UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
Nomor Lampiran Hal
: 01 /Pansel – WD/2015 18 November 2015 : 1 (rangkap) : Pendaftaran Calon Wakil Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015-2019
Kepada Yth. Dosen Universitas Mataram
Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Wakil Dekan Fakultas MIPA periode 2011-2015, Panitia Penjaringan dan Penyaringan Wakil Dekan Fakultas MIPA Periode 2015-2019 mengundang Bapak/ Ibu untuk mendaftarkan diri sebagai calon Wakil Dekan Bidang Akademik, Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan, dan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni. Adapun persyaratan dan jadwal kegiatan terlampir. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Ketua,
Dr. Islamul Hadi NIP. 19760813 200501 1 001
Tembusan: 1. Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram sebagai Laporan 2. Arsip
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
JADWAL PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS MATARAM PERIODE 2015-2019 No 1 2 3 4
Waktu 17 – 18 November 2015 20 – 26 November 2015 27 – 30 November 2015 1 – 3 Desember 2015
5
4 – 5 Desember 2015
6
7 – 8 Desember 2015
7
9 Desember 2015
8 9
10 - 11 Desember 2015 14 - 15 Desember 2015
Kegiatan Persiapan sosialisasi Sosialisasi Pendaftaran Calon Wakil Dekan Perpanjangan Pendaftaran Calon Wakil Dekan Pengesahan dan Pengumuman Calon Wakil Dekan Persiapan Form Penilaian Portofolio (Fit and Proper Test) Penyerahan Persyaratan dan Portofolio dan Form Penilaian Portofolio (Fit and Proper Test) kepada Dekan Pelaksanaan Fit and Proper Test Penyerahan Calon Wakil Dekan kepada Dekan
Ketua,
Dr. Islamul Hadi NIP. 19760813 200501 1 001
Catatan: Jadwal Penyerahan berkas Calon Wakil Dekan Senin-Kamis : 08.00-14.00 WITA Jum’at : 08.00-11.00 WITA Sabtu : 08.00-12.00 WITA
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
PERSYARATAN SEBAGAI CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA UNRAM PERIODE 2015 – 2019 a. Syarat Umum 1. Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif Universitas Mataram; 2. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Wakil Dekan yang sedang menjabat; 4. Memiliki pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua/Sekretaris Jurusan/Bagian/Program Studi/Laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun yang dinyatakan dengan SK pengangkatan atau pernyataan tertulis dari atasan langsung; 5. Bersedia dicalonkan menjadi wakil dekan yang dinyatakan secara tertulis; 6. Memiliki setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir atau penilaian lain sesuai ketentuan yang berlaku; 7. Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat yang dinyatakan secara tertulis; dan 8. Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. b. Syarat Khusus 1. Berpendidikan paling rendah Magister (S2); 2. Menduduki jabatan akademik paling rendah Lektor; dan 3. Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif yang tidak sedang dibebastugaskan dari jabatan fungsional.
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
KELENGKAPAN PERSYARATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12.
13. 14.
Formulir Pendaftaran Calon Wakil Dekan. Surat Pernyataan kesediaan menjadi Calon Wakil Dekan yang telah ditandatangani (bermaterai Rp. 6000). Surat pernyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (bermaterai Rp. 6000). Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Calon Wakil Dekan (bermaterai Rp. 6000,-). Pasfoto terbaru berwarna, ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir sebanyak 2 (dua) rangkap. Fotokopi SK kenaikan jabatan terakhir sebanyak 2 (dua) rangkap. Fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sebanyak 2 (dua) rangkap. Pernyataan secara tertulis (bermaterai Rp. 6000) bahwa Calon Wakil Dekan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat. Daftar riwayat hidup sebanyak 2 (dua) rangkap. Hardcopy dan softcopy (menggunakan CD) portofolio Calon Wakil Dekan. Bukti pengalaman manajerial di lingkungan Perguruan Tinggi paling rendah sebagai Ketua/Sekretaris Jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun yang dinyatakan dengan SK pengangkatan atau pernyataan tertulis dari atasan langsung. Fotokopi KTP atau tanda pengenal lain yang masih berlaku Surat pernyataan tidak pernah dipidana (bermaterai Rp. 6000).
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
Formulir Pendaftaran Calon Wakil Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 – 2019 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama
: ………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin
: ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: ………………………………………………………………………………………
Agama
: ………………………………………………………………………………………
Instansi/Fakultas
: ………………………………………………………………………………………
Pangkat
: ………………………………………………………………………………………
Golongan
: ………………………………………………………………………………………
Jabatan Fungsional
: ………………………………………………………………………………………
NIP
: ………………………………………………………………………………………
NIDN
: ………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..
Email/HP.
: ………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai Calon Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni* Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 – 2019. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih. Mataram, November 2015 Yang mengajukan pendaftaran;
*Coret yang tidak perlu.
(_____________________________________) NIP
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri Pada Saat Ditetapkan Sebagai Calon Wakil Dekan Universitas Mataram Periode 2015 – 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ................................................................................................................
NIP
: ................................................................................................................
Jabatan Fungsional
: ................................................................................................................
Alamat Lengkap
: ................................................................................................................ ………………………………………………..............................................
Telp/HP
: ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni* pada saat ditetapkan sebagai Calon Tetap Wakil Dekan di Lingkungan Fakultas MIPA Universitas Mataram periode 2015 – 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2015 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-
(_________________________________________) NIP *Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
Surat Pernyataan Beriman dan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: .................................................................................................................
NIP
: .................................................................................................................
Jabatan Fungsional
: .................................................................................................................
Alamat Lengkap
: ................................................................................................................. ………………………………………………………………………………...
Telp/HP
: .................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2015 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-
(______________________________________) NIP
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Wakil Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 – 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ................................................................................................................
NIP
: ................................................................................................................
Jabatan Fungsional
: ................................................................................................................
Alamat Lengkap
: ................................................................................................................
………………………………………………………………………… Telp/HP
: ...............................................................................................................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi Calon Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni* di Lingkungan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 – 2019. Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, November 2015 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-
(________________________________________) NIP. *Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Izin Belajar, dan Tidak Akan Melaksanakan Studi Lanjutan Selama Menjabat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ..............................................................................................................
NIP
: ..............................................................................................................
Jabatan Fungsional
: ..............................................................................................................
Alamat Lengkap
: .............................................................................................................. ...............................................................................................................
Telp/HP
: ..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat dalam jabatan Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni* di Lingkungan Fakultas MIPA Universitas Mataram periode 2015-2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2015 Yang menyatakan;
Materai Rp. 6000,-
(________________________________________) NIP. *Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA PERIODE 2015 – 2019 Sekretariat Fakultas MIPA Universitas Mataram
Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Telepon 0370-646506
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Berdasarkan Putusan Pengadilan yang Memiliki Kekuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Perbuatan yang Diancam Pidana Paling Rendah Pidana Kurungan
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ..............................................................................................................
NIP
: ..............................................................................................................
Jabatan Fungsional
: ..............................................................................................................
Alamat Lengkap
: .............................................................................................................. ...............................................................................................................
Telp/HP
: ..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Dan apabila di kemudian hari ternyata terbukti sebagaimana di atas, saya bersedia meletakkan jabatan dan mengundurkan diri dari jabatan Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni* di Lingkungan Fakultas MIPA Universitas Mataram periode 2015-2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2015 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-
*Coret yang tidak perlu
(________________________________________) NIP.
