DEKAN PERIODE

UNIVERSITAS MATARAM PANITIA PENJARINGAN, PENYARINGAN DAN PENGANGKATAN WAKIL REKTOR/DEKAN PERIODE 2014 – 2018 Sekretariat Gedung Rektorat Lt. IV (Sayap Timur) Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-633007

Nomor Lampiran Hal

: 01/Pan/UNRAM/XI/2014 Mataram, 4 November 2014 : 1 (satu) gabung : Sosialisasi Penjaringan dan Pendaftaran Wakil Rektor/Dekan Di Lingkungan Universitas Mataram Periode 2014-2018

Kepada Yth. : Dekan di lingkungan Universitas Mataram Dengan hormat, sesuai dengan tahapan Penjaringan, Penyaringan, dan Pengangkatan Wakil Rektor/Dekan di Lingkungan Universitas Mataram Periode 2014 – 2018, kami panitia menyampaikan beberapa hal yang berkaitan dengan Pendaftaran Wakil Rektor/Dekan di lingkungan Universitas Mataram periode 2014 – 2018, sebagai berikut: 1. Bahwa pada periode 2014 – 2018, Universitas Mataram memberikan kesempatan kepada para Dosen di lingkungan Universitas Mataram untuk jabatan struktural, yaitu: Wakil Rektor I, Wakil Rektor II, Wakil Rektor III, Wakil Rektor IV, Dekan Fakultas Hukum (FH), Dekan Fakultas Ekonomi (FE), Dekan Fakultas Pertanian (FAPERTA), Dekan Fakultas Peternakan (FATERNA), dan Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP); 2. Persyaratan menjadi Wakil Rektor/Dekan perlu disosialisasikan kepada seluruh Dosen di lingkungan Fakultas dan Program Studi (Lampiran 1); 3. Pendaftaran dibuka selama 3 (tiga) hari kerja, dimulai tanggal 17 – 19 November 2014, dengan Bakal Calon langsung datang ke Sekretariat Panitia: Lantai IV Gedung Rektorat UNRAM Sayap Timur dengan membawa kelengkapan pendaftaran; 4. Apabila melewati batas waktu tersebut di atas, tidak ada bakal calon Wakil Rektor/Dekan yang mendaftarkan diri atau tidak memenuhi syarat atau kurang dari 2 (dua) calon, maka dilakukan pembukaan pendaftaran ulang selama 3 (tiga) hari kerja, dimulai tanggal 20 – 22 November 2014; 5. Form Kelengkapan Pendaftaran Bakal Calon Wakil Rektor/Dekan perlu menjadi perhatian bagi para Dosen yang mengajukan pendaftaran sebagai Wakil Rektor/Dekan (Lampiran 2); 6. Dosen yang mengajukan pendaftaran hanya memilih salah satu dari jabatan yang menjadi tujuannya, yaitu Wakil Rektor I, Wakil Rektor II, Wakil Rektor III, atau Wakil Rektor IV, atau memilih Dekan saja; 7. Form Pendaftaran dan kelengkapannya dapat diunduh melalui: www.unram.ac.id. Sehungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya Dekan untuk menginformasikan kepada Dosen yang telah memenuhi persyaratan di lingkungan Fakultas/Program Studi. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Ketua,

Dr. Sadikin Amir NIP. 196402041989031003


LAMPIRAN : 1.

Persyaratan Wakil Rektor/Dekan di Lingkungan Universitas Mataram Periode 2014-2018: I.

Syarat Umum 1. Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif Universitas Mataram; 2. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Wakil Rektor/Dekan yang sedang menjabat; 4. Memiliki pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun; 5. Bersedia dicalonkan menjadi calon Wakil Rektor/Dekan yang dinyatakan secara tertulis; 6. Memiliki setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir atau penilaian lain sesuai ketentuan yang berlaku; 7. Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat yang dinyatakan secara tertulis; 8. Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan.

II. Syarat Khusus: 1. Berpendidikan paling rendah Magister (S2); 2. Menduduki jabatan akademik paling rendah Lektor Kepala; dan 3. Dosen pegawai negeri sipil aktif yang tidak sedang dibebatugaskan dari jabatan fungsional.


LAMPIRAN : 2. DATA KELENGKAPAN PENDAFTARAN WAKIL REKTOR/DEKAN PERIODE 2014 – 2018 Nama lengkap (dengan gelar) : _______________________________ Bakal Calon Wakil Rektor : WR I, WR II, WR III, WR IV* Bakal Calon Dekan : Dekan________________ Hari dan tanggal penyerahan berkas :____________________________ Kelengkapan Persyaratan: 1. Formulir Pendaftaran; 2. Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Calon Wakil Rektor/Dekan (bermaterai Rp. 6000,-); 3. Surat pernyataan beriman dan bertaqwa (bermaterai Rp. 6000,-); 4. Surat pernyataan kesediaan menjadi bakal calon Wakil Rektor/Dekan (bermaterai Rp. 6000,-); 5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat (bermaterai Rp. 6000,-); 6. Surat pernyataan tidak pernah dipidana (bermaterai Rp. 6000,-); 7. Past photo terbaru berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Foto copy ijazah pendidikan tinggi; 9. Foto copy SK Kenaikan Jabatan Fungsional Dosen terakhir; 10. Foto copy KTP atau tanda pengenal lain yang masih berlaku; 11. Foto copy DP3 2 (dua) tahun terakhir; 12. Daftar Riwayat Hidup; 13. Hard copy dan soft copy portofolio (program kerja) calon Wakil Rektor/Dekan; 14. Bukti pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurangkurangnya 1 (satu) tahun;

Yang menerima berkas Panitia

-------------NB: *Coret yang tidak perlu


Formulir Pendaftaran Bakal calon Wakil Rektor/Dekan Universitas Mataram Periode tahun 2014 – 2018. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama

:

Jenis kelamin

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Instansi/Fakultas

:

Pangkat

:

Golongan

:

Jabatan Fungsional

:

NIP

:

NIDN

:

Alamat Rumah

:

Email/HP.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai bakal Calon Wakil Rektor I/Wakil Rektor II, Wakil Rektor III/Wakil Rektor IV, atau Dekan* di Lingkungan Universitas Mataram periode 2014 – 2018. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih. Mataram, November 2014 Yang mengajukan pendaftaran;

(________________________________) NIP NB *Coret yang tidak perlu


Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Calon Wakil Rektor/Dekan Universitas Mataram Periode tahun 2014 – 2018. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Jabatan Fungsional Alamat Lengkap Telp/HP

: : : : :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Wakil Rektor/Dekan pada saat ditetapkan sebagai Calon tetap Wakil Rektor/Dekan di Lingkungan Universitas Mataram periode 2014 – 2018. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2014 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-

(________________________________) NIP


Surat pernyataan Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Jabatan Fungsional Alamat Lengkap Telp/HP

: : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2014 Yang menyatakan;

Materai Rp. 6000,-

(________________________________) NIP


Surat Pernyataan Kesediaan menjadi bakal calon Wakil Rektor/Dekan Universitas Mataram Periode tahun 2014 – 2018. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Jabatan Fungsional Alamat Lengkap Telp/HP

: : : : :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi bakal Calon Wakil Rektor I/Wakil Rektor II/Wakil Rektor III/Wakil Rektor IV/Dekan* di Lingkungan Universitas Mataram periode 2014 – 2018. Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2014 Yang menyatakan;

Materai Rp. 6000,-

(__________________________) NIP. NB *Coret yang tidak perlu


Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Jabatan Fungsional Alamat Lengkap Telp/HP

: : : : :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat dalam jabatan Wakil Rektor/Dekan di Lingkungan Universitas Mataram periode 2014 – 2018. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2014 Yang menyatakan;

materai Rp. 6000,-

(__________________________) NIP.


Surat pernyataan Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Jabatan Fungsional Alamat Lengkap Telp/HP

: : : : :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti sebagaimana di atas, saya bersedia meletakkan jabatan dan mengundurkan diri dari jabatan Wakil Rektor/Dekan di Lingkungan Universitas Mataram periode 2014 – 2018. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, November 2014 Yang menyatakan;

Materai Rp. 6000,-

(__________________________) NIP.

DEKAN PERIODE

Recommend Documents