UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected]
KELENGKAPAN PERSYARATAN MENJADI CALON WAKIL DEKAN I, WAKIL DEKAN II DAN WAKIL DEKAN III FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS MATARAM PERIODE 2016-2020 Kelengkapan Persyaratan dibuat 2 (dua) rangkap :
1. Formulir Pendaftaran; 2. Surat pernyataan kesediaan menjadi calon Wakil Dekan (bermaterai Rp. 6000,-); 3. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Calon Wakil Dekan (bermaterai Rp. 6000,-); 4. Surat pernyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat; 6. Surat pernyataan tidak pernah dipidana; 7. Past photo terbaru berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Foto copy ijazah pendidikan terakhir; 9. Foto copy SK Jabatan Akademik terakhir; 10. Foto copy KTP atau tanda pengenal lain yang masih berlaku; 11. Foto copy DP3 2 (dua) tahun terakhir; 12. Daftar Riwayat Hidup; 13. Hard copy dan soft copy portofolio (program kerja) calon Wakil Dekan; 14. Foto copy bukti (Surat Keputusan) pengalaman manajerial perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurangkurangnya 1 (satu) tahun;
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected] PERSYARATAN SEBAGAI CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020
1. Umum NO 1 2 3 4
5 6 7 8
Persyaratan Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif Universitas Mataram Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan wakil dekan yang sedang menjabat Memiliki pengalaman manajerial perguruan tinggi paling rendah sebagiai Ketua/Sekretaris Jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun. Bersedia dicalonkan menjadi wakil dekan yang dinyatakan secara tertulis Memiliki setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir atau penilaian lain sesuai ketentuan yang berlaku Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat yang dinyatakan secara tertulis; dan Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan
Bukti yang dilampirkan FC SK Pangkat Terakhir Surat Pernyataan FC Akta Lahir atau KTP FC SK Pengalaman Jabatan Surat Pernyataan FC DP3 satu tahun terakhir Surat Pernyataan Surat Pernyataan
2. Khusus No 1 2
Persyaratan Berpendidikan paling rendah Magister (S2) Menduduki jabatan akademi paling rendah Lektor
Bukti yang dilampirkan FC Ijazah tertinggi FC SK Jabatan Fungsional
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected]
Formulir Pendaftaran Calon Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram Periode Tahun 2016 – 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama
:
Jenis kelamin
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Agama
:
Instansi/Fakultas/Jurusan
:
Pangkat
:
Golongan/Ruang
:
Jabatan Fungsional
:
NIP
:
NIDN
:
Alamat Rumah
:
Email/HP.
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai Calon Wakil Dekan I/ Wakil Dekan II/ Wakil Dekan III* di Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode 2016 – 2020. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih. Mataram, Nopember 2015 Yang mengajukan pendaftaran;
*)Coret yang tidak perlu
(...................................................) NIP
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected]
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram Periode Tahun 2016 – 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ............................................................................................
NIP
: ............................................................................................
Jabatan Fungsional
: ............................................................................................
Alamat Lengkap
: ............................................................................................
Telp/HP
: ............................................................................................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi Calon Wakil Dekan I/Wakil Dekan II/Wakil Dekan III* Fakultas Pertanian Universitas Mataram Periode 2016 – 2020. Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, Nopember 2015 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-
NB *Coret yang tidak perlu
(______________________) NIP.
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected]
Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri sebagai Calon Wakil Dekan Universitas Mataram Periode Tahun 2016 – 2020.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: .............................................................................................
NIP
: ............................................................................................
Jabatan Fungsional
: ............................................................................................
Alamat Lengkap
: ............................................................................................
Telp/HP
: ............................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode 2016 – 2020. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, Nopember 2015 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-
(_______________________) NIP
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected]
Surat Pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ............................................................................................
NIP
: ............................................................................................
Jabatan Fungsional
: ............................................................................................
Alamat Lengkap
: ............................................................................................
Telp/HP
: ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, Nopember 2015 Yang menyatakan;
(_________________________) NIP
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected]
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Izin Belajar, dan tidak akan melaksanakan Studi Lanjutan selama menjabat Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ............................................................................................
NIP
: ............................................................................................
Jabatan Fungsional
: ............................................................................................
Alamat Lengkap
: ............................................................................................
Telp/HP
: ............................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat dalam jabatan Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode 2016 – 2020. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, Nopember 2015 Yang menyatakan;
(______________________) NIP.
UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM PERIODE 2016 – 2020 Sekretariat Gedung A Lt. 2 Fakultas Pertanian Universitas Mataram Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-621435 E-mail :
[email protected]
Surat Pernyataan Tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)
: ............................................................................................
NIP
: ............................................................................................
Jabatan Fungsional
: ............................................................................................
Alamat Lengkap
: ............................................................................................
Telp/HP
: ............................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Dan apabila di kemudian hari ternyata terbukti, saya bersedia meletakkan jabatan dan mengundurkan diri dari jabatan Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode 2016 – 2020. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, Nopember 2015 Yang menyatakan;
(______________________) NIP.
