clinical Lecturer Department of Primary Care Health Sciences University of Oxford
Paradigma shift = Verandering in de basis assumpties 1900
1905
Paradigma shift • Vooruitgang in behandeling van voordien onbehandelbare ziekten
Paradigma shift
• Gezondheidszorg is een recht – Universal coverage – 1948 National Health Service (UK) – 1963 Geneeskundige verzorgingsverzekering (B)
www.HealthCare.gov
Affordable Care Act • Universal coverage
Levels of Evidence for Eminence-based medicine • Level I: Beardy old gent from royal college
• Level II: Doctor with air of credibility and honest face • Level III: Academic with mad stare • Level IV: NHS manager with trust in financial crisis
Effectiveness en evidence
• Evidence >> ervaring
Effectiveness en evidence Archie Cochrane: “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.”
• 1989 Oxford Database of Perinatal Trials • 1992 UK Cochrane Centre • 1993 Cochrane Collaboration
CEBAM, 2002
KCE, 2003
All Trials Campaign
www.alltrials.net
Nieuwe millennium
To err is human • Voorkombare fouten in de zorg – 50.000-100.000 overlijdens/jaar US
Verslaving en overlijdens
door geneesmiddelen Chirurgische letsels/fouten Zelfmoorden
• Niet uitvoeren van goede zorg • Uitvoeren van foute zorg
Letsels of overlijdens door
vastbinden Vallen Brandwonden Doorligwonden Foute patient identificatie
Medicijnen • Duitsland: 1.4-1.9M verslaafden aan voorgeschreven medicijnen • UK: 2005-2009 overlijdens door methadon en codeine verdubbeld • Opioiden – Oxycodon – Acute pijn en kankerpijn – Chronische niet-kanker pijn vanaf ’80
Fig 1 Deaths involving opioid analgesics in the United States.
Dhalla I A et al. BMJ 2011;343:bmj.d5142
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 2 Deaths involving oxycodone in Ontario, Canada and Victoria, Australia.
Dhalla I A et al. BMJ 2011;343:bmj.d5142
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Donabedian • Evaluatie kwaliteit – Structuur, proces en uitkomst
• Als een samenleving veel investeert in gezondheidszorg, zullen de voordelen afvlakken maar de risico’s blijven gelijk Zorg wordt gevaarlijker As a GP, I am a gatekeeper to a most powerful, expensive, superb and dangerous health system and I must never forget that sometimes my job is to shut the gate. Justin Coleman
Crossing the Quality Chasm “Between the health care we have and the health care we could have lies not just a gap, but a chasm” – Snelle evolutie in behandelingen en Niet iedereen krijgt zorg technologie Zorg is soms schadelijk – Toenemende complexiteit Effectieve zorg verkeerd zorg afgeleverd – Vergrijzing – Overdreven aandacht voor acute, episodische zorg
To err is human
Crossing the quality chasm
• 50% daling van vermijdbare fouten binnen 5 jaar
• Herdenken volledige zorgsysteem
• Nationale focus op veiligheid • Verplicht meldsysteem • Performance standaarden • Veiligheidssystemen
• Health Care Quality Innovation Fund • Zorgprocessen voor 15 veel voorkomende prioritaire aandoenigen
Tallinn Charter on Health Systems
Project Quality Indicators • 1 juni 2011 • Vlaamse ziekenhuizen • Klinische proces- en resultaatsindicatoren – – – – –
Moeder en kind Oncologie Orthopedie Cardiologie Ziekenhuisbreed domein
Andere kwaliteitsinitiatieven • Accreditering (1993) – Beste verzorging aan de beste prijs, verbeteren informatie-uitwisseling tussen geneesheren.
• Evaluatie 10 jaar accreditering • Schriftelijke enquete LOKs (n=1175) – – – – –
Deelname navorming gestegen Hoger kennisniveau Meer intercollegiale toetsing Meer intra/interdisciplinair overleg Bevordert intercollegiale relaties
Andere kwaliteitsinitiatieven • Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (2001) – Zorgtrajecten – GMD/GMD+ – Feedback campagnes – Quality Awards – Peer review – EBM Practice Net – E-learning
Waarde • Muir Gray • Waarde wordt uiteindelijk bepaald door de uitkomst bij de patient (output).
Waarde “Value in any field must be defined around the customer, not the supplier. Value must also be measured by outputs, not inputs. Hence it is patient health results that matter, not the volume of services delivered. But results are achieved at some cost. Therefore, the proper objective is... patient health outcomes relative to the total cost (inputs). Efficiency, then, is subsumed in the concept of value.” Michael Porter (NEJM 2010)
Evidence Universal coverage
Kostprijs Waarde: Gezondheid
Wennberg Dartmouth Atlas of Health Care
http://www.dartmouthatlas.org/
Waarde • Waarde maximaliseren – Verspilling tegengaan – Interventies die tot hoge waarde leiden prioriteit geven
• Clinici moeten voor hun populatie bepalen hoe zij middelen inzetten – Ook voor patienten die niet op consultatie komen – Ongelijke toegang tot zorg voorkomen – Systemen die eerste, tweede, derde lijn doorkruisen
Affordable Care Act • Financiering ziekenhuizen op kwaliteit, uitkomsten ipv op volume
Paradigma shift? • Waarde = culminatie – – – –
Universal coverage Evidence Kwaliteit Fouten
Actief en niet reactief Duidelijke patienten populatie Wetenschappelijk onderbouwd, zonder bias Registratie en audits eigen handelen Accountability kostprijs Huisarts als deel van groter team
