SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE

Panitia Seleksi Calon Dekan Periode : 2008 - 2012 Fakultas Kesehatan Masyarakat - Universitas Indonesia

(Formulir 1)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: .........................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ........................................................................................

Agama

: .........................................................................................

Pekerjaan

: ...........................................................................................

Unit Kerja/Perusahaan

: ...........................................................................................

Pangkat/Jabatan

: ..........................................................................................

Nomor K T P

: ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2008-2012 dan bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia. Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia, maka saya bersedia untuk didiskualifikasikan dari proses seleksi.

Depok, ......................2008 Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,______________________________


SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ...............................................................................

Agama

: ...............................................................................

Pekerjaan

: ..............................................................................

Unit Kerja/Perusahaan

: ..............................................................................

Pangkat/Jabatan

: ..............................................................................

Nomor K T P

: ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa 1. Saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran/ melakukan Tindak Pidana atau persoalan/masalah hukum lainnya yang akan mengganggu pelaksanaan tugas kedekanan; 2. Saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus Partai Politik. Jika saya sedang menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik, maka saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik tersebut mulai dari tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat nasional apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, karena akan mengganggu tugas kedekanan saya dan saya berjanji bahwa selama menjabat sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, saya tidak akan menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik; dan 3. Apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, maka saya bersedia untuk bekerja secara penuh waktu dan tidak akan merangkap jabatan lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, pernyataan tersebut terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia dan saya tidak akan menuntut Universitas Indonesia di dalam maupun di luar pengadilan serta saya bersedia untuk dituntut secara hukum. Depok,...................... 2008 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,_____________________________

(Formulir 2)


DATA ALAMAT LENGKAP CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012 1. Nama calon

: ......................................................................................

2. Alamat Rumah

: ...................................................................................... No. Telp :....................................................................... No. Fax : ......................................................................

3. Alamat Kantor

: ........................................................................................ .......................................................................................... No. Telp : ......................................................................... No. Fax : .........................................................................

4. No. Hp

: ..........................................................................................

5. E-mail

: ...........................................................................................

(Formulir 3)


(Formulir 4)

CURRICULUM VITAE CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012 (1)

Data Pribadi Nama Lengkap Nomor KTP Pekerjaan Unit Kerja Jabatan saat ini Tempat/ Tgl lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Nama Istri Nama Anak Agama Alamat Kantor Alamat Rumah Orang Tua

: ......................................................................................... : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ......................................................................................... : ………………………………………………………… : ........................................................................................ : ......................................................................................... : ......................................................................................... : ......................................................................................... : ......................................................................................... : ......................................................................................... : ........................................................................................ : ........................................................................................ : Ayah : ............................................................................ Ibu : ............................................................................

(2) Riwayat Pendidikan Formal No Tahun/Periode Institusi,Lokasi 1 2 . . ds

Ijazah/Gelar

(3) Riwayat Pendidikan/Pelatihan/Kursus Tambahan No Tahun/Pe Jenis Pendidikan/Pelatihan/ Penyelenggara riode Kursus Tambahan 1 2 . . dst (4) No 1 2 . .

Riwayat Pekerjaan/Jabatan Tahun/ Perusahaan/Institusi Periode

Jabatan

dst (5) No 1 2 . . dst

Kepengurusan/keanggotaan dalam Organisasi Profesi Periode Organisasi Profesi Jabatan

(6) No. 1 2 . . dst

Pengalaman Mengajar Tahun Mata Kuliah

(7) No 1 2 . . dst

Kegiatan Penelitian Tahun Posisi

(8) No 1 2 . . dst (9) No

Strata,Institusi,Lokasi

Topik

Sponsor

Partisipasi dalam Seminar, Konferensi, Training dan Workshop ( Internasional / Nasional ) Tahun Posisi, Nama Forum, Lokasi

DaFKMar Publikasi Tahun Penulis (Author/s)

Topik

Penerbit

1 2 . . dst (10) Kegiatan Pengabdian Masyarakat/Sosial No Tahun Posisi Jenis Kegiatan, Lokasi 1 2 . . dst

(11) No 1 2 . . dst

Penghargaan/Grants Nama Penghargaan, Diberikan Oleh

Tahun

Depok,……………..2008 Yang membuat pernyataan

__________________________


(Formulir 5)

PETUNJUK PEMBUATAN CURRICULUM VITAE SINGKAT CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

“ JARGON PEMILIHAN” NAMA CALON DEKAN Data Pribadi

Nama

:

Tempat / Tgl. Lahir

:

Alamat

:

Foto Calon Dekan

Pendidikan Pendidikan S1 S2 S3

Pengalaman Manajerial

Visi dan Misi

Program Kerja Utama

Perguruan Tinggi

Tahun


PETUNJUK PENULISAN MAKALAH CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

1.

Membuat makalah Judul Bebas dan Tema yang sesuai dengan Visi dan Misi yang ada di Renstra UI, yang mencakup : a. Visi dan Misi , apa yang seharusnya dicapai dan bagaimana mencapainya b. Motivasi saya menjadi Dekan FKMUI c. Mengapa saya merupakan kandidat Dekan FKMUI yang tepat untuk 4 tahun mendatang d. Program Kerja saya untuk 4 tahun ke depan

2.

Makalah di buat maksimum 10 halaman ukuran kuarto ; 1,5 spasi ; Times New Roman 12 point ; Margin 2 cm dari setiap sisi

3.

Format penjilidan ( cover, warna, dll ) BEBAS

(Formulir 6)


(Formulir 7)

TANDA PENGAMBILAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

……………………………………………

Alamat

:

……………………………………………

No. KTP/ID

:

……………………………………………

Dengan ini telah mengambil Dokumen Calon Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Periode 2008 – 2012 untuk calon : Nama

:

……………………………………………

Alamat

:

……………………………………………

No. KTP/ID

:

……………………………………………

Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut : DOKUMEN UNIVERSITAS NO. DOKUMEN Y/T 1 PENJELASAN DAN PERSYARATAN RINCI BAGI PESERTA PEMILIHAN DEKAN FAKULTAS DALAM LINGKUNGAN UI 2 PP. No. 152 TAHUN 2000 3 ART-UI 4 RENSTRA UI 5 PROFIL UI 6 HIGHER EDUCATION LONG TERM STRATEGY 7 SK MWA No.2 TAHUN 2003 DOKUMEN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UI NO. DOKUMEN 1 LAPORAN TAHUNAN FAKULTAS 2 BUKU PANDUAN AKADEMIK FAKULTAS 3 Undangan Penjelasan Bagi Balon Dekan FKMUI

Y/T

FORMULIR DATA CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA NO. FORMULIR KETERANGAN 1 FORMULIR 1 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan FKMUI 2 FORMULIR 2 Surat Pernyataan 3 FORMULIR 3 Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012 4 FORMULIR 4 Format Curriculum Vitae Calon Dekan FKMUI 5 FORMULIR 5 Petunjuk Pembuatan CV Singkat Calon Dekan FKUI 6 FORMULIR 6 Petunjuk Penulisan Makalah Calon Dekan FKMUI 7 FORMULIR 7 Tanda Pengambilan Dokumen 8 FORMULIR 8 Tanda Penyerahan Dokumen DOKUMEN BERIKUT HANYA UNTUK DIBACA DI RUANG SEKRETARIAT PANITIA GEDUNG PUSAT ADMINISTRASI UI Lantai 8 NO. KETERANGAN 1 LAKIP UI 4 SK REKTOR No.634/SK/R/UI/2003 Waktu pengambilan dokumen : Hari : …………………………………………… Tanggal

:

……………………………………………

Pukul

:

……………………………………………

……………………….., ….. 2008 Yang mengambil, Tertanda

(_____________________________)

Y/T

Y/T


(Formulir 8)

TANDA PENYERAHAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………… Alamat : …………………………………………… No. KTP/ID : …………………………………………… Dengan ini telah menyerahkan Dokumen Calon Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Periode 2008 – 2012 untuk calon : Nama : …………………………………………… Alamat : …………………………………………… Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut : NO. DOKUMEN 1 Formulir 1 : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan FKMUI 2 Formulir 2 : Surat Pernyataan 3 Formulir 3 : Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012 4 Formulir 4 : Curriculum Vitae Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012 5 Formulir 5 : Curriculum Vitae Singkat Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012 6 Makalah Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012 7 Foto copy KTP 8 Foto copy Ijazah S3 9 Surat Keterangan Kesehatan Sehat Dari Dokter 10 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 10 lembar Poscard 3R

Y/T

Waktu penyerahan dokumen : Hari : …………………………………………… Tanggal : …………………………………………… Pukul : ……………………………………………

…………………, ….. ………………. 2008

Yang menerima

(________________________)

Yang menyerahkan

(________________________)


PENJELASAN PERSYARATAN ADMINISTRATIF BAGI CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008 – 2012 1. Mengambil berkas Calon Dekan, sesuai Formulir 6. 2. Bersedia dicalonkan sebagai Dekan, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 1. Surat pernyataan terlampir dengan materai 3. Tidak terlibat pelanggaran hukum, tidak menjadi pengurus partai politik atau organisasi afiliasinya pada tingkatan kabupaten/kota sampai tingkat nasional, siap bekerja penuh waktu sebagai Dekan yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 2. Surat pernyataan terlampir dengan materai 4. Data Alamat Lengkap Calon Dekan (Alamat rumah, alamat kantor, telp, fax, no.HP dan e-mail, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 3. Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKM-UI dengan format terlampir. 5. Menyerahkan Curriculum Vitae dan pasfoto berwarna 4 lembar ukuran 4x6 cm (terbaru) serta 10 lembar ukuan Poscard 3R, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 4. Curriculum Vitae dengan susunan sesuai dengan format CV terlampir 6. Menyerahkan Curriculum Vitae Singkat dan pasfoto berwarna yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 5. 7. Warga negara Indonesia ditunjukkan dengan fotokopi KTP yang masih berlaku. 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berwenang. 9. Fotokopi ijazah (legalisir) Strata 3 (Doktor) dari perguruan tinggi yang diakui UI. * Untuk ijazah S3 lulusan luar negeri, ada legalisasi dari Ditjen DIKTI Depdiknas RI 10. Membuat makalah, sesuai dengan ketentuan pada Formulir 6. 11. Menyerahkan seluruh dokumen sesuai dengan ketentuan pada Formulir 8. Catatan :

Bila dipandang perlu, seluruh dokumen asli wajib ditunjukkan Keabsahannya di depan Panitia Seleksi.


TATA CARA PEMASUKAN BERKAS PENCALONAN a.

Urutan pemberkasan Berkas pencalonan disusun berdasarkan urutan sebagai berikut : 1. Surat pernyataan bersedia dicalonkan (Formulir 1) 2. Surat pernyataan (Formulir 2) 3. Data alamat (Formulir 3) 4. Curriculum Vitae (Formulir 4) 5. Curriculum Vitae Singkat (Formulir 5) 6. Makalah ((Formulir 6) 7. Tanda pengambilan dokumen (Formulir 7) 8. Tanda penyerahan dokumen (Formulir 8) 9. Fotokopi KTP 10. Fotokopi Ijazah S3 11. Surat Keterangan sehat dari Dokter 12. 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 10 lembar Poscard 3R

b.

Cara pembundelan berkas pencalonan Seluruh set berkas pencalonan dibundel dengan spiral memakai cover kertas karton manila dan dibubuhi nama di sudut kanan atas cover

c.

Jumlah copy yang harus diserahkan Untuk pencalonan ini harus diserahkan 1 asli yang terdapat materai dan 15 (lima belas) set berkas yang masing-masing isinya sama. Kesemua berkas tersebut selengkapnya harus diterima panitia tanggal 6 Maret 2008 pukul: 14.00 WIB. Jika dibutuhkan informasi lainnya, dapat menghubungi langsung Sekretariat pada jam kerja. Alamat: Sekretariat Panitia Seleksi Calon Dekan (PSCD) UI d/a. Direktorat Pembinaan Sumber Daya Manusia Universitas Indonesia Gedung Pusat Administrasi UI, lantai VIII, Kampus UI Depok 16424, Telp.(021) 7867222 ext. 100803; Telp./Fax (021) 78849063 E-mail : [email protected]

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE

Recommend Documents